Janeth Margarita Mora Mata Escarleth Ortiz Gonzalez Beatriz Eugenia Rocha Gómez Carlos Alberto Salas Santos.

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1 Janeth Margarita Mora Mata Escarleth Ortiz Gonzalez Beatriz Eugenia Rocha Gómez Carlos Alberto Salas Santos

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4  Consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo

5  Introduce una aguja que atraviesa: Para llegar a LCR y producir bloqueo sensitivo y motor

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7 La mas externa formada por tejido fibroso fuerte DURAMADRE Capa intermedia ARACNOIDES Capa interiorPiamadre MENINGES

8  Piamadre: Muy vascularizada.  Aracnoides: Avascular, responsable del 90% de la resistencia a la migración farmacológica.  Duramadre: Extensión de Duramadre craneal. Va desde agujero magno hasta S2 (filum terminal) MENINGES

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10 espacio epidural entre la duramadre y la estructura ósea entre la aracnoides y la piamadre. Espacio subaracnoideo

11  Liquido transparente  3 funciones:  Protección mecánica  amortiguar impactos  Protección química  ambiente para transmisión de impulsos  circulación  intercambio de nutrientes y productos de desecho

12  Volumen del LCR  Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.  El volumen del LCR disminuye con el aumento de la presión intra-abdominal.

13  Raíces dorsales (sensitivas) y raíces anteriores (motoras).  2 variables que determinan el bloqueo nervioso  Susceptibilidad  características de las fibras nerviosas  Tamaño  Grado de mielinización  Concentración de anestésico local

14  La anestesia espinal puede ser simple o continua se realiza con aguja s espin ales que pued en ser bisela das o punta de lápiz anestesi a espinal simple técnica poco difundida, se realiza con agujas (=epidural) y catéteres de diámetro pequeño. anestesi a espinal continúa

15  Se realiza sólo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal)  L3 en lactantes, L1 en adultos.  Inicio: Tronco encefálico  Termina distalmente: Cono medular

16  Equipo, medicamentos  Agujas Intradurales: Cortantes. (Quincke – Babcock) Separan. (Whitacre y Sprotte) QuinckeSprotte Whitacre

17 Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción. Grandes mejoran sensación táctil.

18  Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.  L2-L3, L3-L4, L4-L5.  Limpiar piel con solución, y cubrir área

19  Se palpa el espacio deseado.  La aguja se coloca con un ángulo craneal leve de 10 a 15 grados.  Avanza los tejidos y ligamentos hasta llegar al SS. (Duramadre)

20  Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.  Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas posterosuperiores.  Dirección cefálica y medial.  Primera resistencia que se pasa es el ligamento amarillo.

21 Está indicada para procedimientos cortos y simples : procedimientos genitales vías urinarias parta baja del cuerpo

22  TERMORREGULACIÓN:  Alteración del control de temperatura  Perdida de calor  Escalofríos  VENTILACIÓN:  Limita la expiración= acumulación de secreciones

23  APARATO GENITOURINARIO:  Retraso de micción  Retención urinaria  Relajación de esfínter  APARATO DIGESTIVO:  Relajación de esfínteres y aumento del peristaltismo

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25 ESCARLETH ORTIZ GONZALEZ

26  Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales  Ester, procaina, clorprocaina y tetracaina  Amida, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina, y prilocaina

27 CLASIFICACION  AMINOESTERES Cocaína Benzocaína Procaína Tetracaína Clorprocaína  AMINOAMIDAS Lidocaína Bupivacaína Mepivacaína Prilocaína Etidocaína Ropivacaína Levobupivacaína

28  AMIDAS  Mas estables  Degración hepática  No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico  ESTERES  Inestables en solución  Degradación plasmática  Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico Las principales diferencias entre los dos grupos : 1.Estructura química 2. Lugar de Biotransformación 3. Potencial alérgico

29 Duración breve: Procaína Clorprocaína Duración moderada: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Duración prolongada: Tetracaína Bupivacaína Etidocaína

30 VALORACION DEL BLOQUEO 1.SIMPATICO 2.DOLOR – TEMPERATURA 3. PROPIOCEPCION 4. MOTOR

31 FARMACOLOGIA FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION 1.Dosificación del Anestésico local Si es mayor aumenta: Duración de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoria Administrar mayor volumen o mas concentrada 2. Adicion de Vasoconstrictores Adrenalina 5 microgramos / mL Disminuye la velocidad de absorción vascular

32 Mejora la profundidad y duración de la anestesia Marcador de inyección IV inadvertida La adrenalina prolonga de forma significativa la duración de la anestesia por infiltración y bloqueos periféricos. 3.Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión Absorción vascular Inicio de acción y de duración mas breve en inyección Intradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial

33 4. Ajuste del pH. Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo. 5. Mezclas de Anestésicos Locales Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial 6.Embarazo Mayor extensión y profundidad de la anestesia Disminución del espacio epidural Alteraciones hormonales FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

34 FARMACOCINETICA 1.ABSORCION -Sitio de la inyección -Dosis -Adición de Vasoconstrictor -Perfil farmacológico de la sustancia Los sitios de inyección que causan mayor concentración Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son: Bloqueo de Nervios Intercostales Espacio epidural lumbar Plexo Braquial Tejido Subcutáneo

35 FARMACOCINETICA 3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígado Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína

36 FARMACOCINETICA - Excreción renal - Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95% (Glicoproteína alpha 1 ácida) - La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos - Hepatopatías

37 TOXICIDAD -Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular - Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación - Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO

38 TOXICIDAD - Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos -La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína -La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V. - La reanimación es menos satisfactoria

39 COCAINA -Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción local, consecutiva a la inhibición en la recaptación Noradrenalina -Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación catecolaminas en el SNC y periférico - Anestesia tópica

40 LIDOCAINA -Anestésico local de mayor uso - Prototipo de las amidas - Anestesia rápida, intensa y de larga duración - Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y xilidida, que conservan actividad anestésica -1% - 2% con y sin epinefrina - Dosis tóxica : 8 mg/Kg - Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg - Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

41 BUPIVACAINA -Amida de larga duración - Bloqueo mas sensitivo que motor - Trabajo de parto y posoperatorio - Es mas cardiotóxica que la lidocaína - Arritmias ventriculares y depresión miocárdica - Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg - Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

42 CLORPROCAINA -Anestésico local de tipo ester -Derivado clorado de la procaína - Inicio rápido de acción con duración corta - Semidesintegración plasmática en 25 sgds. - Toxicidad reducida - Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad - ETA calcico : dorsalgia - No se recomienda intraraquidea, ni epidural

43 ETIDOCAINA - Amida de acción prolongada - Produce bloqueo motor - Limitado uso en trabajo de parto y POP - Cirugías que requieran relajación de M. Estriado - Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína

44 MEPIVACAINA - Amida de acción intermedia - Tóxicidad neonatal. No en cirugía obstétrica - No es eficaz como anestésico tópico

45 PRILOCAINA -Amida de acción intermedia -Origina poca vasodilatación - Agente adecuado para el BRE -Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg) - Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la oxidación de la Hb a metahemoglobina - No en cirugía obstétrica

46 ROPIVACAINA -Aminoetilamida -Anestésico local de larga duración, con menor cardiotoxicidad -Menos potente que la Bupivacaína - Respeta aún mas las fibras de conducción motora - Anestesia Obstétrica

47 PROCAINA - Primer anestésico local sintético - Aminoester - Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duración - Baja toxicidad. Acido paraaminobenzoico

48 TETRACAINA - Aminoester de larga duración - Potencia elevada - Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistémica mayor. -Anestesia raquídea - tópica - No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la bupivacaína

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50 ANESTESIA EPIDURAL

51 Bloqueo central Tiene aplicaciones que van desde analgesia, con bloqueo motor mínimo, hasta anestesia densa con bloqueo motor completo

52 Anatomía del espacio epidural  El espacio epidural se encuentra dentro del conducto vertebral, entre el ligamento amarillo y la duramadre medular

53  El anestésico local que se inyecta en este espacio se distribuye en sentido ascendente y descendente, bloqueando los nervios espinales en su trayecto desde la médula espinal hasta los orificios intervertebrales correspondientes.

54 El bloqueo epidural afecta a todas las modalidades de la función nerviosa, es decir, motora, sensitiva y autonómica El bloqueo epidural afecta a todas las modalidades de la función nerviosa, es decir, motora, sensitiva y autonómica En el espacio epidural, el fármaco se distribuye por desplazamiento de todo el volumen inyectado

55  Los nervios espinales inervan dermatomas específicos del cuerpo y los niveles de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas varían de la siguiente manera:  Cirugía abdominal alta T5-6  Abdominal baja T8-9  Miembro inferior T12  Perineal S1  Vesical T10  Renal T8

56 El bloqueo epidural realizado con anestésicos locales provoca siempre un bloqueo simpático acompañado de un bloqueo nervioso somático, ya sea motor, sensitivo o mixto

57 La dosis de bloqueo epidural a nivel lumbar es de 1 ml por metámera a bloquear. A nivel torácico 0,5 ml por metámera al igual que a nivel cervical. A nivel caudal 1’5-2 ml por metámera a bloquear. La dosis de bloqueo epidural a nivel lumbar es de 1 ml por metámera a bloquear. A nivel torácico 0,5 ml por metámera al igual que a nivel cervical. A nivel caudal 1’5-2 ml por metámera a bloquear.

58 INDICACIONES Técnica adecuada para procedimientos quirúrgicos de duración prolongada Permite que la anestesia se continúe hasta el periodo posoperatorio

59 Cirugía de cadera y rodilla  La incidencia de trombosis venosa profunda después del remplazo total de la articulación de cadera o rodilla es más baja, lo cual significa que la embolia pulmonar es menos frecuente

60 Revascularización de la extremidad inferior Los pacientes con anestesia epidural tienen un flujo sanguíneo distal mayor durante la reconstrucción vascular de los miembros inferiores

61 Partos obstétricos  Bebés con mejores perfiles bioquímicos, lo que constituye una indicación de menos estrés periparto.  Se piensa que la explicación es la disminución de las concentraciones de catecolaminas.

62 Tratamiento posoperatorio  La analgesia epidural posoperatoria permite la ambulación mas temprana y una mejor colaboración con la terapéutica física.  Al reducir al mínimo la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, se apresura la ambulación y se acorta la estancia en el hospital

63 Técnicas

64 Segmentos de la columna vertebral Cervical Lumbar Torácica

65 Anestesia Epidural Lumbar Técnica en la línea media Acceso paramedio Interespacio: L3-4, L4-5 Se introduce la aguja epidural por punción dérmica y se adelanta en dirección ligeramente cefálica Colocación firme de la aguja en el ligamento Se identifica el espacio epidural La aguja se adelanta hacia la línea media en forma tal que se encuentre de 4 a 6 cm por debajo de la superficie Al penetrar a la masa de musculos paravertebrales se nota cierta resistencia a la inyección La aguja pasa a traves del ligamento amarillo y se percibe la falta de resistencia  Espacio epidural

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68 Fármacos

69 Complicaciones Problemas cardiacos Problemas pulmonares Accidentes cerebrovasculares Daño hepático Todos los medicamentos que toma

70 Bloqueo segmental  Analgesia epidural obstétrica  Se escoge un fármaco de bloqueo simpático y sensitivo evitando el bloqueo motor

71 Agentes para anestesia epidural  Cloroprocaína  Lidocaína  Mepivacaína  Prilocaína  bipivacaína

72 Elección del anestésico  Duración anticipada  Tipo de procedimiento quirúrgico  Densidad del balance del bloqueo sensitivo y motor  Uso del catéter  Dosis total  Experiencia del médico

73 Factores que afectan  Dosis  Escala de bromage  Edad del paciente  Falla en el bloqueo epidural  Postura  Infección

74  Cefalea  Hemorragia  Ajustes de pH en los anestésicos locales  Puede sufrir náusea y vómito ( antieméticos)  Infeccion del pulmon, derrames cerebrales, ataques al corazon y muerte  Convulsiones, problemas del ritmo cardiaco  Paros cadiacos  Cuogulos en las piernas Complicaciones

75  Daño a los nervios  Parálisis  Ceguera  Úlceras en la piel