Formación de formadores en interculturalidad y atención a la diferencia 1.

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1 Formación de formadores en interculturalidad y atención a la diferencia
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2 Enfermedades Crónicas e Inmigración
INDICE: El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas La enfermedad crónica infecciosa La enfermedad crónica no infecciosa Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Autor: José M. López Abuin. Médico de Familia. C.S. F. Tapia, La Coruña. Director, Instituto de Salud Rural

3 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (I)
Los sistema sanitarios de base biomédica, adolecen de rigideces que no les permiten actuar con resultados positivos en aquellos aspectos de la salud que tienen que ver con los modos de vida, que son cada vez más importantes en nuestras sociedades contemporáneas, por lo que en ellas se ha instalado el patrón dominante de las enfermedades crónicas. Romaní O. La salud de los inmigrantes y la de la sociedad FMC 2002;9(7): En cuanto a trayecto migratorio, casi el 90% han hecho el viaje a España directamente desde su país de origen, así como sólo cuatro de cada cinco ha vivido en un país aparte del de origen. Inmigrante de Primera Generación, por lo general con menos de 10 años de residencia en nuestro país (un 40% lleva residiendo menos de 6 años). Cuatro de cada cinco planean permanecer en España. Salvo en el colectivo africano (claramente masculinizado: el doble de hombres que mujeres), hay cierta igualdad por género, motivado fundamentalmente por la presencia de la mujer latina. De las aseveraciones arriba mencionadas, podemos inducir que -supeditado a las características del trayecto migratorio-, el concepto de enfermedad crónica que tengan puede ser aquel que les ha sido inculcado en su país de origen. Por ello, es muy posible que la acepción cultural de su enfermedad difiera con la nuestra, ya que -a mayores-, la mayor parte suelen ser inmigrantes de Primera Generación y con un período de estancia corto en España. Dada su intención de permanecer residiendo en nuestro país, dispondremos también de un período lo suficientemente amplio para que los pacientes puedan llegar a adoptar un conocimiento lo suficientemente válido de su enfermedad. En lo referente a patología crónica dependiente del género, hemos de considerar dos colectivos contrapuestos: el africano (claramente masculinizado) y el latinoamericano, Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008 y Reher DS Informe Encuesta Nacional de Inmigrantes. INE, 2008

4 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (II)
Por lo general, se trata de una persona joven, sana y que quiere trabajar. El colectivo procedente de países desarrollados forman el de mayor edad, y el del continente africano los de edad menor. Excluyendo al colectivo de países desarrollados, al menos dos tercios tienen entre 20 y 40 años. Aunque su edad media a la llegada ha ido aumentando con el paso del tiempo, con una edad media de 36 años todavía son más jóvenes que los españoles. Los sistema sanitarios de base biomédica, adolecen de rigideces que no les permiten actuar con resultados positivos en aquellos aspectos de la salud que tienen que ver con los modos de vida, que son cada vez más importantes en nuestras sociedades contemporáneas, por lo que en ellas se ha instalado el patrón dominante de las enfermedades crónicas. Romaní O. La salud de los inmigrantes y la de la sociedad FMC 2002;9(7): Excluyendo a los que proceden de países desarrollados, constituyen un colectivo joven. Por ello, la predominancia de enfermedades crónicas de tipo degenerativo asociadas a la edad será menor en ellos que en la población autóctona. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008 y Reher DS Informe Encuesta Nacional de Inmigrantes. INE, 2008

5 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (III)
Los sistema sanitarios de base biomédica, adolecen de rigideces que no les permiten actuar con resultados positivos en aquellos aspectos de la salud que tienen que ver con los modos de vida, que son cada vez más importantes en nuestras sociedades contemporáneas, por lo que en ellas se ha instalado el patrón dominante de las enfermedades crónicas. Romaní O. La salud de los inmigrantes y la de la sociedad FMC 2002;9(7): Al contrario que nuestros países del entorno, proceden de un número limitado de países, en especial de América Latina, Europa occidental, Marruecos y Este europeo, en particular de Rumanía. Si bien hace diez años la mitad provenían de un país desarrollado, esta proporción se ha visto reducida en este tiempo a la mitad. Más de la quinta parte del colectivo tiene nacionalidad española. Su perfil educativo es similar al de nuestra comunidad, en especial su población femenina, siendo el colectivo con menor cualificación el africano. Es importante la movilidad residencial (tres de cada cuatro) y escasa la movilidad intermunicipal (poco más de un tercio), así como es también notoria la vivienda en propiedad (más de un tercio). Supeditado a los países de origen de nuestros inmigrantes, si bien hace 10 años la mitad de nuestros inmigrantes eran originarios de algún país desarrollado (el colectivo de mayor edad y por consiguiente con mayor patología crónica), ahora acuden de países menos desarrollados (con perfil más joven y menos patología crónica). Salvo quizás en el colectivo africano, el hecho de que ahora vengan de países menos desarrollados no implica necesariamente que su nivel educacional sea una barrera para poder llegar a comprender la enfermedad. Sabemos que en el manejo de la enfermedad crónica es fundamental su seguimiento. Un dato a favor de ésta, en comparación a otros países de nuestro entorno, es que nuestros inmigrantes presentan una aceptable estabilidad en su continuidad residencial, al menos en lo que se refiere a la permanencia en el mismo municipio. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008 y Reher DS Informe Encuesta Nacional de Inmigrantes. INE, 2008

6 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (IV)
El inmigrante andino: Específicamente por regiones de origen, en la enfermedad crónica del inmigrante andino existe por su perfil una alta susceptibilidad a la enfermedad ansioso-depresiva, a la patología laboral propia del servicio doméstico, algún tipo de cáncer como el de cérvix, patología crónica infantil y enfermedades infecciosas crónicas como la enfermedad de Chagas. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007

7 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (V)
El inmigrante andino: PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO: el de mayor grado de feminización (86 hombres por cada 100 mujeres), el de mayor número de personas solteras, de amas de casa en origen, de personas que ya estaban trabajando en origen los de mayor endeudamiento por el pago del viaje desde su país de origen (más del doble que cualquier otro colectivo), el que realiza en mayor grado trabajos de carácter no cualificado, el más influenciado por conocidos en su decisión de inmigrar a nuestro país, el que en mayor número envía remesas y menos viaja a su país de origen, y el que en menor número piensa quedarse a vivir en nuestro país La mayor prevalencia de alguna patología crónica, como pueda ser la ansioso-depresiva, queda en cierto modo justificada en lo referente al paciente andino por su perfil sociodemográfico, que determina mayores condicionantes para este tipo de patología: separación de sus seres queridos (especial condicionante en la mujer), laborales y económicos. Los latinoamericanos no andinos, si bien tienen un perfil sanitario similar a resto del área geográfica continental, presentan un nivel cultural más “europeizado”. Latinoamericanos no-andinos: Son los que poseen en mayor proporción la nacionalidad española y en mayor grado se acercan al perfil sociodemográfico del colectivo procedente de los países desarrollados. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

8 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (VI)
El inmigrante norteafricano: El perfil sanitario del paciente marroquí, expuesto en la diapositiva como ejemplificación del inmigrante norteafricano, alerta –en lo referente a enfermedades crónicas- hacia la dificultad del seguimiento asistencial, que puede llegar a ser un factor distorsionador importante en la práctica clínica, así como diferencias que pueden ser cruciales por motivos religiosos. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007

9 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (VI)
El inmigrante norteafricano: El Corán y los Sunnah dictan las normas que enseñan a cada musulmán cómo proteger su salud y vivir la vida en un estado de pureza. Relatado en Tirmidhi: El último mensajero de Dios -el Profeta Mahoma- montado el púlpito, lloró entonces y dijo, "Pregúntale a Alá para el perdón y la salud, porque después de haber sido agraciado ciertamente, a uno no se le ha concedido nada mejor que la salud." En su favor, su diferente religión les obliga a practicar hábitos saludables: han de conservar lo mejor posible su cuerpo, pues es un bien que Alá les ha dado, y que al final de sus días le debe ser devuelto en buen estado. Fuente: Martincano JL, Lopez Abuin JM, Conceiro Rua A. Manejo de la depresión en el paciente inmigrante. Guías de Salud. Ed. Mayo, 2007 Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007

10 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (VII)
El inmigrante africano: PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO: el que presenta mayor grado de masculinización (197 hombres por cada 100 mujeres), el que llega a nuestro país con una edad más joven, tiene un menor nivel de estudios, el mayor porcentaje de personas casadas (un 60%), mayor grado de fecundidad (2.57 hijos por mujer), entre quienes más viven los hijos con ellos (un 60%), el que en mayor medida trabajaban en el sector agrícola en origen (un 20%), el de mayor movilidad intermunicipal en vivienda, el de mayor inestabilidad laboral así como número de contratos temporales En su perfil sociodemográfico, el inmigrante africano en general nos orienta hacia la posibilidad de discontinuidad asistencial a la que hacíamos referencia, y que decíamos era un factor condicionante de la calidad asistencial en las patologías crónicas. También nos orienta hacia que probablemente sea el colectivo que menos nos consulte por patología crónica, por su juventud y también por cuestión de género. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

11 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (VIII)
El inmigrante de la Europa emergente: Bulgaria Rumanía Los perfiles sanitarios de los dos países más representativos del este europeo nos orienta en lo que a patología crónica se refiere a problemas derivados de hábitos dietéticos: consumo de alcohol y grasas aterogenéticas, así como alguna enfermedad infecciosa crónica. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007

12 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (VIII)
El inmigrante de la Europa emergente: PERFIL LABORAL El colectivo de inmigrantes procedentes del Este de Europa es el grupo: que más trabajaba en origen en el sector industria (un 25%) y el que en mayor número desempeña en España trabajos manuales cualificados Fuente: López Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008 Rumanía Por su perfil laboral, la posible cronicidad en lo que a patología se refiere puede orientarnos también hacia cronicidades de la accidentalidad laboral

13 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (IX)
El inmigrante de la Europa desarrollada: Decíamos antes que hace diez años el colectivo inmigrante social constituía la mitad del número total de inmigrantes en España. Si bien con el tiempo este porcentaje se ha visto reducido a la mitad, sigue teniendo una representación importante en nuestro país. Son, sin duda, los que con mayor frecuencia acudirán a nuestras consultas por enfermedades crónicas degenerativas, propias de su mayor grado de envejecimiento. No siempre serán usuarios del servicio público de salud, ya que son los que más frecuentan la medicina privada (es cierto que tampoco debemos despreciar el fenómeno del “turismo sanitario”). Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007

14 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (IX)
Los inmigrantes de la Europa desarrollada son el colectivo que presenta en mayor grado la nacionalidad española desde su nacimiento, mayor nivel de estudios, mayor nivel de exogamia (54%), menor fecundidad y mayor edad (mayor porcentaje de jubilados), mayor proporción de hogares en propiedad (3 de cada 5, más del doble que cualquier otro colectivo), el que realiza mayor labor como cargos directivos y profesionales (1 de cada 3) y que menos tarda en encontrar empleo Fuente: López Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008 Su perfil sociodemográfico ciertamente favorece el seguimiento asistencial de sus patologías crónicas, dadas sus condiciones de asentamiento y la continuidad en la permanencia en nuestro sistema de salud, que se ve favorecido por las prestaciones a “precio cero” ofrecidas por nuestro sistema hacia los jubilados.

15 El perfil del inmigrante español y su relación con las enfermedades crónicas (X)
El inmigrante asiático: Aunque no excesivamente numeroso, el colectivo asiático es –junto con el africano- el más diferenciado étnicamente presente en nuestro país. Eligiendo como prototipo al originario de la China, vemos que existen particularidades en lo referente a patología crónica en cuadros genéticos, enfermedades infecciosas crónicas, alteraciones enzimáticas y del metabolismo, y hasta en las diferentes presentaciones del cáncer. Fuente: López Abuin JM. En: Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007

16 PATRÓN DE ENFERMEDAD EN INMIGRADO: PATRÓN DE ENFERMEDAD EN ESPAÑA:
ENFERMEDADES VASCULARES: Hipertensión, Enfermedad Cerebrovascular, Cardiopatía isquémica, Linfangitis ENFERMEDADES DIGESTIVAS: Parásitos, Síndromes Dispépticos, intestinales (diarrea) ENFERMEDADES METABÓLICAS: Diabetes, Trast. Aliment , Hiperuricemia, Enzimopatías. OTRAS: Asma-EPOC, Alergias, Tabaquismo, Caries, Alcoholismo, Accidentes Laborales, de Tráfico, Litiasis, Enf. Foráneas, Enfs Profesionales ENFERMEDADES VASCULARES: Cardiopatía Isquémica, Hipertensión, Enfermedad Cerebrovascular, Enfermedad Circulatoria Periférica, Varices. ENFERMEDADES DIGESTIVAS: Síndromes pépticos, intestinales (estreñimiento, diverticulosis, cáncer de colon, poliposis, colitis ulcerosa, Crohn), hemorroides. ENFERMEDADES METABÓLICAS: Obesidad, Hiperlipemias, Diabetes, Hiperuricemia. OTRAS: Asma-EPOC, Alergias, Tabaquismo, Caries, Alcoholismo, Síndromes Involutivos Cerebrales, Accidentes de Tráfico, Litiasis. Las particularidades clínicas y sociológicas del inmigrante determinan que su patrón de enfermedad sea diferente al del paciente autóctono. Mientras en pacientes de nuestro medio son habituales los motivos de consulta por complicaciones de la obesidad, estreñimiento o patología vascular, en el inmigrante son excepcionales. Al mismo tiempo, en el colectivo inmigrante son habituales consultas por siniestrabilidad o enfermedad laboral. Modificado de: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed.Drugfarma2003

17 PATRÓN DE ENFERMEDAD EN INMIGRADO: PATRÓN DE ENFERMEDAD EN ESPAÑA:
ENFERMEDADES VASCULARES: Hipertensión, Enfermedad Cerebrovascular, Cardiopatía isquémica, Linfangitis ENFERMEDADES DIGESTIVAS: Parásitos, Síndromes Dispépticos, intestinales (diarrea) ENFERMEDADES METABÓLICAS: Diabetes, Trast. Aliment , Hiperuricemia, Enzimopatías. OTRAS: Asma-EPOC, Alergias, Tabaquismo, Caries, Alcoholismo, Accidentes Laborales, de Tráfico, Litiasis, Enf. Foráneas, Enfs Profesionales ENFERMEDADES VASCULARES: Cardiopatía Isquémica, Hipertensión, Enfermedad Cerebrovascular, Enfermedad Circulatoria Periférica, Varices. ENFERMEDADES DIGESTIVAS: Síndromes pépticos, intestinales (estreñimiento, diverticulosis, cáncer de colon, poliposis, colitis ulcerosa, Crohn), hemorroides. ENFERMEDADES METABÓLICAS: Obesidad, Hiperlipemias, Diabetes, Hiperuricemia. OTRAS: Asma-EPOC, Alergias, Tabaquismo, Caries, Alcoholismo, Síndromes Involutivos Cerebrales, Accidentes de Tráfico, Litiasis. DIFICULTADES PARA PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD: Incomprensión, Seguimiento, Alimentación, Salud sexual y reproductiva, Inmunizaciones, Medicamentos Las particularidades clínicas y sociológicas del inmigrante determinan que su patrón de enfermedad sea diferente al del paciente autóctono. Mientras en pacientes de nuestro medio son habituales los motivos de consulta por complicaciones de la obesidad, estreñimiento o patología vascular, en el inmigrante son excepcionales. Al mismo tiempo, en el colectivo inmigrante son habituales consultas por siniestrabilidad o enfermedad laboral. Modificado de: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed.Drugfarma2003

18 De la cronicidad del síntoma al diagnóstico
Anemia: ferropenia, paludismo, hemoglobinopatías Asma: síndrome de Loefler, alergias Conjuntivitis: tracoma, loasis, oncocercosis, cisticercosis, Diarrea: bacteriana, parasitosis, VIH, esquistosomiasis Eosinofilia: nematodos intestinales, filariasis, esquistosomiasis Esplenomegalia: malaria, lesihmaniosis, esquistosomiasis, anemias hemolíticas crónicas, Focalidad neurológica: cisticercosis, sífilis, hidatidosis Hematuria: esquistosomiasis, tuberculosis Linfoadenopatías: tuberculosis, VIH, filariasis, ETS, linfomas Neuropatía periférica: lepra Prurito: sarna, oncocercosis Tos: tuberculosis Múltiples son los síntomas crónicos que presentan nuestros inmigrantes y pueden ser debidos a enfermedades consideradas –en mayor o menor grado- foráneas. Por ello, en las próximas diapositivas presentaremos una larga lista de patologías que tienen especificidad de contenidos para el paciente inmigrante. Empezaremos por las enfermedades infecciosas que se pueden manifestar de una forma crónica, y seguiremos por las no-infecciosas. Fuente: López-Abuin JM. Curso de Atención al Inmigrante. FEGAS/Servicio Galego de Saúde, 2008

19 La enfermedad infecciosa crónica
CASOS CLINICOS: - Dolor abdominal y eosinofilia (parasitosis). - Fiebre (paludismo, brucellosis, fiebre recurrente..) - Adenopatías (TBC..) - Otros (hematuria, esplenomegalia, lesiones cutáneas, Sida…) Las enfermedades infecciosas foráneas pueden presentarse de forma cronificada cuando el inmigrante ya no está en el país de origen. Un repaso de muchas de las enfermedades que pueden ser importadas se presentan en carpeta complementaria de “para saber más”, presentadas por orden alfabético, remarcando los aspectos de: “distribución” y la “clínica”, haciendo hincapié en aquellos síntomas y signos que se presentan cuando la enfermedad está más cronificada, aunque también se recoge algo sobre la etapa inicial. Para que la presentación más didáctica se puede hacer a partir de casos. Los casos pueden servir los mismos que los de la unidad didáctica de “enfermedades importadas” como el caso de ”dolor abdominal y eosinofilia” (puede servir para repasar las parasitosis y como ayuda pueden servir las diapositivas de la carpeta “para saber más”); caso de “fiebre” (ver diapositivas de la carpeta “para saber más” sobre paludismo, brucelosis, fiebre recurrente..); adenopatías (ver diapositivas de la carpeta “para saber más” sobre TBC..); otros caos pueden se los de “hematuria”; “esplenomegalia”; “lesiones cutáneas”; “Sida” etc..

20 La enfermedad no-infecciosa crónica
OBESIDAD DIABETES HIPERTENSIÓN PATOLOGIA DIGESTIVA CRONICIDAD Y MUJER CÁNCER ASMA DÉFICIT DE VITAMINA D HEMOGLOBINOPATIAS ENFERMEDADES GENÉTICAS/ENZIMOPATIAS Hemos descrito ya una serie de enfermedades un tanto exóticas que pueden presentarse en forma crónica y que son de carácter infeccioso. Describiremos a continuación una serie de patologías crónicas de carácter no-infeccioso que, o bien son específicamente enfermedades que pueden ser consideradas como foráneas o bien son patologías crónicas prevalentes en nuestro país, pero que adquieren connotaciones especiales en el colectivo inmigrante.

21 CANCER La enfermedad no-infecciosa crónica
Referente al CÁNCER: Debido a condicionantes de etnia, hábitos y factores medio ambientales, encontramos distinta prevalencia en localizaciones cancerosas como veremos en siguientes diapositivas

22 CANCER La enfermedad no-infecciosa crónica
Orientales: mama, estómago, esófago, hígado, nasofaríngeo. (China: menor potencia cancerígena de nicotina en pulmón), Centroeuropeos: colon, pulmón, labio, melanoma, testículos, tiroides, vejiga, útero, linfoma, cerebral. Turcos: mesotelioma, Africanos: próstata, mieloma múltiple, cérvix, vaginal, estómago y esófago, y –sobretodo-: Burkitt, Kapossi y hepatocelular en subsaharianos, India, Pakistán, Sudeste Asiático: mejilla (masticadores de betel): carcinogénesis tabáquica, “No fuman”: musulmán (hooka), sijh (betel), Latinoamericanas: cérvix. En orientales encontramos mayor prevalencia de cánceres de: mama (aunque en asentadas la prevalencia se iguala), estómago (la prevalencia mundial mayor de cáncer de esófago se daba en un valle de la región china de Linxia por un conservante que se aplicaba al repollo. Es frecuente sobretodo entre japoneses), nasofaríngeo. En europeos no son infrecuentes los cánceres de colon, pulmón, labio, melanoma, testículos, tiroides, vejiga, útero, linfoma, cerebral, entidades que son más raras en africanos. Sin embargo, este colectivo tiene una prevalencia mayor que la nuestra en cánceres de próstata, mieloma múltiple, cérvix, vaginal, estómago y esófago y, sobretodo Burkitt, Kaposi y hepatocelular en africanos subsaharianos. En orientales masticadores de betel : de mejilla, con la prevalencia mundial mayor entre hindúes y pakistaníes. Pese a que entre muchos hindúes u orientales está prohibido el fumar (Sijhs, por ejemplo), no se puede descartar carcinogénesis nicotino-tabáquica por la costumbre de masticar betel. Parece haber incluso distinta susceptibilidad a agentes cancerígenos (pulmón: menor potencia cancerígena de la nicotina en raza china). El interrogatorio acerca del consumo de tabaco (“fumar”) puede ser engañoso en el caso de los musulmanes fumadores de pipa hooka, refiriendo no fumar cuando sí han tenido un hábito aunque no fumasen cigarrillos. Esto ha de ser tenido en cuenta sobretodo en los ancianos. Fuente: López-Abuin JM. Curso de Atención al Inmigrante. FEGAS/SERGAS, 2005

23 CANCER La enfermedad no-infecciosa crónica
Esta lesión dermatológica es la expresión de un tipo de cáncer y que adquiere pertinencia específica en el capítulo del inmigrante, y no sólo por su relación con el VIH…

24 Sarcoma de Kaposi CANCER La enfermedad no-infecciosa crónica
DISTRIBUCIÓN: Es endémico en África ecuatorial. Supone el 10% de los procesos malignos en Zaire y Uganda. En los últimos años ha aparecido en relación con pacientes VIH, y el número de casos nuevos de sarcoma depende de la incidencia de infección por VIH. CLÍNICA: Pápulas, placas y nódulos de color rojo‑purpúrico, localizados en la piel y las mucosas. En los varones adultos aparece en primer lugar en los dedos de los pies o en las piernas; posteriormente puede penetrar en tejidos blandos o invadir el hueso. Puede diseminarse a ganglios linfáticos o haber afectación visceral. Las lesiones asociadas a SIDA, pueden ser la primera manifestación del proceso. Aparecen en la parte superior de tórax o en las mucosas, diseminándose por la piel asociándose a lesiones viscerales y a afectación diseminada de ganglios linfáticos. Pueden aparecer linfadenopatías. Las lesiones pulmonares pueden provocar disnea. La afectación gastrointestinal puede producir hemorragia o síntomas de obstrucción intestinal. Si afecta a la vesícula: ictericia. El Sarcoma de Kaposi es un cáncer endémico en África ecuatorial. Es posible que se deba a un retrovirus, pero no está claro. Lo que sí está demostrado es que hay una clara relación entre el número de casos nuevos y la infección por VIH. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

25 Sarcoma de Kaposi CANCER La enfermedad no-infecciosa crónica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Linfomas. Angiomatosis bacilar. Infecciones cutáneas por mycobacterias. En afectación pulmonar: tumores o derrames pleurales. EPIDEMIOLOGÍA: Susceptibilidad: Universal. Existen tres variedades epidemiológicas. La forma clásica aparece en individuos de edad avanzada. Existe una forma endémica africana que afecta con frecuencia a niños y adolescentes varones. El grupo en el que está asociado a VIH, aparece en varones homosexuales. Específicamente, en África hay una forma endémica, que no parece estar relacionada con el VIH, y que afecta con frecuencia a niños y adolescentes varones. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

26 Cancer nasofaríngeo CANCER La enfermedad no-infecciosa crónica
DISTRIBUCIÓN: Es hasta 100 veces más frecuente en individuos de la región china de Canton. También se presenta con más frecuencia en los emigrantes chinos a otras zonas geográficas. CLÍNICA: El 80 % se manifiestan inicialmente con adenopatías cervicales. Puede también aparecer hipoacusia por otitis mucosas, obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea mucopurulenta, lesiones de los pares craneales. El cáncer nasofaríngeo afecta frecuentemente a asiáticos, especialmente varones con edades entre la 2ª y 3ª década de la vida y a los mayores de 50 años. La etiología aún no está aclarada habiéndose sugerido factores tóxicos, dietéticos, infecciosos (como el virus de Epstein‑Barr). Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

27 Carcinoma hepatocelular
La enfermedad no-infecciosa crónica CANCER Carcinoma hepatocelular DISTRIBUCIÓN: El carcinoma hepatocelular primario es uno de los tumores más frecuentes en el mundo. Su prevalencia es muy elevada en África subsahariana, lo que se relaciona con la alta frecuencia de infección crónica por VHB, que a menudo provoca cirrosis, que en sí misma es un importante factor de riesgo de carcinoma hepatocelular. CLÍNICA: Pueden pasar inadvertidos en la detección inicial, pues se producen con frecuencia en pacientes con cirrosis de base. Las características de presentación más frecuentes son dolor abdominal y detección de una masa abdominal en hipocondrio derecho. Un 20% presentan ascitis teñida de sangre. Puede existir ictericia. A veces hay febrícula moderada y persistente, anorexia, adelgazamiento y flatulencia. Un pequeño porcentaje presenta signos de síndrome paraneoplásico, puede producirse poliglobulia o hipercalcemia. Otras manifestaciones son hipercolesterolemia, hipoglucemia y porfiria adquirida. La hepatopatía crónica de cualquier tipo, es un factor de riesgo y predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular. El VHB y la aflatoxina B1 han sido implicados en la patogenia del carcinoma hepatocelular (a través de la pérdida, la inactivación o la mutación del gen p 53, involucrado en la génesis del tumor), en regiones de África, donde ambos agentes tienen una elevada prevalencia. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

28 Linfoma de Burkitt CANCER La enfermedad no-infecciosa crónica
DISTRIBUCIÓN: Neoplasia más frecuente en niños de franja ecuatorial de África. Ha sido también descrito en Nueva Guinea, y casos esporádicos en Europa y América del Norte. ETIOLOGÍA: Linfoma linfoblástico no diferenciado Estrecha asociación con títulos elevados de anticuerpos contra el virus Epstein-Barr, y a la vez asociado al paludismo. Hay alteraciones en cromosomas 8 y 14 y oncogenes celulares CLÍNICA: Adopta dos formas: La forma endémica (africana), se presenta como un tumor mandibular o abdominal, que se extiende por los tejidos extraganglionares, especialmente hasta la médula ósea y meninges. La forma no endémica (americana), produce afectación abdominal masiva con ascitis e infiltración cutánea, ósea y de los ganglios linfáticos periféricos. Antes todos los niños fallecían rápidamente. La forma africana de presentación del Linfoma de Burkitt es la neoplasia más frecuente en niños del África ecuatorial, donde se pueden ver a estos niños con grandes tumoraciones protuberantes, especialmente en mandíbula o cuello. Su agente etiológico parece ser el virus herpes-like de Epstein-Barr y a la vez –en África- asociado a áreas endémicas de paludismo. Fuente: López-Abuin JM. Curso de Atención al Inmugrante. SERGAS/Servicio Galego de Saúde, 2008.

29 (distribución virus del papiloma humano)
La enfermedad no-infecciosa crónica CANCER Cuello útero (distribución virus del papiloma humano) Regiones* Prevalencia VPH Intervalo confianza 95 Países estudiados Africa subsahariana 26,6% 22,4-28,8 Nigeria Sudamérica 14,3% 13,1-15,5 Colombia, Argentina, Chile Asia 8,7% 7,9-9,5 India, Vietnam, Tailandia, Corea Europa 5,2% 4,2-6,2 Holanda, Italia, España España 1,4% 0,5-2,2 *Estudio realizado sobre mujeres sin anormalidades cervicales entre 1993 y 2003 Ya habíamos adelantado previamente la mayor prevalencia de cáncer de cuello de útero entre africanas e hispanas, y esto parece coincidir con la mayor prevalencia del papiloma humano: 20 veces mayor entre las subsaharianas, 10 veces mayor en el caso de las latinoamericanas, y 6 veces mayor en el caso de las asiáticas. Existe una cierta discusión en nuestro país sobre la pertinencia o no de la vacunación gratuita contra el virus del papiloma humano por el sistema nacional de salud, de cara a la prevención del cáncer de cuello de útero, por ser tan cara como todo el calendario vacunal junto. Este estudio creemos que no deja duda sobre cuáles son los colectivos sobre los que más procede realizar la vacunación. Fuente: Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in citologically normal women in the International Agency for Research on Cancer. HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;366:

30 La enfermedad no-infecciosa crónica
Asma El inmigrante desarrolla durante el proceso de estancia en nuestro país mayor cantidad de problemas alérgicos que en origen Enfermedades foráneas posibles: Síndrome de Loefler Etiología: Ascarosis, Strongyloidosis, Uncinariosis, Toxocarosis Prevalencia: África, Sudeste asiático, América latina Diagnóstico: parásitos heces, parásitos esputo, serología Toxocara Eosinofilia pulmonar tropical Etiología: Filariasis Prevalencia: África Subsahariana Diagnóstico: serología Filarias El asma alérgica es una enfermedad crónica que puede desarrollar en nuestro país el paciente inmigrante asentado, ya que, principalmente por motivos de exposición ambiental a sustancias alergizantes, tienden a desarrollar alergias que en su país no tenían. De entre los cuadros infeccioso capaces de manifestarse como un asma, cabe destacar la originada por infestación por parásitos (el síndrome de Loefler), o -en subsaharianos- la filariasis manifestada en forma de eosinofilia pulmonar tropical. Fuente: López-Abuin JM. Curso de Atención al Inmigrante. FEGAS/SERGAS, 2005

31 Eosinofilia La enfermedad infecciosa crónica
Según algunos autores, la aparición de una discreta eosinofilia , hasta en un paciente subsahariano no debe interpretarse necesariamente como patológica; habría que ver su evolución en el tiempo Enfermedades foráneas probables: Parasitosis, en inmigrantes africanos, latinoamericano o del sudeste asiático Filariosis, en inmigrantes del África negra o del Sudeste Asiático Cuando practicamos un hemograma rutinario, es relativamente frecuente la aparición de una eosinofilia. Las causas más probables serán las alergias o, de entre la patología foránea, las parasitosis intestinales, también podemos pensar en un asma. Una eosinofilia leve en un paciente subsahariano puede ser fisiológica, como también lo es una leve leucopenia. Fuente: López-Abuin JM. Curso de Atención al Inmigrante. FEGAS/SERGAS, 2005

32 La enfermedad no-infecciosa crónica
Déficit de vitamina D: Raquitismo y osteomalacia. DISTRIBUCIÓN: Mundial CLÍNICA: En los lactantes aparece inquietud, defecto de mineralización del cráneo (craneotabes), se retrasa el gateo, nódulos costocondrales (rosario raquítico). En 1-4 años hay aumento de los cartílagos epifisarios distales de huesos largos, retraso de la marcha, piernas combadas y cifoscoliosis. En niños mayores y adolescentes dolor al caminar, deformaciones y genu valgum. Tanto en niños como en adultos puede aparecer tetania raquítica por hipocalcemia. En carpeta de “para saber más” se describe un déficit vitamínico (de la vitamina B1), que es muy poco probable de encontrar en un inmigrante. Sin embargo, esto no ocurre en el déficit de vit. D, ya que tiene una prevalencia en población inmigrante de bajos recursos mayor que la de nuestra población general. La enfermedad ósea metabólica causada por déficit de vitamina D se denomina raquitismo en los niños y osteomalacia en adultos, tiene diferentes manifestaciones clínicas y anatomopatológicas debidas a las diferencias existentes entre el hueso en crecimiento y el hueso ya formado. En el inmigrante, cuando el aporte de vitamina D es inadecuado, su metabolismo es anormal o los tejidos son resistentes a su acción pueden aparecer todas las características del raquitismo u osteomalacia. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

33 La enfermedad no-infecciosa crónica
CASO CLÍNICO: África > Caribe > Mediterráneo > Oriente Medio Sintomatología: Todas las edades: crisis aplásicas e infecciosas Primera infancia: dactilitis, secuestro esplénico Adolescencia: crisis óseas/articul, sist. nerv, abd/colelit Edad adulta: crisis óseas/articul, abdominales (x colelit), priapismo, úlceras cutáneas, retinopatía, enf cardiopulmonar. Describiremos ahora una enfermedad basándonos en un paciente que se podría presentar en nuestra consulta. Se trataría de una enfermedad que es más frecuente en el colectivo africano que en otros, y que se manifiesta en todas las edades en forma de crisis aplásicas e infecciosas, pero con su particularidad en cada una de las fases de la edad Modificado de: López-Abuin JM. Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007 y 2008

34 La enfermedad no-infecciosa crónica
CASO CLÍNICO: Qué sospechamos? A) Cuadro infeccioso B) Cuadro hematológico C) Cuadro genético D) No tenemos idea Claro está que estamos describiendo enfermedades no infecciosas, por lo que debemos pensar en un cuadro hematológico o genético Modificado de: López-Abuin JM. Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007 y 2008

35 La enfermedad no-infecciosa crónica
CASO CLÍNICO: El paciente es un hombre subsahariano, que presenta una anemia hemolítica crónica, y que acude repetidamente a nuestra consulta porque, en situaciones de stress, presenta episodios vaso-oclusivos diversos: renales, oculares, dermatológicos. El informe de laboratorio nos dice que han encontrado “hematíes falciformes”. En nuestro caso, se trataría de un paciente sin manifestaciones clínicas de base, pero con “rasgo falciforme”, es decir: heterocigoto. Describiremos ahora una enfermedad basándonos en un paciente que se podría presentar en nuestra consulta. Se trataría de una enfermedad que es más frecuente en el colectivo africano que en otros, y que se manifiesta en todas las edades en forma de crisis aplásicas e infecciosas, pero con su particularidad en cada una de las fases de la edad Modificado de: López-Abuin JM. Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007 y 2008

36 La enfermedad no-infecciosa crónica
CASO CLÍNICO: Anemia hemolítica crónica (hematíes falciformes), Casi exclusiva raza negra (1/40 África subsahariana) Homocigotos: clínica de anemia y episodios vaso-oclusivos (isquemia tisular, microinfartos: renales, oculares, dermatológicos), Heterocigotos: no se acompaña de manifestaciones clínicas, y únicamente son sintomáticos en situaciones stress. El paciente es un hombre subsahariano, que presenta una anemia hemolítica crónica, y que acude repetidamente a nuestra consulta porque, en situaciones de stress, presenta episodios vaso-oclusivos diversos: renales, oculares, dermatológicos. Ya seguramente la mayor parte de los que han visto la diapositiva habrán adivinado cuál es el cuadro por un informe de laboratorio que nos dice que han encontrado “hematíes falciformes”. En nuestro caso, se trataría de un paciente sin manifestaciones clínicas de base, pero con “rasgo falciforme”, es decir: heterocigoto. Modificado de: López-Abuin JM. Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007 y 2008

37 La enfermedad no-infecciosa crónica
Drepanocitosis (Enfermedad de la HbS, anemia de células falciformes o drepanocitos, meniscocitosis) DISTRIBUCIÓN: África ETIOPATOGENIA: Agente: Hemoglobinopatía causada por la presencia de Hb S (sustitución del ác. glutámico por valina como 6º aminoácido de la cadena de la globina beta). Esta Hb es menos soluble, dando lugar a una red gelatinosa de polímeros fibrosos, tactoides, que endurecen y deforman el hematíe, produciendo eritrocitos rígidos, que atraviesan los pequeños vasos con dificultad o no los atraviesan. Si la velocidad con que estos hematíes son retirados de la sangre excede a la capacidad de la médula ósea para sustituirlos, aparece anemia hemolítica. La obstrucción de los vasos finos provoca infartos en todos los órganos y sistemas. La forma homocigótica de la enfermedad provoca anemia de células falciformes. La forma heterocigótica (rasgo falciforme), no se acompaña de manifestaciones clínicas. Se trata de una hemoglobinopatía hereditaria, una anomalía en la formación de Hb, en la que en la cadena beta en lugar de valina hay ac. glutámico. Aunque –con mucho- la mayor prevalencia mundial de esta enfermedad es en África, también puede presentarse en pacientes procedentes del Caribe, o incluso de alguna zona mediterránea, especialmente del Oriente Medio Fuente: López-Abuin JM. Curso Online de Atención al Inmigrante. SESCAM, 2007 y 2008

38 La enfermedad no-infecciosa crónica
Drepanocitosis (Enfermedad de la HbS, anemia de células falciformes o drepanocitos, meniscocitosis) CLÍNICA: Los pacientes afectados por drepanocitosis, presentan síntomas de anemia crónica: palidez mucosa, fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio. Como muchos son de origen africano, la palidez se ve mejor en las mucosas. Suele haber ictericia y cálculos biliares. Son frecuentes las úlceras de las piernas, priapismo, episodios repetidos de infarto pulmonar y el "síndrome del tórax agudo" con fiebre, dolor torácico e infiltrados pulmonares. La lesión en los vasos pulmonares puede producir hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca y muerte. En los vasos retinianos aparecen hemorragias, cicatrices, desprendimiento de retina y ceguera, Es frecuente el dolor en los huesos largos y en niños en manos y pies Y se trata, como habrán adivinado, de la Drepanocitosis, Enfermedad de la Hemoglobina S, o también llamada Anemia de Células Falciformes. En la diapositiva se refleja la clínica de esta enfermedad, cuando existe (muchas veces sólo presenta síntomas de anemia crónica). Destacan los síntomas de anemia hemolítica y los vaso-obstructivos

39 La enfermedad no-infecciosa crónica
Drepanocitosis (Enfermedad de la HbS, anemia de células falciformes o drepanocitos, meniscocitosis) DIAGNÓSTICO: Demostración de drepanocitos en sangre, hematíes en forma de hoz o de luna creciente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Anemias hemolíticas crónicas. Otras hemoglobinopatías. EPIDEMIOLOGÍA: Susceptibilidad: Se presenta casi exclusivamente en individuos de raza negra. Los hematíes portadores de hemoglobina S son resistentes al paludismo. Prevención: Consejo genético. Diagnóstico prenatal en el primer trimestre del embarazo. TRATAMIENTO: Sintomático: Evitar las complicaciones y tratarlas cuando aparezcan; controlar las infecciones; evitar las grandes alturas; aplicación precoz de vacunas (antineumocócica, antimeningocócica, vacuna contra haemophilus influenzae); analgésicos y sedantes en crisis dolorosas. Específico: Administración de Hidroxicarbamida en los pacientes más afectados. El trasplante de médula ósea alogénica es el único tratamiento que actualmente puede curar la drepanocitosis. El diagnóstico se hará, como en nuestro caso, por la demostración de drepanocitos en sangre, hematíes en forma de hoz o de luna creciente (falciformes). Como curiosidad, estos hematíes son resistentes a la infección por paludismo.

40 La enfermedad no-infecciosa crónica
Otras HEMOGLOBINOPATÍAS: TALASEMIA: Betatalasemia en mediterráneo (mayor incidencia mundial), chipriotas, India (3-5%) Alfatalasemia en asiáticos HEMOGLOBINA C: oeste africano HEMOGLOBINA D: Punjab (India-Pakistán), HEMOGLOBINA E: en China, este de India y lejano Oriente. No sólo es la Drepanositosis la única hemoglobinopatía con distribución geográfica específica dentro del mundo. Así, conocemos la importante necesidad de sangre para transfusión que existe en algunas islas mediterráneas por la elevadísima cantidad de enfermos de betatalasemia que la requieren, e incluso dentro de un mismo país, como la India, las hemoglobinopatías tienen una distribución desigual: D en el norte y E en el este. Modificado de: López-Abuin JM. Pautas de actuación ante patología prevalente en el paciente transcultural Ed. Drugfarma, 2003

41 La enfermedad no-infecciosa crónica
Variaciones geográficas en las enfermedades de la sangre: Linfoma Burkitt: Africa Subsahariana y Nueva Guinea Linfoma de células T del adulto: Japón Linfoma superior primario del intestino delgado (linf. del mediterráneo) Reticulosis medular histiocítica: África subsahariana Enfermedad de Hodgkin: países occidentalizados (<incid: países pobres tropicales) Leucemia linfoide aguda y crónica: ídem Leucemia mieloide crónica: India (40% de las leucemias) Mieloma múltiple: población negra USA Anemia aplásica: iberoamérica; la mayor de los países desarrollados: Japón Policitemia: en moradores de países de gran altitud (enfermedad crónica de las montañas o enfermedad de Monge) Las enfermedades de la sangre tienen pues una diferente distribución mundial. Así, la enfermedad de Hodgkin o las leucemias linfoides son propias de países desarrollados, la mayor proporción mundial de mieloma múltiple se da entre la población negra de Estados Unidos, la anemia aplásica tiene mayor prevalencia en hispanoamérica (debido quizá al mayor uso indiscriminado de insecticidas), etc

42 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Se trata de un paciente originario de Etiopía, marinero recién llegado a Gijón, que presenta Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, y cefalea. Refiere haber tomado una sulfamida del botiquín del barco hace pocos días por tos. En la analítica presenta reticulocitosis, hiperbilirubinemia indirecta, elevación de LDH y hemoglobina plasmática, disminución de haptoglobina, hemoglobinuria, coluria. Resto: sin interés. Vamos a realizar ahora un caso clínico de enfermedad no-infecciosa, el cual nos servirá para introducir otro tipo de patologías Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

43 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea M.M., 27 años, marinero etíope recién llegado en barco a Gijón. Refiere haber tomado una sulfamida hace pocos días por tos Analítica: Reticulocitosis, hiperbilirubinemia indirecta, elevación de LDH y hemoglobina plasmática, disminución de haptoglobina, hemoglobinuria, coluria. Resto: sin interés Se trata de un paciente originario de Etiopía, marinero recién llegado a Gijón, que presenta Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, y cefalea. Refiere haber tomado una sulfamida del botiquín del barco hace pocos días por tos. En la analítica presenta reticulocitosis, hiperbilirubinemia indirecta, elevación de LDH y hemoglobina plasmática, disminución de haptoglobina, hemoglobinuria, coluria. Resto: s.i. Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

44 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea Qué sospechamos? A) Cuadro infeccioso B) Cuadro hematológico C) Cuadro genético D) No tenemos idea Podemos sospechar que se trata de o bien un cuadro hematológico o bien un cuadro genético, ya que pese a tener fiebre los datos de laboratorio orientan a anemia hemolítica. Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

45 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea Datos de laboratorio y clínica orientan hacia anemia hemolítica aguda. ¿Qué pudo provocarla? 1.- ¿Sulfamida? 2.- ¿Predisposición genética? 3.- ¿Stress? 4.- ¿Alimentación? (Leer diapo) Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

46 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea Datos de laboratorio y clínica orientan hacia anemia hemolítica aguda. ¿Qué pudo provocarla? 1.- ¿Sulfamida? 2.- ¿Predisposición genética? 3.- ¿Stress? 4.- ¿Alimentación? Asturias? El marinero arribó a Gijón… Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

47 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea Datos de laboratorio y clínica orientan hacia anemia hemolítica aguda. ¿Qué pudo provocarla? 1.- ¿Sulfamida? 2.- ¿Predisposición genética? 3.- ¿Stress? 4.- ¿Alimentación? Asturias? Habas? Y parece que el plato típico asturiano son las habas, que confirmamos ha tomado… Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

48 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea Datos de laboratorio y clínica orientan hacia anemia hemolítica aguda. ¿Qué pudo provocarla? 1.- Sulfamida? 2.- ¿Predisposición genética? 3.- ¿Stress? 4.- ¿Alimentación? Asturias? Habas? FABES Las habas se llaman “fabes” en Asturias… Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

49 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea Datos de laboratorio y clínica orientan hacia anemia hemolítica aguda. ¿Qué pudo provocarla? 1.- ¿Sulfamida? 2.- ¿Predisposición genética? 3.- ¿Stress? 4.- ¿Alimentación? Asturias? Habas? FABES FAVISMO Y la ingestión de fabes puede provocar, en el caso de nuestro paciente, un cuadro denominado favismo Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

50 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea ENZIMOPATÍAS: DÉFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA Estamos hablando de un tipo de enzimopatía llamado Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa. Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

51 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea ENZIMOPATÍAS: DÉFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA: Africanos (regiones con prevalencia de rasgo del 20%), Mediterráneo, Asia. Asintomática, salvo por exposición de fármacos oxidativos, infección grave o favismo (en este caso es más característico de los africanos): síndrome hemolítico agudo - Enfermedad de herencia recesiva, con frecuente favismo entre africanos, donde en ciertas regiones están afectados el 20% de lo hombres. - Asintomática, salvo por exposición de fármacos oxidativos, infección grave o favismo (en este caso es más característico de los africanos) manifestándose como ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefaleas Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

52 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea M.M., 27 años, marinero etíope recién llegado en barco a Gijón. Refiere haber tomado una sulfamida hace pocos días por tos. Analítica: reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, elevación de LDH y hemoglobina plasmática, disminución de haptoglobina, hemoglobinuria, coluria. Resto: Sin interés Clínica que corresponde típicamente el síndrome anémico hemolítico agudo, traducido al laboratorio en: reticulocitosis, frotis de sangre periférica con cuerpos de Heinz, hiperbilirubinemia indirecta, elevación de LDH y hemoglobina plasmática, disminución de haptoglobina, hemoglobinuria, coluria. Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

53 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea DÉFICIT DE G-6-FOSF DESHIDROGENASA: Africanos (regiones con prevalencia de rasgo del 20%), Mediterráneo, Asia. Asintomática, salvo por exposición de fármacos oxidativos, infección grave o favismo (en este caso es más característico de los africanos): síndrome hemolítico agudo Diagnóstico: cuerpos de Heinz en frotis sangre. El diagnóstico se realiza por la demostración de los cuerpos de Heinz en el frotis sanguíneo Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

54 La enfermedad no-infecciosa crónica
Antipalúdico al regresar a África Este paciente, una vez que haya permanecido en España unos años, habrá perdido la inmunidad que pudiera haber tenido al paludismo cuando residía en su país. Por consiguiente, según hemos dicho anteriormente, debemos procurar que el día de mañana tome su quimioprofilaxis antipalúdica cuando vuelva a su hogar Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

55 La enfermedad no-infecciosa crónica
Antipalúdico al regresar a África Son igual de sensibles que nosotros? Cuándo se debe dar? Qué años conservan una cierta inmunidad? Hay situaciones en que se “despierta”? Hay algún problema por darle un quinidínico? (Leer diapositiva) Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

56 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea ENZIMOPATÍAS: DÉFICIT DE G-6-FOSF DESHIDROGENASA: Africanos (regiones con prevalencia de rasgo del 20%), Mediterráneo, Asia. Asintomática, salvo por exposición de fármacos oxidativos, infección grave o favismo (en este caso es más característico de los africanos): síndrome hemolítico agudo. ¿Qué fármacos pueden provocar una crisis? Decíamos que los afectados por esta enfermedad suelen ser asintomáticos, salvo –entre otras cosas- por exposición de fármacos oxidativos Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

57 La enfermedad no-infecciosa crónica
Caso Clínico La enfermedad no-infecciosa crónica Ictericia, esplenomegalia, fiebre, coluria, cefalea ENZIMOPATÍAS: DÉFICIT DE G-6-FOSF DESHIDROGENASA: Sulfamidas, nitrofurantoína, cloramfenicol, Vit K, cotrimoxazol, ac nalidíxico, doxorrubicina, antipalúdicos (primaquina, pamaquine, dapsona), azul de metileno, etc. Aquí tenemos una serie de fármacos oxidativos, y vemos que –entre ellos- están los antipalúdicos. Por ello, deducimos que –al menos los fármacos incluidos en la diapositiva- no se le deben prescribir… habrá que elegir otras opciones. Modificado de: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. SESCAM, 2008

58 La enfermedad no-infecciosa crónica
Otras ENZIMOPATÍAS: China: Déficit primario de lactasa Déficit de aldehido-deshidrogenasa Acetiladores lentos La enzimopatía anteriormente descrita por supuesto no es la única con características de diferente distribución étnica. Entre pacientes originarios de China podemos encontrar estos tres tipos de enzimopatía Fuente: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. FEGAS/SERGAS, 2005

59 La enfermedad no-infecciosa crónica
¿ En qué se traduce ?? Otras ENZIMOPATÍAS: China: Déficit primario de lactasa: intolerancia lactosa Déficit de aldehido-deshidrogenasa Acetiladores lentos ¿En que se traduce? En primer lugar en una intolerancia a la lactosa Fuente: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. FEGAS/SERGAS, 2005

60 La enfermedad no-infecciosa crónica
INTOLERANCIA A LACTOSA: Prevalencia: Asiáticos: 95% Judíos askenazis: 75% Negros: 70% Indúes: (sur, 65%; norte 25%) EEUU: (indios, 90%; hispanos, 65%; blancos 15%) Europa: (centro, 15%; norte 8%). Vemos que en algunos grupos asiáticos existe una mayor o menor intolerancia hasta en el 95% de los casos. De los de la diapositiva, Europa es la región del mundo en la que se reflejan menos casos. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

61 La enfermedad no-infecciosa crónica
¿ En qué se traduce ?? Otras ENZIMOPATÍAS: China: Déficit primario de lactasa: intolerancia lactosa. Déficit de aldehido-deshidrogenasa: síndrome antabus Acetiladores lentos medicina occidental = “fuerte” En segundo lugar, podrán esta diferencia enzimática traducirse en un síndrome antabus coincidente con la ingesta de alcohol, y en tercer lugar la asunción del concepto que la medicina occidental es en ocasiones demasiado fuerte para él (mayor efecto y también mayores secundarismos) Fuente: López-Abuin JM. Curso Atención al Inmigrante. FEGAS/SERGAS, 2005

62   Farmacogenética patron Población Medicamento Isoniacida Mefeitoina
Acetilación lenta 50% europeos, 10-20% asiáticos 0% esquimalesº  Sulfamidas, sulfapiridina, hidaaralazina, procainamida, dapsona, clonazepan, nitrazepam, aminoglutetimida, cafeína, fenelzina Debrisoquinosina Oxidación 5-10 % europeos 1% asiáticos  Encainida, codeína, dextrometorfano la esparteína y la desimipramina Amitriptilina, tioridazina Mefeitoina 1-5 % caucasianos 15-25 % asiáticos. Diazepam, nordiazepam, omeprazol, imipramina, clorimipramina, citalopram y moclobemida, proguanilo Distribución desigual Teofilina, tolbutamida, Carbocisteína, trimetilamina. Codeína Nifedipino Negros americanos Litio, antidepresivos Acetaldehído Metilación Mercaptopurina, azatioprina Asiaticos * Alcohol, fenitoína, L-dopa El esquema recoge algunas de las diferencias enzimáticas que explican una diferente farmacogenética entre las diferentes etnias. Fuente: Martincano Gómez JL.Medicina Transcultural, 2008.

63 VIDEO SOBRE ENTREVISTA A PACIENTE DIABÉTICO
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia VIDEO SOBRE ENTREVISTA A PACIENTE DIABÉTICO El siguiente bloque de diapositivas corresponden a particularidades a tener en cuenta en patologías de alta prevalencia en nuestro medio. Pero antes, proyectaremos un vídeo sobre una entrevista a un paciente diabético con un mediador (video grabado para la unidad didáctica de entrevista clínica con el paciente inmigrante)

64 Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Describimos a continuación algunas particularidades a tener en cuenta en patologías de alta prevalencia en nuestro medio

65 OBESIDAD Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Occidente se muere de complicaciones de la obesidad, Es la enfermedad crónica más prevalente en el mundo occidental (EEUU, este Europa), “Símbolo de prosperidad y riqueza”, Difícil lograr la reducción de peso, Obesidad mórbida en raza negra asentada. Si bien en muchos de sus países de origen la mayor causa de mortalidad es el hambre (mientras nosotros nos morimos de complicaciones de la obesidad), la obesidad en muchas culturas es equivalente a prosperidad y riqueza, y por ello puede hacerse difícil la reducción de peso. Aunque es mucho más prevalente en la población occidental (la prevalencia más alta se da en EEUU y los países del este de Europa), en la raza negra asentada la incidencia de obesidad es mayor que la de la población general. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

66 DIABETES Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Fuente: Diabetes. Atlas 2000 (IDF) 2-5 % 5-8 % 8-11 % Desconocida < 2 % 11-14 % > 14 %

67 DIABETES Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia Frecuencia
Diabetes tipo I*: más frecuente en nuestro medio (escandinavos 40/ hab y año) y en la raza negra, y menos frecuente en asiáticos (Japón: 1/ ) Diabetes Mellitus**: Destaca en la gráfica cómo la prevalencia de DM es una en su país de origen y luego en el país de acogida es mayor, como se ve en este estudio en EEUU. En la siguiente diapositiva plantea posibles causas. Fuente: *López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, ** Abate, N: J of Diabetes Complications. 2003; 17: 39-58

68 Posibles factores de mayor prevalencia
de DM en inmigrantes ¿adaptación a la falta de alimentos seguido por la sobre alimentación? ¿predisposiciones en cuanto comportamiento alimentario? ¿predisposición genética? ¿dificultades en adaptación psicosocial de los inmigrantes? ¿dificultades en adaptación al nuevo entorno social? ¿dificultades en adaptación al nuevo entorno alimentario? compensación a través de un consumo alto de alcohol

69 Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Sr. Akbar Ali, de 63 años, es un musulmán pakistaní enfermo de diabetes tipo II y que hemos decidido tras interconsulta con el especialista que debe ser insulinizado. Se niega a usar la insulina que se le ha indicado. Dice que prefiere morirse antes que desobedecer el Islam. ¿Qué debemos contestarle? Esta insulina no se hace con páncreas del cerdo En el Corán no se prohíbe la insulina Es un deber religioso cuidar del cuerpo, bendición de Alá Tiene ese derecho aunque ponga en peligro su vida. Con toda la probabilidad, alguien le ha dicho al Sr Ali que la insulina la han preparado a partir del cerdo. Los buenos musulmanes deben evitar el contacto con cualquier producto de cerdo. Se puede tranquilizar al Sr Ali explicando que esa insulina puede ser sintética o venir de las ovejas, bueyes, o cerdos y prometiéndole que la que va a usar no es de cerdo. Fuente: Lopez Abuin, Martincano Gómez. Transcultural Medicine. WONCA World Rural Health.2003

70 DIABETES Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia Frecuencia
Tener en cuenta hábitos nutricionales: Conocer su tipo de alimentación, Dietas adaptadas étnicamente, Ayuno diurno en el Ramadán, Yon Kippur, Dietas vegetarianas. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

71 DIABETES Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia Frecuencia
Tener en cuenta hábitos nutricionales: Recomendaciones en ayuno: espaciar comidas en período de no-ayuno, realizar la comida más copiosa antes del amanecer, antidiabéticos orales: si toma una dosis matinal, en ayuno darla al crepúsculo, insulina: si pone una dosis, repartir en dos; si pone dos dosis, de la dosis matinal sólo poner la mitad Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

72 DIABETES Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia Frecuencia
Tener en cuenta hábitos nutricionales: Recomendaciones en ayuno: Problemas con insulina humana: hindúes, musulmanes, judíos. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

73 DIABETES Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia Frecuencia
Tener en cuenta hábitos nutricionales: Recomendaciones en ayuno: Problemas con insulina humana Alimentos culturales: Karela (“Mormodika charantia”) en el curry: hipoglucemiante y potencia hipoiglucemiantes, Cassava (Mohogo) en africanos: acción diabetógena por tiocianatos (afectación pancreática), Miel en árabes y magrebíes (remedio de todos los males), Arroz y tapioca. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

74 DIABETES Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia Frecuencia
Tener en cuenta hábitos nutricionales: Recomendaciones en ayuno: Problemas con insulina humana Alimentos culturales Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

75 Caso Clínico: Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Motivo de consulta: cefalea sin otra sintomatología. M.K., 47 años, soltero, B.E.G., de origen senegalés y asentado en España desde hace 9 meses. Trabaja en su oficio (carpintero). Está asegurado en la Seg. Social. Refiere ser persona sana y que desde niño nunca ha tenido ninguna enfermedad, “ni síntomas de nada”. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

76 Caso Clínico: ¿Cuál será el mayor índice de sospecha?
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia Caso Clínico: Motivo de consulta: cefalea sin otra sintomatología. M.K., 47 años, soltero, B.E.G., de origen senegalés y asentado en España desde hace 3 meses. Trabaja en su oficio (carpintero). Está asegurado en la Seg. Social. Refiere ser persona sana y que desde niño nunca ha tenido ninguna enfermedad, “ni síntomas de nada”. ¿Cuál será el mayor índice de sospecha? A) Fiebre B) Cervicalgia irradiada C) Somatización ansioso-depresiva D) Hipertensión. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

77 Caso Clínico: Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Debemos considerar la HTA de una forma especial? Qué medicamentos estarían más indicados? Debemos hacer un seguimiento más exhaustivo que con un español? Nos responderá a régimen higiénico-dietético de forma diferente a un español? En qué medidas higiénico-dietéticas debemos insistir? En una crisis hipertensiva, cuál es el medicamento de elección? Qué afectación diferencial (con respecto a nosotros) de órgano-diana debemos esperar?. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

78 HIPERTENSIÓN en población negra:
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia HIPERTENSIÓN en población negra: Población negra: más frecuente y con desarrollo más precoz con menor nivel de renina que implica un trato especial (menor sensibilidad IECAs y ARA II), más sensibles a la restricción de sal mayor efectividad de Ca-antagonistas y Diuréticos mayor nº de urgencias y emergencias hipertensivas: crisis hipertensivas más graves IECAs poco efectivos: “no Captopril, sí Nimodipino” Mayor mortalidad que la observada en hipertensos de la población general atribuible a la enfermedad cerebrovascular (tasa > 80%), cardiopatía (tasa > 50%) e insuficiencia renal terminal (tasa > 320%). La HTA: es más frecuente en población negra, y con desarrollo más precoz, con menor nivel de renina que implica un trato especial, y con mayores complicaciones (crisis hipertensivas más graves, en las que son poco efectivos los IECAs, debiendo utilizarse calcioantagonistas). En su tratamiento, se observa más sensibilidad a la restricción de sal, a los diuréticos y a los calcioantagonistas. Por estos motivos, los hipertensos de etnia negra tienen mayor mortalidad atribuible a la enfermedad cerebrovascular (tasa superior al 80%), cardiopatía (tasa superior al 50%) e insuficiencia renal terminal relacionada con la HTA (tasa superior al 320%) que la observada en la población general. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

79 Miocardiopatías: 20% de las enfermedades cardíacas
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia África subsahariana: mayor enfermedad cerebrovascular y nefropatía que enfermedad cardiovascular. Miocardiopatías: 20% de las enfermedades cardíacas Indúes y parte de Asia: la enfermedad cerebrovascular (especialmente hemorrágica) mucho más frecuente que coronaria Chinos y japoneses: mayor relación entre niveles de PA y enfermedad cardiovascular . En poblaciones del África subsahariana predomina la enfermedad cerebrovascular y la nefropatía sobre la enfermedad cardiovascular. Las miocardiopatías constituyen el 20% de las enfermedades cardíacas. En las poblaciones de indúes y parte de asia, la enfermedad cerebrovascular (especialmente hemorrágica) es mucho más frecuente que la enfermedad coronaria. En los chinos y japoneses, sin embargo, parece existir una mayor relación entre sus niveles de PA y la enfermedad cardiovascular Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

80 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EUROPA: No olvidar que hay diferencias entre regiones: Mortalidad por C.I: es mayor en sur, centro, este, norte? Hiperlipemias: hay más en sur, centro, este, norte? En la misma Europa, podemos encontrar diferentes prevalencias de cardiopatía isquémica y en las hiperlipemias asociadas… Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

81 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EUROPA: No olvidar que hay diferencias entre regiones: Mortalidad por C.I: es mayor en centro, este, norte Hiperlipemias: hay más en centro, este, norte. Es mayor la cardiopatia isquémica en centro y este de Europa. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

82 PATOLOGÍA DIGESTIVA Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

83 PATOLOGÍA DIGESTIVA Español: Norteamericano: Francés: Inglés: Alemán:
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia PATOLOGÍA DIGESTIVA Situación imaginaria para describir el concepto de enfermedad entre un colectivo con similares conceptos culturales de enfermedad: SINTOMATOLOGÍA INTESTINAL VAGA Español: Norteamericano: Francés: Inglés: Alemán: Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

84 Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
PATOLOGÍA DIGESTIVA Situación imaginaria para describir el concepto de enfermedad entre un colectivo con similares conceptos culturales de enfermedad: SINTOMATOLOGÍA INTESTINAL VAGA Español: puede referirlo a debilidad y calificarlo como “indigestión” Norteamericano: “alergia” alimentaria Francés: a un problema “hepático”, Inglés: a una “virasis”, Alemán: una “hipotensión” alimenticia Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

85 PATOLOGÍA DIGESTIVA Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Patrón occidental: S. péptico, estreñimiento, hemorroides, diverticulosis, el cáncer de colon y la poliposis intestinal Patrón asiático: (Japón, China): Intolerancia lactosa, Cáncer de estómago, Úlceras duodenales, Colelitiasis (53% chinos Taiwan), Síndrome del Restaurante Chino: glutamato monosódico en salsa vetsin (sopa “wonton”), minutos de cefalea postingesta, abotargamiento, ardor, dolor pectoral, cuello, cara o brazos, Masticación de raíz de gengibre (chinos): obstrucciones intestinales en niños o ancianos. Bilharziasis (Esq. Japanicum, sudeste asiático): simula cáncer de colon o amebiasis. El estreñimiento, la diverticulosis, el cáncer de colon y la poliposis intestinal son más prevalentes en la civilización occidental. El cáncer de estómago es más frecuente entre asiáticos. En japoneses y chinos es más frecuente la incidencia de úlceras duodenales. La presencia de glutamato monosódico en alguna salsa (vetsin) de comida china, como en la sopa “wonton”, puede producir el llamado Síndrome del Restaurante Chino: un síndrome descrito en la literatura pero raro hoy día, con la aparición de una sintomatología de minutos de duración, consistente en cefalea postingesta, abotargamiento y sensación de ardor, dolor o mismo agarrotamiento en el pecho, cuello, cara o brazos. La ingesta de productos fibrosos no digeribles, como el mascar raíz de jenjibre en los chinos (con alto contenido en celulosa), puede ser motivo de obstrucciones intestinales, principalmente en niños o ancianos. Por sintomatología e incluso enema opaco un tipo de bilharziasis puede simular un cáncer de colon o amebiasis en pacientes del sudeste asiático.

86 PATOLOGÍA DIGESTIVA Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia
Exploraciones rectales o medicación vía rectal: rechazo en indúes y asiáticos Vólvulo genético entre africanos, (alteración del sistema nervioso autónomo del sigma) Hepatocarcinoma (subsaharianos) Hepatitis B: - Hiperendémica an Africa del Sur y Subsahariana: 8-15% de población portadora - Solicitar siempre marcadores virales B - Vacunar en negativos (población de riesgo) Megacolon (iberoamericanos: enf de Chagas) Caries dental en niños (miel, dulces) Las exploraciones rectales o la administración de medicación por vía rectal no es del agrado en culturas asiáticas, especialmente entre las mujeres. Está descrito el vólvulo genético entre africanos, etiológicamente causado por una alteración del sistema nervioso autónomo del sigma. La serología de Hepatitis B debe ser siempre solicitada en cribaje de pacientes subsaharianos debido a su elevada prevalencia. Una secuela crónica de la enfermedad de Chagas (iberoamericanos especialmente) es el megacólon La caries dental es muy frecuente entre árabes, por la costumbre de tomar dulces y miel Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

87 PATOLOGÍA DIGESTIVA Infección por Helicobacter Pylori a nivel mundial:
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia PATOLOGÍA DIGESTIVA Infección por Helicobacter Pylori a nivel mundial: México, América Central / del Sur: 70%-90% África: 70%-90% Asia: 50%-80% Europa del Este: 70% Europa Occidental: 30%-50% Estados Unidos y Canadá: 30% Australia: 20% Existe mayor prevalencia en inmigrantes de Helicobacter Pylori: las mayores prevalencias las encontraremos entre los que han venido de Iberoamérica y África, seguidos de los asiáticos y originarios de Europa del Este. Fuente: Hunt RH et al. World Gastroenterology Organization Practice Guidelines: Helicobacter Pylori en los países desarrollo. Sept, 2006.

88 ACCIDENTES: Más accidentalidad laboral, Más accidentalidad doméstica,
Apuntes sobre enfermedades de alta prevalencia ACCIDENTES: Más accidentalidad laboral, Más accidentalidad doméstica, Más accidentalidad infantil, Más accidentalidad de tráfico (2007: 15% inmigrantes), Rural: pesticidas, golpes de calor, de frío. Por último, a pesar conceptuarse los accidentes como enfermedad aguda de alta prevalencia, las secuelas de la accidentalidad sí pueden ser consideradas como patología crónica. Tanto los accidentes como sus secuelas son también más frecuentes en los inmigrantes, tanto los laborales como los domésticos, los primeros por las condiciones laborales, la poca especialización y por ejercer su actividad principalmente en la construcción, industria pesada y la agricultura, y a ello se añade de que seremos consultados más veces por accidentalidad laboral que en el caso de la población autóctona por desconocimiento en muchas ocasiones del organismo pertinente al que deben acudir (las mutualidades laborales). La accidentalidad doméstica será mayor por las condiciones de la vivienda, siendo especialmente frecuentes los infantiles, debiéndose en este caso no sólo a las condiciones de la vivienda, sino que en ocasiones a los niños se les deja sólos, con el peligro de accidentalidad consiguiente. Los inmigrantes tiene también un 50% más de accidentes de tráfico que los españoles. En el campo, también hay mayor accidentalidad y siniestrabilidad laboral, con aumento de las intoxicaciones por pesticidas (por no usar medidas preventivas y exposiciones prolongadas) o trastornos ligados a temperaturas extremas, a las que no están acostumbrados en origen. Fuente: López-Abuin JM. Curso de Atención al Inmigrante. FEGAS/Servicio Galego de Saúde, 2008

89 La cronicidad de los problemas de salud en la mujer
Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007

90 Enfermedades psicosomáticas Exploraciones ginecológicas
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Enfermedades psicosomáticas Exploraciones ginecológicas Período menstrual, “impureza” Fecha de última regla DIUs Histerectomizadas Concepto de “familia extensa” En la mujer inmigrante se describen tasas muy elevadas de enfermedades de carácter psicosomático, tales como “opresión” (dolores musculares, dolor en el pecho, dificultad para respirar, sensación de ahogo) y otras manifestaciones de angustia. En exploraciones sencillas como la palpación abdominal nos puede sorprender que una mujer hindú se cubra la cara con el borde de su sari, o que manifieste una aversión al examen vaginal. Si el explorador es hombre, algunas etnias no lo aceptarán e, incluso siendo mujer exigirán la presencia o consentimiento del esposo. Los aparatos utilizados para la exploración vaginal deben ser apropiados a la talla (la mujer china, por ejemplo, precisará de espéculo pequeño por lo general). El período menstrual constituye en algunas religiones (hindúes) un signo de impureza para rituales, lo que choca con el rito de lavarse con agua después de cada defecación, los baños cada mañana en los ríos … Las musulmanas no realizan copulación durante el período menstrual, considerando la menstruación como un proceso “sucio”: hay etnias que prohíben hasta la entrada de la mujer menstruante en la cocina. Frecuentemente manifiestan como fecha de su última regla la fecha de finalización, no la de inicio. Pueden no aceptar la inserción de DIU’s o inyecciones durante el período menstrual. Culturalmente existen etnias que rechazan las histerectomizadas, opción terapéutica que ha de ser tenida en cuenta y evitada si es posible en estos casos. El concepto de “familia extensa” está muy extendido, por lo que la mujer que no da hijos al matrimonio en ocasiones es rechazada por considerarla en cierto modo “inútil”. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

91 Planificación familiar
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Planificación familiar Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Familia extensa (sobrevaloración de la fertilidad) Menor conocimiento métodos anticonceptivos Castidad como prestigio, virginidad como tesoro Vasectomías (daña virilidad?) / ligaduras (daña feminidad?) Elección de método anticonceptivo: Oral (ojo HTA en mujeres de población negra), DIU, diafragma y espermicidas rechazado (cuerpo extraño en útero), Ogino sólo católicos (1/3 latinas), coitus interruptus (1/10 latinas), Depot y preservativo: universal ojo: IM en menstruación), Aborto frecuente japonesas, Lactancia en hispanas e indúes (2 años!). En métodos anticonceptivos, hemos de tener precaución en cuanto a los anticonceptivos orales la presencia de una posible hipertensión en población negra, hipertensión que en esta población es más grave y prevalente que la de nuestras autóctonas. Los cuerpos extraños en útero posiblemente sean rechazados: DIUs, anillos vaginales, espermicidas, e incluso los preservativos. El método ogino es el único método anticonceptivo aceptado universalmente por la Iglesia católica, y especialmente practicado por mujeres latinas, colectivo que practica también el coitus interruptus con frecuencia. La lactancia, que en muchos casos es prolongada, también es entendida como método anticonceptivo. Fuente: López-Abuin JM, Garcia-Cepeda JR. Manual de Atención al Inmigrante. CD Rom. Ed. Drugfarma, 2003

92 Mutilación genital La cronicidad de los problemas de salud en la mujer
Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Se suele practicar en niñas menores de 10 años Más de 10 millones de mujeres y niñas lo sufren en el mundo Es delito en España Tipos: MG I: escisión del prepucio sin, o con escisión parcial o total del clítoris (ablación) MG II: escisión total del clítoris con escisión total o parcial de los labios menores MG III (infibulación): escisión total o parcial de los genitales externos y sutura / estrecha- miento de la apertura vaginal Secuelas físicas y psicológicas La mutilación genital practicada a las niñas prepúber aportará secuelas físicas y –en inmigrantes asentadas- psicológicas. Por referir alguna de las físicas, se observa una mortalidad postparto un 15, un 30 o un 50% mayor según el tipo de mutilación de que se trate (I, II ó III). Hemos de tener especial precaución y procurar reconocerlas en todo reconocimiento médico y –lo que es más importante- tomar las medidas oportunas para que a las niñas inmigrantes no les pueda ser practicada ningún tipo de mutilación al viajar a sus países de origen: debe informarse a la familia de que la práctica de tales mutilaciones son consideradas delito en España y –como medida preventiva- no es descabellado “amenazar” a los padres con un reconocimiento obligado de la niña al regreso del viaje.

93 La cronicidad de los problemas de salud en la mujer
Regiones* Prevalencia VPH Intervalo confianza 95 Países estudiados Africa subsahariana 26,6% 22,4-28,8 Nigeria Sudamérica 14,3% 13,1-15,5 Colombia, Argentina, Chile Asia 8,7% 7,9-9,5 India, Vietnam, Tailandia, Corea Europa 5,2% 4,2-6,2 Holanda, Italia, España España 1,4% 0,5-2,2 *Estudio realizado sobre mujeres sin anormalidades cervicales entre 1993 y 2003 Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 En las descripciones referentes al cáncer nos referimos a la distinta frecuencia del cáncer de mama y útero, y queremos recordar que eran especialmente llamativas las diferentes prevalencias por regiones en infección por el virus del papiloma humano Fuente: Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in citologically normal women in the International Agency for Research on Cancer. HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;366:

94 Síndrome de la Ceguera del Burka
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Síndrome de la Ceguera del Burka Fuente: Lopez-Abuin JM, Conceiro-Rúa A. Pacientes de países musulmanes (Norte de África y Asia Menor de cultura musulmana). En: Martincano Gomez JL. Guías Practicas para el Medico de AP: Manejo de la Depresión en el paciente Inmigrante. Ed. Doyma, 2007 Relacionado con la “invisibilidad” de la mujer musulmana (y de otras etnias) y la tradición de taparse el cuerpo con ropajes que escondan públicamente su cuerpo (chilaba, kurta, salwar, sari), costumbre que no es más que en el fondo obedecer la regla “cuanto menos se sepa de los demás, más te apegarás a uno”, nos llevó en su día a proponer nuestro propio síndrome asociado a la cultura denominado “síndrome de la ceguera del Burka”:

95 Síndrome de la Ceguera del Burka
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Síndrome de la Ceguera del Burka Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 El velo aísla a sus portadoras del “pernicioso” mundo exterior, existe temor a desprenderse de él, y encuentran seguridad en su mundo interiorizado, constituyendo así un mecanismo a la vez de defensa y de represión, aplicable tanto como generador y al tiempo protector frente a estados ansiosos y depresivos. (Leer contenido diapositiva correspondiente al síndrome) Fuente: Lopez-Abuin JM, Conceiro-Rúa A. Pacientes de países musulmanes (Norte de África y Asia Menor de cultura musulmana). En: Martincano Gomez JL. Guías Practicas para el Medico de AP: Manejo de la Depresión en el paciente Inmigrante. Ed. Doyma, 2007

96 Síndrome de la Ceguera del Burka
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Síndrome de la Ceguera del Burka Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Es de reconocer que - en la experiencia de los autores- las musulmanas que voluntariamente se visten así se encuentran muy a gusto con su indumentaria: El velo aísla a sus portadoras del “pernicioso” mundo exterior, existe temor a desprenderse de él, y encuentran seguridad en su mundo interiorizado, constituyendo así un mecanismo a la vez de defensa y de represión, aplicable tanto como generador y al tiempo protector frente a estados ansiosos y depresivos. “el problema de la indumentaria no es para ellas, sino que es de nosotros”. (Leer contenido diapositiva en recuadro izquierdo) Fuente: Lopez-Abuin JM, Conceiro-Rúa A. Pacientes de países musulmanes (Norte de África y Asia Menor de cultura musulmana). En: Martincano Gomez JL. Guías Practicas para el Medico de AP: Manejo de la Depresión en el paciente Inmigrante. Ed. Doyma, 2007

97 La cronicidad de los problemas de salud en la mujer
LA MUJER INMIGRANTE: EMBARAZADA Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Pruebas: Serologías Hepatitis, VDRL, Toxoplasma, VIH, Rubéola... (igual que autóctonas) Africa subsahariana y centro-sudamérica: prematuridad, bajo peso al nacer y complicaciones en maniobras parto. Africa y Sudasia: reticencia cesáreas. Arabes: restricción calórica: “parto más fácil con niño pequeño”, o todo lo contrario (hipercalóricos): niño “grande” = niño sano, Ramadán: algunas musulmanas ayunan (no están obligadas). Sigamos con la mujer inmigrante, por ejemplo su Historia obstétrica: A toda inmigrante embarazada se le deberían realizar las siguientes pruebas: Serologías de: Hepatitis, VDRL, Toxoplasma, VIH. Entre las mujeres del áfrica subsahariana y centro y sudamérica son más frecuentes la prematuridad (el doble entre mujeres africanas en comparación a las españolas), el bajo peso al nacer (igualmente el doble) y complicaciones en las maniobras del parto. En regiones africanas y del sur de Asia está mal visto realizar cesáreas. Algunas tribus árabes privan a las embarazadas de alimentos calóricos para facilitar un parto menos traumático y con niños con menor peso (en otros casos, todo lo contrario: se les dan alimentos hipercalóricos). Algunas embarazadas musulmanas ayunan durante el día el mes del Ramadán pese a no estar obligadas a ello.

98 Pueden reactivarse en embarazo:
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer LA MUJER INMIGRANTE: EMBARAZADA Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Revisión postparto: costumbre de permanecer hasta 40 días en el domicilio familiar. Pueden reactivarse en embarazo: malaria, lepra, amebiasis. Déficit anticuerpos: mujeres no expuestas a infecciones frecuentes entre nosotros: peligro para el feto (varicela y rubéola). El no acudir a la revisión postparto puede ser debido a la costumbre oriental de permanecer 40 días en el domicilio familiar, donde reciben los cuidados de su familia, especialmente la figura de la abuela. Una malaria puede ser reactivada por el hecho del embarazo. El no haber sido expuestas a enfermedades infecciosas frecuentes entre nosotros, y por consiguiente no haber desarrollado anticuerpos puede ser motivo de especial peligro para el feto (tal ocurre con la varicela y la rubéola).Ciertas enfermedades sufren una reactivación con el embarazo. Una paciente en apariencia asintomática, con el embarazo puede manifestar de nuevo una malaria, amebiasis o lepra, por ejemplo, con el consiguiente daño fetal

99 La cronicidad de los problemas de salud en la mujer
LA MUJER INMIGRANTE: EMBARAZADA Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Carmen Rodríguez es una ecuatoriana que acude para seguimiento de su embarazo. La enfermera que la ayuda a desnudarse para la exploración observa que lleva un apretado cordón atado a la cintura. Del cordón pende una cruz de plata. ¿Hay algo que la enfermera deba hacer o decir? Cortar el cordón y explicarle que dificulta la circulación y que puede hacer daño al feto Indicarle que se lo quite ya que molesta para la exploración y que el medico no entiende esas cosas. Decirle que lo retire un momento para permitir la exploración. Luego lo podrá volver a poner menos apretado No hacer nada y evitar tocarlo. Dejar el asunto para el medico. En algunas culturas, incluyendo algunos Latinos, un individuo puede llevar un amuleto para protegerse contra el mal. Las embarazadas llevaran uno para proteger el feto. Se debe pedir que lo retire un momento manteniéndolo cerca o sosteniéndolo. Fuente: López-Abuin JM, , Martincano Gómez JL. Transcultural Medicine. WONCA World Rural Health, 2003

100 La cronicidad de los problemas de salud en la mujer
LA MUJER INMIGRANTE: EMBARAZADA Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 La Señora F. X., china de 26 años en su tercer trimestre de embarazo acude tarde a la consulta, sudorosa y a punto de desmayarse. Ha estado al sol en la parada del autobús durante 30 minutos debido a que éste se ha retrasado. No importa porque nuestra consulta también va retrasada. Le ofrecemos un refresco frío para que se reponga pero lo rechaza. ¿Qué debemos hacer? Respetar sus gustos y que se acomode en la sala. Indicarle cuanto tiempo tiene que esperar. No acepta nuestra invitación como rechazo a esta falta de información Debe insistírsele en que beba algo fresco como una orden medica Puede ofrecérsele una taza de té caliente El embarazo en la filosofia china se considera una situación fria (Yin). Luego solo deben tomarse bebidas calientes (Yang) para evitar el peligro de daño al feto. Esto no sólo ocurrirá con las chinas, sino que también entre mujeres latinas, indúes y otros colectivos existe el concepto de medicina (remedios y males) fríos/calientes, bien por afines o bien por contrarios. Fuente: López-Abuin JM, , Martincano Gómez JL. Transcultural Medicine. WONCA World Rural Health, 2003

101 Síntomas más destacados:
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer LA MUJER INMIGRANTE: MENOPÁUSICA Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Síntomas más destacados: Alemania: más sudoración y sofocos Francia e Italia: más hinchazón, Reino Unido y U.S.A: más problemas dermatológicos, dolor, problemas urinarios y sequedad vaginal Hasta en la menopausia la mujer refiere sintomatologías diferentes, aún en el caso de los países desarrollados occidentales. Las mujeres asiáticas y latinoamericanas tienen menos sofocos que las norteamericanas y las europeas, a las que les preocupa más la sintomatología asociada a la etapa de la menopausia. No obstante, las asiáticas, al tener menos riesgo de cáncer de mama, presentan una mayor preocupación por la osteoporosis Fuente: Women’s International Study Health and Sexuality (WISHes), 2008

102 Síntomas más destacados:
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Las mujeres asiáticas y latinoamericanas: tienen menos sofocos que las norteamericanas y las europeas, a las que les preocupa más la sintomatología asociada a la etapa de la menopausia. No obstante, las asiáticas, al tener menos riesgo de cáncer de mama, presentan una mayor preocupación por la osteoporosis LA MUJER INMIGRANTE: MENOPÁUSICA Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Síntomas más destacados: Alemania: más sudoración y sofocos Francia e Italia: más hinchazón, Reino Unido y U.S.A: más problemas dermatológicos, dolor, problemas urinarios y sequedad vaginal Las mujeres asiáticas y latinoamericanas tienen menos sofocos que las norteamericanas y las europeas, a las que les preocupa más la sintomatología asociada a la etapa de la menopausia. No obstante, las asiáticas, al tener menos riesgo de cáncer de mama, presentan una mayor preocupación por la osteoporosis Fuente: Women’s International Study Health and Sexuality (WISHes), 2008

103 Síntomas más destacados:
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer LA MUJER INMIGRANTE: MENOPÁUSICA Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Síntomas más destacados: Alemania: más sudoración y sofocos Francia e Italia: más hinchazón, psicológicamente: más ansiedad y nerviosismo Reino Unido y U.S.A: psicológicamente: refieren estar más deprimidas, impacientes y cansadas más problemas dermatológicos, dolor, problemas urinarios y sequedad vaginal Las manifestaciones psicológicas también varían: mientras que en Reino Unido y Estados Unidos la mujer se siente más deprimida, impaciente y cansada, las francesas e italianas presentan más ansiedad y nerviosismo. Fuente: Women’s International Study Health and Sexuality (WISHes), 2008

104 Lugar de procedencia de los inmigrantes
La cronicidad de los problemas de salud en la mujer Porcentaje de mujeres que se han realizado alguna citología en el último año anterior a la entrevista. Población de 16 a 74 años. Varias encuestas de salud alrededor de 2005 Población española Lugar de procedencia de los inmigrantes Occidente Resto del mundo Cataluña 41,6 36,5 33,5 Ciudad de Madrid 43,4 45,2 41,9 Comun. Valenciana 40,5 30,6 29,8 Canarias 59,7 57,1 59,0 Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Por último, describir la práctica de los dos procesos usuales de medidas preventivas en la mujer. En este caso, la realización de alguna citología. Vemos que los porcentajes son similares a los de la población española (si acaso, en la Comunidad Valenciana se encontraron diferencias, quizá debido a cuestiones de residencia temporal por estacionalidad). Fuente: Regidor E & cols. Diferencias en la utilización de los servicios sanitarios entre la población inmigrante y la población española. Jun 2008

105 La cronicidad de los problemas de salud en la mujer
Feminización de la inmigración Invisibilidad Elemento clave en la integración Soporte económico en ascenso Influencia de su salud en la de la familia Doble marginación - Inmigrante - Mujer Conceiro A. Foro At. Al Inmigrante. Instituto de Salud Rural, 2007 Esta otra refleja la frecuencia en práctica de mamografías: mujeres españolas en azul, occidentales en granate, y blanco las procedentes del resto del mundo. En este caso, sí vemos que las mujeres inmigrantes son más reacias a la realizarse mamografías, quizá por una menor cultura preventiva. Fuente: Regidor E & cols. Diferencias en la utilización de los servicios sanitarios entre la población inmigrante y la población española. Jun 2008