NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN Hospital Honorio Delgado - Arequipa Enf.Int. Eddy Rivas Ceballos.

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1 NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
Hospital Honorio Delgado - Arequipa Enf.Int. Eddy Rivas Ceballos

2 UCI INICIAR CON ESTA DIAPOSITIVA Y HABLAR EL CONTENIDO DE LAS 2 ANTERIORES

3 UCI ID

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5 Ventilación Mecánica

6 Definir Neumonía Asociada a VM
OBJETIVOS Definir Neumonía Asociada a VM Analizar cuales son los factores de riesgo para desarrollar NAV Reconocer las estrategias de prevención para disminuir la incidencia de NAV Describir el papel del ambiente bucal en la aparición de NAVM. ESTOS OBJETIVOS SON DE QUE? DEL TTO? HAY QUE ESPECIFICAR

7 NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
NAV es la principal infección adquirida mas frecuente en los Servicios de cuidados intensivos (UCI). Es la inflamación del Parénquima Pulmonar causada por agentes infecciosos. NAV ocurre en un paciente con VM, y que esta NO esta presente ni su desarrollo al momento de la Intubación, esta desarrolla dentro de las 48 horas o más, después de la intubación y /o al inicio de la VM. RESUMIR. SOLOCAR SOLO PUNTOS CLAVE EL RESTO DEBE SER HABLADO

8 EPIDEMIOLOGIA Se reporta un promedio de 9 a 27% con VM.
El 90% de Infecciones nosocomiales en pacientes de UCI. .El índice de mortalidad de 24 a 76%. Am J Respir Crit Care (2010) Es la 1ra causa de muerte de infección nosocomial. El impacto que produce en el paciente es múltiple: Prolonga la duración de la VM, la estadía hospitalaria ,aumento de la morbimortalidad y se incrementa los costos de la atención médica y de la familia.

9 NEUMONÍA NIH NEH NAVM NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA NIH NEH NAVM Neumonía asociada a ventilación mecánica

10 NAVM de inicio temprano y de inicio tardío
Tiempo Patógenos NAVM de inicio temprano Neumonía que aparece entre 48 y 96 horas después de la conexión al respirador Generalmente: Staphylococcus aureus (sensibles a la meticilina - MSSA) Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae NAVM de inicio tardío Neumonía que aparece después de 96 horas (≥5 días) con respirador Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina – MRSA) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter o Enterobacter La neumonía asociada a ventilación mecánica a menudo se divide en dos categorías: la de inicio temprano y la de inicio tardío. La razón de esta distinción es que los factores precipitantes y las bacterias que causan estas infecciones en general son muy distintos. La NAVM de inicio temprano se define como una neumonía intrahospitalaria en pacientes que han estado con respirador entre 48 y 96 horas, o menos de 4 días. Estos pacientes pueden haber sufrido intubaciones de emergencia traumáticas, o haber sido sometidos a cirugía mayor de tórax, abdominal, o neurocirugía. Los patógenos que causan la NAVM de inicio temprano son más comúnmente la flora normal, sensible a antibióticos, del paciente, como por ejemploStaphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA), Haemophilus influenza o Streptococcus pneumoniae. La NAVM de inicio tardío se define como una neumonía que aparece en pacientes que han estado con respirador 5 días o más. Algunos tienen enfermedades crónicas preexistentes que los predisponen a la infecciones pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o edema pulmonar cardiogénico. Los agentes patógenos más comunes en la NAVM de inicio tardío son las cepas bacterianas más resistentes como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter , Enterobacter, Klebsiella o Serratia. Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia New England Jour Med. Vol. 340:8,

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12 Presentación clínica de la neumonía
Secreciones purulentas Radiografía de tórax muestra densidades Fiebre Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos)

13 Mortalidad mundial por neumonía
La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo Carga de morbilidad DALYs (Años de vida ajustados por discapacidad) perdidos en 1998 debido a enfermedades infecciosas, en millones, todas las edades HAY DATOS DEL PERU

14 HAY DATOS DEL PERU

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17 Patogénesis de la neumonía nosocomial basada en el modelo propuesto por el CDC
Agua o solución contaminados Colonización orofaringeal Equipos de succión contaminados Deficiente prevención de la colonización Presencia de secreción oral Inadecuada desinfección y/o esterilización Aspiración de secreciones Defensas del pulmón disminuidas NEUMONÍA

18 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica La presencia del tubo endotraqueal afecta los mecanismos naturales de protección y eliminación, y pasa por alto la filtración normal del aire y la captura física de microorganismos y partículas. El tubo endotraqueal actúa como conducto directo para el acceso de patógenos a los pulmones; permite la formación de una película biológica o “capa de mucosidad” que deja que los microbios se multipliquen en su superficie, y que luego puede desprenderse y descender a los pulmones; e inicia una reacción de cuerpo extraño en los tejidos de la tráquea La presión excesiva del manguito puede lesionar (producir necrosis) en la pared de la tráquea, lo que podría causar una lesión prolongada y proveer un sitio inflamado para la migración y proliferación de bacterias.

19 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica Poco después de la intubación, las secreciones orales, traqueales y bronquiales del paciente se contaminan con bacterias patógenas

20 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica Estas secreciones contaminadas o las partículas de la película película desprendida llegan a los pulmones directamente a través del tubo endotraqueal o alrededor del manguito del tubo

21 El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica Los pulmones se contaminan con microorganismos patógenos que pueden proliferar aún más en el tejido pulmonar. Este ciclo de contaminación, aspiración y multiplicación de patógenos continúa.

22 Infección pulmonar = NIH/NAVM
El camino a la NAVM Los microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas del cuerpo ↓ Infección pulmonar = NIH/NAVM Si estos microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas del cuerpo, el paciente adquiere infección pulmonar o neumonía.

23 FACTORES DE RIESGO Relacionado al huésped: Inmunosupresión
Condiciones de tratamiento recibido (previa antibioticoterapia) Problemas crónicos respiratorios Nivel de conciencia Posición del paciente

24 b) Relacionado a los equipos:
TOT Traqueostomia Circuitos del ventilador mecánico SOG ó SNG c) Relacionado al personal de salud: Inadecuado lavado de manos Falla en el cambio de guantes en los procedimientos y entre el contacto de paciente a paciente No uso de dispositivos de protección por el personal

25 Estrategias para Prevenir NAV
Las estrategias de prevención de NAV son probablemente exitosas si entendemos la Patogénesis y Epidemiplogia. Se basa en evitar los dos principales factores: a) Prevenir la Colonización Orofaringeal, ya sea por la flora endógena ó por patógenos adquiridos en forma exógena como: Ambiente de UCI, equipos contaminados, Contacto de paciente a paciente. b) Prevenir la aspiración de patógenos colonizando en la orofaringe y el estomago que conducen a la Neumonía.

26 Estrategias para Prevención de NAV
Previniendo la colonización: Aplicar el protocolo de lavado de manos Higiene Oral : Intervención mecánica e Intervención Farmacológica Cambio de posición por lo menos cada dos horas (si no hay contraindicación). Descontaminación gastrointestinal. Uso de profilaxis de úlcera de stress Reducir período de intubación. Interrupción diaria de infusión de sedación. Cambio de los circuitos del VM SOLO si es necesario.

27 2.- Previniendo la Aspiración:
Posición del paciente, cabecera elevada de 30º a 45º. Aspiración de secresión subglótica Monitoreo del Volumen Gástrico, evitar sobredis- tencion gástrica. Mantener presión del cuff 25 a30mmH

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30 IMPORTANCIA DEL CUIDADO ORAL EN PREVENIR NIH/NAVM
Ahora quiero hablar del papel de la boca en la aparición de neumonía intrahospitalaria y NAVM.

31 CUIDADO ORAL La Placa dentaria contiene múltiples patógenos después de 48h. la flora normal del paciente critico presenta organismos virulentos gram (-). La aspiración de secreción oral y alrededor del cuff del TOT El cuidado oral debe ser incluido en el plan de intervenciones de Enfermería

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33 El cuidado oral es un componente clave del cuidado de enfermería, es frecuentemente considerado como una intervención del confort del paciente. El reporte de este es poco documentado.

34 La colonización orofaringeal es asociada con varias enfermedades sistémicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, EPOC y en la UCI interesa la relación “cuidado de la vía oral y el desarrollo de NAV”

35 Ecología de la boca Las bacterias de la boca son por lo general la “flora normal”, que consiste en hasta 350 especies diferentes. Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus y Bacteriodes gingivalis colonizan normalmente los dientes. S. salivarius coloniza la parte dorsal de la lengua, y S. mitis las superficies bucales y dentales. Para entender la importancia de la higiene bucal completa hay que conocer bien el medio ambiente microbiológico de la boca y los cambios que suceden cuando la persona se hospitaliza y se conecta con un respirador. La mayoría de las bacterias de la boca se consideran parte de la flora normal del paciente, que consiste en hasta 350 especies diferentes. Los distintos organismos tienen tendencia a colonizar diferentes superficies de la boca. Por ejemplo, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus y Bacteroides gingivalis colonizan principalmente los dientes, mientras que Streptococcus salivarius prefiere colonizar la parte dorsal de la lengua. Por último, Streptococcus mitis se encuentra tanto en la superficie bucal como dental.

36 La lengua está llena de gérmenes
El aspecto posterior de la lengua tiene varias capas de residuos y alberga millones de organismos. La lengua tiene muchísimos gérmenes, especialmente su aspecto posterior. Esta área de la lengua puede tener varias capas de residuos y albergar a millones de organismos. Desafortunadamente, ni los pacientes ni los proveedores de atención médica limpian la lengua de forma regular, lo que facilita la multiplicación rápida de patógenos bucales.

37 Ecología de la boca La microflora bucal de adultos con enfermedades críticas es distinta de la de adultos sanos y contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente . Dentro de las 48 horas del ingreso, la composición de la flora orofaríngea de enfermos en estado crítico sufre un cambio… de la predominancia normal de estreptococos grampositivos y patógenos dentales de baja virulencia a organismos predominantemente gramnegativos, lo que constituye una flora muy virulenta que incluye patógenos que causan NAVM.

38 Funciones de la saliva La saliva contiene varias sustancias inmunes que previenen la colonización con organismos patógenos: la inmunoglobulina A obstruye la adherencia de los microbios a la cavidad oral la lactoferrina inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas Un componente importante de la salud de la boca es la producción continua de saliva, que es esencial para mantener la limpieza y humedad de la boca y sus componentes. La saliva es un líquido mixto segregado principalmente por las glándulas salivales parótidas, submandibulares y sublinguales; este líquido tiene varias funciones importantes, tales como eliminar de la boca los residuos de alimentos y los microorganismos no conectados; la saliva inhibe la infección bacteriana en personas sanas. Además, la saliva contiene varias sustancias inmunes como la inmunoglobulina A, que obstruye la adherencia de los microbios a la cavidad oral, y la lactoferrina, que inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas.

39 Ecología de la boca Durante enfermedades críticas
la producción aumentada de proteasas en las secreciones orales elimina la glucoproteína – fibronectina de la superficie de las células esto permite que las bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa se adhieran a las superficies de las células de la boca y la faringe Sin embargo, en personas enfermas, ocurren cambios dramáticos en la boca. Las proteasas, enzimas digestivas en las secreciones bucales que en circunstancias normales comienzan la digestión al descomponer proteínas de los alimentos en la boca, comienzan a atacar una glucoproteína llamada fibronectina. Normalmente, la fibronectina está presente en la superficie celular y actúa como mecanismo de defensa del huésped al bloquear el acoplamiento de bacterias patógenas a las membranas mucosas de la boca y la tráquea. Esta disminución de la fibronectina permite que los receptores celulares reemplacen la flora normal por patógenos virulentos como Pseudomonas aeruginosa en las células epiteliales de la boca y la faringe.

40 PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL
More and more bacteria adhere and existing bacteria begin to multiply forming a microcolony. Bacteria beginning to form

41 PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL
Bacteria spread in all directions becoming a macrocolony; bacteria beginning to grow in multiple layers. Bacteria macrocolonies spread and overlap resulting in full biofilm. Staphylococcus aureus biofilm Pseudomona aeruginosa (CDC)

42 Guía de prevención de NAV
CDC (the centers for disease control and prevention) recomienda: Desarrollar e implementar un PROGRAMA DE HIGIENE ORAL (que puede incluir el uso de un agente antiséptico oral) a los pacientes que están en alto riesgo de adquirir NAV. El CDC apoya los siguientes componentes para la higiene oral al paciente que recibe ventilación mecánica:

43 Procedimiento I. General:
Lavado de manos : Es el método más importante para reducir la transmisión de patógenos.

44 HIGIENE ORAL: Intervención Mecánica

45 HIGIENE ORAL: Intervención Farmacológica

46 II. Cepillar: c/12h Cepillar los dientes usando cepillo con succión (que es lo ideal) o un cepillo común con catéter de succión con agente antiséptico oral y/o bicarbonato de sodio. Cepillar aproximadamente 2 minutos Ejercer suave presión y con movimientos en forma horizontal y circular Cepillar Suavemente lengua gingiva y paladar. Usar succión para enjuague. Aplicar solución humectante en boca y labios.

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48 III. Succión orofaringeal: c/6h
Aplicar succión orofaringeal en pacientes intubados para remover secreciones que han migrado por debajo y afuera del TOT usando catéter de succión(método abierto o cerrado) Vigilar presión del Cuff

49 Revisar equipo de succión

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51 Posición adecuada del paciente con la cabeza hacia un lado o colocar en posición semi fowler.

52 Rol de Enfermería La educación juega un rol clave en el manejo de pacientes con NAV y debe enfocarse respecto a: - Desarrollar un programa para identificar los factores de riesgo. Aplicar estrategias para prevenir NAV: Guías, estudios de incidencia en la UCI, etc. Incrementar los conocimientos de NAV Cambiar actitudes para valorar la importancia del rol del Cuidado Oral en la etiología de NAV

53 NAV no es un nuevo diagnostico, la educación y la investigación de este amenazador problema ya están desarrollándose.

54 Development of a Critical Care Education Program in Peru
Jodi Gunther, RN, MS, CCRN, Janine Henson, RN,BSN, CCRN, Eddy Rivas Ceballos, RN, Eliana Morla Chiong-Fook CardioStart International Abstract Bedside education Nursing Outreach Additional Training Eddy Rivas Ceballos teaches her ICU coworkers about ventilator associated pneumonia. Eddy became interested in VAP while at NTI 2007 (trip sponsored by CardioStart volunteers). VAP is also the topic of her master’s thesis. CardioStart International is a 501(c)3 charity whose mission is development of open-heart surgery programs in developing countries. In 2005 a partnership was formed with Honario DelGado Hospital in Arequpa, Peru to begin such a program. Education and training of the critical care nursing staff was vital to ensuring the success of this program. CardioStart nursing volunteers care for patients and do bedside teaching. Donations of supplies and CPR equipment are given to the Universidad Catolica de Santa Maria to facilitate opening of a new student nurse training laboratory. CardioStart nursing volunteers were speakers at the Curso Internacional de Enfermeria sponsored by the Universidad (September, 2008) Methods 1. Scout mission with determination of educational preparation and skills level of partner organization nursing staff. (April, 2005) Meetings with hospital nursing administration to determine educational needs of hospital nursing staff (each mission). 3. Critical care education classes: BLS, ACLS (guidelines), CCRN review, care of the cardiac surgery patient ( ). Classes taught by CardioStart volunteers in English/Spanish with interpreters. Outreach with local nursing school (Universidad Catolica de Santa Maria) to develop future nursing leaders in Arequipa. (2008) Development of critical care education library (powerpoints, policies, procedures) in English and Spanish (2008). Classroom education Conclusions Classroom training consists of formal educational lectures and hands-on training. The ICU nurses at Honaria Del Gado are now well trained in the care of the cardiac surgery patient and have done all patient care during the past 3 missions. A successful critical care education plan in developing countries can be done but requires close collaboration with local hospital administration, a dedicated team of nursing and local volunteers, along with strong educational materials. Close ties with local nursing programs were also beneficial for all involved

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58 PROPUESTA La importancia DEL CUIDADO ORAL es el objetivo de ésta ponencia, aún son pocas las investigaciones disponibles y enfocadas a la intervención mecánica (Cepillado dental) y farmacológica(uso de solución antiséptica) para reducir la flora oral y microbial en el cuidado de la via oral de pacientes de críticos.

59 PROPUESTA Es necesario desarrollar y/o plantear la mejor práctica del
cuidado oral. Se sugiere: Crear un Equipo multidisciplinario para conformar,conducir y transmitir las medidas encaminadas a la prevención de NAV, como: Médico Director Médico Jefe de UCI Enfermera Jefe de Departamento de Enfermería. Enfermera Jefe y asistenciales de UCI. Personal Técnico de enfermería Capacitación Logística y Epidemiología.

60 PROPUESTA Revisar periódicamente la incidencia de NAV, organismos causantes, patrones de resistencia de estos. Difundir las medidas de prevención NAV mediante afiches, artículos. Se debe realizar La vigilancia Epidemiológica sobre la flora prevalente y su patrón de resistencia a los antibióticos

61 "Hagamos un esfuerzo para
Afiches Cabeza a 30º o 45º "Hagamos un esfuerzo para hacer cada 4 o 6 horas el cuidado oral" "El cuidado de la boca es muy importante sobre TODO para mi paciente"

62 PROPUESTA INCIDENCIA CERO PREVENCIÓN

63 El tiempo para implementar medidas de prevención de NAV es
Rol de Enfermería El tiempo para implementar medidas de prevención de NAV es ¡AHORA!

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65 CHICAGO 2008 GRACIAS...