SINDROME VERTIGINOSO Dr. Carmelo Vignoli

Presentación del tema: "SINDROME VERTIGINOSO Dr. Carmelo Vignoli"— Transcripción de la presentación:

1 SINDROME VERTIGINOSO Dr. Carmelo Vignoli
El “Sistema vestibular” es uno de los tres sistemas sensoriales que facilitan la orientación espacial y la postura, los otros dos el sistema visual (desde la retina hasta la corteza occipital) y el sistema somatosensorial, que lleva información periférica de los receptores cutáneos, articulares y musculares. Estos tres sistemas permiten la ataxia estática y la bariestesia (ubicación espacial de los miembros).

2 Para que la ataxia estática sea posible hacen falta dos de estos tres “bastones” mencionados, de donde se origina el signo de Romberg, el cual es negativo en el Sme. Cerebeloso.

3 Nos ubicamos por detrás del paciente sosteniéndolo levemente por si se produce inestabilidad, y, el observado en posición de pie con los pies juntos por los talones cierra los ojos y su postura pasará a depender del sistema vestibular y del sistema somatosensorial (tabes dorsal, anemia perniciosa), si fallara uno de estos dos, cae por falta de control postural. En este caso habamos de signo de Romberg positivo. Lo podemos sensibilizar haciendo que coloque un pie delante del otro (Romberg sensibilizado).

4 El sistema vestibular está ubicado en el laberinto óseo del oído interno, constituido por tres conductos semicirculares y un aparato otolítico (utrículo y sáculo) en cada lado. Los conductos semicirculares actúan como transductores de la aceleración angular, mientras que los aparatos otolíticos efectúan la transducción de la aceleración lineal y de las fuerzas gravitatorias estáticas que son las que permiten percibir la posición de la cabeza en el espacio. La información generada en los órganos terminales se envía hacia los núcleos vestibulares del tallo encefálico a través del VIII par craneal . Las principales proyecciones se encaminan de allí a los núcleos III, IV y VI, la médula espinal, la corteza cerebral y el cerebelo.

5 El reflejo vestibuloocular actúa para mantener la estabilidad visual durante el movimiento de la cabeza, y depende de las proyecciones directas que proceden de los núcleos vestibulares y que se dirigen a los núcleos protuberanciales del VI par, y de allí a través del fascículo longitudinal interno a lo núcleos de los pares III y IV ubicados en el mesencéfalo. Estas conclusiones explican el nistagmus (ver adelante) que acompaña de forma casi invariablemente a la disfunción vestibular.

6 Los nervios y los núcleos vestibulares se proyectan a zonas del cerebelo, principalmente el flóculo y el nódulo que regulan el reflejo vestibuloocular. Las vías vestibuloespinales ayudan a conservar la estabilidad postural. Las proyecciones hacia la corteza cerebral, a través del tálamo, permiten la percepción conciente de la posición y de los movimientos de la cabeza

7 Vértigo Definición: sensación alucinatoria de movimiento del entorno (objetivo) o de uno mismo (subjetivo) con una dirección de alejamiento del lado lesionado. En otras palabras el paciente tiene la sensación de estar en medio de un terremoto con inestabilidad y “lateropulsión” hacia el lado sano.

8 Nistagmus Definición: temblor involuntario y simétrico de los ojos. Puede ser horizontal, vertical o rotatorio. Puede ser congénito (fisiológico) o patológico acompañando al vértigo. Puede ser espontáneo o provocado en la extrema mirada o por pruebas de provocación (ver adelante) y ser agotable o inagotable (patológico). El nistagmus congénito es rítmico, pendular con una fase igual a la otra.

9 El nistagmus patológico es arrítmico, de aparición en la extrema mirada, con una fase lenta hacia fuera y una rápida hacia el centro apuntando al lado sano, hasta que se agota y el ojo vuelve a la línea media. Se puede provocar por tres pruebas: rotatoria, calórica y galvánica.

10 Rotatoria: el paciente sentado en un sillón giratorio, con la cabeza a 30 º para horizontalizar el conducto semicircular horizontal, con los ojos cerrados, se lo hace rotar; se detiene bruscamente el sillón, abre los ojos y mira en sentido opuesto al que venía girando, apareciendo nistagmus.

11 Marcha laberíntica: el paciente tiene una lateropulsión cayéndose hacia el lado sano y corrigiendo, generando una marcha cerrada con correcciones como una estrella, denominada por eso marcha en estrella de Babinsky. Vértigo fisiológico: se produce en individuos normales cuando: 1) el cerebro se enfrenta a un desequilibrio entre los tres sistemas sensoriales estabilizadores, 2) el sistema vestibular está sometido a movimientos cefálicos para los que no estaba adaptado como ocurre en el balanceo de un barco, 3) posiciones extremas de la cabeza y el cuello como al pintar el techo, 4) seguir con la vista movimientos giratorios, 5) mareo espacial en condiciones de ingravidez.

12 Vértigo patológico: se produce por lesiones de los sistemas visual, somatosensorial o vestibular.
El vértigo visual es producido por la utilización de lentes nuevas o incorrectamente graduadas, o por la instauración súbita de una paresia muscular extra ocular con diplopía siendo compensados rápidamente por el SNC. El somatosensorial es infrecuente y se ve en una neuropatía periférica, y, el más frecuente por disfunción laberíntica.

13 Disfunción laberíntica: origina un vértigo giratorio o lineal intenso con una dirección de alejamiento del lado de la lesión. Las fases rápidas del nistagmo tienen también una dirección de alejamiento del lado de la lesión, y el paciente tiende a caerse hacia el lado de la lesión, en particular en la oscuridad o cuando tiene los ojos cerrados. En circunstancias normales, cuando la cabeza está en posición recta y permanece en reposo, los órganos vestibulares terminales generan una frecuencia tónica de activación en reposo que es similar en ambos lados. Cuando se produce una aceleración giratoria, las posiciones anatómicas de los conductos semicirculares en cada lado requieren una mayor frecuencia de activación en uno de los lados, con una disminución compensadora en el otro. Esto se proyecta a la corteza cerebral, donde se suma a la información procedente de los sistemas visual y somatosensorial para generar una sensación conciente adecuada de movimiento giratorio. Después de cesar el movimiento, la frecuencia de activación de los órganos se invierte.

14 En el lado en que la frecuencia inicial aumenta, la activación disminuye, y en el otro aumenta. Se experimenta una sensación de rotación en la dirección opuesta; puesto que la cabeza no presenta en realidad ningún movimiento, esta sensación alucinatoria se denomina vértigo fisiológico posturacional. La disfunción laberíntica unilateral aguda se producepor infección (laberintitis aguda o neuritis vestibular) por herpes virus 1; isquémica por oclusión de la rama laberíntica de la arteria auditiva interna (insuficiencia vertebrobasilar); o por traumatismo. La disfunción laberíntica bilateral aguda puede ser provocada por toxinas como fármacos y alcohol. Los fármacos más comunes son los aminoglucósidos. La disfunción laberíntica unilateral recidivante acompañada de signos y síntomas de afección coclear ( rinitis, sordera) se debe a la enfermedad de Meniere.

15 La enfermedad de Meniere se caracteriza por episodios de vértigos, hipoacusia neurosensorial fluctuante , acúfena y sensación de plétora ?. Histológicamente hay una hiropesia endolinfática con degeneración de las células ciliadas vestibulares y cocleares con más frecuencia de causa idiopática. Cuando no existen manifestaciones auditivas, puede ser de causa vascular. Un vértigo recidivante monosintomático es indicador de una neuritis vestibular. El vértigo postural (o de posición) se desencadena con la colocación de la cabeza en posición de decúbito, tanto a la derecha como a la izquierda. El vértigo postural paroxístico benigno es particularmente frecuente. El nistagmus del conducto posterior es característico. En decúbito dorsal, con la cabeza girada hacia el lado del oído enfermo (el oído enfermo hacia abajo) y el ojo del lado enfermo con nistagmo vertical. Se sospecha fístula perilinfática si el vértigo es episódico y se desencadena por maniobra de Valsalva o ejercicio.

16 Vértigo originado en el nervio vestibular: con enfermedades que afectan al nervio en el peñasco o en el ángulo pontocerebeloso acompañado de manifestaciones cocleares (neurinoma del acústico). Vértigo de origen central: por lesión del tallo encefálico o cerebelo originan vértigo agudo acompañado de otros signos neurológicos. Pueden ser el aura de una jaqueca o la epilepsia del lóbulo temporal. Vértigo psicógeno: ante situaciones de pánico sin nistagmo con rigidez de los músculos del cuello. Pseudovértigo: por hipotensión, anemia, hipoventilación, hipoglicemia con examen neurológico y vestibular normales.

17 En la evaluación del paciente con vértigo la prueba habitual es la electronistagmografía en la que se aplica agua fría o caliente sobre la membrana del tímpano y se comparan las velocidades de fase lenta del nistagmo resultante en los oídos derecho e izquierdo. La imposibilidad de inducir nistagmo con agua helada implica la “muerte del laberinto”.

18 El cerebelo está constituido por tres sistemas: 1) arquicerebelo o flóculo nodular, encargado del equilibrio, 2) paliocerebelo o vermiano, que se ocupa del tono muscular, 3) neocerebelo, ubicado en los hemisferios cerebelosos que se ocpa de la coordinación de los movimientos. A través de los pedúnculos cerebelosos el órgano entra en conexión con haces cerebelípeta o cerebelífuga con todo el SNC. Los factores etiológicos son: tumores; infecciones como sarampión, varicela, difteria; afecciones vasculares; degeneración heredada o primaria; procesos desmielinizantes como la esclerosis en placa o “paraneoplásico”; tóxicos como el alcohol.

19 El Sme. Cerebeloso está constituido por: 1) marcha ataxica o marcha del ebrio en que elindividuo desplaza constantemente su centro de gravedad con alteración del equilibrio (arquicerebelo). 2) Hipotonía a diferencia del Sme. Extrapiramidal. Objetivable por la inspección palpación. Reflejos pendulares: se agotan por la gravedad pero no por la resistencia que opone el tono muscular. Prueba del rebote: al paciente con el brazo flexionado se le opone resistencia. Al retirar la resistencia choca bruscamente la mano contra su hombro debido a la falta de los antagonistas (paliocerebelo).

20 3) Alteraciones de la coordinación de los movimientos voluntarios o sea ataxia dinámica con Romberg negativo por alteración del neocerebelo. Asinergia cerebelosa: al dar el miembro inferior el paso hacia delante el cuerpo queda retrasado en el movimiento, necesitando en casos extremos que un ayudante impulse su tronco hacia delante desde atrás. También en la prueba de extensión del tronco, en la que el paciente incline su tronco hacia atrás, en condiciones normales el sujeto flexiona las rodillas, en el Sme. Cerebeloso no se produce el movimiento asociado de flexionar las rodillas, se desplaza el centro de gravedad de la base de sustentación y el sujeto cae al piso. También le es difícil incorporarse de la cama con los brazos extendidos.

21 adiadococinesia: que es la imposibilidad de realizar movimientos rápidos y sucesivos lo que se evidencia en la prueba de la inversión de las manos, o en la prueba de las marionetas enque al sujeto con los brazos extendidos se le hace realizar movimientos rápidos y opuestos de pronación y supinación. Temblor grueso distal intencional en que el sujeto al tomarse un vaso de agua (prueba del vaso de agua) y llevarlo a su boca, no sólo que no calcula la distancia, sino que vuelca su contenido.

22 Discronometría: alteración del movimiento voluntario que se objetiva por las pruebas dedo-nariz: en que el sujeto con los ojos cerrados debe tocar el dedo del observador y su nariz, no calculando la distancia con retrazo del movimiento sin llegar a completarlo o excediéndolo fuertemente. Talón-rodilla: en que al sujeto se le pide que con el talón de un lado toque repetidamente el talón y la rodilla del otro lado viendo que lo va a hacer torpemente debiendo corregir el movimiento. Prueba de la prensión: para coger un vaso o dejarlo abre exageradamente la mano.

23 Prueba de la percusión: al indicarle que percuta rápidamente las manos del observador o sus propias piernas lo hará irregularmente en amplitud y ritmo. Prueba de las rayas horizontales: entre dos rayas verticales debe trazar rayas horizontales las que serán irregulares por el temblor y no alcanzará o excederá las verticales por la discronometría. También tiene la voz escandida monocorde, tono bajo, lenta y silabeada. Sme. Cerebeloso: hipotonía. Romberg negativo Arquicerebelo: equilibrio Paliocerebelo: tono muscular. Neocerebelo: coordinación de movimientos voluntarios. Sme. Extrapiramidal: hipertonía Asinergia cerebelosa