ANTECEDENTES. RELACION DE NORMAS SOBRE EL POS DE REGIMEN CONTRIBUTIVO NORMATEMA O ASUNTO ACUERDO 008 DE 1994ADOPTA LINEAMIENTOS GENERALES DEL PLAN OBLIGATORIO.

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1 ANTECEDENTES

2 RELACION DE NORMAS SOBRE EL POS DE REGIMEN CONTRIBUTIVO NORMATEMA O ASUNTO ACUERDO 008 DE 1994ADOPTA LINEAMIENTOS GENERALES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO RESOLUCION 5261 DE 1994MANUAL DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES RESOLUCION 2816 DE 1998PRECISA TEMAS DE EXCLUSIONES, PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION Y ATENCION NO POS DECRETO 806 DE 1998 RESOLUCION 412 DE 2000 RESOLUCION 3384 DE 2000 DECRETO 783 DE 2000DEFINE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

3 RELACION DE NORMAS SOBRE EL POS DE REGIMEN CONTRIBUTIVO NORMATEMA O ASUNTO ACUERDO 226 DE 2002SERVICIOS DE RADIOTERAPIA CON ACELERADOR LINEAL ACUERDO 228 DE 2002LISTADO DE MEDICAMENTOS ACUERDO 236 DE 2002MEDICAMENTOS ACUERDO 263 DE 2004MEDICAMENTOS ACUERDO 259 DE 2004CARGA VIRAL PARA VIH Y STENT CORONARIO NO RECUBIERTO ACUERDO 282 DE 2004POR EL CUAL SE INCLUYO TRANSPLANTE HEPATICO Y ALGUNOS MEDICAMENTOS CIRCULAR EXTERNA 094 DE 2004 DE 2004 (NOV 26 ) ACLARACION DE COBERTURA DE SERVICIOS PARA LA REHABILITACION PULMONAR EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO

4 RELACION DE NORMAS SOBRE EL POS DE REGIMEN CONTRIBUTIVO NORMATEMA O ASUNTO ACUERDO 289 DE 2005ACLARA COBERTURA DE PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA PLASTICA ACUERDO 302 DE 2005MALLAS PARA HEMIOPLASTIA ACUERDO 313 DE 2005COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ACUERDO 336 DE 2006MEDICAMENTOS, FORMULA LACTEA Y GENOTIPIFICACION DE VIH ACUERDO 350 DE 2006ASPIRACION AL VACIO PARA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO -IVE ACUERDO 4905 DE 2006NORMA TECNICA PARA IVE ACUERDO 3442 DE 2006GUIAS PARA LA ATENCION DE ERC Y VIH SIDA

5 RELACION DE NORMAS SOBRE EL POS DE REGIMEN CONTRIBUTIVO NORMATEMA O ASUNTO RESOLUCION 3099 DE 2008SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y RECOBRO DE LA EPS AL FOSYGA CIRCULAR EXTERNA 010 DE 2006 INSTRUCCIÓN SOBRE LA ATENCION OPORTUNA A LA POBLACION ESPECIALMENTE CUANDO ESTA EN PELIGRO LA VIDA DE LOS PACIENTES. ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ACUERDO 380 DE 2007INCLUYE ANTICONCEPTIVOS Y CONDON RESOLUCION 769 DE 2008POR MEDIO DE LA CUAL SE ADOPTA LA ACTUALIZACION DE LA NORMA TECNICA PARA LA ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR A HOMBRES Y MUJERES ESTABLECIDA EN LA RESOLUCION 412 DE 2000 RESOLUCION 001963 DE 2008POR MEDIO DE LA CUAL SE ADOPTA LA ACTUALIZACION DE LA NORMA TECNICA PARA LA ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR A HOMBRES Y MUJERES ADOPTADA MEDIANTE RESOLUCION 0769 DE 2008

6 RELACION DE NORMAS SOBRE EL POS DE REGIMEN CONTRIBUTIVO NORMATEMA O ASUNTO ACUERDO 368 DE 2007 SE INCLUYE MEDICAMENTO LOPINAVIR + RUTONAVIR EN TABLETAS LEY 1122 DE 2007REDUCE PERIODO MINIMO DE COTIZACION (PMC) A 26 SEMANAS ARTICULO 14 RESOLUCION 7693 DE 2008 NORMA TECNICA SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR ACUERDO 260 DE 2004 DEFINE LAS BASES PARA CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS ACUERDO 365 DE 2007 SE ESTABLECEN EXEPCIONES DE COPAGOS A GRUPOS POBLACIONALES ESPECIFICOS LEY 1122 DE 2007EXIME DE COPAGO A AFILIADOS EN REGIMEN SUBSIDIADO CON CLASIFICACION SISBEN 1

7 Sentencia T-760 de 2008 SITUACIONES A LAS CUALES SE REFIERE LA SENTENCIA :

8 Sentencia T-760 de 2008 SITUACIONES A LAS CUALES SE REFIERE LA SENTENCIA :

9 1.Una entidad encargada de garantizar la prestación de servicios viola el derecho a la salud de una persona cuando no autoriza un servicio que requiera, únicamente invocando como razón para la negativa el hecho de que no esté incluido en el plan obligatorio de servicios (ver apartado 4.4.3.). Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos NO POS X

10 2.Servicios de salud que requiera con necesidad, es decir, que hayan sido ordenados por el médico tratante que ha valorado científicamente la necesidad del mismo y que el interesado no tiene para costearlo por sí mismo la capacidad económica (porque su costo es impagable por el interesado dado su nivel de ingreso o le impone una carga desproporcionada para él). Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

11 3.Una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico; ‘Las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad’ Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

12 4.Una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona irrespeta su derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele un pago moderador el interesado que no tiene la capacidad económica de asumir (ver apartado 4.4.5.) Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

13 5.Desconoce el derecho a la salud, especialmente, una entidad encargada de garantizar la prestación de los Servicios requeridos, cuando no autoriza a un niño o una niña un servicio que requiere y sus responsables no lo pueden costear, por el hecho de que no se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud o porque la vida o la integridad personal del menor no dependen de la prestación del servicio. Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

14 6.Existe un concepto de un médico que no está adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, (ii) que es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) que la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente, corresponde a la entidad someter a evaluación médica interna al paciente en cuestión y, si no se desvirtúa el concepto del médico externo, atender y cumplir entonces lo que éste manda. No obstante, ante un claro incumplimiento, y tratándose de un caso de especial urgencia, el juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva. Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

15 7.Desconoce el derecho a la salud de una persona, la entidad encargada de garantizarle el acceso a una prestación social derivada de su estado de salud (incapacidades laborales), cuando se niega a autorizarlo porque en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello. cuando una entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones. Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

16 8.El acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido súbitamente; viola el derecho a la salud una EPS que suspenda el suministro de un tratamiento médico que se requiera, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador (ver apartado 4.4.6.4.). En especial, si se trata de un sujeto de especial protección en salud, por padecer una enfermedad catastrófica o de alto costo, caso en el cual, adicionalmente, no pueden cobrársele copagos Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

17 9.Desconoce el derecho a la salud una entidad que se niega a afiliar a una persona, a pesar de haberse cumplido el tiempo necesario para poder trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica y, por tanto, debería esperar más tiempo para poder trasladarse. Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

18 10.Viola un órgano del Estado el derecho de petición de una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud así como el derecho a la salud de los afiliados y beneficiarios del sistema de protección, al negarse a responder de fondo una petición para remover un obstáculo en uno de los trámites necesarios para asegurar el adecuado flujo de los recursos y, por tanto, sostener las condiciones indispensables para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud en razón a que el órgano estatal respectivo se considera incompetente. Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

19 11.Vulnera el derecho a la salud la interpretación restrictiva del POS, según la cual se entienden excluidos los insumos no mencionados expresamente en el POS, y procede en consecuencia su recobro ante el Fosyga cuando son ordenados por un juez de tutela. Sentencia T-760 de 2008 Problemas jurídicos concretos

20 Las fallas de regulación constatadas en la presente sentencia a partir de los casos acumulados y de las pruebas practicadas por esta Sala, representan una violación de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

21 1.Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas al permitir que se mantenga la incertidumbre en relación con los servicios incluidos, los no incluidos y los excluidos del plan obligatorio de salud, teniendo en cuenta las controversias que esta incertidumbre produce y su impacto negativo en el acceso oportuno a los servicios de salud. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

22 2.Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas, al permitir que la mayoría de las decisiones judiciales que tutelan el acceso a los servicios de salud, tengan que ocuparse de garantizar el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, ya financiados. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

23 3.Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas que son beneficiarias del régimen subsidiado, por no haber tomado las medidas para garantizar que puedan acceder a un plan de servicios de salud que no difiera de los contenidos contemplados en el plan obligatorio de salud para el régimen contributivo. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

24 4.Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas que requieren con necesidad un servicio de salud, diferente a medicamentos, al no haber fijado y regulado un procedimiento mediante el cual la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio garantice el acceso efectivo al mismo. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

25 5.Obligación de la EPS de autorizar servicio no POS y luego repite contra FOSYGA, el cual debe pagar oportunamente los recobros. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

26 5.La progresividad justifica la imposibilidad de exigir judicialmente en casos individuales y concretos, el inmediato cumplimiento de todas las obligaciones que se derivarían del ámbito de protección de un derecho constitucional, pero no es un permiso al Estado para que deje de adoptar las medidas adecuadas y necesarias orientadas a cumplir las obligaciones en cuestión, valga repetir, progresivamente. Para la jurisprudencia “el que una prestación amparada por un derecho sea de carácter programático no quiere decir que no sea exigible o que eternamente pueda incumplirse. la Corte señaló que si bien el accionante ‘no tiene derecho a gozar de manera inmediata e individualizada de las prestaciones por él pedidas, sí tiene derecho a que por lo menos exista un plan’. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

27 6.La progresividad justifica la imposibilidad de exigir judicialmente en casos individuales y concretos, el inmediato cumplimiento de todas las obligaciones que se derivarían del ámbito de protección de un derecho constitucional, pero no es un permiso al Estado para que deje de adoptar las medidas adecuadas y necesarias orientadas a cumplir las obligaciones en cuestión, valga repetir, progresivamente. Para la jurisprudencia “el que una prestación amparada por un derecho sea de carácter programático no quiere decir que no sea exigible o que eternamente pueda incumplirse. la Corte señaló que si bien el accionante ‘no tiene derecho a gozar de manera inmediata e individualizada de las prestaciones por él pedidas, sí tiene derecho a que por lo menos exista un plan’. Problemas jurídicos generales Sentencia T-760 de 2008

28 Décimo sexto.– Ordenar al Ministerio de la Protección Social, a la Comisión de Regulación en Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adoptar las medidas necesarias, de acuerdo con sus competencias, para superar las fallas de regulación en los planes de beneficios asegurando que sus contenidos (i) sean precisados de manera clara, (ii) sean actualizados integralmente, (iii) sean unificados para los regímenes contributivo y subsidiado y, (iv) sean oportuna y efectivamente suministrados por las Entidades Promotoras de Salud. Sentencia T-760 de 2008 Ordenes

29 Décimo séptimo. Ordenar a la CRES la actualización integral del POS. Para el cumplimiento de esta orden la Comisión deberá garantizar la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud, según lo indicado en el apartado (6.1.1.2.). En dicha revisión integral deberá: (i) definir con claridad cuáles son los servicios de salud que se encuentran incluidos dentro de los planes de beneficios, valorando los criterios de ley así como la jurisprudencia de la Corte Constitucional; (ii) establecer cuáles son los servicios que están excluidos así como aquellos que no se encuentran comprendidos en los planes de beneficios pero que van a ser incluidos gradualmente, indicando cuáles son las metas para la ampliación y las fechas en las que serán cumplidas; Sentencia T-760 de 2008 Ordenes

30 (iii) decidir qué servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas por las cuales se toma dicha decisión, en aras de una mayor protección de los derechos, según las prioridades en materia de salud; y (iv) tener en cuenta, para las decisiones de incluir o excluir un servicio de salud, la sostenibilidad del sistema de salud así como la financiación del plan de beneficios por la UPC y las demás fuentes de financiación. Sentencia T-760 de 2008 Ordenes

31 Décimo octavo. Ordenar a la CRES la actualización del POS por lo menos una vez al año. Con base en los criterios establecidos en la ley. La Comisión presentará un informe anual a la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría General de la Nación indicando, para el respectivo período, (i) qué se incluyó, (ii) qué no se incluyó de lo solicitado por la comunidad médica y los usuarios, (iii) cuáles servicios fueron agregados o suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas sobre cada servicio o enfermedad, y (iv) la justificación de la decisión en cada caso, con las razones médicas, de salud pública y de sostenibilidad financiera. Sentencia T-760 de 2008 Ordenes

32 Emergencia Social Decretos expedidos:

33 Emergencia Social Decretos expedidos:

34 Emergencia Social Decretos expedidos:

35 Emergencia Social Sentencia C-252 de 2010 La Sala encontró que otras situaciones que expone el Gobierno han sido generadas por la ausencia de claridad y actualización periódica de los planes de beneficios, a pesar de la regulación aislada que se ha expedido y la reciente actualización efectuada. Las pruebas aportadas muestran también el incumplimiento de la normatividad en salud, como la existencia de regulaciones no adecuadas al goce efectivo del derecho y sostenibilidad financiera del sistema.

36 Emergencia Social Sentencia C-252 de 2010 No puede bajo un Estado que se predica humanista apreciarse por sí mismo, como un abuso por los usuarios del servicio al reclamar medicamentos y servicios no POS. Gobierno no demostró que el paso de sus iniciativas tributarias por el Congreso resulte problemático. El Ministerio de Hacienda alegó criterios de eficacia. La obligación del Gobierno está en garantizar la prestación del servicio de salud y hacer efectivo el goce del derecho, insistiendo en la materialización de las estrategias que se hagan necesarias para cumplir cabalmente los cometidos estatales.

37 Emergencia Social Sentencia C-252 de 2010 El Gobierno en virtud de los principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad (arts. 288 y 356 C. Pol.), en desarrollo de sus atribuciones ordinarias debe permitir residualmente el recobro ante el Fosyga por los entes territoriales, las EPS-S y las IPS, siempre que se haya excedido los recursos asignados a aquellos para la prestación de los servicios de salud a la población pobre y sólo sobre “aquellos que se requieran con necesidad”. Debe fortalecerse el Sistema General de Participaciones y mantenerse la estabilidad y suficiencia de la subcuenta del Fondo.

38 METODOLOGIA ACTUALIZACIÓN POS

39 Ley 1438: Art. 25

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48 ESTRATEGIA 3: SALUD PÚBLICA

49 ANALISIS DE MEDICAMENTOS

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53 Tomado de la página web de Consultor salud: Presentación de la CRES

54 GRACIAS