FIBROSIS QUÍSTICA DEL PÁNCREAS DRA. GRETTEL AYERDIS RAMIREZ.

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1 FIBROSIS QUÍSTICA DEL PÁNCREAS DRA. GRETTEL AYERDIS RAMIREZ

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3 DEFINICION ES UNA ENFERMEDAD AUTOSÓMICA RECESIVA QUE AFECTA PREFERIBLEMENTE A LA POBLACIÓN DE ORIGEN CAUCÁSICO. UNA DE CADA 25 PERSONAS ES PORTADORA DE LA ENFERMEDAD. ENFERMEDAD GENÉTICA CRÓNICA QUE AFECTA MÚLTIPLES ÓRGANOS EN ESPECIAL PULMÓN, INTESTINO, PÁNCREAS Y APARATO GENITAL MASCULINO. LA ENFERMEDAD SE PRESENTA CUANDO SE HEREDA UN GEN ALTERADO DE AMBOS PADRES, YA QUE SI SOLO UNO DE LOS PADRES LO PORTA, EL NIÑO SERÁ SOLO PORTADOR Y NO ENFERMO.

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5 FISIOPATOLOGIA ESTA ENFERMEDAD ESTÁ CAUSADA POR LA MUTACIÓN EN UN GEN QUE CODIFICA UNA PROTEÍNA REGULADORA DE LA CONDUCTANCIA TRANSMEMBRANA: CYSTIC FIBROSIS TRANSMEMBRANE CONDUCTANCE REGULATOR (CFTR). EN ESTE GEN SE HAN DESCRITO MÁS DE 1.000 MUTACIONES ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD. LA MUTACIÓN MÁS FRECUENTE, LA AF508, SE PRODUCE POR LA PÉRDIDA DEL AMINOÁCIDO FENILALANINA EN LA POSICIÓN 508. ESTA MUTACIÓN REPRESENTA EL 70% DE LAS MUTACIONES EN EUROPEOS DE ORIGEN CAUCÁSICO.

6 FISIOPATOLOGÍA LA PROTEÍNA CFTR ES UNA GLUCOPROTEÍNA TRANSPORTADORA DE MEMBRANA DEPENDIENTE DEL AMPC, RESPONSABLE DE UNA DE LAS VÍAS DE TRANSPORTE DE IONES CLORO EN LAS CÉLULAS EPITELIALES, QUE TAMBIÉN PUEDE CONTROLAR LA FUNCIÓN DE OTRAS PROTEÍNAS DE MEMBRANA COMO LOS CANALES AUXILIARES DE CLORO Y LOS CANALES DE SODIO. ESTA PROTEÍNA SE LOCALIZA EN LA MEMBRANA APICAL DE MUCHOS TIPOS DE CÉLULAS EPITELIALES: CÉLULAS EPITELIALES DE LAS VÍAS AÉREAS, GLÁNDULAS SUBMUCOSAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, HÍGADO, VESÍCULA BILIAR Y PÁNCREAS. LA ALTERACIÓN DE LA PROTEÍNA CFTR IMPIDE QUE PUEDA REALIZAR SU ACCIÓN DE TRANSPORTE Y EL RESULTADO FINAL DE T ODAS LAS MUTACIONES DETECTADAS QUE ALTERAN LA FUNCIÓN DE CFTR ES EL MISMO: LA IMPOSIBILIDAD DE TRANSPORTAR CLORURO.

7 INSUFICIENCIA PANCREATICA EXISTE UNA FUERTE CORRELACIÓN ENTRE EL GENOTIPO Y LA ENFERMEDAD PANCREÁTICA. LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES AF508 HOMOCIGOTOS TIENEN IP, MIENTRAS QUE LOS HETEROCIGOTOS CON UNA MUTACIÓN PARCIAL TIENEN UNA FUNCIÓN PANCREÁTICA RESIDUAL. HABITUALMENTE LA CLASIFICACIÓN EN SUFICIENTE O INSUFICIENCIA SEGÚN EL GRADO ESTEATORREA, LA AFECTACIÓN DEL PÁNCREAS COMIENZA DESDE LA VIDA FETAL, ENTRE LA 28 Y 32 SEMANAS DE GESTACIÓN, CON LA DETENCIÓN DEL DESARROLLO ACINAR. AL AÑO DE EDAD SE HA PRODUCIDO YA DESTRUCCIÓN ACINAR AVANZADA CON SUSTITUCIÓN POR TEJIDO FIBROSO Y GRASA. POSTERIORMENTE DESAPARECEN DEL TODO LOS CONDUCTILLOS, LOS ÁCINOS, LOS LÓBULOS E ISLOTES PANCREÁTICOS, SIENDO SUSTITUIDOS POR ZONAS ATRÓFICAS. ESTOS CAMBIOS TARDÍOS PUEDEN CONTRIBUIR A LA FORMACIÓN DE QUISTES Y CALCIFICACIONES.

8 SE LOCALIZÓ LA CFTR EN LAS CÉLULAS EPITELIALES DE LOS CONDUCTOS PANCREÁTICOS PROXIMALES, NO SE DETECTÓ EN LOS ACINOS PANCREÁTICOS. LA FUNCIÓN DE LOS DUCTUS PANCREÁTICOS ES AUMENTAR LA CANTIDAD DE AGUA Y BICARBONATO, SIENDO ESTA ALTERACIÓN LA AFECTACIÓN INICIAL EN LA FQ A NIVEL DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA, CON POSTERIOR PRECIPITACIÓN DE PROTEÍNAS Y SECUNDARIAMENTE A LA OBSTRUCCIÓN DUCTAL POR TAPONES PROTEICOS, SE PRODUCE LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA PROGRESIVA

9 MALABSORCION EL PÁNCREAS EXOCRINO PRODUCE UN FLUIDO ALCALINO (BICARBONATO) Y ENZIMAS (AMILASA, PROTEASA Y LIPASA) QUE SON SEGREGADOS POR LOS DUCTUS Y ACINIS, RESPECTIVAMENTE. LAS ANOMALÍAS EN SU SECRECIÓN PRODUCIDAS POR LA CFTR, CONDUCEN A UNA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA QUE AFECTA APROXIMADAMENTE AL 85 % DE LOS PACIENTES CON FQ. LOS DÉFICIT DE AMILASA, SE PUEDEN PALIAR CON OTRAS AMILASAS EXTRAPANCREATICAS. LA PROTEASA, ES ACTIVADA POR LA ENTEROQUINASA INTESTINAL. EN LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA DE LA FQ, ESTA TAMBIÉN ALTERADA LA LIPOLISIS DE LOS TRIGLICÉRIDOS, TANTO POR LA MENOR TASA DE LIPASA, COMO POR EL MEDIO ÁCIDO INTRADUODENAL QUE LA INACTIVA. LA AFECTACIÓN DE LA FORMACIÓN DE MICELAS, EN PARTE POR LA DISMINUCIÓN DE COLIPASA, PERO EN GRAN MEDIDA POR LAS ALTERACIONES DEL POOL DE LAS SALES BILIARES, CON ALTERACIÓN DE LA RELACIÓN DE LA GLICINA Y TAUROCOLATOS (ROY CC), CON TODO ELLO LA MANIFESTACIÓN DE LA MALABSORCIÓN EN LA FQ, ESTA PRINCIPALMENTE MEDIDA POR LA ESTEATORREA.

10 LA MALABSORCIÓN DE LAS GRASAS EN LA FQ, ORIGINA UNA DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DE LAS VITAMINAS LIPOSOLUBLES D, E, A Y K, SIENDO LOS NIVELES BAJOS DE VITAMINA E, LOS MÁS FRECUENTES. EN LOS INDIVIDUOS NORMALES EXISTE UNA PERDIDA DE 1 % POR LAS HECES DE ÁCIDOS BILIARES, PERO EN LOS PACIENTES CONFQ, AL PRESENTAR ESTEATORREA, ESTAS PERDIDAS AUMENTAN HASTA UN 10-12 %, CON LO QUE LA CIRCULACIÓN ENTEROPÁTICA DE LOS ÁCIDOS BILIARES, SE ENCUENTRA ALTERADA.

11 MANIFESTACIONES CLÍNICAS SE DEBEN A LA PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN DE LOS ÁCINOS Y DE LOS CONDUCTOS. SE REDUCE LA SECRECIÓN DE AGUA, BICARBONATO Y ENZIMAS, DANDO LUGAR A UNA MALA DIGESTIÓN DE GRASAS Y PROTEÍNAS, QUE ES LA CAUSA DE LAS MANIFESTACIONES GASTROENTEROLÓGICAS MÁS FLORIDAS, COMO LA DIARREA CRÓNICA CON ESTEATORREA, CREATORREA Y DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES.

12 EVALUACIÓN PANCREATICA LA SOSPECHA DE LA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA EN LOS PACIENTES CON FQ, SE PLANTEA ANTE SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS, MALNUTRICIÓN Y DEPOSICIONES ABUNDANTES, FÉTIDAS Y ACEITOSAS. SU EVALUACIÓN SE EFECTUABA MEDIANTE EL ESTUDIO EN EL JUGO DUODENAL DE LA SECRECIÓN DE BICARBONATO Y ENZIMAS PANCREÁTICOS, ANTES Y DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE SECRETINA COLECISTOCININA, PERO ESTA PRUEBA UTILIZADA COMO PATRÓN DE ORO, ES UNA PRUEBA INVASIVA, LARGA, COSTOSA Y DIFÍCIL DE PRACTICAR EN LA INFANCIA.

13 VALORACION DE LA ESTEATORREA EN LA PRACTICA, LA PRUEBA QUE PERMITE LA VALORACIÓN DE LA ESTEATORREA, ES LA DETERMINACIÓN EN HECES MARCADAS DE 72 H. (TEST DE VAN DE KAMER). EL COEFICIENTE DE ABSORCIÓN DE LAS GRASAS SE PUEDE DETERMINAR CONOCIENDO LA CANTIDAD DE GRASA INGERIDA. TAMBIÉN SE HA UTILIZADO EL EXAMEN EN EL MICROSCOPIO ÓPTICO MEDIANTE UN FROTIS DE LAS HECES TEÑIDAS CON SUDAN. LA DETERMINACIÓN EN SANGRE DE TRIPSINA INMUNOREACTIVA (TIR)1, PERMITE EVALUAR DE FORMA INDIRECTA LA DESTRUCCIÓN DE LOS ACINIS PANCREÁTICOS CON VALORES DE TRIPSINA INFERIORES A LA NORMALIDAD (TIR < 140 NG/ML) LA QUIMOTRIPSINA EN HECES, PERMITE EVALUAR LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA, PERO ESTA SE MODIFICA CON LA ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTOS DE ENZIMAS PANCREÁTICOS.

14 INSUFICIENCIA PANCREATICA ACTUALMENTE, LA PRUEBA QUE PERMITE LA EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA, AUNQUE ESTÁN RECIBIENDO LO ENZIMAS PANCREÁTICOS, ES LA DETERMINACIÓN CUANTITATIVA DE LA ELASTASA-1(E-1) EN HECES, SIENDO DE SUPERIOR FIABILIDAD QUE LA QUIMOTRIPSINA EN HECES. MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA DETERMINACIÓN DE ELASTASA-1 EN HECES, SE PUEDE CLASIFICAR CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA PANCREÁTICA (E-1 EN HECES INFERIOR A 200 MCG, SIENDO LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA SEVERA CON E-1 20 G DE GRASA/ 24 H.). ASÍ PUES, LA PRUEBA ACTUALMENTE CONSIDERADA COMO PATRÓN DE ORO, ES LA DETERMINACIÓN DE E-1 EN HECES (TÉCNICA DE ELISA, MEDIANTE ANTICUERPOS MONO O POLICLONALES).

15 TRATAMIENTO LA IP SE CONTROLA CON SUPLEMENTACIÓN ENZIMÁTICA PARA CONSEGUIR LAS MÍNIMAS PÉRDIDAS FECALES DE GRASAS, VITAMINAS, PROTEÍNAS Y ÁCIDOS BILIARES, PERMITIENDO UNA DIETA VARIADA, SIN RESTRICCIONES.

16 COMPLICACIONES DIABETES SECUNDARIA. LA DIABETES SECUNDARIA AL COMPROMISO FIBRÓTICO DE LOS ISLOTES DE LANGERHANS LLAMADA DIABETES RELACIONADA CON FIBROSIS QUÍSTICA ES MÁS COMÚN EN ADOLESCENTES Y ADULTOS CON ENFERMEDAD MÁS SEVERA, CON MAYOR COMPROMISO PULMONAR, MÁS EXACERBACIONES Y PEOR ESTADO NUTRITIVO EMPEORA EL PRONOSTICO DE SOBREVIDA.

17 COMPROMISO DIGESTIVO EL ESPESAMIENTO DE LAS SECRECIONES DEL INTESTINO UNIDO A LA FALTA DE ENZIMAS QUE PRODUCEN UNA MALA-DIGESTIÓN Y SECUNDARIAMENTE UNA MAL-ABSORCIÓN DE LOS ALIMENTOS, SE MANIFIESTA YA EN EL PERIODO DE GESTACIÓN CON OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO, PERFORACIONES Y PERITONITIS MECONIAL, PUDIÉNDOSE VER CALCIFICACIONES EN EL PERITONEO EN LAS ECOGRAFÍA.

18 COMPROMISO NUTRICIONAL LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA QUE ACOMPAÑA AL SÍNDROME DE MALA-ABSORCIÓN POR MALADIGESTIÓN, SECUNDARIO A LA IP, PUEDE MANIFESTARSE ANTES DE LOS SEIS MESES DE VIDA CON EDEMA, HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA Y ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA, AGRAVADO CON LA FALTA DE INGESTA ADECUADA DE ALIMENTOS Y ENZIMAS PANCREÁTICAS POR DESCONOCIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO

19 COMPROMISO HEPATICO POR EL MISMO MECANISMO DE OBSTRUCCIÓN, SE PRODUCE DAÑO HEPÁTICO QUE VA DESDE HÍGADO GRASO HASTA CIRROSIS, CONDICIONANDO HIPERTENSIÓN PORTAL, VÁRICES ESOFÁGICAS Y SANGRAMIENTO DIGESTIVO DE DIFÍCIL MANEJO. EL COMPROMISO SEVERO DE ESTE ÓRGANO ES PROBABLEMENTE LA SEGUNDA CAUSAL DE MORTALIDAD EN ESTA ENFERMEDAD

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