Neumonía Adquirida en la Comunidad Prof. Dr. Gregorio Kevorkof Doctor en Medicina y Cirugía Profesor Titular de Medicina III-FCM-UNC Jefe Departamento.

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1 Neumonía Adquirida en la Comunidad Prof. Dr. Gregorio Kevorkof Doctor en Medicina y Cirugía Profesor Titular de Medicina III-FCM-UNC Jefe Departamento de Medicina Interna Hospital Tránsito Cáceres de Allende

2 NAC: DEFINICION  La NAC es una infección aguda del tracto respiratorio inferior que compromete el parénquima pulmonar.  Se manifiesta por síntomas y sígnos de infección respiratoria baja.  Asociados a un infiltrado nuevo en la RX TX producido por dicha infección  La infección es por un microorganismo de adquisición extrahospitalaria ( no internado en los últimos 14 días).

3 EPIDEMIOLOGIA  En la Argentina es la 6° causa de muerte en general y la 5° en mayores de 60 años.  Es más frecuente en > 65 años, 65 años, < de 5 años, personas con comorbilidades y en inmunosuprimidos.  Incidencia 10-15 casos/1000 habitantes por año con mayor incidencia en invierno.  El 80% se atiende en forma ambulatoria  La mortalidad en pacientes que no requieren internación es < de 1 a 5%, internados no UTI 5.7 a 14% y en UTI 34 a 50%.

4 Diagnostico de existencia: Criterios de Fang.  Infiltrado radiográfico + un criterio mayor entre: 1). Fiebre >37.8. 1). Fiebre >37.8. 2). Tos. 2). Tos. 3). Expectoración. 3). Expectoración.  O 2 criterios menores entre: 1). Dolor pleurítico 1). Dolor pleurítico 2). Disnea. 2). Disnea. 3). Leucocitosis 12.000 3). Leucocitosis 12.000 4). Confusión 4). Confusión 5) Consolidación Semiológica. 5) Consolidación Semiológica.

5 Radiología Torácica La curación clínica precede a la resolución radiológica. La curación clínica precede a la resolución radiológica. La resolución completa en pacientes a: La resolución completa en pacientes a: Dos semanas  51% Dos semanas  51% Cuatro semanas  64% Cuatro semanas  64% Seis semanas  73% Seis semanas  73% Lim WS, Boudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2009. Thorax 2009; 64(8S III):1-55.

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15 Principales microorganismos involucrados en NAC Lugar de tratamiento Microorganismos Paciente Ambulatorio S.Pneumoniae. M.Pneumoniae H.Influenzae. C.Pneumoniae Virus Respiratorios: :Influenza, Parainfluenza, VRS, Adenovirus. Paciente internado en sala general S.Pneumoniae. M.Pneumoniae. C.Pneumoniae. H. Influenzae. Virus respiratorios. Paciente internado en UCI S.Pneumoniae. S.aureus. Bacilos Gram. Negativos H.Influenzae

16 Microorganismos y condiciones preexistentes Condición Patógenos a considerar Alcoholismo S.Pneumoniae. Bacilos Gram.-.Anaerobios. TBC EPOC S.Pneumoniae. H. Influenzae. M.Catarrhalis. Residencia en Geriátricos S.Pneumoniae.Bacilos GRAM-. H.Influenzae. S.aureus. Anaerobios Aspiración Anaerobios. Bacilos Gram-

17 Microorganismos y condición preexistente. Condición Patógenos a considerar Adicción a drogas IV S.aureus. Anaerobios.TBC. P. Jiroveci. (antes P..Carinii.) Infección previa por virus Influenza S.pneumoniae. S.aureus. H. Influenzae Exposición a excretas de roedores Hantavirus Exposición a aves C.psitacci, Cryptococcus Neoformans, H. Capsulatum

18 Microorganismos y condición preexistente Condición Patógenos a considerar Enfermedad estructural del pulmón Pseudomona aeruginosa S.aureus Infección HIV-temprana S.pneumoniae, H. Influenzae, TBC. Infección HIV- avanzada. S.Pneumoniae. H. Influenzae. TBC + P.Jiroveci. C. Neoformans. Histoplasma Capsulatum

19 Estratificación de riesgo de muerte en la NAC

20 Puntuación para la estratificación de los pacientes del PSI-PORT Características de los pacientes Puntaje Edad:HombreMujer Residencia en asilos N° Años N° Años-10 + 10 ComorbilidadesNeoplasias. E. Hepática: I.Cardiaca: E. Cerebrovascular: E. Renal: +30+20+10+10+10

21 Puntuación: PSI-PORT Características de los pacientes Puntaje Examen Físico Estado mental alterado FR>=30/min Tas<90mm Hg. T° =40°C FC>=125/min+20+20+20+15+10 Laboratorio/RX TX PH arterial<7.35 Urea>= 30mg/dl Sodio<130mEq/LGlucosa>250mg/dlHto<30% PO2<60 mmhg ó SAT O2 <90% Derrame Pleural +30+20+20+10+10+10+10

22 Cálculo del índice de severidad de Neumonía PSI- PORT ClasePuntajeMortalidadTratamiento ISP 0.1 a 0,4% Ambulatorio II<=70 0.6 a 0.7% Ambulatorio III71-90 0.9 a 2.8% Ambulatorio o corta internacion para observación IV91-130 8.2 a 9.3% Internación V>130 27.0 a 31.1% Internación

23 CURB-65 C: confusión mental. C: confusión mental. Uremia:>42 mg/dL. Uremia:>42 mg/dL. Frecuencia Respiratoria >30 x minuto (R). Frecuencia Respiratoria >30 x minuto (R). Tensión Arterial (TAS <90 mmHg o TAD <60 mmHg) (B). Tensión Arterial (TAS <90 mmHg o TAD <60 mmHg) (B). Edad > 65 años. Edad > 65 años. Lim WS, vander Eerden MM, et al. CURB65. Defining community-acquired pneumoniae severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003, 58: 377-82.

24 CURB- 65: Mortalidad a los 30 días y lugar de tratamiento Número de factores Mortalidadtratamiento 00.7%Ambulatorio 12.1%Ambulatorio 29.2% Internacion en piso 314.5%UCI 440%UCI 557%UCI

25 British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 W S Lim, S V Baudouin, R C George, et al, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee Thorax 2009; 64(Suppl III): iii1–iii55.

26 Evaluación Inicial Después de diagnosticar NAC la 1ra decisión es el sitio del tratamiento. Después de diagnosticar NAC la 1ra decisión es el sitio del tratamiento. El 75% de los Pacientes con NAC son evaluados inicialmente en servicios de urgencias. El 75% de los Pacientes con NAC son evaluados inicialmente en servicios de urgencias. Saturación de Oxígeno, Rx Tórax, Urea y Electrolitos, PCR, Hemocitológico Completo (MBE II). Saturación de Oxígeno, Rx Tórax, Urea y Electrolitos, PCR, Hemocitológico Completo (MBE II). Función Hepática (MBE IV). Función Hepática (MBE IV). Lim WS, Boudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2009. Thorax 2009; 64(8S III):1-55.

27 Marcadores Biológicos de Gravedad PCR - PCT  reactantes de fase aguda PCR - PCT  reactantes de fase aguda PCR <100 mg/mL el 1er día es protector de mala evolución. PCR <100 mg/mL el 1er día es protector de mala evolución. PCR >210 mg/mL es un factor de riesgo. PCR >210 mg/mL es un factor de riesgo. A las 72 hs PCR 95% de buen pronóstico y que no habrá complicaciones. A las 72 hs PCR 95% de buen pronóstico y que no habrá complicaciones.

28 Neumonía severa de la comunidad Criterios: uno mayor o tres menores (UTI) Criterios mayores: Criterios mayores: Asistencia Respiratoria Mecánica. Asistencia Respiratoria Mecánica. Sepsis con necesidad de vasopresores. Sepsis con necesidad de vasopresores. Criterios menores: Criterios menores: Frecuencia Respiratoria >30 rpm. Frecuencia Respiratoria >30 rpm. PaO 2 /Fio 2 <250. PaO 2 /Fio 2 <250. Infiltrado Multilobar. Infiltrado Multilobar. Confusión/Desorientación. Confusión/Desorientación. Uremia elevada. Uremia elevada. Leucopenia<4000 cél/mm 3. Leucopenia<4000 cél/mm 3. Trombocitopenia<100.000 cél/mm 3. Trombocitopenia<100.000 cél/mm 3. Hipotermia<36°C. Hipotermia<36°C. Hipotensión con necesidad de expansión. Hipotensión con necesidad de expansión. Mandell LA, Wunderink RG; Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America /American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired pneumonia in Adults. CID 2007; 44: S27-72.

29 Neumococo Resistente a Penicilina y a otros Antibióticos: SPRP/DRSP.  Factores de Riesgo:  Edad > 65 años.  Tratamiento con beta Lactámicos en los últimos 3 meses.  Alcoholismo  Enfermedad Inmunosupresora( incluido tratamiento con corticoides)  Comorbilidad Múltiple  Exposición a niños de guarderia.

30 Factores de riesgo para GRAM-  Pacientes provenientes de geriátricos.  Enfermedad Cardiorrespiratoria.  Comorbilidad múltiple.  Uso reciente de ATB.

31 Factores de riesgo para Pseudomona aeruginosa.  Enfermedad estructural del pulmón: Bronquiectasias, FQ.  Terapia con prednisona > 10 mg por día.  Tratamientos con ATB de amplio espectro por > de 7 día en el último mes.  Malnutrición/Desnutrición.  Antecedentes de internación en UTI el último mes

32 Test de Diagnóstico Los estudios se deben solicitar para: A) Cuando el resultado me permita cambiar un tratamiento. B) Cuando la prueba de diagnóstico es rentable. Los estudios se deben solicitar para: A) Cuando el resultado me permita cambiar un tratamiento. B) Cuando la prueba de diagnóstico es rentable. Indicación: A) UTI.B) Fallas de tratamiento. C) Infiltrados con Cavitación. D) Leucopenia. D) Alcoholismo E) Hepatopatia Crónica. F) Daño estructural del Pulmón G) Derrame pleural F) Viaje en los últimos 15 días. Indicación: A) UTI.B) Fallas de tratamiento. C) Infiltrados con Cavitación. D) Leucopenia. D) Alcoholismo E) Hepatopatia Crónica. F) Daño estructural del Pulmón G) Derrame pleural F) Viaje en los últimos 15 días.

33 Tratamiento Ambulatorio Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la misma eficacia clínica. Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la misma eficacia clínica. <65 años Sin Comorbilidades <65 años Sin Comorbilidades Amoxicilina 1 gr/8 hs más Macrólido: Amoxicilina 1 gr/8 hs más Macrólido: Claritomicina 500 mg /12 hs o Azitromicina 500 mg/día. Claritomicina 500 mg /12 hs o Azitromicina 500 mg/día. O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o Moxifloxacino 400 mg/día O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o Moxifloxacino 400 mg/día.

34 Tratamiento Ambulatorio Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la misma eficacia clínica. Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la misma eficacia clínica. >65 años o Con Comorbilidades >65 años o Con Comorbilidades Amoxicilina / Clavulanato 1 gr /12 hs más Macrólido: Amoxicilina / Clavulanato 1 gr /12 hs más Macrólido: Claritomicina 500 mg/12 hs o Azitromicina 500 mg/día. Claritomicina 500 mg/12 hs o Azitromicina 500 mg/día. O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o Moxifloxacino 400 mg/día. O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o Moxifloxacino 400 mg/día.

35 Prevención Vacunación específica (MBE II) Vacunación específica (MBE II) Vacunación Antigripal (MBE I) Vacunación Antigripal (MBE I) Lucha contra el Tabaquismo (MBE I) Lucha contra el Tabaquismo (MBE I) Menendez R, Torres A, Aspa j, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010; 46(10): S43-S58.

36 CONCLUSIONES NAC es una patología frecuente (MBE I). NAC es una patología frecuente (MBE I). El agente causal más frecuente es S. pneumoniae (MBE II). El agente causal más frecuente es S. pneumoniae (MBE II). La Rx TX es fundamental para el diagnóstico (MBE II). La Rx TX es fundamental para el diagnóstico (MBE II). La evaluación de la gravedad es prioritaria para decidir su manejo ambulatorio o internación (MBE II). La evaluación de la gravedad es prioritaria para decidir su manejo ambulatorio o internación (MBE II). No es necesario realizar ninguna técnica diagnóstica, salvo ante la sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica (MBE III). No es necesario realizar ninguna técnica diagnóstica, salvo ante la sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica (MBE III). Iniciar tratamiento empírico lo antes posible (MBE II). Iniciar tratamiento empírico lo antes posible (MBE II). Tomar medidas preventivas, incluyendo la inmunización. Tomar medidas preventivas, incluyendo la inmunización. Menendez R, Torres A, Aspa j, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010; 46(10): S43-S58.

37 Estar sereno antes de una Decisión

38 GRACIAS