AulaMIR 2011. Pedro Alarcón.  Podemos clasificar a los hongos de diversas formas:  Sitio anatómico de infección: Infecciones mucocutáneas. Infecciones.

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1 AulaMIR 2011. Pedro Alarcón

2  Podemos clasificar a los hongos de diversas formas:  Sitio anatómico de infección: Infecciones mucocutáneas. Infecciones profundas (gravísimas).  Micosis: Endémicas : se adquieren en el entorno (inhalación habitualmente). Oportunistas : comensales que aprovechan déficit de la inmunidad para infectar.

3  Clasificación como: Levadura (monocelulares): candida, criptococus Moho (pluricelulares, forman hifas): aspergillus, mucormicosis, tiñas. La candida también puede formar hifas. Dimórfico : blastomicosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis y esporotricosis.  FACTOR DE RIESGO FUNDAMENTAL:  Déficit de la inmunidad innata (no por Ac). Especialmente utilización de inmunosupresores o CTC

4  Se requiere identificar el microorganismo por visualización directa o cultivo.  La serología sólo la consideramos útil en histoplasma, criptococo y coccioides.  La determinación del galactomanano es útil en identificar especialmente aspergillus.  La prueba del beta-D-glucano será útil en un futuro cercano para candida especialmente.

5 Aspergilosis Candidiasis Mucormicosis Pneumocystis Criptococosis

6  Hongo ambiental. Vive en vegetales en descomposición, ropa de cama, ambientes con polvo (obras…). Contagio por inhalación.  Especies:  Fumigatus: el más frecuente  Niger: otitis  Flavus: sinusitis, cutáneas. Aflatoxina (hepatocarcinoma)  FACTORES DE RIESGO:  Neutropenia grave (oncohematológicos)  Corticoterapia crónica  Otros: UCI, neumopatías crónicas (más los anteriores)

7  ASPERGILOSIS INVASIVA  La afectación pulmonar es la más frecuente: clínica parecida a tbc con nódulos pulmonares / infiltrados algodonosos en TAC (signo del halo).  Diseminada o angioinvasiva: afectación típica cerebral (abscesos), también piel, endocarditis, ocular…  Sinusitis invasora: aguda o con formación de conglomerados micóticos  Aspergilosis pulmonar necrosante crónica: formación de cavidades durante meses o años aprovechando lesiones preexistentes (tbc, cirugía, sarcoidosis…) con posterior fibrosis pulmonar.

8  ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA  Asociado a asma y fibrosis quística  Es una reacción de hipersensibilidad a aspergillus  Formación de bronquiectasias en fases finales  Eosinofilia y elevación de IgE  Otra forma distinta con similar patogenia es la sinusitis alérgica  ASPERGILOMA:  Asociado a cavidades preformadas o en el contexto de aspergilosis crónica  Tos y ocasionalmente hemoptisis  Rx: cavidad en lóbulo superior “relleno” en forma de semiluna (signo de Monod).

9 Signo de monodSigno del halo

10  Para diagnóstico de certeza se requiere cultivo (medio de Saboureaud) y aislamiento histopatológico de las hifas (biopsia de la lesión).  Serología: Ag del galactomanano en sangre. (elevación precoz, sirve especialmente como screening). En alérgica: IgE (general y específica) + eosinofilia

11  Aspergilosis broncopulmonar alérgica:  CTC + voriconazol/itraconazol  Aspergilosis invasiva:  Voriconazol de elección.  Aspergiloma:  Exéresis quirúrgica si hemoptisis grave. Si no puede realizarse tratamiento conservador con azoles.  Profilaxis en enfermos oncohematológicos de alto riesgo:  Posaconazol

12  Diversas especies: albicans (la más importante), tropicalis, parapsilosis, glabrata, krusei…  Patogenia:  Es comensal y coloniza boca, orofaringe, aparato genital femenino y piel.  Si utilización de antibióticos o inmunosupresión: patógeno.  La inmunidad innata y dentro de ella la neutropenia es el factor más importante de riesgo.  FACTORES DE RIESGO

13  FACTORES DE RIESGO:  Rotura de barreras cutaneo mucosas (intervenciones quirúrgicas “sucias”: digestiva)  NEUTROPENIA (inmunosupresores…)  Utilización de antibióticos (mujeres con infecciones genitourinarias)  Nutrición parenteral  Vías vasculares/urinarias de tiempo prolongado  Glucocorticoides parenterales  ADVP, VIH, diabéticos: favorece infecciones mucocutáneas

14 A. MUCOCUTÁNEA: (placas blanquecinas, adherentes e indoloras)  Muguet oral (desnutridos, lactantes, SIDA)  Esofágica (1/3 distal): odinofagia (SIDA, leucemias y linfomas)  Vaginitis: causa más frecuente. (antibióticos, DM, embarazo)  Cutánea:  Intértrigos (eritema en pliegues)  Paroniquia  Eritema del pañal  Foliculitis de la barba  Perianal  Diseminada (inmudepresión…)  Candidiasis mucocutánea crónica:  Niños y jóvenes asociado a déficit de linfocitos T  Formas leves tipo hiperqueratosis o graves tipo granulomas  Asociada en el 50% a Sd pluriglandular inmune tipo 1.

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16 B. INVASIVA: diseminación habitualmente hematógena:  Encéfalo: abscesos  Ocular: endoftalmitis/corioretinitis por candida. Riesgo en ADVP.  Pulmonar: rara  Endocarditis: 1ª causa fúngica. Riesgo en ADVP (C.parapsilosis).  Peritonitis: Habitualmente no hematógena tras cirugía, perforación GI, complicando pancreatitis…  Candidiasis hepatoesplénica (o diseminada crónica): en neoplasias hematológicas tras neutropenia  Renal: abscesos renales (diabéticos inmunodeprimidos)  Articular: vertebral más frecuente. En ADVP: axial (condrocostales).

17 DIAGNÓSTICO:  Visualización en fresco de candidas (KOH, gram…)  Cultivo de muestras (hemocultivos, orina…) TRATAMIENTO:  Orofaríngeas: nistatina, fluconazol oral  Esofágica: fluconazol 15-21 días  Vaginal: cotrimazol tópico, fluconazol oral  Diseminada: de elección equinocandina (caspofungina por ejemplo) o anfotericina B. Si es leve fluconazol iv.

18  Rizhopus (más frecuente), mucor, absidia. FACTORES DE RIESGO:  DIABETES MELLITUS (particularmente con acidosis)  Inmunodeprimidos (transplante, CTC…)  Tratamiento con desferroxiamina  Afectación rinocerebral  Sinusitis muy grave e invasiva (ocular, cerebral, tromboflebitis de seno cavernoso)  Tratamiento: anfotericina B liposomal

19  Trasmisión por vía aérea y reactivación en inmunodeprimidos:  FACTOR DE RIESGO:  Inmunodepresión celular: VIH < 200 CD4 Leucemias y linfoma Transplantados (renal especialmente). Tratamientos: glucocorticoides, inmunosupresores  DIAGNÓSTICO:  Fibrobroncoscopia con BAL (tinción mediante IFD o plata metenamina) Afecta al pulmón (neumocitos tipo 1)

20  CLÍNICA  Infiltrados difusos bilaterales perhiliares (intersticiales) e insuficiencia respiratoria  Insidiosa en VIH y de perfil más agudo en no VIH  LDH alto y DLCO reducida.  TRATAMIENTO:  Cotrimoxazol + CTC si insuficiencia respiratoria  Pentamidina como alternativa.

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22  Levadura. Se contagia por inhalación y se reactiva en pacientes con inmunodepresión celular (fundamentalmente VIH)  Meningoencefalitis crónica (varias semanas).  Criptococosis pulmonar: insidiosa, patrón nodular o intersticial.  Cutánea (en diseminadas): similar al moluscum contagiosum DIAGNÓSTICO:  Tinción en tinta china de la cápsula en LCR  Demostración de Ag criptocócico en LCR y sangre TRATAMIENTO:  Anfotericina B + flucitosina  Profilaxis de mantenimiento en vIH con fluconazol (hasta recuperar inmunidad)

23 Blastomicosis Histoplasmosis Coccidiomicosis Paracoccidiomicosis

24  Endémicos de EEUU y Canadá  Contagio por inhalación de esporas (suelo, maderas).  Pulmonar:  Aguda: similar a un proceso neumónico  Crónica: similar a tuberculosis o ca de pulmón  Cutánea (enfermedad de Gilchrist)  Lesiones similares a ca epidermoide  Otras: osteomielitis, abscesos cerebrales…  TTO: anfotericina B seguido de un azol.

25  Endémica en África y zonas templadas de América y Asia)  Suelos húmedos con excrementos de aves  Contagio por inhalación: produce granulomas calcificados similar a tuberculosis  Clínica pulmonar:  Neumonía típica  Afectación ganglionar con adenopatías hiliares y mediastínicas (calcificación)  Granulomas pulmonares y grandes nodulaciones  Fibrosis pulmonar y mediastínica  Diseminada en inmunodeprimidos (similar a tbc miliar)

26 DIAGNÓSTICO  Ag de histoplasma en orina o suero (o cualquier muestra)  Cultivo de sangre y médula ósea  Biopsia de las lesiones TRATAMIENTO:  Anfotericina B o itraconazol.

27  Endémica de EEUU, centro y sudamérica  Inhalación de esporas del suelo  Afectación asintomática lo más habitual  Afectación pulmonar leve similar a neumonía o con cavitaciones y empiema  Afectación de piel con eritema nodoso/eritema multiforme  Afectación diseminada con artritis, meningitis especialmente en inmunodeprimidos  Diagnóstico serológico y por cultivo de muestras  TTO: anfotericina B