SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES: Sexo: Femenino. Edad: 60 años. Estado civil: Casada. Originario: Ciudad de México.

Residencia: Ciudad de México. Escolaridad: Profesionista. Religión: Católica. Ocupación: Hogar.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Madre: Finada a los 84 años de edad por complicaciones de cirrosis hepática. Antecedente de hipertensión arterial sistémica y ca. de tiroides (sin especificar estirpe celular). Padre: Finado a los 82 años de edad, desconoce la causa. Antecedente de H.T.A. y D.M.2.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Hermanos: Dos hermanos. Uno finado a los 33 años de edad por IAM. Otro hermano vivo de 59 años de edad, aparentemente sano. Hijos: Dos hijos vivos, aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Médicos: Portadora de enfermedad de Behcet de 20 años de evolución, uveítis secundaria a la misma. DM 2 de 5 años de evolución controlada. Hipertensión arterial sistémica de 12 años de evolución bajo tratamiento médico. Hipotiroidismo de 8 años de evolución bajo tratamiento médico. Síndrome de colon irritable de varios años de evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Quirúrgicos: Amigdalectomía en la infancia. Histerectomia a los 35 años de edad por miomatosis uterina. Traumáticos: Accidente automovilístico hace aproximadamente un mes, refiere encontrarse en asiento de copiloto, no portar cinturón de seguridad en el momento del impacto con trailer, sufriendo pequeño impacto contra el asiento de automóvil sin acudir a servicio médico.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Medicamentos: Prednisona tabletas alternadas 10 mg V.O. un día y posteriormente 20 mg. Levotiroxina 50 μg, media tableta V.O. cada 24 hrs. Metformina tabletas 850 mg, media tableta diaria. Candesartan tabletas 8 mg una diaria. Bromuro de pinaverio más simeticona intermitente. Prednisona solución oftálmica 10 mg 3 gotas cada 8 hrs. Ketorolaco más tramadol 10 mg de manera intermitente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Positivo, 1 cajetilla al día por 40 años (40 paquetes/año). Alcoholismo: Negativo. Drogas: Negativo. Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad. Actividad física: Sedentaria.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: Menarca: 10 años. Gestas: 2. Partos: 2. Sin alteraciones menstruales.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento actual el día 11 marzo del 2011, al presentar dolor abdominal tipo cólico, de predominio en hipogastrio, fosa iliaca derecha e izquierda, de intensidad 7/10, acompañado de evacuaciones disminuidas de consistencia, líquidas, sin moco ni sangre. Sin irradiaciones. Niega náuseas, vómito, fiebre.

Refiere haber realizado consulta telefónica con médico tratante el cual indicó butilhioscina ámpulas, una cada 12 hrs, así como una cucharada de salicilato de bismuto cada 8 horas. Niega mejoría de la sintomatología. Al día siguiente (12 de marzo), se incrementó la intensidad del dolor a 9/10, continuando con evacuaciones líquidas, por lo que acude con médico tratante, quien inicia tratamiento con metoclopramida más dimeticona 1-0-1, Ceftibuten 400 mg V.O. cada 24 hrs, sin mejoría de la sintomatología.

El día 13 de marzo, refiere agravamiento del cuadro con persistencia e incremento del dolor a 10/10, añadiéndose náuseas y vómito de contenido biliar en una ocasión, motivo por el cual acude al servicio de urgencias.

A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Facies dolorosa, consciente, cooperadora, ansiosa, orientada. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral deshidratada. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.

Tórax: Amplexión y amplexación normales. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, distendido, doloroso a la palpación en hipogastrio, fosa ilíaca derecha e izquierda, principalmente en FII. Ruidos peristálticos presentes.

Rebote (+). Murphy (-). McBurney (-). Psoas (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión (+). Giordano (+) bilateral, acentuado del lado izquierdo.

Signos vitales al ingreso: - TA: 60/40 - FC: 115 - FR: 23 - Temp: 38 °C.

Peso: 72 kg. Estatura: 1.62 mts. IMC: kg/m2.

LABORATORIOS:

14/03/2011 Hb: g/dl Hto: 43.9% Plaquetas: 339, 000 Leucocitos: 12.7 - PMN: 89 % - Basófilos: 0 % - Monocitos: 4 % - Linfocitos: 7 %

TP: INR: 1.12 TPT: Grupo y Rh: O, Positivo Glucosa: mg/dl BUN: mg/dl Urea: mg/dl Creatinina: mg/dl TGP: U/L TGO: 9.4 U/L DHL: 199 U/L

Colesterol: 117 mg/dl Ácido Úrico: 5.1 mg/dl Proteínas Totales: 5.7 g/dl Albúmina: 2.7 g/dl Calcio: mg/dl Fósforo: mg/dl Sodio: mEq/L Potasio: mEq/L Cloro: mEq/L

Bilirrubinas: - Total: mg/dl - Directa: 0.24 mg/dl - Indirecta: mg/dl FA: 54 U/L

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. (14/03/2011)

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN. (14/03/2011)

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E I.V. (14/03/2011)

Impresión tomográfica: - Diverticulitis II B. - Cambios heterogéneos a nivel de grasa pericólica.

¿QUÉ HACER? ¿PLAN TERAPÉUTICO?

a).- Hemicolectomía izquierda + anastomosis primaria. b).- Drenaje de absceso + lavado de cavidad abdominal + colocación de drenaje a succión.

c).- Drenaje de absceso lavado de cavidad abdominal colostomía bolsa de Hartamann. d).- Drenaje de absceso + lavado de cavidad + sigmoidectomía + colostomía + bolsa de Hartmann.

LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA (14/03/2011)

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA.

DIVERTICULITIS ANTECEDENTES HISTÓRICOS:
La descripción temprana bien detallada de divertículo del colon se acredita a Cruveiller en 1849. Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas inflamatorios. En 1899, Grasser describió claramente la forma de la enfermedad conocida como peridiverticulitis. Am Surg 1998;64(4):

DIVERTICULITIS En 1914, Dequarvian y Case, fueron los primeros en demostrar los divertículos del colon a través de los rayos X. Mayo y col. recomendaron el uso de colostomía temporal seguido de resección para el tratamiento de la obstrucción debido a la inflamación del divertículo. Am Surg 1998;64(4):

DIVERTICULITIS Smithwick en 1942 y Lockhart-Mummery sugirieron y demostraron que la cirugía puede ser realizada de manera electiva, disminuyendo la mortalidad. Am Surg 1998;64(4):

DIVERTICULITIS EPIDEMIOLOGÍA:
Se presentan en el 8,5% de la población general, casi un tercio son diagnosticados en la quinta década de la vida y más de la mitad en la octava. Su incidencia está aumentada en los países desarrollados y disminuida en zonas rurales y países tercermundistas. Gastroenterol Cl North Am 2004;32: .

DIVERTICULITIS La relación mujeres-hombres es de 3-2, con una mayor frecuencia en hombres mayores de 50 años y en mujeres sobre los 70 años. Su incidencia, aumenta con la edad. A los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos y un 20% de ellos presentará algún grado de complicaciones en su vida. Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

DIVERTICULITIS ETIOPATOGENIA:
La mayoría de los divertículos son adquiridos y existen dos factores fundamentales para su génesis: 1) La debilidad focal de la pared del cólon. 2) El aumento de la presión intraluminal. Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

DIVERTICULITIS Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados. Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad. Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

DIVERTICULITIS DIAGNÓSTICO: Enema contrastado.
- El uso de un enema contrastado en agudo queda reservado para situaciones en las que el diagnóstico no queda claro. - Sensibilidad de 62–94%, con una tasa de falsos negativos de 2–15%. Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

DIVERTICULITIS DIAGNÓSTICO: La tomografía es el estudio de elección.
Sensibilidad y especificidad > 90%. ESTADIFICACIÓN: Las dos clasificaciones más comunes para estadificar la enfermad son: la clínica de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey (1978) que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos: Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

DIVERTICULITIS Clasificación tomográfica de Hinchey:
- Estado I. Diverticulitis asociada con absceso pericólico. - Estado II. Diverticulitis asociada con absceso distante. - Estado III. Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta. - Estado IV. Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.

DIVERTICULITIS Clasificación clínica de Minnesota: 0 =No inflamación
I =Inflamación crónica II =Inflamación aguda con microabscesos III= Absceso pericolítico o mesentérico IV= Absceso pélvico V =Peritonitis fecal o purulenta

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA
Se produce por una micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser simple o complicada, produciendo inflamación (diverticulitis), perforación libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstrucción, fístulas o sangrado. Surg ClinNorth Am 2000; 80:

EPIDEMIOLOGÍA: Entre 5% y 25% de los pacientes con diverticulosis progresarán en última instancia a diverticulitis y el 15% de éstos desarrollarán complicaciones importantes. La incidencia actual de inflamación asintomática se desconoce pero se estima alrededor del 1% al 2%.

La enfermedad diverticular y sus complicaciones son responsables del 41% de las admisiones de emergencia en los hospitales tratantes de patologías del intestino grueso en EE.UU. Entre 10% y 20% de estos internamientos requerirán finalmente un procedimiento quirúrgico. Surg ClinNorth Am 2000; 80:

FISIOPATOGENIA: Cuando se ocluye el cuello del divertículo se produce un aumento en la presión de la luz y sobreinfección, que causa la perforación intestinal la cual lleva a la diverticulitis aguda. Surg ClinNorth Am 2000; 80:

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS: Hemorragia. Obstrucción. Perforación. Fístula. Surg ClinNorth Am 2000; 80:

HEMORRAGIA: Aparece entre el 3 y 27% de la población con divertículos. En general cuando los divertículos causan hemorragia suelen estar situados en el colon sigmoides. Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

Meyers y colaboradores(1973) describieron una anatomía constante en los divertículos colónicos: el sangrado proviene de la ruptura de una de las ramas de los vasa recta que transcurren por la cúpula o por el cuello diverticular íntimamente unida a la serosa y separada de la luz del divertículo por mucosa y unas pocas fibras musculares. Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

OBSTRUCCIÓN: La obstrucción completa es excepcional en la diverticulitis. Durante el episodio agudo, la inflamación y/o la compresión por colecciones pericólicas originan un cierto componente obstructivo que desaparece al resolverse el cuadro. Surg ClinNorth Am 2000; 80:

PERFORACIÓN: Comprende a la presencia de abscesos, peritonitis o retro peritonitis, como consecuencia de una perforación diverticular libre o insuficientemente bloqueada. La perforación libre en la cavidad peritoneal origina una peritonitis aguda difusa grave. Surg ClinNorth Am 2000; 80:

En la radiografía de pie se evidencia el neumoperitoneo. La retroperitonitis difusa por perforación retroperitoneal es una complicación grave y de una mortalidad muy elevada. En toda perforación diverticular se forma al comienzo un pequeño absceso paradiverticular que luego se reabsorbe o se drena espontáneamente en el intestino.

En ocasiones, como consecuencia de un bloqueo insuficiente de la infección local, pueden formarse abscesos en diferentes localizaciones. Las localizaciones más frecuentes del absceso intraperitoneal son fosa iliaca izquierda, fondo de saco de Douglas, mesocolon y espacio subfrénico, aunque también puede ser retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa lumbar.

FÍSTULA: Se origina por la apertura de un absceso paradiverticular en un órgano vecino. De esta manera la fístula comunica la luz del colon con el órgano en cuestión. La forma más frecuente de fístula es la que comunica el colon sigmoide con la cúpula vesical (fístula colovesical 65%). Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

Este tipo de fístulas es más frecuente en los hombres ya que en las mujeres el útero constituye una barrera entre estos dos órganos. La fistulización en otros órganos es más rara, si bien puede ocurrir con otro segmento del colon, intestino delgado, trompa de Falopio, útero, vagina y pared abdominal (fístula entero cutánea). Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

TRATAMIENTO: El manejo depende del estado en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los estadios Minnesota 1 al 4 y Hinchey 1 y 2 son de manejo médico, mientras que el Minessota 5 y los Hinchey 3 y 4 son de manejo quirúrgico. Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

TRATAMIENTO MÉDICO: La antibioticoerapia va dirigida frente a gérmenes gramnegativos y anaerobios. Se puede emplear el ciprofloxacina ( mg/12 h) asociado a metronidazol (500 mg/6 h). Alternativamente se pueden administrar amoxicilina-ácido clavulánico ( mg/8 h) o trimetroprim-sulfametoxazol ( mg/12 h) asociado a metronidazol. Gastroenterol Cl North Am 2004;32:

La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días. El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Las indicaciones para tratamiento quirúrgico, según la sociedad americana de colon y recto son: 1).- Dos o más episodios de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis. 2).-Un episodio de diverticulitis aguda con extravasación del medio de contraste, síntomas obstructivos o urinarios. Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

3).- Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización. 4).-Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides. 5).- Un sólo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años. Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

La cirugía urgente: - Peritonitis y retroperitonitis difusas. - Abscesos intra y retroperitoneales. - Hemorragia incoercible. - Obstrucción colónica completa. Se recomienda llevar a cabo la resección electiva 6-8 semanas después del episodio agudo, cuando la inflamación haya cedido. Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

El procedimiento de elección es la resección primaria con anastomosis. Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero los principios básicos deben ser control de la sepsis, resección del tejido enfermo, restauración de la continuidad intestinal con ostomia de protección o sin ésta. Surg Clin North Am 2001; 81:

TÉCNICAS: Procedimiento en tres tiempos: Inicialmente se realiza colostomía del transverso y drenaje del absceso, posteriormente resección del segmento con o sin anastomosis y por último cierre de la colostomía. Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

Procedimiento en dos tiempos: Es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso séptico. Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

En este grupo existen varias alternativas: 1.- Exteriorización con resección, colostomía y fístula mucosa. 2.- Resección con colostomía y cierre del muñón rectal (Procedimiento de Hartmann). 3.- Resección con anastomosis primaria y ostomía de protección. 4.- Resección con anastomosis primaria. Cirujano General México 2000; 22 (1): 41-44

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