Uso Médico de la Marihuana: Posibilidades y limitaciones terapéuticas. Dra. Dení Álvarez Icaza González. S ESIÓN C ONJUNTA : A CADEMIA N ACIONAL DE M EDICINA.

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1 Uso Médico de la Marihuana: Posibilidades y limitaciones terapéuticas. Dra. Dení Álvarez Icaza González. S ESIÓN C ONJUNTA : A CADEMIA N ACIONAL DE M EDICINA E I NSTITUTO A SPEN M ÉXICO. 17/08/16

2 Uso Médico de la Marihuana Definición de marihuana medicinal. Cannabinoides de uso clínico: Indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos y seguridad a largo plazo. Marihuana medicinal y derivados: Guías de prescripción y seguridad a largo plazo.

3 Definición de marihuana medicinal Marihuana medicinal. Derivados en forma de aceites, soluciones, cápsulas, pomadas (remedios herbolarios). Cannabinoides sintéticos de uso clínico y extractos en presentación farmacológica. de la Fuente, et. Al. FCE. 2015

4 Sustancia Activa Nombre comercial y presentación IndicacionesAprobado en…. NabilonaCesamet Cápsulas de 0.5 y 1 mg Valeant Pharmaceuticals International Náusea y vómito asociados a quimioterapia en pacientes que no han respondido satisfactoriamente a otros tratamientos. Off – label: Tratramiento de dolor crónico de difícil control. México (dolor) EUA, Canadá, Gran Bretaña, Irlanda, Australia, India. Otros países, bajo análsis de la situación clínica del paciente Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos www.gwpharm.com/sativexwww.gwpharm.com/sativex; www.fda.gov ;www.fda.gov

5 Sustancia Activa Nombre comercial y presentación IndicacionesAprobado en…. DronabinolCápsulas de glicerina de 2.5, 5 y 10mg. GW Pharmaceuticals Náusea y vómito asociados a quimioterapia en pacientes que no han respondido satisfactoriamente a otros tratamientos. Caquexia en pacientes con VIH y/o cáncer. Estados Unidos, Canadá, Sudáfrica, Australia Nueva Zelanda. Otros países, bajo análsis de la situación clínica del paciente Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos www.gwpharm.com/sativexwww.gwpharm.com/sativex; www.fda.gov ;www.fda.gov

6 Sustancia Activa Nombre comercial y presentación IndicacionesAprobado en…. Extractos de Cannabis Sativa (THC/Canna bidiol) Sativex (Nabiximol) THC 2.7 mg Cannabidiol 2.6 mg GW Pharmaceuticals Tratamiento coadyuvante para pacientes adultos con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple (EM) que no han respondido de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos. Aprobado para si uso en 27 países (Naciones europeas y asiáticas, Nueva Zelanda, Canadá y Australia). No aprobado por la FDA. Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos www.gwpharm.com/sativexwww.gwpharm.com/sativex; www.fda.gov ;www.fda.gov

7 Sustancia Activa Efectos adversos >10 %10 a 1%<1% Nabilona Mareo, Somnolencia, Xerostomía, Visión borrosa. Anorexia, Astenia, Cefalea, Hipotensión, Alucinaciones, Ataxia, Euforia, Fallas cognitivas. Taquicardia, Psicosis, Síncope, Desorientación, Convulsiones. Dronabinol Mareo, Somnolencia. Euforia, Náusea, Bradipsiquia. Cambios en estado de ánimo, Confusión, Desrealización, Fallas en la memoria, Ansiedad, Taquicardia. Cefalea, Diarrea Hipoacusia Alucinaciones Síntomas psicóticos. THC: Cannabidiol Mareos, Fatiga, Síntomas irritativos locales. Anorexia/hiperfagia, Euforia, Cambios en el estado de ánimo, Fallas cognitivas. Hipertensión Taquicardia, Alucinaciónes. Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos

8 Sustancia ActivaContraindicaciones Nabilona (Cesamet)Historia previa de reacciones alérgicas a los cannabinoides. Embarazo y lactancia. Historia de trastornos psicóticos. Dronabinol (Marinol) TCH: Cannabidiol (Sativex) Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos www.gwpharm.com/sativexwww.gwpharm.com/sativex; www.fda.gov ;www.fda.gov

9 Sustancia Activa Precauciones Nabilona (Cesamet) Debe ser preescrito por un médico experimentado y bajo vigilancia. Uso con precaución en sujetos con hipertensión arterial o cardiopatía, disfunción hepática o renal y antecedente de trastornos psiquátricos no psicóticos. Su uso no se recomienda en sujetos con trastornos por uso de sustancias. El sujeto no debe conducir o manejar maquinarai dentro de las 72 hrs siguientes. Seguridad en ancianos y niños no comprobada. Riesgo de interacciones con alcohol, sedantes, medicamentos psicoactivos. Dronabinol (Marinol) TCH: Cannabidiol (Sativex) Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos www.gwpharm.com/sativexwww.gwpharm.com/sativex; www.fda.gov ;www.fda.gov

10 Sustancia ActivaEfecto reforzante AbstinenciaTolerancia Nabilona (Cesamet) < 10%;No Dronabinol (Marinol) 8 – 24%Insomnio, ansiedad No TCH: Cannabidiol (Sativex) < 10%;No Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos El efecto es retardado (comparado con la inhalación de Marihuana). Preponderancia de efectos adversos desagradables Mayor costo Schoedel KA, et.al. Hum Psychopharmacol.2011; Vermersh P. Expert Rev Neurother. 2011; Ware MA St & Arnaud-Trempe E. Addiction. 2010

11 Sustancia ActivaRiesgo de adicción Nabilona (Cesamet)Muy Bajo Dronabinol (Marinol)Bajo TCH: Cannabidiol (Sativex)Muy bajo Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos Schoedel KA, et.al. Hum Psychopharmacol.2011; Vermersh P. Expert Rev Neurother. 2011; Ware MA St & Arnaud-Trempe E. Addiction. 2010 En usuarios de marihuana el riesgo pude ser mayor: Efecto reforzante equivalente al de THC 20 a 60 mg (8 disparos de Sativex; Dronabinol 20 mg).

12 Sustancia ActivaSeguridad a largo plazo Nabilona (Cesamet)Información insuficiente (2 meses de seguimiento) Dronabinol (Marinol)Información insuficiente. TCH: Cannabidiol (Sativex)Seguimiento a 2 años: Seguridad y eficacia a largo. Sin efectos relevantes sobre la cognición y el estado de ánimo Fármacos: Cannabinoides sintéticos y extractos Wade, D. Expert Rev Neurother. 2012; Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2015; Fernández O. Eur Neurol.2014

13 Marihuana y derivados Aprobada en: Canadá, EUA (23 estados y 1 distrito), Argentina, Chile, Holanda, Perú, Croacia, República Checa. Indicaciones: De acuerdo al criterio del médico. El 90% de las prescripciones son para el tratamiento de dolor crónico. St-Amant H,et. al. CMAJ Open. 2015; Sznitman SR & Bretteville-Jensen AL. Harm Reduct J. 2015

14 Marihuana y derivados Escasa información a cerca de su eficacia y seguridad a largo plazo. Estudio reciente realizado por la American Pain Society, 6 ensayos clínicos, tratamiento de dolor neuropático refractario a otros tratamientos. Andreae MH, et. al. J Pain. 2015

15 Marihuana y derivados Andreae MH, et. al. J Pain. 2015

16 Marihuana y derivados Lineamientos de la Agencia Sanitaria de Canadá para la preescripción de Marihuana Medicinal: Dolor neuropático severo que no ha respondido a otros tratamientos. Contraindicaciones y precauciones similares a las establecidas para los cannabinoides de uso farmacológico (en algunos criterios es má estricta). Recomienda una dosis máxima de 400 mg al día (equivalente 4 inhalaciones de marihuana con 9% THC). Kahan M, et.al. Can Fam Physician. 2014

17 Conclusiones Necesidad de diferenciar entre los fármacos cannabinoides y la marihuana medicinal. Los fármacos cannabinoides tienen indicaciones específicas, aunque con frecuencia se les da un uso no aprobado. Perfil de efectos adversos similar, con excepción de la euforia, que es más común con el dronabinol y los síntomas irritativos locales con el Sativex.

18 Conclusiones Bajo potencial de abuso. Escasa información sobre la seguridad a largo plazo (a excepción de Sativex). La información que respalda el uso de la marihuana medicinal es escaso, aunque recientemente los datos indican su posible utilidad en el tratamiento del dolor crónico neuropático (a dosis menores a las que normalmente se prescribe). Faltan datos que permitan realizar un análisis costo beneficio en este grupo de pacientes.