PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) MD. DIEGO RACINES JERVES RESIDENTE ASISTENCIAL GASTROENTEROLOGIA HJCA.

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1 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) MD. DIEGO RACINES JERVES RESIDENTE ASISTENCIAL GASTROENTEROLOGIA HJCA

2 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis y ascitis Infección bacteriana de ausencia de fuente contigua tratable quirúrgicamente. Cultivo positivo del liquido ascítico o pmn > 250cel/mm3

3 GENERALIDADES Patógenos mas comunes: E. Coli, klebsiella, enterococos, streptococo pneumonie viridans Pacientes cirróticos tienen mayor tendencia bacteriana y translocacion 20 -30% de cirróticos la desarrollan Mortalidad aumenta cuando función renal disminuye La mayoría de infecciones son monomicrobianas Afecta al 10 – 30% de pacientes cirróticos hospitalizados

4 FISIOPATOLOGIA Bacterias cruzan barrera intestinal Ganglios linfáticos mesentericos Circulacion sanguínea Liquido ascítico PBE

5 FISIOPATOLOGIA ALTERACION MECANISMO DE DEFENSA Estabilidad flora intestinal (hiperactividad SNS = disminución de motilidad = sobre crecimiento bacteriano) Integridad del epitelio intestinal (HTP y agentes proinflamatorios por liberación de endotoxinas) Inmunodeficiencia (actividad fagocitica reducida, disminución de función efectora de células inmunocompetentes de sangre

6 FACTORES DE RIESGO AAumento de proteínas en liquido ascítico EEpisodio previo de PBE BBilirrubinemia >2.5mg/dl HHemorragia variceal MMalnutricion UUso de IBP

7 MANIFESTACIONES CLINICAS abdominales Distensión abdominal, dolor difuso y continuo Disminucion de RHA sistemicos Fiebre Encefalopatia Empeoramiento de la función renal digestivos Diarrea Ileo, hipotensión, hipotermia 10 – 20% Algunos pacientes solo presentan leucocitosis. Acidosis o deterioro de la función renal (asintomáticos o síntomas atípicos)

8 DIAGNOSTICO  PARACENTESIS DIAGNOSTICA (Analisis del liquido ascitico)  Cultivo  Recuento celular  Fisicoquímico  Albumina  Glucosa  Ldh  Tincion de gram

9 DIAGNOSTICO  CULTIVO  Baja sensibilidad debido a la baja concentración de bacterias en el liquido ascitico (50-70%)  Debe ser depositada inmediatamente en tubo de hemocultivo (10ml min)  Enviada de forma inmediata a microbiología  Se debe tomar además muestras de hemocultivo (alta concordancia en cultivo)

10 DIAGNOSTICO  RECUENTO CELULAR  1 – 4 horas (inmediato  PMN> 250cel/mm3 con cultivo positivo = PBE  PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo = ascitis neutrocítica = tto empirico  PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo = bacteriascitis (2 -3 días de paracentesis inicial) = tto empirico  Paracentesis traumáticas o con defectos en su toma puede alterar recuento de células  En caso de ascitis hemorrágica se debe descontar 1 PMN por c/250 hematies

11 DIAGNOSTICO  FISICOQUIMICO:  GASA.  Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP).  Proteínas totales.  Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE.  Glucosa.  Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis secundaria.  LDH.  Liberada por lisis de PMN.  Amilasa.  Lesión pancreática o perforación intestinal.  Bilirrubina.

12 DIAGNOSTICO  OTRAS PRUEBAS (en caso de duda diagnóstica)  Procalcitonina sérica  Lactoferrina en liquido ascitico

13 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA  ASCITIS NEUTROCITICA CON CULTIVO NEGATIVO  BACTERIASCITIS

14 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Peritonitis bacteriana secundaria)  Fuente evidente de tratamiento quirúrgico  Puede ser perforada (ulcera, apendicitis) o no perforada (absceso)  Cultivo polimicrobiano  Criterios de laboratorio:

15 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Ascitis neutrocítica)  PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo  Puede ser causado por:  Tuberculosis peritoneal  Ascitis por neoplasias malignas  Lisis tumoral o procesos que conlleve muerte celular con aumento de PMN

16 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Bacteriascitis)  PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo  Colonizacion secundaria a una infección extraperitoneal (60% de los casos en pacientes asintomáticos)  Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico  Si cultivo posterior (tomado a las 48h) es negativo no es necesario continuar tratamiento

17 TRATAMIENTO  ANTIBIOTICOTERAPIA Empírico :  cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona 1g/qd o cefotaxima 2g c6-12/h)  Quinolonas alta resistencia  Infecciones multirresistentes o nosocomiales: carbapenemicos  Pacienetes con PBE no complicada y cirrosis compensada: ofloxacino 400mg vo qd Especifico : enfocado a resultado de cultivo

18 TRATAMIENTO  ANTIBIOTICOTERAPIA  Despues de 48 h repetir paracentesis en especial pacientes cuadro clinico no mejorado.  Si no disminucion 25% neutrofilos ajustar dosis antibioticos(cultivo y antibiograma).  Descartar causas secundarias de peritonitis.

19 TRATAMIENTO  ANTIBIOTICOTERAPIA Profiláctico : norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con:  episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.  Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. con  Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL, y/o  Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L  En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs,. En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.

20 TRATAMIENTO  SOBRECARGA CON ALBUMINA  30% con PBE sufren detrioro renal por disminución del volumen vascular efectivo  Expansor plasmático, incremento de resistencias vasculares y probable efecto inhibitorio en la función endotelial  Dosis de 1-5g/kg 1er dia y 1g/kg 3er dia  Contraindicado en insuficiencia hepática grave (bilirrubina > 4mg/dl)

21 BIBLIOGRAFIA  BARREALES, Mónica y FERNANDEZ, Inmaculada. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2011, vol.103, n.5 [citado 2015-07-23], pp. 255-263. Disponible en:. ISSN 1130-0108. http://dx.doi.org/10.4321/S1130- 01082011000500006.http://dx.doi.org/10.4321/S1130- 01082011000500006  MONESCILLO FRANCIA, A.. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2009, vol.101, n.9 [citado 2015-07-23], pp. 653-653. Disponible en:. ISSN 1130-0108.  HARRISON et all, Principios de Medicina Interna, 18ed. 2012

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