DRA. LICETH GUERRERO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE GINECO- OBSTETRICIA TUTOR: DRA. ELIZABETH BASABE REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACION.

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1 DRA. LICETH GUERRERO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE GINECO- OBSTETRICIA TUTOR: DRA. ELIZABETH BASABE REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL GENERAL DR ADOLFO D´EMPAIRE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA, VASA PREVIA, ROTURA DEL SENO MARGINAL

2 CLASIFICACION DE LAS CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION Lesiones locales (tumorales y no tumorales) Cervicitis – vaginitis Pólipos cervicales – miomatosis CA de cérvix Laceraciones vaginales TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO PLACENTARIAS NO PLACENTARIAS Rotura uterina Amenaza de parto pretérmino D.P.P.N.I. (Abrupto Placentae) Placenta previa  Causas diversas: -Vasa previa -Placenta membranosa -Placenta circunvalada -Separación marginal de la placenta

3 CONTENIDO: DEFINICION CLASIFICACION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA FACTORES DE RIESGO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Placenta Orificio cervical interno

4 Según Williams: proceso caracterizado anatómicamente por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y clínicamente por hemorragias de intensidad variable. PLACENTA PREVIA TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, URANGA, WILLIAMS

5 Según la SEGO: implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el cérvix o cerca de el, pudiendo llegar a interponerse totalmente a la presentación fetal. Este proceso tiene lugar cuando la placenta cubre o se extiende hasta una distancia de 2 cms del OCI, durante el tercer trimestre del embarazo, hasta el punto de que se puede prever que el parto vaginal entraría en peligro tanto para la madre como para el feto. PLACENTA PREVIA TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, URANGA, WILLIAMS

6 Según Uranga: es cuando se implanta parcial o totalmente en la parte baja del útero en la zona que corresponde al segmento inferior: zona peligrosa de Barnes. PLACENTA PREVIA TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, URANGA, WILLIAMS

7 CLASIFICACIÓN TIPO I: PLACENTA PREVIA TOTAL TIPO II: PLACENTA PREVIA PARCIAL TIPO III: PLACENTA PREVIA MARGINAL TIPO IV: PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO

8 CLASIFICACIÓN PLACENTA PREVIA PARCIALPLACENTA PREVIA MARGINAL PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA PLACENTA PREVIA TOTAL OBSTETRICIA DE WILLIAMS

9 CLASIFICACIÓN La variedad de la placenta depende: A. EDAD GESTACIONAL = A Mayor edad  segmento inferior se elonga  aleja la placenta del OCI B. DEL TRABAJO DE PARTO = Progreso en la dilatación cervical TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO

10 CLASIFICACIÓN 1.PLACENTA PREVIA: inferior a 2 cms 2. PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA: mayor de 2 cms CLASIFICACION ECOGRAFICA  Distancia en CMS: Borde placentario hasta OCI TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, OBSTETRICIA DE WILLIAMS

11 EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA: Entre 1/125 a 1/300 nacimientos Frecuencias: 0.4 al 0.9 % Frecuencia relativa: Central: 23-31 % Parcial: 21-33 % De inserción baja: 37 – 55 % Otras frecuencias 20 % placenta previa totales 80 % placenta previa parciales o marginales TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, OBSTETRICIA DE WILLIAMS

12 ETIOLOGIA DESCONOCIDA: HIPOTESIS 1.ALTERACIONES UTERINAS 2.ALTERACIONES TROFOBLASTICAS 3.ALTERACIONES PLACENTARIAS TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS Y URANGA

13 ETIOLOGIA 1.ALTERACIONES UTERINAS  Endometrio - Endometritis  De la capacidad de fijación Alteraciones endometriales - Multíparas - Cesáreas, legrado - Tumoraciones: miomas, pólipos - Recurrencia de placenta previa TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS

14 2. ALTERACION TROFOBLASTICAS: - Capacidad de implantación tardía: retraso de capacidad histolitica del trofoblasto. 3. ALTERACIÓN PLACENTARIA: Embarazo gemelar Tabaquismo Cocaína  Del tamaño placentario  De la superficie de implantación TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS

15 FISIOPATOLOGIA SEGMENTO INFERIOR  Región inadecuada para inserción placentaria 1.Endometrio: Menor grosor -Decidua delgada -Menor vasculatura  Placenta extendida, Aplanada, irregular, escaso desarrollo de tabique => invasión trofoblastica => acretismo 2. Musculatura: -menor fibra -mayor colágeno => mas distensión, menos potencia para colapsar vasos sanguíneos TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS

16 FISIOPATOLOGIA PLACENTA 3. Membranas: borde placentario: + gruesas y – elásticas  Fcia: RPM 4. Cordón: - desarrollo insuficiente de decidua => Atrofia de cotiledones => inserción velamentosa TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS

17 FACTORES DE RIESGO. Edad materna avanzada Multiparidad Antecedente de placenta previa. Endometritis crónica Cicatrices secundarias o intervenciones anteriores: Cesáreas, legrados, miomectomias, tumores uterinos. Periodo intergenesico corto Tabaquismo Cocaína TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO

18 CLINICA - Asintomática: hasta 1er Episodio de: HEMORRAGIA VAGINAL  Características: Sangre roja y brillante Aparición brusca e inesperada Variable cantidad Indoloro 2do o 3er trimestre: 32.5 sem o 29.6 1/3 => antes de las 30 sem 1/3 => después de las 36 Cesa de manera espontanea intensidad=  con cada episodio TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS Y URANGA Placenta Orificio cervical interno

19 CLINICA CAUSAS DE HEMORRAGIA VAGINAL DESPRENDIMIENTO EN EL EMBARAZO - Crecimiento uterino - Contracción de Braxton Hicks EN EL PARTO - Contracción del trabajo de parto - Dilatación cervical TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS

20 TEORIA DE JACQUEMIER (MECANISMO DE DISTENSIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR) En el embarazo = Distensión Del utrero Del segmento inferior> Que el de la superficie placentaria Tironeamientos y desprendimientos Lagos sanguíneosHemorragias Contracción de Braxton Hicks

21 CLINICA El estado clínico dependerá: Grado de separación placentaria Perdida de sangre Estado clínico previo de la paciente Complicaciones inherentes al tratamiento Qx. A largo plazo = mayor complicación clínica - Shock hemorrágico => perdida de bienestar fetal - Hipotensión prolongada. TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, WILLIAMS

22 CLINICA Hemorragias tempranas: AUMENTAN Tasas de mortalidad fetal 42 – 67 % Partos pretérminos # de episodios de hemorragias Gravedad de la hemorragia # de concentrados globulares. TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

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24 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXPLORACION CLINICA 1. Examen de abdomen: Blando e indoloro: no contracciones Soplo placentario bajo Irregularidades en la estática fetal 2. Evitar tacto vaginal 3. Especuloscopia EXPLORACION COMPLEMENTARIA 1. Ecografía - Examen Dx mas efectivo : 98 % - Transabdominal y/o transvaginal 2. Resonancia magnética TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION VARIABLEDPPNIPLACENTA PREVIA RUPTURA UTERINA InicioAgudoInsidiosoAgudo HemorragiaInterna y Externa ExtremaInterna ChoqueFrecuenteOcasionalFrecuente DolorSiNoPrevio TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

26 TRATAMIENTO OBJETIVOS: evitar muerte materna y reducir elevada mortalidad perinatal Se tendrá en cuenta: Pilares terapéuticos: -Asegurar estado materno -Asegurar estado fetal -Evitar las complicaciones  Shock  Parto pretérmino -Grado de sangrado -Edad gestacional -Vitalidad fetal -Patologías asociadas -Si existe o no trabajo de parto TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

27 MANEJOS CLINICOS FRECUENTES I. PLACENTA PREVIA ASINTOMATICA Manejo ambulatorio Incapacidad medica, laboral y sexual Reposo en cama Regulación de evacuación intestinal Indicaciones e instrucciones sobre síntomas de alarma Si placenta previa, es: -Oclusiva (total o parcial): cesárea electiva 37 sem -No oclusiva: inicio del trabajo de parto TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

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29 PLACENTA PREVIA SANGRANTE Hospitalizar Evaluar factores etiológicos que favorecen sangrado Exámenes paraclínicos

30 II. HEMORRAGIA LEVE EMBARAZO < 36 SEMEMBARAZO > 36 SEM  Conducta expectante  reposo absoluto  Tocoliticos  Maduración pulmonar  Confirmar placenta 3 cm o + del OCI  Egreso hospitalario: 72 hrs  Suplementos con Fe  Controles clínicos y ecográficos seriados  Según el tipo de placenta: Oclusiva: interrupción por cesárea No oclusiva: inicio espontaneo de trabajo de parto Debe hospitalizarse: -Si repite el sangrado -Presenta contracción uterina -37 – 38 sem de embarazo Si la madre Rh (-) puede sensibilizarse si el padre Rh (+) => indicado inmunoglobulina antiRh al presentarse: metrorragia durante el embarazo TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

31 III. HEMORRAGIA MODERADA EMBARAZO < 36 SEMEMBARAZO > 36 SEM  Conducta expectante  Hospitalizar  Menor de 35 sem: madurez pulmonar  Interrupción por cesárea TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

32  CONDUCTA: soporte vital e interrupción inmediata del embarazo por cesárea  Estabilizar hemodinamicamente a la madre  Canalizar vía periférica: infusión de cristaloides 1000 cc a chorro, mantener infusión entre 150 a 300 ml/h  Tomar muestra para reservar concentrado globular  Registro continuo de TA c / 15 – 30 min = monitoreo eléctrico IV. HEMORRAGIA SEVERA: TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

33 Compromisos muy severos: medir presión venosa central Control estricto de LA y LE En conclusión: para evitar complicaciones 1.Desembarazar toda gestación > de 36 sem o si se identifica madurez pulmonar fetal 2.Inducción de madurez pulmonar fetal con corticoides: 26 y 34 sem 3.Útero inhibición 4.Seguimiento ecográfico 5.Reservar 2 unidades concentrado globular TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

34 ALGORITMO TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

35 Sangrado vaginal en 3er trimestre, ausencia de contractilidad uterina y SFA Evaluación genital con especulo, evitar tacto vaginal Ecografía determina 98 % exactitud del diagnostico Evaluación de factores etiológicos que favorece en la contractilidad uterina SANGRADO VAGINAL LEVE SEVERO COMPROMISO FETAL CESAREA Anomalías congénitas infecciones intrauterinas (TORCH) RCIU manejo activo para estabilizar hemodinamicamente a la madre no hay relevancia en la edad gestacional alta morbimortalidad asociada al choque hipovolémico > 36 semanas Ecografía Pruebas de madurez fetal en liquido amniótico 26-34 semanas Reposo absoluto Tocoliticos Inductores de maduración pulmonar

36 COMPLICACIONES: Placenta acreta Coagulopatia Aumento de riesgo de Isoinmunizacion Crecimiento intrauterino retardado Parálisis cerebral Otras complicaciones TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

37 VASA PREVIA Se presenta cuando los vasos sanguíneos aberrantes procedentes de la placenta o del cordón umbilical desprotegidos de la gelatina de Wharton o tejido placentario, cruzan la entrada del canal del parto por delante de la presentación. TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

38 INCIDENCIA 1,5 - 4 por cada 10.000 nacidos vivos, de los cuales aproximadamente un 10 % de los casos ocurren en embarazos múltiples. con un promedio de mortandad fetal de hasta 70 % si no se diagnostica antes del parto. El pronostico mejora a mas del 90 % si se diagnostica antes del parto TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

39 FACTORES DE RIESGO Inserción velamentosa del cordón Placenta bilobulada Placenta succenturiata Placenta previa Embarazos por inseminación in vitro Embarazo múltiple Historia de cirugía uterina materna TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

40 MALFORMACIONES PLACENTARIAS Bilobata 1.Placenta Múltiple: BILOBULADA Bipartita Succenturiada PLACENTA MULTIPLE Obstetricia williams

41 CLINICA Hemorragia vaginal al romperse las membranas Cambios en el trazo de la FCF Inicio => Taquicardia refleja Bradicardia Anemia fetal grave TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

42 DIAGNOSTICO 1. Tener alto grado de sospecha a fin de hacer el Dx en tiempo suficiente 2. Imagenologia => Ecografía: previo periodo al parto -Inserción velamentosa -Placenta con lóbulo accesorio -Doppler a color TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

43 TRATAMIENTO Cesárea: prevenir muerte fetal inminente RCIU Prematuridad Apgar bajo Exanguinación fetal Muerte fetal COMPLICACIONES TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

44 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL Rara complicación en placentas de inserción normal. Debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial. TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

45 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero. Suelen asociarse a tabaquismo materno. TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

46 PRONÓSTICO FETAL 1.Prematuridad. 2.Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria. 3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrupción de las vellosidades). 4.Traumas obstétricos. 5.Aumento de la Isoinmunizacion. TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

47 PRONÓSTICO MATERNO Definido por la cuantía de la hemorragia y Complicaciones: 1.Infección, favorecida por la retención de cotiledones en la PP. 2.Accidentes tromboembólicos. 3.Shock hipovolémico y necrosis isquémica de órganos distales. 4.CID, sobre todo en el DPPNI (10% de todos los casos y 25% de los severos). TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, SEGO, PROTOCOLO DE CLINICA RAFAEL CALVO

48 CONCLUSIONES  Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo están entre las principales causas de morbilidad y mortalidad tanto materna como fetales.  La placenta previa es una de las causas principales de hemorragia de origen obstétrico.  El ecograma es uno de los métodos mas efectivos para diagnosticar placenta previa.  Para evitar complicaciones debemos tener en cuenta: Desembarazar toda gestación > de 36 sem o si se identifica madurez pulmonar fetal, Seguimiento ecográfico, Reservar 2 unidades concentrado globular.

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