Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y Fiebre  Todo paciente oncológico con neutropenia y fiebre debe ser considerado como un paciente.

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2 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y Fiebre  Todo paciente oncológico con neutropenia y fiebre debe ser considerado como un paciente con un proceso infeccioso potencialmente grave.  Debe ser estudiado individualmente apegado a protocolos para establecer el tratamiento adecuado tratando de evitar al máximo las complicaciones infecciosas graves.

3 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y Fiebre.  Fiebre: temperatura oral mayor de 38.3°C en una sola toma, o temperatura mayor de 38.0°C que dura mas de 1 hora.  Neutropenia: cifra total de neutrófilos menor de 500 cel/mm3 ó menor de 1,000 cel/mm3 con predicción de descenso a menos de 500 cel/mm3 en las próximas 48 horas. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2011:52

4 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Predicción de descenso de neutrófilos de acuerdo al Nadir de la quimioterapia.

5 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones  Son la primera causa de mortalidad en los pacientes oncológicos con neutropenia.  Al menos 2 tercios de los pacientes cursaran con un evento infeccioso durante el periodo de neutropenia. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2011:52

6 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Las infecciones   Morbi-mortalidad   costos (hospitalización, exámenes, antibióticos)   los plazos de quimioterapia contemplados.

7 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia  La incidencia y gravedad de las infecciones son inversamente proporcionales a la cuenta absoluta de neutrofilos.   500 neutrofilos/mm3 aumenta el riesgo de bacteriemias   100/mm3 aumenta la gravedad de la infección. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2011:52

8 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia  el riesgo de infección en los pacientes neutropénicos viene determinado fundamentalmente por la intensidad y la duración de la neutropenia. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2011:52

9 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y Fiebre  Los procesos infecciosos graves están relacionados a la neutropenia y esta a su vez se relaciona con la Quimioterapia.

10 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y fiebre  La quimioterapia no sólo disminuye el número de neutrófilos, también altera la función fagocítica, la capacidad bactericida y la quimiotaxis

11 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Quimioterapia  La quimioterapia afecta especialmente a los tejidos con alto índice de replicación celular, como las mucosas del aparato gastrointestinal, piel, cabello y células sanguíneas (neutrófilos). IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

12 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico  Por ello, la mayoría de las infecciones resultan de la invasión por microorganismos comensales de la piel, la mucosa orofaríngea y la luz intestinal.

13 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y fiebre  Además de la neutropenia existen otros factores que favorecen las infecciones :  Tipo de cáncer (hematológico Vs sólido)  Efectos de la quimioterapia sobre las mucosas (mucositis)  Alteración en la inmunidad humoral y celular  Etapa de quimioterapia (inducción, intensificación) IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

14 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y fiebre  La fiebre es el dato principal para la sospecha de un proceso infeccioso.  Los datos clínicos sugestivos de infección en estos pacientes son pocos y en ocasiones pueden estar ausentes.

15 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y fiebre  Menos de la mitad presentara un foco infeccioso y no se podrá documentar el origen de la fiebre.  En aproximadamente 20 a 30% se podrá documentar un agente etiológico.

16 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y fiebre Evaluación inicial  Historia clínica  Exploración física  Exámenes de laboratorio  Cultivos  Gabinete

17 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Historia clínica  tipo de cáncer.  quimioterapia administrada y fecha de la misma.  Días de neutropenia.  Catéteres vasculares.  Hospitalizaciones previas, antibióticos administrados  Cuadros infecciosos que puedan recurrir durante neutropenia febril ( candidiasis hepática-renal, aspergilosis)

18 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Historia clínica  Padecimiento actual: Hasta 60% de los pacientes oncológicos pueden presentar la fiebre como único dato sugestivo de infección.

19 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Exploración física  Exploración física completa diariamente mientras dura la neutropenia febril incluyendo:  Piel  Región perianal  Axilas  Encías  Mucosa oral  Sitios de inserción de catéteres.

20 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Cultivos  Hemocultivos (2)  En caso de contar con catéter central se deberá obtener hemocultivo central y uno periférico  En caso de no contar con catéter central, se deberá obtener 2 hemocultivos periféricos de sitios distintos con una diferencia no mayor de 20 a 30 minutos. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

21 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Cultivos  Urocultivo, se recomienda enviar aun con un EGO normal y ausencia de datos clínicos.  Otros cultivos de acuerdo a las manifestaciones que muestre como celulitis, abscesos, SNC, inserción de catéter  Enviar cultivos de sitios estériles

22 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Cultivos  Coprocultivo: ante la presencia de cuadro diarreico  Coproparasitoscópico con búsqueda intencionada de coccidias.

23 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Laboratorio  BH completa con diferencial.  Reactantes de fase aguda (PCR, PCT)  Pruebas de función hepática  Pruebas de función renal

24 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Laboratorios Mucositis:  Examen directo en búsqueda de blatoconidias y pseudomicelios (Candida)  Tinción de Tzanck (Herpes)  Cultivos (Streptococcus del grupo viridans)

25 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Gabinete  Rx de tórax se justifica si presenta sintomatología pulmonar (la Rx puede estar normal aun en presencia de neumonía).  Tomografía:  indicada en cuadro abdominal con sospecha de enterocolitis neutropenia.  Paciente que persiste febril entre el 5° y 7° día (TAC abdomen, tórax y senos para nasales)

26 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Etiología infecciosa  Las infecciones predominantes son de etiología bacteriana.  La microbiota endógena predomina seguida de patógenos hospitalarios.  En menor frecuencia hongos y virus. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

27 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones Bacterianas  85 a 95% de las infecciones.  Los agentes etiológicos identificados en las bacteriemias de los pacientes con episodios de neutropenia febril incluyen tanto cocos Gram positivos como bacilos Gram negativos.

28 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones Bacterianas  mientras en la década de los 70´s predominaban los bacilos Gram negativos, la frecuencia de las bacterias Gram positivas aumentó marcadamente a principios de los 80’s transformándose en los patógenos predominantes, actualmente hay una incidencia similar. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

29 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones bacterianas Cocos Gram Positivos  Staphylococcus epidermidis: primera causa de infección relacionada a catéter  S. aureus: relacionado a infección de piel y tejidos blandos, catéteres.  Streptococcus grupo viridans: habita en mucosa oral (mucositis) causa de choque séptico  Enterococcus sp: causa de IVU e infecciones de catéter.

30 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones bacterianas Bacilos Gram negativos  E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa  Elevada mortalidad 20 a 30%.

31 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones bacterianas  Uso de catéteres intravasculares  Uso de arabinosido de citosina  Uso de profilaxis antibiótica Factores de han contribuido al aumento de bacterias Gram positivas

32 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones bacterianas

33 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico 100 pacientes con leucemia en el Hospital Infantil de México Factores de riesgo de mortalidad en un evento de neutropenia y fiebre en niños con leucemia. Rev Enf Inf Ped. 2005; 18: 73

34 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones por Hongos  5% de las infecciones iniciales  Generalmente secundarias a neutropenia prolongada, antibióticos de amplio espectro y cortico esteroides. IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

35 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones por Hongos  80% Candida sp. (albicans, tropicalis, glabrata, etc)  10% Aspergillus sp. (niger, flavus, fumigatus, etc)  10% restante Fusarium, Mucor, Rhizopus. etc. Candida sp. Aspergillus sp. Fusarium sp.

36 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Hongos  Infección localizada o sistémica.  Fungemia alta mortalidad  Fluconazol: selección de Candida no albicans resistentes (50% C. albicans 50% no albicans), no ofrece protección contra Aspergillus sp. Candida glabrata y C. krusei.

37 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Hongos  Pneumocystis jiroveci  Causa frecuente de infección pulmonar mas común en leucemias, depende del tipo de cáncer, quimioterapia administrada y neutropenia prolongada

38 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Infecciones virales.  Las reactivaciones de VHS y virus varicela zoster son comunes en pacientes con cáncer hematológico, en tratamiento con quimioterapia y cortico esteroides.  Citomegalovirus y Virus Epstein Bar (trasplante de Medula Ósea)  Las infecciones por virus respirato- -rios ocurren en estricta relación con la estacionalidad.

39 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Variables al ingreso asociadas con riesgo de infección bacteriana invasora en niños con episodios de neutropenia y fiebre. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2): S79 Santolaya y Cols.

40 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Alto riesgo Dos o mas factores cualquiera:  Recuento plaquetario < 50,000/mm3  Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril Alguno de los siguientes tipo de cáncer:  Leucemia en recaída  LLA de alto riesgo  LMA  Linfoma no Hodgkin B y de células grandes  Neuroblastoma etapa IV  Recaída de tumores sólidos Presencia de los siguientes como factor único :  PCR >90 mg/L  Hipotensión arterial Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

41 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Bajo riesgo Ausencia de factores de riesgo Presencia de alguno de los siguientes factores como únicos:  Recuento plaquetario < 50,000/mm3  Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

42 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Factores de bajo riesgo para infeccion grave en pacientes con neutropenia IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51

43 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Tratamiento antibiótico  El inicio temprano de un esquema antibiótico empírico de amplio espectro reduce la morbi- mortalidad en pacientes oncológicos con neutropenia y fiebre.

44 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Tratamiento antibiótico  El tratamiento empírico inicial en estos pacientes debería incluir un antibiótico con actividad anti-pseumononas.  Ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, piperazilina-tazobactam.  Puede ser usada monoterapia, o terapia combinada con aminoglucosido.

45 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Tratamiento antibiótico  El tratamiento antibiótico debería estar basado de acuerdo a la epidemiologia local.  Estar ajustado de acuerdo a la frecuencia de los aislamientos bacterianos y las resistencias reportadas.

46 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Monoterapia o terapia combinada (aminoglucosido)  Monoterapia ha mostrado ser tan efectiva como la terapia combinada, ha mayor espectro mejores resultados  La terapia combinada no ha mostrado beneficios en cuanto a mortalidad.  Sin embargo aun existe controversia al respecto, sin llegar a un consenso. B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

47 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Monoterapia  Monoterapia recomendada en pacientes de bajo riesgo  Cuando se utilizan antibióticos de mayor espectro como carbapenems y piperazilina- tazobactam.  Menores efectos adversos. B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

48 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Terapia combinada (aminoglucosido)  Cobertura contra enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae) productoras BLEEs  Sinergismo contra pseudomonas sp.  Recomendada en pacientes de alto riesgo.  Mayores efectos adversos por aminoglucosidos.  No existe un consenso B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review and meta-analysis. BMJ; 2003: 326

49 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Terapia ambulatoria en niños.  Bien documentada en pacientes adultos de bajo riesgo.  No recomendada en pacientes pediátricos con neutropenia y fiebre.  Pacientes pediátricos de bajo riesgo deberían permanecer al menos 24 a 48 hospitalizados y posteriormente valorar terapia via oral Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c

50 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Vancomicina  Glucopeptido, antibiótico de espectro reducido dirigido contra cocos Gram positivos y algunos anaerobios.  Nunca se recomienda vancomicina como monoterapia empírica.  Emergencia de cocos Gram positivos resistentes a vancomicina.

51 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Vancomicina Indicaciones:  En centros donde el MRSA es común o si se sabe que el paciente está colonizado por MRSA.  Evidencia clínica de infección asociada a catéter.  Mucositis grado IV (Streptococcus grupo víridans).  Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su identificación final.  Pacientes con hipotensión u otra evidencia de alteración cardiovascular (choque) Suspender la vancomicina a las 72 hrs si el cultivo es negativo o resulta positivo para un patógeno sensible que pueda tratarse con otro antibiótico.

52 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Anfotericina B  No recomendada en terapia inicial empírica  Inicio empíricamente entre el día 5 a 7 de iniciado tratamiento antibiótico y con mala evolución clínica, con persistencia de fiebre y neutropenia.  En terapia inicial en paciente grave con evidencia de colonización por hongos.  Nefrotoxicidad.

53 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Duración de la terapia antibiótica  Determinada por la recuperación de la neutropenia  Desaparición de la fiebre  Presencia de foco infeccioso  Aislamiento bacteriano  Factores asociados a su ingreso como sepsis grave, choque séptico.

54 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Aunque el paciente oncológico con neutropenia y fiebre ha sido ampliamente estudiado existiendo guías y protocolos de manejo sobre el tratamiento antibiótico, cada paciente deberá ser individualizado.

55 Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico