Trastornos de ansiedad y patología dual

Presentación del tema: "Trastornos de ansiedad y patología dual"— Transcripción de la presentación:

1 Trastornos de ansiedad y patología dual
Pilar Alejandra Sáiz Area de Psiquiatría – Universidad de Oviedo Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM Patología Dual: conductas adictivas y otros trastornos mentales ¿Ciencia o ficción? Santander, 15 de Julio, 2010

2 Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes
Aspectos terapéuticos 2

3 Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes
Aspectos terapéuticos 3

4 Comorbilidad TUS - TA ECA NESARC (drogas) NESARC (OH) 23.7% (1.7)
Fobia Fobia social Fobia especif Pánico + agorafobia - agorafobia TAG TOC ECA 23.7% (1.7) 22.9% (1.6) 35.8% (2.9) 32.8% (2.5) NESARC (drogas) 29.9% (2.5) 10.7% (2.7) 17.1% (2.2) 3.6% (4.6) 9.0% (2.8) 9.2% (2.7) NESARC (OH) 2.3 2.2 2.5 Regier et al, 1990; Conway et al, 2006; Hasin et al, 2007

5 Patología dual CAM: trastornos mentales actuales (I)
Estudio epidemiológico N = 837 (74% varones) Edad media (SD) = 38.4 (10.2) PD + N = 445 (80% varones) Edad media (SD) = 36.7 (8.9) PD – N = 392 (67% varones) Edad media (SD) = 40.4 (11.1) Szerman et al, 2008

6 Patología dual CAM: trastornos mentales actuales (II)
Szerman et al, 2008

7 Relación causal entre TUS y TA
Merikangas et al, 1998

8 Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes
Aspectos terapéuticos 8

9 Circuitos cerebrales de recompensa y estrés
Cleck y Blendy, 2008

10 Respuesta fisiológica al estrés
Cascada CRF – ACTH – Cortisol Estimulación SPS: A / NA ↑ expresión de CRF extra-HPT Cleck y Blendy, 2008

11 Relación entre estrés y vulnerabilidad a la adicción
Ansiedad materna durante embarazo se asocia con ↑ de cortisol basal en pre-adolescencia Vulnerabilidad hacia psicopatología O’Connor et al, 2005

12 Relación entre estrés, cortisol y DA mesolímbica
Cortisol basal e inducido por estrés se correlacionan + con liberación DA ventro-estriatal Cortisol inducido por estrés se correlaciona + con efectos subjetivos positivos de anfetaminas Wand et al, 2007

13 Consumo crónico de sustancias, estrés crónico y sistema de recompensa DA
Regulación a la baja del sistema DA mesolímbico en dependientes a OH y usuarios crónicos de otras drogas (opiáceos / cocaína / metanfetamina) Personas sin historia de consumo de sustancias con mayor número de AVEs muestran respuestas más planas de DA tras anfetamina iv Volkow et al, 2003 Oswald et al, 2007

14 Estados emocionales negativos y consumo de sustancias
Fox et al, 2007

15

16 5-HTTLPR polymorphism of the SLC6A4
5-HTT promoter activity 5-HTT expression 5-HT uptake LL Ls ss  40%  65%  50% Lesch et al, 1996 16

17 5-HTTLPR y dependencia OH
Alelo “s” asociado con dependencia OH [OR = 1.18 ( )] Mayor asociación sí: Comorbilidad psiquiátrica Comienzo temprano Mayor gravedad Feinn et al, 2005

18 5-HTTLPR effects on amygdala reactivity to environmental threat
Hariri et al, 2005 p= .007 18

19 Functional connectivity between amygdala and pACC and 5-HTTLPR
L/L individuals S allele carriers Pezawas et al, 2005 Subgenual regions correlate positively with amygdala activity Supragenual regions correlate negatively S allele carriers show significantly less functional coupling between amygdala and pACC 19

20 Interacción 5-HTTLPR – AVEs: consumo de OH / Drogas
“ss” mayor asociación entre AVN y consumo de OH / drogas Personas con mayor riesgo de consumo de OH / drogas: genotipo ss + AVN año previo Portadores “s” riesgo de comportamientos adversos en respuesta a estrés Covault et al, 2007

21 Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes
Aspectos terapéuticos 21

22

23 Modificaciones neurobiológicas comunes
Psicoestimulantes Opiáceos OH Nicotina BZD Ansiedad 5-HT ↓ NA ↑ DA GABA CRF Alamo et al, 2002

24 Indicación y prescripción de fármacos en patología dual
Fuera de indicación: prescripción de un fármaco registrado para un uso que no consta en la información del producto Compasivo: administración de medicamentos por razones humanitarias a un paciente, antes de que hayan recibido la aprobación oficial

25 No BZD BZD

26 Expediente de autorización (Art. 17)
Se podrán sustituir los resultados de los ensayos clínicos y de los estudios preclínicos por una documentación bibliográfica-científica adecuada, y bien establecida al menos durante diez años dentro de la Unión Europea Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios Ley 29/2006, BOE 178, 2006

27 Recomendaciones AEM (3/2002)
Duración de tratamiento lo más corta posible Ansiedad Duración inferior 8-12 semanas incluyendo retirada Reevalución del paciente en intervalos regulares Insomnio No exceder las 4 semanas Dosis más baja recomendada. No exceder máxima Advertencias y precauciones Tolerancia: respecto a efectos hipnóticos Dependencia: física y psíquica (síntomas de retirada, ansiedad e insomnio de rebote) Amnesia

28 Abuso de BZD Deliberado Uso por su efecto subjetivo reforzante
Auto-medicación Paliar abstinencia (OH / cocaína / opiáceos) Patrón de policonsumo (no suele ser droga 1ª)

29 Consumo de hipnosedantes en España: población escolar (últimos 12 meses)
2ª PND,

30 Consumo de BZD en dependientes de opiáceos en PMM
Droga Alcohol (> 4 UBEs) Cannabis Anfetaminas BZD Cocaína Heroína Basal (pre-tto) 41.4 23.8 11.9 45.5 31 100 Seguimiento (6 a) 9.5 28.6 4.8 43.9 14.3 p .001 ns .04 > .0001 Fernández Miranda et al, 2001 IR= 70.9

31 Indice de policonsumo asociado a BZD
Ansiolítica Sedante Vida 4.09 6.46 Año previo 3.48 5.83 Mes previo 2.85 4.71 Sáiz et al, 2003 3a 8a

32 Fármacos no BZD útiles en el tratamiento de TA en drogodependientes
Roncero et al, 2010

33 Algoritmo de manejo de la ansiedad en drogodependientes
Roncero et al, 2010

34 Nuevas estrategias TA: eutimizantes
Fármaco Gabapentina Lamotrigina Oxcarbacepina Pregabalina Topiramato Tiagabina F Social T Pánico TAG TEPT x x x x x

35 Nuevas estrategias TUS: eutimizantes
Fármaco Gabapentina Oxcarbacepina Pregabalina Topiramato Tiagabina Alcohol Cocaína Heroína x BZD

36 Long-term adjunctive quetiapine may reduce substance use--a preliminary retrospective study
Sattar SP, Schulz SK, Arndt S, Soundy T, Petty F S D Med 2007, 60:437, , 443. Adjunctive quetiapine used for treatment of anxiety symptoms that may occur as part of different psychiatric disorders in patients with alcohol and drug problems might reduce cravings and substance use

37 Recomendaciones generales (I)
Adecuada secuenciación de tratamientos Tener presente que la abstinencia se acompaña de ansiedad Evitar interacciones peligrosas en pacientes que mantienen abuso de sustancias Tener presente la baja adherencia terapéutica Fármacos con bajo potencial de abuso y margen de seguridad Apoyo psicosocial y entrenamiento en estrategias de afrontamiento para los trastornos de ansiedad inducidos

38 Recomendaciones generales (II)
Fármacos de elección ISRS (IRSN) Precaución en uso de BZD Potencial de abuso Interacciones (OH, opiáceos, otros depresores del SNC) Nuevas alternativas al uso de BZD Nuevos antiepilépticos ATPs de nueva generación con perfil sedativo