What are the patient’s expectations?

What are the patient’s expectations?
Barbara Collura US President of RESOLVE

Agenda de hoy Paul Devroey (Belgium) Barbara Collura (USA)
11:45–11:50 Comentarios de Apertura del Presidente Paul Devroey (Belgium) 11:50–12:10 ¿Cuáles son las expectativas del paciente? Barbara Collura (USA) 12:10–12:30 Hacia el mejor resultado: Evaluando la evidencia Arri Coomarasamy (UK) 12:30–12:50 Fase Folicular de la Progesterona: entendiendo la evidencia Ernesto Bosch (Spain) 12:50–13:00 Comentarios de despedida Bülent Urman (Turkey)

¿Cuáles son las expectativas del paciente?
Barbara Collura US Presidente de RESOLVE

Objetivos de la Presentación
Destacar la importancia de la voz del paciente cuando se tomen decisiones de tratamiento ART Presentar los resultados del reciente análisis en conjunto que evalúa la importancia de los atributos del tratamiento ART Identificar las características más importantes de los tratamientos ART que llevan a las decisiones de pacientes y doctores

RESOLVE: Asociación Nacional de Infertilidad
La Comunidad iCSi Esta comunidad motiva a los pacientes a asociarse con los cuidados de salud y normas públicas, edificando una relación más eficiente con proveedores, gobiernos y los medios en todo el mundo RESOLVE: Asociación Nacional de Infertilidad Es una organización basada en EUA, la cual ayuda a mejorar las vidas de mujeres y hombres padeciendo de infertilidad La misma provee a los pacientes con un foro para exponer sus voces, conectándolos con otros que pueden ayudarlos ICSI en este caso significa Soporte al consumidor Internacional para la infertilidad, una organización fundada en 1999 con sede en Australia RESOLVE es una organización de 49 pacientes en 31 países que son miembros de la Comunidad ICSI

El Rol de las Organizaciones de Consumidores
Informar Unir Motivar Dar apoyo Abogar Educar al público Construir relaciones con las partes interesadas

¿Quién influencia la selección de tratamiento?
Entidades Profesionales Agencias Médicas Organizaciones Globales de Salud Pacientes Fundadores Entidades de Reembolsos Otras Industrias Asociadas

ANTECEDENTES

Importancia de los diferentes atributos del tratamiento
Existen estudios realizados sobre la preferencia del paciente por un tratamiento en particular 1-3. Sin embargo, no hay suficientes registros en referencia a la importancia que los pacientes y doctores le atribuyen a los aspectos específicos de su tratamiento tales como costos y eficacia Un reciente análisis en conjunto identificó la variabilidad de la dosis como el factor más fuerte a la hora de la selección de tratamiento 4. Sin embargo, la eficacia no fue un factor incluido en este análisis en conjunto. Estudios anteriores se han llevado a cabo con la preferencia del paciente, sin embargo, muy pocos realmente se ven en la importancia de que los pacientes y los médicos atribuyen a diferentes aspectos del tratamiento Si bien, un estudio de análisis reciente en conjunto fué realizado, la eficacia - es decir, la tasa de nacidos vivos - no era un atributo en este estudio. Por ello, ante este vacío de conocimiento en cuanto a la importancia atribuida a los diferentes atributos, una encuesta fué desarrollada para llenar este vacío. Husth et al. European Obstetrics & Gynaecology 2011; 6: 8–10 Platteau et al. Hum Reprod 2003; 18: 1200–1204 Porter et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 727–735 Landfeldt et al. Hum Reprod 2012; 27: 760–769

Estudio en Conjunto – Explicación
Factores o atributos son identificados. Valores relativos son considerados en conjunto. Cuantifica la importancia de cada uno de los factores o atributos. Mide cuán “atractivos” son cada uno de los niveles de atributos. El estudio de fertilidad utilizó 12 pares de comparaciones (por ejemplo 24 perfiles diferentes). Tanto doctores como pacientes fueron presentados con diferentes tratamientos y les preguntaron su preferencia en cuanto a: Si el tratamiento seleccionado les gustaba lo suficiente para: Prescribirlo (en el caso de los doctores) o Sentirse cómodos utilizándolo (en el caso de los pacientes) - El estudio fue desarrollado utilizando Análisis Conjunto - ¿qué es? en realidad es un método común de recopilación de información. Un producto puede ser dividido en un número de atributos o características Técnicas Conjunto cuantifica la importancia que los encuestados en cada una de las características de un producto o servicio. - Técnicas Conjunto mide el "atractivo" de cada nivel de los atributos - El enfoque conjunto seleccionado para la investigación de la fecundidad era una tarea de elección discreta incluyendo 12 comparaciones pareadas (24 perfiles diferentes) - Los médicos y los pacientes fueron presentados con los perfiles de dos diferentes tratamientos y se les preguntó cual prefierían y también se les preguntó: “Si a ellos les gusta el tratamiento, ellos seleccionarín lo suficiente como para: prescribirla (en el caso de los médicos) o para sentirse cómodo utilizandolo (en el caso de los pacientes)

Objetivos generales del estudio
Evaluar el nivel de importancia que pacientes y doctores otorgan a atributos específicos de los diferentes tratamientos de infertilidad. Determinar cuales atributos específicos harían que el paciente o doctor seleccione un tratamiento en particular. Identificar cualquier diferencia potencial entre las preferencias de los pacientes y los doctores.

metODOLOGIA

Encuesta en línea (internet)
Los pacientes completaron un cuestionario de auto-administración de 20 minnutos. Esto incluyó una serie de preguntas que cubren funciones de calificación y clasificación Los pacientes fueron dirigidos al cuestionario de los sitios web de pacientes: Los pacientes completaron el cuestionario entre el 9 diciembre de 2011 y 08 de febrero 2012 en todo el mundo por los miembros ICSI La encuesta fue utilizada para preguntar a los pacientes a: Clasificar los atributos específicos de tratamiento de acuerdo a su nivel de importancia Clasificar los posibles problemas de interés relacionados con el tratamiento Identificar las consideraciones más importantes que conducen a la elección de una opción de tratamiento específico Identificar las razones principales que impiden que las mujeres busquen tratamiento En esta diapositiva se está mirando una pregunta exacta de la encuesta. En este punto de vista usted está buscando una clasificación de características. Los datos fueron obtenidos de dos maneras: Valoración de los atributos individuales de forma aislada, y una clasificación de la importancia relativa de los atributos mediante el análisis conjunto que voy a explicar en los siguientes diapositivas

Análisis en Conjunto – niveles y atributos
CONVENIENCIA Cómo es utilizado el tratamiento EFICACIA Índice de nacimientos comparado a competidores REPUTACION Compañía Farmacéutica COSTO En comparación a la competencia Estos son los 4 atributos que fueron calificadas por los encuestados

CONVENIENCIA Cómo es utilizado el tratamiento A través de una ampolla de vidrio de un solo uso + jeringa A través de un vial multidosis con una jeringa de reconstitución + jeringa diaria para uso durante 5-10 dias A través de una pluma de dosis múltiple para su uso durante 5-10 dias Por conveniencia, a los encuestados se les dio tres opciones en cuanto al método de administración del medicamento

EFICACIA Tasa de natalidad comparado con los competidores Un bebé adicional por cada 100 mujeres en tratamiento Tres bebés adicionales por cada 100 mujeres en tratamiento Cinco bebés adicionales por cada 100 mujeres en tratamiento La eficacia fue definida como el sentido de uno de los tres resultados - Tasa de referencia del nacimiento, luego 3% de aumento de la línea de base y, por último, un aumento del 5% a partir de la línea de base

REPUTACION Compañía Farmacéutica … es relativamente nueva en el área de la fertilidad … ha trabajado en fertilidad por 20 años … ha trabajado en fertilidad por 30 años En cuanto a la tercera característica, a los encuestados se les preguntó acerca de la reputación de la compañía farmacéutica. Reputación en este caso se define únicamente como el número de años en el campo de la fertilidad.

COSTO En comparación a la competencia 20% menos Igual 20% más El último atributo fue el costo; los encuestados calificaron éste atributo en función de su costo relativo en comparación con los demás productos

CONVENIENCIA Cómo es utilizado el tratamiento Tasa de nacimientos comparado a competidores REPUTACION Compañía Farmacéutica COSTO En comparación a la competencia Estos son los 4 atributos que fueron calificadas por los encuestados

Análisis en Conjunto – escenarios
Cada encuestado es presentado con la elección de dos diferentes perfiles de productos a la vez 12 pares de comparaciones (por ejemplo, 24 perfiles de productos) fueron utilizados Al analizar las selecciones hechas por los encuestados es posible identificar los atributos que tienen el mayor y menor impacto una vez hecha la selección En el cuestionario, cada encuestado se le presentó los perfiles de dos productos diferentes y se les preguntó que preferían que se repitió 12 veces - La ventaja de este enfoque es que ofrece la oportunidad de medir los atributos y los niveles que tienen mayor y menor impacto de elección por el encuestado

Ejemplo de Escenario - paciente
Atributo Producto A Producto B CONVENIENCIA Cómo es utilizado el tratamiento A través de un vial multidosis con una jeringa de reconstitución + jeringa para uso durante 5-10 dias A través de una pluma de dosis múltiple para su uso durante 5-10 dias Cada tratamiento es descrito en cuatro criterios, a saber, cómo se utiliza el tratamiento , cómo se compara la tasa de nacimientos vivos con el tratamiento competidor, la experiencia de la compañía farmacéutica que fabrica el tratamiento, y el costo en comparación con los tratamientos de la competencia A los encuestados se les pidió que indicaran qué tratamiento preferían: Producto A ó Producto B

Example scenario – patient
Attribute Product A Product B CONVENIENCIA Cómo es utilizado el tratamiento A través de un vial multidosis con una jeringa de reconstitución + jeringa para uso durante 5-10 dias A través de una pluma de dosis múltiple para su uso durante 5-10 dias EFICACIA Tasa de nacimientos comparado a competidor Equivalente Tres nacimientos adicionales por 100 mujeres en tratamiento Cada tratamiento es descrito en cuatro criterios, a saber, cómo se utiliza el tratamiento , cómo se compara la tasa de nacimientos vivos con el tratamiento competidor, la experiencia de la compañía farmacéutica que fabrica el tratamiento, y el costo en comparación con los tratamientos de la competencia A los encuestados se les pidió que indicaran qué tratamiento preferían: Producto A ó Producto B

Attribute Product A Product B CONVENIENCIA Cómo es utilizado el tratamiento A través de un vial multidosis con una jeringa de reconstitución + jeringa para uso durante 5-10 dias A través de una pluma de dosis multiples para su uso durante 5-10 dias EFICACIA Tasa de nacimientos comparado a competidor Equivalente Tres nacimientos adicionales por 100 mujeres en tratamiento REPUTACION Compañía Farmacéutica … ha trabajado en fertilidad por 30 años … es relativamente nuevo en el sector de la fertilidad Cada tratamiento es descrito en cuatro criterios, a saber, cómo se utiliza el tratamiento , cómo se compara la tasa de nacimientos vivos con el tratamiento competidor, la experiencia de la compañía farmacéutica que fabrica el tratamiento, y el costo en comparación con los tratamientos de la competencia A los encuestados se les pidió que indicaran qué tratamiento preferían: Producto A ó Producto B

Attribute Product A Product B CONVENIENCIA Cómo es utilizado el tratamiento A través de un vial multidosis con una jeringa de reconstitución + jeringa para uso durante 5-10 dias A través de una pluma de dosis múltiple para su uso durante 5-10 dias EFICACIA Índice de nacimientos comparado a competidor Equivalente Tres nacimientos adicionales por 100 mujeres en tratamiento REPUTACION Compañía Farmacéutica … ha trabajado en fertilidad por 30 años … es relativamente nuevo en el area de la fertilidad COSTO En comparacion a la competencia 20% menos Cada tratamiento es descrito en cuatro criterios, a saber, cómo se utiliza el tratamiento , cómo se compara la tasa de nacimientos vivos con el tratamiento competidor, la experiencia de la compañía farmacéutica que fabrica el tratamiento, y el costo en comparación con los tratamientos de la competencia A los encuestados se les pidió que indicaran qué tratamiento preferían: Producto A ó Producto B

RESULTADOS Ahora que sabemos cómo se realizó la encuesta, vamos a revisar los resultados.

Demografía de pacientes y doctores
EDAD GEOGRAFIA DOCTORES Reconocer que la mayoría de los pacientes son de la Australia y los EE.UU. 50% de los pacientes tienen años de edad 44% de los pacientes son de años de edad Para los médicos: la mayoría de los médicos - 75% - están haciendo más de 10 ciclos por mes y la mayoría provenía de Europa GEOGRAPHY NUMERO DE CICLOS ART INICIADOS POR MES Base: All patients (n=794)/all physicians (n=214)

Resultados del análisis: Jerarquía de los niveles de atributos
Impacto en la selección Paciente Doctor Eficacia incrementó en un 5% 13 Eficacia incrementó en un 3% 12 11 En infertilidad por 30 años 9 Costo 20% menos 10 Pluma de dosis múltiples por 5-10 días Ampolla de un solo uso + jeringa 8 6 Costo equivalente 7 En Infertilidad por 20 años Vial multidosis (recon) + jeringa para uso diario durante 5-10 días 5 4 Costo 20% más 3 Nuevo para fertilidad Eficacia incrementó en un 1% 2 Eficacia equivalente 1 Esta tabla muestra la clasificación de los pacientes y los médicos de los diferentes atributos y cuáles tenían el mayor impacto en su elección - clasificado como un 13 - y atribuye que tuvo el menor impacto en su elección - clasificado como un 1. Al usuario se le preguntó constantemente que compararan estos atributos entre sí, es importante tener en cuenta que una diferencia de 3% en la eficacia es importante tanto para los pacientes como para los médicos-clasificado el segundo mas alto por los pacientes Base: pacientes (n=794)/doctores (n=214)

Resultados del análisis: importancia general de los atributos
Pacientes Doctores DIAPOSITIVA RESULTADO CLAVE El costo se ubicó como el segundo atributo más alto por los médicos en un 29% en comparación con los pacientes en un 16%. Reputación de la compañía farmacéutica fué más importante para los pacientes que para los médicos - 22% vs 11% - recuerda, "reputación" se definió como el número de años en el área de fertilidad Conveniencia Eficacia Reputación Costo Base: patcientes/doctores (n=794)/(n=214)

Resultados de la encuesta: La eficacia es la consideración más importante a la hora de seleccionar un tratamiento * Significant difference Esta diapositiva muestra que incluso con mas de 3 tasas de nacidos vivos por cada 100 mujeres, pacientes y médicos calificaron la eficacia como el rango más importante. Tratamientos que resultan en 3 bebés adicionales por cada 100 mujeres tratadas Tratamiento reembolsable por el Gobierno Tratamiento que es más fácil de usar… Base: pacientes (n=794)/all doctores (n=214)

Resultados de la encuesta: El costo es el principal factor que impide a las mujeres a buscar tratamiento * Significant difference La encuesta también incluyó una pregunta con respecto a lo que impide que las mujeres busquen tratamiento. Recuerde que la demografía, esto es principalmente datos de Estados Unidos / Australia tendrá que aclarar la situación en lo que respecta a los costos de tratamiento y re-reembolso en estas regiones Con respecto a ésta pregunta, sólo es opinión del médico de cómo ellos piensan que los pacientes podrían responder No puedo costearlo… No desea hablar del tema …no tiene fe en el tratamiento… …le preocupa los efectos secundarios Creencias religiosas Preocupados acerca de cómo administrarlo Impacto Emocional Base: patcientes (n=794)/ doctores (n=214)

conclusionEs

Conclusiones La eficacia es la consideración más importante a la hora de seleccionar un tratamiento tanto para pacientes como doctores 5% mas alta tasa de nacidos vivos con mayor prioridad y 3% de segunda prioridad más alta Los pacientes le dan mas prioridad a la eficacia del tratamiento sobre otros atributos del mismo Por consiguiente, el basar la selección de tratamiento en su eficacia seria lo que más se acerque a la elección de un paciente Costo es el problema principal que impide que las mujeres busquen tratamiento Recuerde lo que se entiende por eficacia aquí - es la tasa de natalidad del producto específico Entonces, ¿qué preguntas están siendo respondidas por esta encuesta? Dada la oportunidad de sopesar los diferentes atributos entre sí, los pacientes priorizan la eficacia como el atributo más importante - sobre el costo, la reputación de la empresa, y la conveniencia. Incluso con sólo una diferencia de 3% en las tasas de nacidos vivos, los pacientes y los médicos le dan una mayor prioridad a éste atributo Y, por último, el costo es el problema principal que impide que las mujeres busquen tratamiento.

LeCCIONES Y PROXIMOS PASOS

Organizaciones Globales
Alianzas Entidades Profesionales Agencias Medicas Entidades Fundadoras PACIENTES Entidades de Reembolsos At the end of the day, patients are at the center of puzzle but are joined by all the other stakeholders to provide the best care possible to patients worldwide. Industria Asociada Organizaciones Globales De Salud

Hacia el mejor resultado: Evaluando la evidencia
Arri Coomarasamy UK

Presentación General Introducir la propuesta GRADE
Presentar la totalidad de la evidencia de hMG vs rFSH Demonstrar como los resultados de MEGASET añaden valor a esta evidencia

El Grupo GRADE El grupo GRADE fue fundado en el año 2000 1,2
Las normas GRADE fueron publicadas por primera vez en el año Desde entonces, estas normas han sido adoptadas por: Sociedades Medicas Profesionales nacionales e internacionales Ramas gubernamentales relacionadas al sector de la salud Entidades regulatorias de Salud Recursos médicos en línea La Organización Mundial de la Salud Colaboración Cochrane El grupo de trabajo GRADE se formó en el 2000, como una colaboración de personas con un interés en abordar las deficiencias de los sistemas de clasificación actuales en la asistencia sanitaria El enfoque GRADE ha sido adoptado por la Organización Mundial de la Salud y de la Colaboración Cochrane, además de más de 25 organizaciones de atención médica, debido a su éxito como un sistema metodológicamente riguroso de clasificación de usuario amigable para la calidad de la evidencia Atkins et al. BMJ 2004; 328: 1490 Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924–926 Kavanagh. PLoS Med 2009; 6: e

¿Cuál es el criterio de trabajo del grupo GRADE?1
Calidad de la Evidencia: basada en la medida en que se pueda estar confiado de que el efecto o asociación es correcto + 1. Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924–926

GRADE: niveles de evidencia y vigor de recomendaciones
Nivel de evidencia Fuente de evidencia I Revisiones sistemáticas, pruebas controladas al azar II Estudios seguidos prospectivamente III Estudios de casos controlados IV Series de casos V Opiniones de expertos Strength of recommendation A B C D RCTs comienzan altos Estudios observacionales comienzan bajos El vigor de la recomendación se basa en la calidad de estos estudios Oxford Centre of Evidence Based Medicine;

¿Qué factores afectan la calidad de la evidencia?
Falta de estudios detallados y ejecución Inconsistencia Imprecisión Publicaciones parcializadas Ser indirectos La calidad del estudio se reduce por: La falta de ocultamiento de la asignación Intención irreal de tratar principio Cegamiento inadecuado Pérdida de seguimiento de control Interrupciones tempranas por beneficio Indirecto: Directos, comparaciones cabeza a cabeza se consideran de alta calidad La calidad es reducida por las diferencias en los pacientes, en las intervenciones y en los resultados

Inconsistencia – heterogeneidad
Escleroterapia como prevención primaria de muerte por sangramiento variceal en cirrosis Los factores que influyen en la calidad de las pruebas son los siguientes: Las diferencias en el tamaño del efecto La superposición de los intervalos de confidencia Chi-cuadrado de homogeneidad I-cuadrado Las explicaciones de las inconsistencias - Diferencias en los pacientes, intervenciones, resultados, métodos Inconsistencia inexplicada – calidad de bajo grado La heterogeneidad de los resultados puede hacer que perdamos críticamente confianza en la estimación Pagliaro L et al. Ann Intern Med 1992; 117: 59–70

Tasa de probabilidades
Sesgo de Publicación Simétrico: Reportes imparciales 1 Asimétrico: Reportes parcializados Error Estandar 2 Gráficos en embudo se utilizan para detectar el sesgo de publicación en las revisiones sistemáticas y meta-analisis 1 El gráfico en embudo es un diagrama de dispersión de los estudios de componentes en un meta-análisis, con el efecto del tratamiento en el eje horizontal y una cierta medida de peso, tales como el error estándar en el eje vertical 1 Si el sesgo de publicación no está presente, el gráfico de embudo se espera que sea aproximadamente simétrica, como en el ejemplo anterior, con los resultados de pequeños estudios se dispersan ampliamente en la parte inferior y los de los estudios más grandes se agrupación más juntas en la parte superior La asimetría en el gráfico en embudo indica sesgo de publicación Sin embargo, existe cierto debate acerca de la precisión de este método para la detección de sesgo de publicación 1. BMJ 2006; 333: 597–600. 3 0.1 0.3 0.6 1 3 10 Tasa de probabilidades Egger M, Cochrane Colloquium Lyon 2001

Imprecisión Tasa de Probabilidades (OR)
Intervalos de Confianza (IC) describen el rango de valores dentro de los cuales podemos estar razonablemente seguros que los verdaderos efectos se están allí basados. Tamaño de la muestra Intervalo de Confianza 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Tratamiento A Tratamiento B Sin diferencia índice de embarazos Mayor índice de embarazo con tratamiento B Sin diferencia índice de embarazos En el meta-análisis se comparan las tasas de embarazo con diferentes ART, la tasa de probabilidades(OR) son a menudo utilizados para comparar la probabilidad de éste resultado en ambos grupos de tratamiento Los intervalos de confianza (IC) describen el rango de valores dentro del cual podemos estar razonablemente seguros de que el verdadero efecto en realidad se encuentra en que mientras mas amplio es el intervalo, mayor es nuestra incertidumbre sobre el verdadero efecto de un tratamiento específico Por ejemplo, si el radio de probabilidades lograr un embarazo con el tratamiento A es 1,2 en relación con el tratamiento B (con un 95% de CI ): Si la tasa de embarazo con el tratamiento B fue del 25%, tendríamos 95% de que las tasas de embarazo con el tratamiento A sería de entre 28-33% Si la tasa de embarazo con el tratamiento B fue del 35%, tendríamos 95% de que las tasas de embarazo con el tratamiento A sería de entre 39-46% Con tamaños de muestra cada vez mayor, el intervalo de confianza disminuye, aumentando nuestra certeza sobre el verdadero efecto de un tratamiento específico

GRADE – capturando las sutilezas de la valoración de la calidad de la evidencia
Alta (4) Moderada (3) Baja (2) Muy Baja (1) Diseño del Estudio Más baja si… Más alta si… Limitaciones en el estudio Prueba al azar Estudio observacional Inconsistencia ¿ Qué puede elevar la calidad de la evidencia? Publicación parcializada Imprecisión No ser directos

Los paracaídas reducen el riesgo de lesiones luego de un reto gravitacional, pero su efectividad no ha sido comprobada a través de pruebas controladas al azar. Smith G, Pell J. BMJ 2003; 327: 1459–1461

GRADE – capturando las sutilezas de la valoración de la calidad de la evidencia
Alta (4) Moderada (3) Baja (2) Muy Baja (1) Diseño del Estudio Más baja si… Más alta si… Higher if… Limitaciones en el estudio Gran efecto Mas grande efecto Prueba al azar Estudio observacional Inconsistencia Evidencia de la respuesta a la dosis gradiente Publicación parcializada Toda confusion verosimil reduciria un efecto demostrado Imprecisión No ser directos

META ANALISIS COMPARANDO rFSH Y hmg/hp-hmg

Extremos de eficacia relevantes clínicamente en ART
Resultados Clínicos Numero de ovocitos Dosis de gonadotrofina total Embarazo Clínico Embarazo en progreso Nacimiento Lo mas relevante? Embarazo en progreso Nacimiento 1. Arce JC, Nyboe Andersen A, Collins J. Hum Reprod 2005; 20(7): 1757–1771

Meta-análisis comparando hMG y rFSH (1995–2011)
Tasa de probabilidades No .de estudios Resultado Comparables 8 (n=527) CPR rFSH vs hMG 4 (n=1214) OPR/LBR rFSH vs hMG/HP-hMG 10 (n=2937) LBR rFSH vs HP-hMG 7 (n=2159) 6 (n=2349) (n=2299) 16 (n=4040) PR 28 (n=7339) rFSH vs all urinary gonadotrophins 11 (n=3197) OR 0.58 [95% CI: 0.38–0.89] 1995 Daya1,2 2003 Van Wely Cochrane3 OR 1.27 [95% CI: 0.98–1.64] 2008 Al-Inany4 OR 1.20 [95% CI: 1.01–1.42] 2008 Coomarasamy5 OR 1.18 [95% CI: 1.02–1.38] 2009 Al-Inany6 OR 1.19 [95% CI: 0.98–1.44] 2010 Jee7 OR 1.10 [95% CI: 0.96–1.26] 2010 Lehert8 OR 1.10 [95% CI: 0.97–1.25] 2011 Van Wely Cochrane9 OR 1.03 [95% CI: 0.93–1.18] Daya: Este meta-análisis no evaluó los resultados más relevantes del curso clínico de la natalidad durante el embarazo / liveDaya et al. Fertil Steril 1995; 64 (2): 347–354 2011 Van Wely Cochrane9 OR 1.19 [95% CI: 1.01–1.39] CPR=indice de embarazo clinico OPR=indice de embarazos en progreso PR=indice de embarazo LBR=nacimiento 0.1 0.2 0.5 1 2 5 Favorece rFSH Favorece hMG 1. Daya et al. Fertil Steril 1995; 64 (2): 347–354; 2. Daya et al. Horm Res 1995; 43 (5): 224–229; 3. van Wely et al. Fertil Steril 2003; 80 (5): 1086–1093; 4. Al-Inany et al. Reprod BioMed Online 2008; 16 (1): 81–88; 5. Coomarasamy et al. Hum Reprod 2008; 23 (2): 310–315; 6. Al-Inany et al. Gynecol Endocrinol 2009; 25 (6): 372–378 7. Jee et al. Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 132–137; 8. Lehert et al. Reprod Biol and Endocrinol 2010; 9: 112; 9. van Wely et al. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD005354

Favorece la gonadotrofina urinaria
Repaso Cochrane 2011 – Pruebas de alta calidad de acuerdo con criterios GRADE No. de estudios Comparadores Resultado GRADO 28 (n=7339) rFSH vs todas las gonadotrophins urinarias OPR/LBR ++++ alto 13 (n=2712) rFSH vs HP-FSH 11 (n=3197) rFSH vs hMG/HP-hMG Tasa de probabilidades OR 1.03 95% CI: 0.93–1.18 OR 0.97 95% CI: 0.82–1.16 OR 1.19 95% CI: 1.01–1.39 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 OPR=ongoing pregnancy rate (tasa de embarazo en curso) LBR=live birth rate (tasa de nacidos vivos) Embarazo en curso significativamente más altos / tasa de nacidos vivos, se observaron con hMG / HP-hMG comparada con rFSH (p = 0,041) Aproximadamente el 80% de los estudios incluidos en la hMG / grupo HP-hMG en la Revisión Cochrane 2011 fueron estudios de evaluación de HP-hMG - sin embargo, no se presentaron datos de análisis separado de HP-hMG La calidad de esta prueba fue alta, lo que indica que la investigación adicional es muy poco probable que cambie nuestra confianza en la estimación de este efecto Favorece la gonadotrofina urinaria Favorece la rFSH La diferencia en el embarazo en curso / tasas de nacidos vivos fue de aproximadamente 3% a favor de hMG / HP-hMG para la FIV / ICSIL van Wely et al. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD005354

Peto tasa de probabilidad
High quality studies included in the comparison between rFSH and hMG/HP-hMG hMG/HP-hMG rFSH Peto tasa de probabilidad (Peto reparado 95% CI) Jansen 1998 3/35 12/54 0.60 (0.21– 1.75) Gordon 2001 9/29 4/19 1.64 (0.45–5.88) Westergaard 2001 67/189 53/190 1.41 (0.92–2.17) Ng 2001 4/20 1.00 (0.22–4.55) EISG 2002 80/395 67/386 1.20 (0.85– 1.72) Kilani 2003 12/50 11/50 1.12 (0.44– 2.86) Balasch 2003 6/30 8/30 0.69 (0.21– 2.27) Rashidi 2005 4/30 3/30 1.37 (0.29 – 6.67) Andersen 2006 97/363 82/368 1.27 (0.91– 1.78) Hompes 2008 74/312 71/317 1.07 (0.74–1.56 ) Bosch 2008 48/140 44/140 1.14 (0.69–1.89 ) Subtotal (95%CI) 1593 1604 1.19 (1.01–1.39) Heterogenicidad: Chi2=3.76; df=10 (p=0.96); I2=0.0% Prueba para efectos grals Z=2.04 (p=0.041) Favorece rFSH Favorece hMG/HP-hMG van Wely et al. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD005354

MEGASET – un estudio centrado en el paciente
MEGASET dirigidas a las nuevas tendencias en el ART en un ensayo innovador, sólida y de alta calidad Estudio multicéntrico, evaluador ciego, controlado. aleatorio Comparó la eficacia y seguridad del COS con HP-hMG y FSHr en ciclos del ICSI utilizando un protocolo de antagonista de GnRH MEGASET fué diseñado con la seguridad del pcte en mente Transferencia de un solo blastocisto redujo el riesgo de embarazo múltiple Dosis bajas de FSH se utilizan para minizar el riesgo de OHSS(Sindrome de hiper estimulación ovárica) Recientes tendencias en la práctica del ART: Incremento del uso de antagonistas de GnRH con dosis más bajas de gonadotropinas Incremento del uso de ICSI en la última década Incremento del uso de la transferencia de un solo embrión Incremento de cultivo de embriones en etapa de blastocisto Incremento de la vitrificación en vez de congelación lenta

MEGASET – un estudio multicéntrico, multinacional
25 clínicas en 7 paises: Belgium Czech Republic Denmark Spain Sweden Turkey Poland

MEGASET – ensayo de diseño
Principales características de diseño: Mujer años BMI kg/m2 Antagonista GnRH Sin programación Dosis de inicio 150 IU ICSI Cultivo del Blastocisto Transferir el 5to dia SET no electivos 2 semanas de soporte luteo Vitrificaión Ciclo natural congelado SET no electiva congelado GnRH antagonist mg Prueba de flujo MENOPUR or PUREGON rhCG 250 μg Progesterone 3 x 200 mg 150 IU x 5 dias Ajuste de 75 UI; mínimo 4 dias en dosis Evaluación del ovocito/embrión/ blastocisto β-hCG Clin. P Ong. P 1 6 OR OR +5 13-15 dias despues ET 5-6 semanas despues ET semanas despues ET Proceso de seguimiento post-ensayo ET 1 blastocisto 3 follículos ≥17mm Ciclos de 1 año posterior a la asignación al azar Reemplazo de embriones congelados(FER) El estudio Megaset fue diseñado para demostrar la no inferioridad de HP-hMG en comparación con rFSH en pacientes sometidos a ICSI utilizando un protocolo de antagonista de GnRH El margen de no inferioridad se fijo en 10% (absoluto) El poder de cálculo determinó que al menos 660 pacientes fueron necesarias para lograr un poder de estudio de 80% Setecientos cuarenta y nueve pacientes fueron randomizados para recibir rFSH (n=375) o HP-hMG (n=374) El punto final primario fué la tasa de embarazo en curso más allá de semanas después de la TE en un nuevo ciclo Los puntos finales secundarios incluyeron ß-hCG positivo y tasa de embarazo clínico (ecografía transvaginal que muestra al menos un saco gestacional intrauterino con el corazón fetal, 5-6 semanas después de la transferencia), el desarrollo folicular, el perfil endocrino, los ovocitos recuperados, la tasa de fertilización, la calidad del embrión, perfil de endometrio, y la seguridad de las evaluaciones Los dos grupos de tratamiento fueron similares con respecto a datos demográficos, historia de la fertilidad, y las características de línea de base en el momento de comenzar la estimulación La prueba se inició en septiembre de 2009 y la post-prueba de seguimiento se completó en Noviembre de 2011 Las pacientes sin embarazo en curso al final del período de prueba y con un exceso de blastocitos pueden someterse ciclos de reemplazo d embriones congelados con la transferencia obligatoria de blastocisto solo dentro de 1 año desde la fecha de la asignación al azar. Todos los pacientes con un embarazo en curso en el nuevo ciclo o de 1 año después de la aleatorización congelados blastocisto ciclos de reemplazo fueron seguidos hasta que los datos de entrega y de nacidos vivos fueron recolectados Investigaciones (todos los pacientes) Perfil Endocrino Desarrollo folicular Respuesta Ováarica Perfil endometrail Tasa de embarazo Cúmulos de aparición masiva Maduración del ovocito, fertilización Calidad del embrión Calidad del blastocisto Investigaciones adicionales: (sub grupos de pacientes) Perfil endocrino a principio y mediados de la fase folicular Perfil endocrino intrafolicular Contractilidad uterina Modelizacion de los folículos Modelización del endometrio Expersión genética en células de cúmulos (disección mecánica y deanudación enzimáatica) Embarazo en curso No embarazo en curso FER 1blastocisto Ciclo natural Emabarazo en curso No embarazo en curso REsultado del embarazo y seguimiento de la salud neonatal REsultado del embarazo y seguimiento de la salud neonatal 55

GRADE-en estudio MEGASET
MEGASET – estudio de alta calidad + Estudio de diseño y ejecución Prueba aleatoria, controlado, asesor ciego Utilizo metodología reflectiva de la práctica actual de ART bien definida Incluyó mas de 700 pacientes Consistencia Resultados en línea con los de estudios previos que comparan la estimulación ovárica con FSH recombinante y HP-hMG Sesgo de Publicacion No sesgo de publicacion Precision Gran tamaño de la muestra Un gran número de eventos Franquesa Estudio cabeza cabeza de HP-hMG versus FSHr Evaluaron los resultados clínicamente relevantes del embarazo / tasa de nacidos vivos 1. Devroey et al. Fertil Steril 2012; 97(3):561–571

MEGASET: tasa de nacidos vivos
HP-hMG (%) N=374 rFSH (%) N=375 Tasa de nacidos vivos después de un nuevo ciclo PP 29.0 26.0 ITT 28.0 Tasa acumulada de nacidos vivos * (ciclos de frescos y congelados) 40.0 38.0 La diferencia entre los grupos no fue significativa * Por paciente para un ciclo de estimulación individual con la transferencia de un solo blastocisto PP=per protocol (por protocolo ) ITT=intent to treat (intension de tratamiento) 1. Devroey et al. Fertil Steril 2012; 97(3):561–571

Meta-análisis actualizado de ensayos aleatorios de hMG versus FSHr para el resultado de nacidos vivos Heterogeneidad: Chi² = 4.86; df = 13 (p=0.98); I² = 0% Prueba de efecto global Z = 2.32 (p=0.02)

Conclusiones GRADE nos permiten evaluar la calidad y firmeza de la confianza en los datos presentados - lo que nos permite traducir las pruebas a las recomendaciones de práctica clínica Varios meta-análisis de varios grupos, incluyendo la reciente revisión Cochrane , muestran un aumento significativo en las tasas de nacidos vivos con HP-hMG comparada con rFSH Estudios de alta calidad - Niveles muy altos de consistencia entre los estudios - "La franqueza de pruebas": nacido vivo - No hay evidencia de sesgo de publicación - Precisión de los resultados MEGASET confirma los hallazgos de estos meta-análisis

Fase Folicular Progesterona : hacia la comprensión de la evidencia
Dr E Bosch Instituto Valenciano de Infertilidad

Elevación de la progesterona en la fase folicular
Afecta los resultados del ciclo Afecta receptividad endometrial Es más probable que ocurra cuando se usa rFSH sola para COS versus hMG

Afecta los resultados del ciclo

Impacto en los resultados del ciclo
No effect on pregnancy rate Negative effect on pregnancy rate Edelstein et al, (0.9 ng/mL) Check et al, 1994 (1.0 ng/mL) Givens et al, 1994 (0.9 ng/mL) Bustillo et al, 1995 (1.0 ng/mL) Levy et al, 1995 (0.9/1.1/1.4 ng/mL) Ubaldi et al, 1995 (1.0 ng/mL) Abuzeid and Sasy, 1995 (0.9 ng/mL) Hoffman et al, 1996 (0.9 ng/mL) Miller et al, 1996 (0.9 ng/mL) Moffit et al, 1997 (0.9 ng/mL) Doldi et al, 1999 (1.2 ng/mL) Urman et al, 1999 (0.9 ng/mL) Martínez et al, 2004 (0.9 ng/mL) Schoolcraft et al, 1991 (0.9 ng/mL) Silverberg et al, 1991 (0.9 ng/mL) Fanchin et al, 1993 (0.9 ng/mL) Harada et al, 1995 (>1.0, < 2.0 ng/mL) Shulman et al, 1996 (>0.9 ng/mL) Bosch et al, 2003 (1.2 ng/mL) Poner el umbral de P utilizado en cada estudio Venetis CA et al. Hum Reprod Update 2007; 13: 343–355 64

( ) 0.10 OR of Clinical PR –0.10 ( – ) 0.11 RD for Clinical PR Venetis CA et al. Hum Reprod Update 2007; 13: 343–355 65

Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25: 2092–2100

Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25: 2092–2100 67

Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25: 2092–2100 68

Las tasas de embarazo en curso para las participantes con los niveles séricos de progesterona ≤1.5 or >1.5 ng/mL Nivel sérico de Progesterona (ng/mL) Todos (n=4032) Agonista GnRH (n=1177) Antagonista GnRH (n=2855) ≤1.5 31.0 (29.5–32.5) 38.4 (35.4–41.5) 28.1 (26.4–29.9) >1.5 19.1 (14.4–24.4) 24.2 (15.8–34.3) 16.3 (11.0–22.8) Diferencia en la tasa de embarazo en curso 0.53 (0.38–0.72)* 0.51 (0.31–0.84)† 0.50 (0.33–0.76)‡ *p= ; †p=0.007; ‡p=0.0009; datos se expresan como porcentaje (intervalo) o cociente de probabilidades (95% CI) Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25: 2092–2100

Kolibianakis EM et al. Curr Pharm Biotechnol 2012; 13: 464–470

Media: 4.38 pmol/L (1.38 ng/mL) +1SD: 8.28 pmol/L (2.60 ng/mL) Media: 0.84 ng/mL (2.67 pmol/L) +1SD: 1.51 ng/mL (4.80 pmol/L) Protocolo largo de agonista GnRH Yding Andersen C et al. Reprod Biomed Online 2011; 23: 187–195

Tasa de embarazo en curso según la respuesta ovárica y niveles de progesterona * * * * Tasa de embarazo en curso 1– – – – >21 Números de oocitos (*p<0.05) Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25: 2092–2100 72

La tasa de embarazo en curso de acuerdo con los niveles séricos de E2 (pg / ml) el día de los niveles de hCG y P Tasa de embarazo en curso de acuerdo a la dosis total de gonadotrofina y los niveles de P Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25: 2092–2100

Age (years) Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25: 2092–2100

Curva de receptor de funcionamiento característico para el AUC, FSH, E2 AUC, AUC P y LH AUC calculado durante el intervalo libre de menstruación y FSH, LH y E2 en el día de administración de hCG Intervalo libre de menstruación Curva ROC Valor p Day de administración de hCG AUC FSH 0.58 0.164 FSH 0.48 0.811 AUC E2 0.61 0.084 E2 AUC P 0.63 0.031 P 0.44 0.339 AUC LH 0.46 0.562 LH 0.827 La exposición a la progesterona durante el intervalo libre de la menstruación fue estadística y significativamente mayor en los pacientes que no quedan embarazadas en comparación con los que lo hicieron (4,20 ± 2,14 vs 3,13 ± 1,14, respectivamente) Kyrou D et al. Fertil Steril 2011; 96: 884–888

tasa de embarazo en curso
Tasa de embarazo en curso significativamente menor en pacientes con FSHr con altos niveles de progesterona al final de la estimulación p=0.95 p<0.05 30 Progesterona >4 nmol/L Progesterona ≤4 nmol/L 29 30 29 25 tasa de embarazo en curso / ciclo iniciado (%) 20 16 15 10 5 HP-hMG rFSH Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97: 561–571

Perfil endocrino - Día de la estimulación 6
Proporción Más alta con HP-hMG Más alta con rFSH Población ITT Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97: 561–571

Perfil endocrino el último día de estimulación - embarazo en curso
Proporción Mayor en pacientes con embarazo en curso Población ITT

Embarazo en curso por oocitos recuperados y progesterona al final de la estimulación en HP-hMG
Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97: 561–571 79

Embarazo en curso por oocitos recuperados y progesterona al final de la estimulación en rFSH
Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97: 561–571 80

Affects cycle outcome Afecta la receptividad endometrial

Aumento precoz de los niveles de progesterona sérica en los ciclos de donación de óvulos agonistas GnRH Características P<1.2 ng/mL (n=120) P≥1.2 ng/mL (n=120) Oocitos maduros 16.9 ± 0.6* 19.4 ± 0.6* Fertilización (%) 69.2 ± 2.1 68.2 ± 1.9 Excisión (%) 90.6 ± 2.4 89.7 ± 2.3 Fragmentación (%) 7.9 ± 0.6 8.1 ± 0.6 Blastocisto (%) 65.9 ± 13.3 65.7 ± 10.3 Embriones transferidos 1.9 ± 0.02 2.0 ± 0.03 Embriones criopreservados 1.4 ± 0.2 1.5 ± 0.2 Implantacion (%) 26.6 24.0 Embarazo (%) 54.4 55.7 Aborto (%) 5/65 (7.5) 8/67 (12.1) *p<0.05 Melo MA et al. Hum Reprod 2006; 21: 1503–1507

Endometrio en ciclos estimulados con gonadotropina
Adelanto del endometrio Autores Año Tipo de estimulación ≤3 days >3 days Tasa de probabilidad 95% CI Embarazo Bioquimico Ubaldi et al. 1997 hMG/agonista 13/32 0/7 0.17 0.03–0.93 Estudio actual 2002 rFSH /antagonista 14/49 0/6 0.23 0.03–1.57 Total 27/81 0/13 0.19 0.05–0.69 Detección del saco gestacional Ubaldi y col 10/32 0.20 0.03–1.29 rFSH/antagonista 11/49 0.25 0.03–2.06 21/81 0.22 0.06 –0.89 Emabarazo en curso 8/49 0.28 0.03–2.98 18/81 0.05–0.98 Kolibianakis E et al. Fertil Steril 2002; 78: 1025–1029

Receptividad endometrial: un análisis genómico funcional
28 A  0.9 ng/mL B 1-1.5 ng/mL A + B 1004 1388 819 N=14 C > 1.5 ng/mL Un gran número de pruebas significativamente diferente establecido entre los grupos B y C Van Vaerenbergh I et al. Reprod Biomed Online 2011; 22(3): 263–271

12 donantes de ovocitos (edad <35 años de edad, normo-ovulatorios) agonist GnRH + rFSH antagonist GnRH + rFSH P<1.5 ng/mL 3 P>1.5 ng/mL Biopsia de endometrio en el día 7 de hCG Agilent Plenario del Genoma Microarray Validación con PCR en tiempo real Labarta E et al. Hum Reprod 2011; 26: 1813–1825

Nombre Descripción NC COS IUD P p value FDR GPX3 El glutatión peroxidasa 3 (plasma) 25.87 -11.81 -13.4 8.46 0.03 0.21 PAEP Proteína placentaria 14 81.61 -9.82 -10.18 4.8 0.26 FXYD2 FXYD dominio que contiene el regulador de transporte de iones 2 4.07 -4.53 -9.43 DPP4 dipeptidilpeptidasa 4 31.37 -37.14 -8.47 3.92 0.01 0.02 LIF Factor inhibidor de la leucemia 36.62 -23.02 -4.57 IGFBP3 Similar a la insulina del factor de crecimiento de unión a proteína 3 4 -4.26 -3.76 GADD45A Detención del crecimiento y daño del ADN-inducible, alfa 8.03 -3.03 -3.52 3.07 0.06 HABP2 Ácido hialurónico proteína de unión 2 5.9 -6.41 -3.42 3.02 EDNRB Receptores de la endotelina tipo B. 8.21 -3.2 -3.41 2.11 0.05 LMOD1 Leiomodin 1 (músculo liso) 29.73 -4.08 -3.1 CNN1 Calponin 1, músculo básico, liso 10.31 -9.26 -2.86 CLU Clusterin 28.78 -7.13 -2.79 TAGLN Transgelin 8.38 -3.72 -2.73 CYP2C9 Citocromo P450 familia, 2, subfamilia C, polipéptido 9 2.48 -4.66 -2.49 IMPA2 Inositol(myo)-1(or 4)-monophosphatase 2 5.23 -5.88 -2.23 2.86 CAPN6 Calpaina 6 -4.58 10.32 11.2 -3.69 0.16 TFPI2 El factor tisular inhibidor de la vía 2 5.42 7.32 -2.77 0.08 MAP2K6 Mitogen-activated protein kinase kinase 6 -4.87 8.65 6.57 -2.64 0.15 CTNNA2 Catenin (cadherin-associated protein), alpha 2 -8.44 6.4 SORD Sorbitol dehydrogenase -2.42 11.56 5.87 HLA-DOB Complejo mayor de histocompatibilidad de clase II, DO beta -16.48 12.23 4.93 -2.62 0.2 BCKDHB De cadena ramificada ceto ácido deshidrogenasa E1, polipéptido beta -3.33 4.06 ALDH3B2 Aldehído deshidrogenasa 3 de la familia, B2 miembro -3.12 4.28 3.52 NDRG2 NDRG miembro de la familia 2 -5.98 3.35 -2.67 FOLR1 Folato receptor 1 -10.49 9.3 2.53 -5.12 0.07 13 de 25 blancos genéticos son dysregulated cuando P> 1,5 ng / ml en comparación con el perfil de expresión génica normal de la receptividad del endometrio Labarta E et al. Hum Reprod 2011; 26: 1813–1825

P≤1.5 ng/mL P>1.5 ng/mL Labarta E et al. Hum Reprod 2011; 26: 1813–1825

Affects cycle outcome Impairs endometrial receptivity Es más probable que ocurra cuando se usa rFSH sola para COS versus hMG

HP-hMG versus FSHr en los ciclos de protocolo largo de agonista GnRH
Cómo se puede prevenir un aumento de la progesterona? HP-hMG versus FSHr en los ciclos de protocolo largo de agonista GnRH HP-hMG (n=363) rFSH (n=368) Valor p E2 (nmol/L), Dia 6 1.0 ± 0.9 1.1 ± 1.0 0.004 Número total de folículos, Día 6 12.0 ± 5.7 12.4 ± 6.7 0.187 Folículos ≥ 10 mm, Día 6 4.1 ± 4.5 4.9 ± 4.9 0.007 E2 (nmol/L), día de hCG 7.2 ± 4.3 6.6 ± 4.0 0.031 Progesterona (nmol/L), día de hCG 2.6 ± 1.3 3.4 ± 1.7 <0.001 Los pacientes con la progesterona al final de la estimulación> 4 nmol / L 41 (11%) 85 (23%) Andersen AN et al. Hum Reprod 2006; 21: 3217–3227

Cómo se puede prevenir un aumento de la progesterona?
HP-hMG versus rFSH en los ciclos de antagonista GnRH Factor HP-hMG (n=122) rFSH (n=126) Total dosis (IU) 2481 2624 Pico sérico E2 (pg/mL) 2066 1750 Pico sérico P (ng/mL) 0.73 0.99 Número de COCs colectados 11.3 14.4 Número de MII (ICSI) 7.8 9.7 Tasa de fertilización 69.8 68.9 Número medio de ET 7 1.7 * ** * * * p<0.05 ** p<0.001 Bosch E et al. Hum Reprod 2008; 23: 2346–2351

Por qué los niveles de progesterona aumentan?
Factor Valor p OR (95% CI) FSH Diaria <0.0001 1.44 (1.28–1.63)* No. De oocitos 1.063 (1.041–1.085) E2 el día de la HCG (1.0002–1.001) *Incremento OR por a 75 IU amp Bosch E et al. Hum Reprod 2010: 25: 2092–2100 91

Fase Folicular progesterona
Bioquimica esteroidea normal LH FSH (LH) Pregnenolona /progesterona Andrógenos Aromatase Circulación P en la fase folicular se produce tanto en la teca como en las células de la granulosa. Sin embargo, el P se produce en las células de la granulosa en respuesta a la FSH, en la ausencia de LH no puede ser metabolizado en andrógenos, y es accionado en circulación. Por otra parte, el P que se produce en las células de la teca, continuará su metabolismo a andrógens para su posterior aromatización en estrógenos. Estrógenos Adapted from Fleming R, Jenkins J. Reprod Biomed Online 2010; 21: 446–449

Afecta el resultado del ciclo Afecta la receptividad endometrial Es más probable que ocurra cuando se usa rFSH sola para COS versus hMG

Palabras de Clausura

Palabras de Clausura Para los pacientes las prioridades principales son las tasas de nacidos vivos? (Aumento de% 5% o 3) Evidencia de alta calidad demuestra altas tasas de nacidos vivos en comparación con hMG con FSHr Progesterona elevada repercute negativamente en las tasas de embarazo más con rFSH que con hMG ¿Qué atributos tiene el mayor impacto en la elección de los pacientes sometidos a tratamiento de la infertilidad? Barbara Collura, por una encuesta realizada a los pacientes y a los médicos, se ha ocupado de esta pregunta. A los pacientes se les realizaron una serie de preguntas en un 20-minutos (cuestionario) autoadministrado que se centra en la comodidad, el costo, la eficacia y la reputación del producto administrado por COS. El atributo de más alto rango fue la eficacia del producto (incluso 3 -5 más nacimientos vivos por cada 100 mujeres tratadas) marcados tanto por los médicos como por los pacientes. Los pacientes darían prioridad a la eficacia sobre el costo, la reputación de la empresa, y la conveniencia. El precio era el problema principal que impide que las mujeres busquen tratamiento. Dr. Ari Coomarasamy resumió la literatura en el grado de evidencia disponible de FSH vs HMG. Varios meta-análisis han sido publicados en los últimos 16 años en esta materia. Una revisión Cochrane actualizada que incluye todos los estudios publicados hasta el año 2011 mostraron tasas de nacidos vivos significativamente más altos cuando COS se llevó a cabo con hMG comparada con FSHr. El juicio Megaset que fué publicado recientemente la eficacia de hpHMG vs FSHr en el ámbito de la estimulación leve y la transferencia de blastocistos solo añade nuevos datos a la literatura existente. Cuando éste estudio fué incluido en un meta-análisis hubo un aumento del 13% en las tasas de nacidos vivos con el uso de inhibidores de la HMG / hpHMG sobre FSHr. Podemos concluir que hay pruebas de alta calidad que difícilmente va a cambiar lo que indica que HMG es más eficaz en términos de tasas de nacidos vivos de FSH cuando se utiliza para COS en FIV. Dr. Ernesto Bosch en su presentación hizo hincapié en que la elevación de progesterona es muy común en los ciclos de COS. El debate actual de si los niveles elevados de progesterona ponen en peligro el resultado de la FIV / ICSI tratamiento. Aunque varios estudios anteriores han mostrado resultados conflictivos, cuando los ciclos antagonistas se realizan con niveles elevados de progesterona lo cual se asocian con tasas más bajas de embarazo.Dr. Bosch resumió la literatura y luego se centró principalmente en los datos derivados de formar su amplio estudio publicado en 2010 y el juicio Megaset que se publicó hace muy poco este año. Parece que los niveles elevados de progesterona son más comunes en los ciclos estimulados con FSH en lugar de HMG como mayores niveles de progesterona fueron encontradas en la fase medio-folicular en el primer grupo. Los niveles elevados de progeste rona más probablemente alteran la receptividad del endometrio, una conclusión que se puede llegar por estudios endometriales de expresión génica. Una gran proporción de los genes blancos evaluados durante la ventana de implantación estuvieron alterados en las mujeres que tenían altos niveles de progesterona en el día de la hCG. Los estudios previos mostraron que había una falta de efectos adversos de la progesterona alta en ciclos de donación de ovocitos que indica que el efecto fué sobre el endometrio en lugar de en el ovocito. Se puede concluir que un resultado del ciclo inferior se debe esperar en mujeres estimulados con FSH en lugar de HMG cuando los niveles de progesterona son elevados en la fase medio-folicular o en el día de la hCG.

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