CONTROL DEL SINTOMA en cuidados paliativos, para Atención Primaria Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008 Grupo de trabajo Cuidados.

CONTROL DEL SINTOMA en cuidados paliativos, para Atención Primaria Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008 Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 2 Introducción Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez. Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez. Deberá utilizar un elevado numero de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dure la enfermedad. Deberá utilizar un elevado numero de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dure la enfermedad. Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez. Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez. Deberá utilizar un elevado numero de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dure la enfermedad. Deberá utilizar un elevado numero de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dure la enfermedad. Este documento ha sido tomado entre otros, de la Guía de Atención al paciente al final de la vida. 2008. semFyC. y Guía de diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de Andalucía 2004, ver bibliografía.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 3 Simbología. Botones de acción. Texto Índice General Índice Capítulo Ir al tema Volver al apartado Consultar “texto” y/o Información Volver Volver origen de la consulta Ver simbología Volver a origen

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 4 Índice general: Tratamiento del dolor. Tratamiento del dolor. Síntomas generales. Síntomas generales. Lesiones ulceras cut á neas Lesiones ulceras cut á neas Síntomas gastrointestinales. Síntomas gastrointestinales. Síntomas respiratorios. Síntomas respiratorios. Síntomas neuropsicológicos. Síntomas neuropsicológicos. Urgencias en cuidados paliativos. Urgencias en cuidados paliativos. Sedaci ó n en cuidados paliativos. Sedaci ó n en cuidados paliativos. Tratamiento del dolor. Tratamiento del dolor. Síntomas generales. Síntomas generales. Lesiones ulceras cut á neas Lesiones ulceras cut á neas Síntomas gastrointestinales. Síntomas gastrointestinales. Síntomas respiratorios. Síntomas respiratorios. Síntomas neuropsicológicos. Síntomas neuropsicológicos. Urgencias en cuidados paliativos. Urgencias en cuidados paliativos. Sedaci ó n en cuidados paliativos. Sedaci ó n en cuidados paliativos. Uso de infusores en A.P. Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 5 Tratamiento del dolor: Principios del tratamiento del dolor Principios del tratamiento del dolor Tipos de dolor. Tipos de dolor. Escalera analgésica: Escalera analgésica: –Primer escalón. –Segundo escalón. –Tercer escalón. Coadyuvantes (coanalgésicos) Coadyuvantes (coanalgésicos) Principios del tratamiento del dolor Principios del tratamiento del dolor Tipos de dolor. Tipos de dolor. Escalera analgésica: Escalera analgésica: –Primer escalón. –Segundo escalón. –Tercer escalón. Coadyuvantes (coanalgésicos) Coadyuvantes (coanalgésicos)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 6 Principios del tratamiento del dolor 1/2 Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele... Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele... Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor. Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor. El control es multimodal, no únicamente farmacológico. El control es multimodal, no únicamente farmacológico. Se tratará enérgicamente el insomnio. Se tratará enérgicamente el insomnio. La analgesia será pautada. La analgesia será pautada. La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral. La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral. Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele... Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele... Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor. Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor. El control es multimodal, no únicamente farmacológico. El control es multimodal, no únicamente farmacológico. Se tratará enérgicamente el insomnio. Se tratará enérgicamente el insomnio. La analgesia será pautada. La analgesia será pautada. La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral. La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 7 Principios del tratamiento del dolor 2/2 Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco. Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco. Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea. Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea. Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor. Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor. Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos. Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos. Reevaluar constantemente el tratamiento. Reevaluar constantemente el tratamiento. Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco. Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco. Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea. Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea. Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor. Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor. Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos. Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos. Reevaluar constantemente el tratamiento. Reevaluar constantemente el tratamiento.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 8 Tipos de dolor En cuidados paliativos atendemos el dolor crónico. En cuidados paliativos atendemos el dolor crónico. Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación transitoria del dolor crónico. Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación transitoria del dolor crónico. Desde el punto de vista fisiopatológico: Desde el punto de vista fisiopatológico: –Nociceptivo. –Neuropático. –Otros En cuidados paliativos atendemos el dolor crónico. En cuidados paliativos atendemos el dolor crónico. Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación transitoria del dolor crónico. Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación transitoria del dolor crónico. Desde el punto de vista fisiopatológico: Desde el punto de vista fisiopatológico: –Nociceptivo. –Neuropático. –Otros

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 9 Tipos de dolor: nociceptivo. Somático: estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos. Somático: estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos. –Sordo, constante o intermitente, bien localizado. –Como en metástasis óseas, contractura muscular o herida quirúrgica. Visceral: por infiltración, compresión o distensión visceral. Visceral: por infiltración, compresión o distensión visceral. –Mal localizado, profundo como presión, irradiado a una zona cutánea. –Como en la oclusión biliar o intestinal o metástasis hepáticas. Somático: estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos. Somático: estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos. –Sordo, constante o intermitente, bien localizado. –Como en metástasis óseas, contractura muscular o herida quirúrgica. Visceral: por infiltración, compresión o distensión visceral. Visceral: por infiltración, compresión o distensión visceral. –Mal localizado, profundo como presión, irradiado a una zona cutánea. –Como en la oclusión biliar o intestinal o metástasis hepáticas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 10 Tipos de dolor: neuropático. Por daño en sistema nervioso central o periférico, por alteración en las vías nerviosas. Por daño en sistema nervioso central o periférico, por alteración en las vías nerviosas. Implicaciones terapéuticas del mecanismo fisiopatológico de reparación.: Implicaciones terapéuticas del mecanismo fisiopatológico de reparación.: –Paroxismo o dolor lancinante, se trata con anticonvulsivantes. –Disestesias con tricíclicos. Está implicada la activación de los receptores MNDA. Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su control. Está implicada la activación de los receptores MNDA. Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su control. Por daño en sistema nervioso central o periférico, por alteración en las vías nerviosas. Por daño en sistema nervioso central o periférico, por alteración en las vías nerviosas. Implicaciones terapéuticas del mecanismo fisiopatológico de reparación.: Implicaciones terapéuticas del mecanismo fisiopatológico de reparación.: –Paroxismo o dolor lancinante, se trata con anticonvulsivantes. –Disestesias con tricíclicos. Está implicada la activación de los receptores MNDA. Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su control. Está implicada la activación de los receptores MNDA. Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su control. (MNDA: N-Metilo-D-Aspartato)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 11 Tipos de dolor: otros. Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a opioides: Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a opioides: –Tenesmo rectal. –Espasmo muscular. –Distensión gástrica. –.... Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico. Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico. Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a opioides: Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a opioides: –Tenesmo rectal. –Espasmo muscular. –Distensión gástrica. –.... Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico. Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 12 Escalera analgésica: Escalera analgésica: Escalera analgésica: –Primer escalón. –Segundo escalón. –Tercer escalón. Pautas de inicio 3º escalón. Pautas de inicio 3º escalón. Concepto de titulación. Concepto de titulación. Concepto de rescate. Concepto de rescate. Rotación de opioides. Rotación de opioides. Otros opioides 3º escalón. Otros opioides 3º escalón. Prescripción Prescripción Escalera analgésica: Escalera analgésica: –Primer escalón. –Segundo escalón. –Tercer escalón. Pautas de inicio 3º escalón. Pautas de inicio 3º escalón. Concepto de titulación. Concepto de titulación. Concepto de rescate. Concepto de rescate. Rotación de opioides. Rotación de opioides. Otros opioides 3º escalón. Otros opioides 3º escalón. Prescripción Prescripción Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 13 Escalera analgésica 1/4 OMS en 1986, tres escalones terapéuticos. OMS en 1986, tres escalones terapéuticos. Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos. Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos. Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis. Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis. –Primer escalón (AINE y paracetamol). –Segundo escalón (opioides débiles). Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”. Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”. OMS en 1986, tres escalones terapéuticos. OMS en 1986, tres escalones terapéuticos. Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos. Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos. Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis. Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis. –Primer escalón (AINE y paracetamol). –Segundo escalón (opioides débiles). Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”. Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 14 Escalera analgésica 2/4 Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón. Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón. No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón: No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón: –Se produce competencia por los receptores, restando potencia y aumentando la toxicidad. La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso. La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso. Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón. Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón. No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón: No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón: –Se produce competencia por los receptores, restando potencia y aumentando la toxicidad. La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso. La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 15 Escalera analgésica 3/4 Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide. Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide. –Dolor neuropático. –Incidental (asociado al movimiento o a la tos). –Estrés emocional importante. –Tolerancia. –Historia previa de adicción a drogas o alcohol. En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales. En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales. Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide. Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide. –Dolor neuropático. –Incidental (asociado al movimiento o a la tos). –Estrés emocional importante. –Tolerancia. –Historia previa de adicción a drogas o alcohol. En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales. En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 16 Escalera analgésica 4/4 No opioides  Coanalgésico Opioides dolor leve a moderado  No Opioide  Coanalgésico Opioides d. moderado a severo  No Opioide  Coanalgésico Técnicas invasivas Atención a la familia + Soporte emocional + Comunicación

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 17 Primer escalón 1/3 Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE  coadyuvantes. Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE  coadyuvantes. Indicado en dolor leve o moderado. Indicado en dolor leve o moderado. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y antiinflamatorio salvo paracetamol. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y antiinflamatorio salvo paracetamol. Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática, hematológica y/o renal. Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática, hematológica y/o renal. No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre los distintos AINEs. No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre los distintos AINEs. Indicado en dolor leve o moderado. Indicado en dolor leve o moderado. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y antiinflamatorio salvo paracetamol. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y antiinflamatorio salvo paracetamol. Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática, hematológica y/o renal. Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática, hematológica y/o renal. No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre los distintos AINEs. No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre los distintos AINEs.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 18 Primer escalón 2/3 Principio activo Dosis y pauta Vía administra TechoPresentación Ácido acetilsalicilico 500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg. Acetilsalicilato de lisina (ASL) 0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g. Paracetamol 1 g/ 6 h OralLingualRectal 6 g/24 h - Comp 500-650 mg. - Comp eferv. 500-1000 mg - Comp 500 mg liotab. - Supos. 650 mg Metamizol 500-2000 mg/6-8 h. 1-2 gr/8h 1 gr/6-8 h OralIntramuscul.Rectal 8 g/24 h 6 g/24 h - Cáp 575 mg - Amp 2 gr - Supos. 1 gr ASL:(Inyesprin oral forte , ASL Normon  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 19 Primer escalón 3/3 Principio activo Dosis y pauta Vía administra TechoPresentación Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h - Comp. Sobres 400- 600 mg. - Jarabe 100 mg/5 ml Diclofenaco 50-100 mg/6-8 h 100-150 mg ret/12h 100 mg/12h 75 mg/12h OralRectalIntramuscul - Comp 50 mg - Comp ret 75-100 mg - Sups. 100 mg - Amp 75 mg Ketorolaco 10 mg/4-6 h Con las comidas OralSubcutánea 90 mg/24 h - Comp 10 mg - Amp 10, 30 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 20 Segundo escalón 1/3 Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.  Primer escalón.  Coadyuvantes. Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.  Primer escalón.  Coadyuvantes. Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón. Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón. Actúan varios niveles (receptores opiáceos). Actúan varios niveles (receptores opiáceos). Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio. Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio. Toxicidad: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos. Toxicidad: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos. Control efectos secundarios: Control efectos secundarios: Laxantes, desde el principio. Laxantes, desde el principio. Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio. Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio. Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón. Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón. Actúan varios niveles (receptores opiáceos). Actúan varios niveles (receptores opiáceos). Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio. Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio. Toxicidad: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos. Toxicidad: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos. Control efectos secundarios: Control efectos secundarios: Laxantes, desde el principio. Laxantes, desde el principio. Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio. Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 21 Segundo escalón 2/3 Principio activo Dosis y pauta Vía administra TechoPresentación Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral240mg/24h - Comp. 30 mg. - Jarabe (5ml= 6,3 mg) Asociación fija Paracetamol y codeína 1g paracetamol + 30-60 mg codeína /4-6 h Oral - Comp (500 + 15) - Comp efv. (500 + 30) Dihidrocodeina 60-120 mg/12 h (ocasionalmente c/8 h) Oral240mg/24h - Comp ret 60-90-120 mg (no triturar ni partir) (no triturar ni partir) BruprenorfinaTransdérmiSublingual - Parches 35-52,5  g/h - Comp. 0,2 mg Dihidrocodeina:(Contugesic  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 22 Segundo escalón 3/3 Principio activo Dosis y pauta Vía administra TechoPresentación Tramadol 50-100 mg/6h - En personas frágiles: iniciar 25mg= 2 pulsaciones/6h, dosis rescate 2 pulsaciones si dolor. - Rescate habitual: 50 mg si crisis, y repetir a los 60 min. Oral400mg/24 - Lib normal: c/6h -Cáp 50mg -Sol: (4 aplicaciones dosif= 50 mg) - Form Retard: c/12 h. -Cáp 50-100-150-200 mg. (no triturar) - Muy Retard: c/24h -Cáp 150-200-300mg Tramadol 100 mg/8h Rectal400mg/24h - Sup 100 mg Tramadol 100 mg/6 h Subcután Equiv oral/sc= 120/100 - Amp 100 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 23 Tercer escalón Opioides mayores: morfina, fentanilo, oxicodona …  Primer escalón.  Coadyuvantes. Opioides mayores: morfina, fentanilo, oxicodona …  Primer escalón.  Coadyuvantes. Pautas de inicio 3º escalón. Pautas de inicio 3º escalón. Concepto de titulación. Concepto de titulación. Concepto de rescate. Concepto de rescate. Rotación de opioides. Rotación de opioides. Otros opioides 3º escalón. Otros opioides 3º escalón. Prescripción Prescripción Pautas de inicio 3º escalón. Pautas de inicio 3º escalón. Concepto de titulación. Concepto de titulación. Concepto de rescate. Concepto de rescate. Rotación de opioides. Rotación de opioides. Otros opioides 3º escalón. Otros opioides 3º escalón. Prescripción Prescripción Morfina Fentanilo Oxicodona

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 24 Tercer escalón Morfina 1/7 Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC. Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC. Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles. Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles. Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles. Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles. No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene: No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene: –Evaluar la causa y mecanismo del dolor. –Considerar si es parcialmente resistente a opioides. –Considerar la asociación de coadyuvantes, empleo de otras vías o la rotación. Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC. Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC. Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles. Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles. Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles. Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles. No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene: No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene: –Evaluar la causa y mecanismo del dolor. –Considerar si es parcialmente resistente a opioides. –Considerar la asociación de coadyuvantes, empleo de otras vías o la rotación. European Asociation of Paliative Care (EAPC)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 25 Tercer escalón Morfina 2/7 Toxicidad: Toxicidad: –Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas. –Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se presenta. –Depende de la sensibilidad individual, la dosis, vía, la tolerancia desarrollada y las interacciones. »Iniciales. »Comunes. »Ocasionales. Toxicidad: Toxicidad: –Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas. –Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se presenta. –Depende de la sensibilidad individual, la dosis, vía, la tolerancia desarrollada y las interacciones. »Iniciales. »Comunes. »Ocasionales.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 26 Tercer escalón Morfina 3/7 Toxicidad inicial: Toxicidad inicial: –Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable y fáciles de controlar. –Somnolencia, confusión e irritabilidad, más frecuentes en mayores de 70 años. Síntomas de carácter más continuo: Síntomas de carácter más continuo: –Estreñimiento: frecuente, se debe prever... –Xerostomía: –Nauseas y vómitos que precisan antieméticos. Toxicidad inicial: Toxicidad inicial: –Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable y fáciles de controlar. –Somnolencia, confusión e irritabilidad, más frecuentes en mayores de 70 años. Síntomas de carácter más continuo: Síntomas de carácter más continuo: –Estreñimiento: frecuente, se debe prever... –Xerostomía: –Nauseas y vómitos que precisan antieméticos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 27 Tercer escalón Morfina 4/7 Síntomas ocasionales: Síntomas ocasionales: –Sudoración*: no atribuible a disautonomía o central. –Mioclonias*: ante dosis elevadas y/o tratamientos crónicos, especialmente si se asocian anticolinérgicos. –Íleo paralítico y retención orina ( especialmente si se asocian anticolinérgicos ). –Prurito por liberación de histamina. –Depresión respiratoria: excepcional si se dosifica correctamente para el tratamiento del dolor crónico. Síntomas ocasionales: Síntomas ocasionales: –Sudoración*: no atribuible a disautonomía o central. –Mioclonias*: ante dosis elevadas y/o tratamientos crónicos, especialmente si se asocian anticolinérgicos. –Íleo paralítico y retención orina ( especialmente si se asocian anticolinérgicos ). –Prurito por liberación de histamina. –Depresión respiratoria: excepcional si se dosifica correctamente para el tratamiento del dolor crónico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 28 Tercer escalón Morfina 5/7 La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud es aumentar la hidratación y la rotación de opioides. La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si: – –Náuseas persistentes con éstasis gástrico. – –Sedación exagerada pese a pauta adecuada. – –Reacciones disfóricas, psicomiméticas intensas. – –Estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación cutánea o bronquial. – –Alodinia e hiperalgesia por su uso crónico. Pensar en rotación de opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud es aumentar la hidratación y la rotación de opioides. La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si: – –Náuseas persistentes con éstasis gástrico. – –Sedación exagerada pese a pauta adecuada. – –Reacciones disfóricas, psicomiméticas intensas. – –Estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación cutánea o bronquial. – –Alodinia e hiperalgesia por su uso crónico. Pensar en rotación de opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA NMDA: N-Metilo-D-Aspartato

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 29 Tercer escalón Morfina 6/7 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato Oral rápida Oral rápida dosis inicio: c/4 horas. dosis inicio: c/4 horas. - Tratamiento previo 2 escalón: 60 mg/24 h (10 mg/4 h). - Sin Tratamiento previo dolor: 30 mg/24h (5mg/4 h.) Se puede doblar la dosis nocturna. Se puede doblar la dosis nocturna.Oral - Lib normal: c/4h -Comp 10-20 mg -Se pueden triturar Morfina sulfato Oral retard Oral retard dosis inicio: 10-20-30 mg/12 horas dosis inicio: 10-20-30 mg/12 horas Titulación incrementos: c/12 horas. Titulación incrementos: c/12 horas. - 30-50% respecto dosis previa. - Excepcionalmente c/8 horas. Oral - Lib Ret: c/12h -Comp 5-10-30-60- 100-200mg. No triturar. -Cáp 10-30-60-100 mg. Se pueden abrir dar con líquidos o sonda.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 30 Tercer escalón Morfina 7/7 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Morfina sulfato Vía rectal, se pueden utilizar los comprimidos vía oral, liberación normal o retard, con una potencia equianalgésica. Vía rectal, se pueden utilizar los comprimidos vía oral, liberación normal o retard, con una potencia equianalgésica. Útil provisionalmente si no tolera vía oral y no se dispone de vía s.c. Útil provisionalmente si no tolera vía oral y no se dispone de vía s.c.Rectal - Lib normal: c/4h -Comp 10-20 mg - Lib Ret: c/12h -Comp 5-10- 30-60-100- 200mg. Cloruro mórfico Se aconseja la administración subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h o en infusión continua. Se aconseja la administración subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h o en infusión continua.Subcutánea - Amp 1% 1 ml= 10 mg. - Amp 2% 1ml= 20 mg. Lib normal: Sevredol , Oramorph  Lib Retard Comp: MST continus Retard , Oglos Retard  ) Lib Retard Cáps: MST Unicontinus Retard , Skenan Retard  ) Potencia morfina según Vía administración

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 31 Potencia de la morfina según vía de administración. Morfina oral frente a: Morfina oral frente a: Rectal1:1 Rectal1:1 Subcutánea2:1 Subcutánea2:1 Intravenosa3:1 Intravenosa3:1 Diamorfina sbc3:1 Diamorfina sbc3:1 Morfina oral frente a: Morfina oral frente a: Rectal1:1 Rectal1:1 Subcutánea2:1 Subcutánea2:1 Intravenosa3:1 Intravenosa3:1 Diamorfina sbc3:1 Diamorfina sbc3:1

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 32 Tercer escalón Fentanilo 1/3 Opioide sintético, agonista puro. Opioide sintético, agonista puro. Disponemos de presentaciones: Disponemos de presentaciones: –Para uso transdérmico como medicación de liberación controlada. –Comprimidos montados en bastoncillos, por vía oral transmucosa, utilizados como fármacos de rescate, dolor irruptivo. Tiene las mismas indicaciones que la morfina. Tiene las mismas indicaciones que la morfina. En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores. En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores. Opioide sintético, agonista puro. Opioide sintético, agonista puro. Disponemos de presentaciones: Disponemos de presentaciones: –Para uso transdérmico como medicación de liberación controlada. –Comprimidos montados en bastoncillos, por vía oral transmucosa, utilizados como fármacos de rescate, dolor irruptivo. Tiene las mismas indicaciones que la morfina. Tiene las mismas indicaciones que la morfina. En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores. En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 33 Tercer escalón Fentanilo 2/3 Ventajas respecto a morfina: Ventajas respecto a morfina: –Su fácil administración y manejo. –Se puede continuar cuando la vía oral no es posible. –Menor incidencia de náuseas, vómitos y estreñimiento. Inconvenientes respecto a morfina: Inconvenientes respecto a morfina: –Su mayor precio. –Mala adhesión a pieles sudorosas. –No es útil en el tratamiento de la disnea. Considerar, a la hora de las rotaciones. Considerar, a la hora de las rotaciones. Ventajas respecto a morfina: Ventajas respecto a morfina: –Su fácil administración y manejo. –Se puede continuar cuando la vía oral no es posible. –Menor incidencia de náuseas, vómitos y estreñimiento. Inconvenientes respecto a morfina: Inconvenientes respecto a morfina: –Su mayor precio. –Mala adhesión a pieles sudorosas. –No es útil en el tratamiento de la disnea. Considerar, a la hora de las rotaciones. Considerar, a la hora de las rotaciones.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 34 Tercer escalón Fentanilo 3/3 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Fentanilo transdérmico Tarda 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia, por lo que el primer día suele ser necesario que el paciente disponga de morfina o fentanilo de liberación rápida, como rescate. Tarda 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia, por lo que el primer día suele ser necesario que el paciente disponga de morfina o fentanilo de liberación rápida, como rescate.Transdérmica - Parches de 12- 25-50-75-100  g/h de liberación sostenida. (duración 72 h.) Fentanilo oral transmucoso Inicio rápido. A los 5’ y pico a los 20’. Inicio rápido. A los 5’ y pico a los 20’. Se disuelve en la boca en 15’. Se disuelve en la boca en 15’. Si no responde repetir dosis. Si aparece toxicidad precoz se retira de la boca cesando su absorción. Así se conoce la dósis mínima eficaz para las crisis y la tóxica. Si no responde repetir dosis. Si aparece toxicidad precoz se retira de la boca cesando su absorción. Así se conoce la dósis mínima eficaz para las crisis y la tóxica. Transmucosa Oral - Comp montados en bastoncillos a modo de piruleta 200-400-600- 800  g/h Transdérmico: Matrifen  Fentanilo TTS  (genérico); Durogesic  Comprimidos: Actiq  Equivalencia morfina & fentanilo

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 35 Equivalencia Morfina oral a Fentanilo transdérmico 1/3 Morfina oral Fentanilo TTs (mg/día) (  g/ hora) (mg/día) (  g/ hora) 45 - 89 25 45 - 89 25 90 - 134 50 90 - 134 50 135 - 179 75 135 - 179 75 180 - 224 100 180 - 224 100 225 - 269 125 225 - 269 125 270 – 388 150 270 – 388 150 Morfina oral Fentanilo TTs (mg/día) (  g/ hora) (mg/día) (  g/ hora) 45 - 89 25 45 - 89 25 90 - 134 50 90 - 134 50 135 - 179 75 135 - 179 75 180 - 224 100 180 - 224 100 225 - 269 125 225 - 269 125 270 – 388 150 270 – 388 150

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 36 Equivalencia Morfina oral a Fentanilo transdérmico 2/3 Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 –Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%. »Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=  g/h de fentanilo. »Ej: 100 mg/día morfina = 50  g/h de fentanilo. Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 –Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%. »Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=  g/h de fentanilo. »Ej: 100 mg/día morfina = 50  g/h de fentanilo.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 37 Equivalencia Morfina oral a Fentanilo transdérmico 3/3 Fentanilo TD (  g/h) Morfina Oral mg/24h Morfina sbc mg/24h 256030 5012060 7518090 100240120 Volver vía Subc. conversión Fentanilo-Morfina Sc Volver vía transd é rmica. conversión Fentanilo-Morfina

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 38 Tercer escalón Oxicodona Potente agonista  y . Potente agonista  y . 1,5-2 veces más potente que la morfina. 1,5-2 veces más potente que la morfina. Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática. Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática. Ventajas: Ventajas: –Quizás menos prurito y alucinaciones que la Morfina. –Rotación opioide Presentación: Oxycontin® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg. Presentación: Oxycontin® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg. Potente agonista  y . Potente agonista  y . 1,5-2 veces más potente que la morfina. 1,5-2 veces más potente que la morfina. Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática. Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática. Ventajas: Ventajas: –Quizás menos prurito y alucinaciones que la Morfina. –Rotación opioide Presentación: Oxycontin® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg. Presentación: Oxycontin® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 39 Pautas de inicio tratamiento en el tercer escalón 1/2 Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: –Utilizar dosis equianalgésicas. –Comenzar por un 75% de esta dosis. –No es necesario llegar a dosis techo en el 2º escalón. Pasar al 3º escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias de opioides débiles. –La EAPC recomienda iniciar 3º escalón con morfina oral de liberación normal. Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: –Utilizar dosis equianalgésicas. –Comenzar por un 75% de esta dosis. –No es necesario llegar a dosis techo en el 2º escalón. Pasar al 3º escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias de opioides débiles. –La EAPC recomienda iniciar 3º escalón con morfina oral de liberación normal. Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad European Asociation of Paliative Care (EAPC)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 40 Pautas de inicio tratamiento en el tercer escalón 2/3 Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: –Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina: »30 mg/12 horas morfina de liberación retardada. »10 mg/4 horas morfina de liberación normal. –Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor: »Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó »Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó »Tramadol oral 100 mg cada 6 horas. Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón: –Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina: »30 mg/12 horas morfina de liberación retardada. »10 mg/4 horas morfina de liberación normal. –Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor: »Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó »Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó »Tramadol oral 100 mg cada 6 horas. Inicio directo 3º escalón

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 41 Pautas de inicio tratamiento en el tercer escalón 3/3 Inicio directo tercer escalón: Inicio directo tercer escalón: –Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal o bien usar morfina retard: »30 mg/12 horas morfina de liberación retardada. »20 mg/12 horas morfina de liberación retardada, en pacientes frágiles, ancianos o caquécticos. –Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor: »Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó »Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó »Tramadol oral 100 mg cada 6 horas. Inicio directo tercer escalón: Inicio directo tercer escalón: –Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal o bien usar morfina retard: »30 mg/12 horas morfina de liberación retardada. »20 mg/12 horas morfina de liberación retardada, en pacientes frágiles, ancianos o caquécticos. –Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor: »Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó »Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó »Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 42 Concepto de titulación 1/2 Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o aparición de efectos indeseables que no se controlan con medidas habituales. European Asociation of Paliative Care (EAPC) Titulación con morfina de liberación normal: Titulación con morfina de liberación normal: Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta en forma retard, dejando la normal como rescate Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta en forma retard, dejando la normal como rescate Titulación con morfina de liberación normal: Titulación con morfina de liberación normal: Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta en forma retard, dejando la normal como rescate Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta en forma retard, dejando la normal como rescate Titulación con retard

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 43 Concepto de titulación 2/2 Titulación con morfina de liberación retardada: Titulación con morfina de liberación retardada: A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberaci ó n normal como rescate cuando aparezca el dolor. A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberaci ó n normal como rescate cuando aparezca el dolor. En cada ocasi ó n que se utilice rescate, anotar dosis y hora. En cada ocasi ó n que se utilice rescate, anotar dosis y hora. La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividir á entre dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas. La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividir á entre dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas. Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48 horas. Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48 horas. Titulación con morfina de liberación retardada: Titulación con morfina de liberación retardada: A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberaci ó n normal como rescate cuando aparezca el dolor. A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberaci ó n normal como rescate cuando aparezca el dolor. En cada ocasi ó n que se utilice rescate, anotar dosis y hora. En cada ocasi ó n que se utilice rescate, anotar dosis y hora. La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividir á entre dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas. La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividir á entre dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas. Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48 horas. Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48 horas. También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea o intravenosa, o fentanilo transdérmico y oral transmucosa. También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea o intravenosa, o fentanilo transdérmico y oral transmucosa. Pautas de inicio tratamiento

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 44 Concepto de rescate 1/3 Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo: Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo: –Siempre ante opioides de liberación retardada (pautando instrucciones). –Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón. –En el resto de casos podemos utilizar: »Morfina oral de liberación normal: »Fentanilo oral transmucosa. Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo: Toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo: –Siempre ante opioides de liberación retardada (pautando instrucciones). –Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón. –En el resto de casos podemos utilizar: »Morfina oral de liberación normal: »Fentanilo oral transmucosa. : Dolor irruptivo: Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 45 Concepto de rescate 2/3 Morfina oral de liberación normal: Morfina oral de liberación normal: –Dosis 10% dosis total diaria morfina. –Efecto antes de 30 min y duración 4h. –Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y 15-30 min en parenteral. –Conveniente anotar cada dosis y hora. –Sí más de 3 dosis de rescate, habrá que aumentar la dosis retard de base. –Dolor severo: rescate con morfina subcutánea: »Equianalgesia 2:1 (oral:sc). »Inicio acción rápido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h. Morfina oral de liberación normal: Morfina oral de liberación normal: –Dosis 10% dosis total diaria morfina. –Efecto antes de 30 min y duración 4h. –Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y 15-30 min en parenteral. –Conveniente anotar cada dosis y hora. –Sí más de 3 dosis de rescate, habrá que aumentar la dosis retard de base. –Dolor severo: rescate con morfina subcutánea: »Equianalgesia 2:1 (oral:sc). »Inicio acción rápido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h. Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol ,

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 46 Concepto de rescate 3/3 Fentanilo oral trasmucosa (FOTM): Fentanilo oral trasmucosa (FOTM): –En pacientes con morfina oral o fentanilo TD. –Piruletas de 200, 400, 800 y 1200  g. –Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorción por mucosa 25%). –Inicio acción en 5 min, pico en 20 min. –Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no cede el dolor, se repite la dosis hasta dosis mínima eficaz de rescate: »Equianalgesia 200  g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg morfina oral = 3 mg de morfina sc. »Se debe empezar siempre con 200  g. Fentanilo oral trasmucosa (FOTM): Fentanilo oral trasmucosa (FOTM): –En pacientes con morfina oral o fentanilo TD. –Piruletas de 200, 400, 800 y 1200  g. –Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorción por mucosa 25%). –Inicio acción en 5 min, pico en 20 min. –Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no cede el dolor, se repite la dosis hasta dosis mínima eficaz de rescate: »Equianalgesia 200  g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg morfina oral = 3 mg de morfina sc. »Se debe empezar siempre con 200  g. Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq 

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 47 Rotación de opioides (ROP): equianalgesia 3º escalón 1/2 ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan: ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan: –Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo. Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos. Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos. Causas ROP: Causas ROP: –Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP. –Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina. –Analgésia: dolor resistente paso a metadona. ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan: ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan: –Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo. Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos. Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos. Causas ROP: Causas ROP: –Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP. –Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina. –Analgésia: dolor resistente paso a metadona.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 48 Rotación de opioides: equianalgesia 3º escalón 2/2 Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis equianalgésica (tolerancia cruzada) Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea (relación 2:1) Morfina oral 60 mg/día = Fentanilo 25  g/h (relación 10:3-5) (2:1) Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg (relación 3:1) = Fentanilo 200  g oral transmucosa

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 49 Otros opioides de tercer escalón 1/2 Metadona, Meperidina, oxicodona. Metadona, Meperidina, oxicodona. Existen otros no comercializados. Existen otros no comercializados. La pentazocina (agonista-antagonista opioide), está contraindicada en personas que toman agonistas puros, puede causar deprivación por su efecto agonista parcial. La pentazocina (agonista-antagonista opioide), está contraindicada en personas que toman agonistas puros, puede causar deprivación por su efecto agonista parcial. Metadona, Meperidina, oxicodona. Metadona, Meperidina, oxicodona. Existen otros no comercializados. Existen otros no comercializados. La pentazocina (agonista-antagonista opioide), está contraindicada en personas que toman agonistas puros, puede causar deprivación por su efecto agonista parcial. La pentazocina (agonista-antagonista opioide), está contraindicada en personas que toman agonistas puros, puede causar deprivación por su efecto agonista parcial.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 50 Otros opioides de tercer escalón 2/2 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Metadona Efecto analgésico de 8h. Vida superior a 15 horas con riesgo de toxicidad por acumulación. Efecto analgésico de 8h. Vida superior a 15 horas con riesgo de toxicidad por acumulación.OralSubcutánea - Comp 5-30-40 mg - Amp 10 mg Meperidina (petidina) Efeccto analgésico 2-3 h. Duración tras inyección im, equiparándose 75 mg de meperidina con 10 mg de morfina im Efeccto analgésico 2-3 h. Duración tras inyección im, equiparándose 75 mg de meperidina con 10 mg de morfina imIntramuscularIntravenosa - Amp 100 mg. Oxicodona Equivalencia: Morfina oral 10 mg = Oxicodona oral 5 mg. Equivalencia: Morfina oral 10 mg = Oxicodona oral 5 mg.Oral - Comp de lib retardada de 10- 20-40-80 mg.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 51 Prescripción de fármacos de tercer escalón Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes. Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes. –Debe llevar el sello oficial del dispositivo asistencial en el que trabaja el médico prescriptor, además del sello médico. –Debe acompañarse de la receta ordinaria de la entidad aseguradora correspondiente. Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes: Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes: –Adjuntando las cuatro recetas ordinarias. Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes. Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes. –Debe llevar el sello oficial del dispositivo asistencial en el que trabaja el médico prescriptor, además del sello médico. –Debe acompañarse de la receta ordinaria de la entidad aseguradora correspondiente. Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes: Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes: –Adjuntando las cuatro recetas ordinarias.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 52 Coadyuvantes (coanalgésicos) 1/18 y medidas analgésicas especiales Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor. Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor. Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos). Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos). – También son coadyuvantes fármacos que se administran junto con los analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender otros síntomas asociados. Los coanalgésicos se clasifican en: Los coanalgésicos se clasifican en: –Amplio espectro. –Para el dolor neuropático. –Para el dolor óseo maligno. Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor. Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor. Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos). Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos). – También son coadyuvantes fármacos que se administran junto con los analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender otros síntomas asociados. Los coanalgésicos se clasifican en: Los coanalgésicos se clasifican en: –Amplio espectro. –Para el dolor neuropático. –Para el dolor óseo maligno.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 53 Coadyuvantes (coanalgésicos) 2/18 y medidas analgésicas especiales Coadyuvantes de amplio espectro: Coadyuvantes de amplio espectro: Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto para opioides como para no opioides. –Antidepresivos: »Tricíclicos (amitriptilina, imipramina), »No tricíclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina, trazodona, duloxetina). –Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina. –Corticoides. –Neurolépticos (pimozida, flufenacina, otros) Coadyuvantes de amplio espectro: Coadyuvantes de amplio espectro: Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto para opioides como para no opioides. –Antidepresivos: »Tricíclicos (amitriptilina, imipramina), »No tricíclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina, trazodona, duloxetina). –Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina. –Corticoides. –Neurolépticos (pimozida, flufenacina, otros)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 54 Coadyuvantes (coanalgésicos) 3/18 y medidas analgésicas especiales Coadyuvantes para el dolor neuropático Coadyuvantes para el dolor neuropático Con predominio de disestesias continuas: –Primera línea: »Antidepresivos tricíclicos. »Antidepresivos no tricíclicos (paroxetina). »Anestésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida, flecainida). –Para casos refractarios: »Agonistas alfa-2. »Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitoína, valproato, clonacepam); »Anestésicos tópicos (capsaicina); crema al 0.075%. »Antagonistas NMDA; Calcitonina; ó Baclofén. Coadyuvantes para el dolor neuropático Coadyuvantes para el dolor neuropático Con predominio de disestesias continuas: –Primera línea: »Antidepresivos tricíclicos. »Antidepresivos no tricíclicos (paroxetina). »Anestésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida, flecainida). –Para casos refractarios: »Agonistas alfa-2. »Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitoína, valproato, clonacepam); »Anestésicos tópicos (capsaicina); crema al 0.075%. »Antagonistas NMDA; Calcitonina; ó Baclofén.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 55 Coadyuvantes (coanalgésicos) 4/18 y medidas analgésicas especiales Coadyuvantes para el dolor neuropático Coadyuvantes para el dolor neuropático Con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas: –Primera línea: »Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoína, valproato, clonacepam) »Baclofeno. –Para casos refractarios: »Anestésicos locales vía oral. »Antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos. »Neurolépticos. »Agonistas alfa-2. »Anestésicos tópicos. »Antagonistas NMDA.; ó Calcitonina. Coadyuvantes para el dolor neuropático Coadyuvantes para el dolor neuropático Con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas: –Primera línea: »Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoína, valproato, clonacepam) »Baclofeno. –Para casos refractarios: »Anestésicos locales vía oral. »Antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos. »Neurolépticos. »Agonistas alfa-2. »Anestésicos tópicos. »Antagonistas NMDA.; ó Calcitonina.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 56 Coadyuvantes (coanalgésicos) 5/18 y medidas analgésicas especiales Coadyuvantes para el dolor óseo maligno: Coadyuvantes para el dolor óseo maligno: –AINEs ó Corticoides. –Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...). –Radionúclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm). –Calcitonina. Coadyuvantes para el dolor óseo maligno: Coadyuvantes para el dolor óseo maligno: –AINEs ó Corticoides. –Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...). –Radionúclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm). –Calcitonina.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 57 Coadyuvantes (coanalgésicos) 6/18 y medidas analgésicas especiales Principales grupos farmacológicos coadyuvantes: Principales grupos farmacológicos coadyuvantes: –Corticoides. –Antidepresivos tricíclicos. –Antidepresivos no tricíclicos. –Anticonvulsivantes. –Antagonistas de los receptores NMDA. –Anestésicos locales vía sistémica. Principales grupos farmacológicos coadyuvantes: Principales grupos farmacológicos coadyuvantes: –Corticoides. –Antidepresivos tricíclicos. –Antidepresivos no tricíclicos. –Anticonvulsivantes. –Antagonistas de los receptores NMDA. –Anestésicos locales vía sistémica.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 58 Coadyuvantes (coanalgésicos) 7/18 Corticoides Corticoides: empleados por su efecto Corticoides: empleados por su efecto –antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante, –potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos. En dosis oral matutina. En dosis oral matutina. –Si se fracciona, no dar después de las 18 h porque pueden producir insomnio. Se usan fundamentalmente en: Se usan fundamentalmente en: –Dolor por aumento de presión intracraneal. –Dolor por compresión nerviosa y/o medular. –Dolor óseo. –Dolor por hepatomegalia. –Dolor por linfedema. Corticoides: empleados por su efecto Corticoides: empleados por su efecto –antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante, –potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos. En dosis oral matutina. En dosis oral matutina. –Si se fracciona, no dar después de las 18 h porque pueden producir insomnio. Se usan fundamentalmente en: Se usan fundamentalmente en: –Dolor por aumento de presión intracraneal. –Dolor por compresión nerviosa y/o medular. –Dolor óseo. –Dolor por hepatomegalia. –Dolor por linfedema.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 59 Coadyuvantes (coanalgésicos) 8/18 Corticoides Corticoides: Equivalencias Corticoides: Equivalencias 0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona, 0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona, 7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona.. 7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona.. Dexametasona, más usada por: Dexametasona, más usada por: –Es el corticoide más potente. –No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa retención hidrosalina. –Es de elección si hay metástasis en SNC por su efecto antiedema cerebral. Por vía subcutánea*, puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar. Por vía subcutánea*, puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar. La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios. La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios. Corticoides: Equivalencias Corticoides: Equivalencias 0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona, 0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona, 7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona.. 7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona.. Dexametasona, más usada por: Dexametasona, más usada por: –Es el corticoide más potente. –No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa retención hidrosalina. –Es de elección si hay metástasis en SNC por su efecto antiedema cerebral. Por vía subcutánea*, puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar. Por vía subcutánea*, puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar. La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios. La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 60 Coadyuvantes (coanalgésicos) 9/18 Corticoides Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Dexametasona Fortecortin ® Compresión medular: 16-32 mg/d. Compresión medular: 16-32 mg/d. Hipertensión craneal: 8-16 mg/día. Hipertensión craneal: 8-16 mg/día. Compresión nerviosa: 4-8 mg/día. Compresión nerviosa: 4-8 mg/día. Coanalgésico: 4-24 mg/día Coanalgésico: 4-24 mg/díaOralIntravenosaIntramuscularSubcutánea* - Comp 1 mg - Cáp. (fórmula magistral con los mg necesarios). - Amp. 4-40 mg. Prednisona Dacortin ® Dosis equivalente a metilprednisolona Dosis equivalente a metilprednisolonaOral - Comp 5-10-50 mg - Table 2,5-5-30 mg Metilprednisolon a Urbasón ® 10-80 mg/día en 1-4 dosis 10-80 mg/día en 1-4 dosisOralIntramuscularIntravenosa - Comp. 4-16-40 mg - Vial 20-40-250 mg - Vial 40-125 mg Deflazacort 6-90 mg/día en dosis fraccionada 6-90 mg/día en dosis fraccionadaOral - Comp 6-30 mg - Susp 22,75 mg/ml

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 61 Coadyuvantes (coanalgésicos) 10/18 Antidepresivos tricíclicos Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Amitriptidina Tryptizol ®, Doprelio ® 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 25-50 mg 1ª semana. 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 25-50 mg 1ª semana. a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas la 2,3,4 semana. a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas la 2,3,4 semana. Empieza a hacer efecto al 4º día. Si a la 4ª semana no ha hecho efecto se retira. Empieza a hacer efecto al 4º día. Si a la 4ª semana no ha hecho efecto se retira.Oral - Cáp. 10-25-50-75 mg Imipramina Tofranill ® 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í as 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í asOral - Grag 10-25-50 - Comp 75-150 mg Nortriptilina Norfenazin, Paxtibi ® 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í as 10-25 mg/24 horas 7 días y subida gradual subiendo a 10-25 mg cada 3-7 d í asOral - Comp 10-250 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 62 Coadyuvantes (coanalgésicos) 11/18 Antidepresivos no tricíclicos Antidepresivos no tricíclicos: Antidepresivos no tricíclicos: Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas. Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas. –Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): »la paroxetina. Existe evidencia en neuropatía diabética. Mejora los sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer avanzado. Poco sedativa. »La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuropático pero potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis. –Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: »La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgésico similar a los tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor neuropático con sensación urente, y los sofocos secundarios a la castración quirúrgica o química en el cáncer de próstata y de mama. Antidepresivos no tricíclicos: Antidepresivos no tricíclicos: Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas. Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas. –Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): »la paroxetina. Existe evidencia en neuropatía diabética. Mejora los sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer avanzado. Poco sedativa. »La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuropático pero potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis. –Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: »La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgésico similar a los tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor neuropático con sensación urente, y los sofocos secundarios a la castración quirúrgica o química en el cáncer de próstata y de mama.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 63 Coadyuvantes (coanalgésicos) 12/18 Antidepresivos no tricíclicos Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ISRSS Paroxetina Paroxetina ®, … 10-60 mg/d í a; DI: 10 mg/d í a incrementos de 10 mg. 10-60 mg/d í a; DI: 10 mg/d í a incrementos de 10 mg.Oral Dosis ú nica matutina - C á p 20 mg Fluvoxamina Furoxamina ®, … DI: 50-100 mg/d í a. Subida gradual, max 300 mg/d í a. DI: 50-100 mg/d í a. Subida gradual, max 300 mg/d í a.Oralnocturna - Comp 50-100 mg Inhibidores duales Venlafaxina Dobupal, Venlabrain ® 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/ d í a en dos dosis 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/ d í a en dos dosisOral - Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard) Duloxetina Xeristar ® 30 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 60-120 mg/ d í a en dos dosisOral - Comp 30-60 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 64 Coadyuvantes (coanalgésicos) 13/18 Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral están desplazando a otros anticomiciales como antineurítico y tratamiento en el dolor neurop á tico, con menos efectos indeseables. Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral están desplazando a otros anticomiciales como antineurítico y tratamiento en el dolor neurop á tico, con menos efectos indeseables. Principio Act Indicaciones y pauta Vía admin. PresentaciónCarbamacepina Tryptizol ®, 200mg por la noche 200mg por la noche máximo 400 mg/8h) máximo 400 mg/8h)Oral Comp 200-400 mg Gabapentina Gabatur, Neurotin ®, 900-1800 mg/día en tres dosis. 900-1800 mg/día en tres dosis. Titulado en tres días: Titulado en tres días: 1º 300 o 400 mg/24 h. 2º 300 o 400 mg/12 h 3º 300 o 400 mg/ 8 h..subidas hasta techo 3600 mg/día Oral Cáp 300-400 mg Comp 600-800 mg Pregabalina Lyrica ®, 75-150 mg /d í a en tres dosis 75-150 mg /d í a en tres dosis En 3-7 d í as 300mg/d í a, aumentando 150mg, cada 3 d í as, m á ximo 600 mg/d í a En 3-7 d í as 300mg/d í a, aumentando 150mg, cada 3 d í as, m á ximo 600 mg/d í aOral Comp 25-75- 150- 300 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 65 Coadyuvantes (coanalgésicos) 14/18 Antagonistas de los receptores NMDA Antagonistas de los receptores NMDA: Antagonistas de los receptores NMDA: –Receptor N-Metilo-D-Aspartato, –Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina. Mecanismo de acción, mediador.. Mecanismo de acción, mediador.. –La resistencia a los mórficos en el dolor neuropático. –La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un estímulo normalmente inocuo). –La tolerancia a los mórficos. Antagonistas de los receptores NMDA: Antagonistas de los receptores NMDA: –Receptor N-Metilo-D-Aspartato, –Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina. Mecanismo de acción, mediador.. Mecanismo de acción, mediador.. –La resistencia a los mórficos en el dolor neuropático. –La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un estímulo normalmente inocuo). –La tolerancia a los mórficos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 66 Coadyuvantes (coanalgésicos) 15/18 Antagonistas de los receptores NMDA Antagonistas de los receptores NMDA: Antagonistas de los receptores NMDA: –Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y profesionales expertos. –Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar coanalgesia y disminución de tolerancia a opioides son con dosis mayores y no existe evidencia. –Metadona: fármaco con especial interés en la rotación de opioides. Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en unidades especializadas. –Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado antagonismo NMDA con resultados prometedores. Antagonistas de los receptores NMDA: Antagonistas de los receptores NMDA: –Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y profesionales expertos. –Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar coanalgesia y disminución de tolerancia a opioides son con dosis mayores y no existe evidencia. –Metadona: fármaco con especial interés en la rotación de opioides. Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en unidades especializadas. –Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado antagonismo NMDA con resultados prometedores.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 67 Coadyuvantes (coanalgésicos) 16/18 Anestésicos locales vía sistémica Anestésicos locales vía sistémica: Anestésicos locales vía sistémica: –No es recomendable su manejo por personal no experto. Perfusión de lidocaína: Perfusión de lidocaína: –Se realiza en algunos casos de dolor neurítico intratable. Si experimenta alivio, será susceptible de tratamiento con mexiletina oral. Ambos deben indicarse por profesionales expertos y bajo control periódico de ECG. Mexiletina oral en la neuropatía diabética. Mexiletina oral en la neuropatía diabética. Tocainamida en la neuralgia del trigémino. Tocainamida en la neuralgia del trigémino. Anestésicos locales vía sistémica: Anestésicos locales vía sistémica: –No es recomendable su manejo por personal no experto. Perfusión de lidocaína: Perfusión de lidocaína: –Se realiza en algunos casos de dolor neurítico intratable. Si experimenta alivio, será susceptible de tratamiento con mexiletina oral. Ambos deben indicarse por profesionales expertos y bajo control periódico de ECG. Mexiletina oral en la neuropatía diabética. Mexiletina oral en la neuropatía diabética. Tocainamida en la neuralgia del trigémino. Tocainamida en la neuralgia del trigémino.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 68 Coadyuvantes (coanalgésicos) 17/18 Otros fármacos coadyuvantes Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación BifosfonatosClodronato Dolor por metástasis ósea lítica de diversos tumores. Dolor por metástasis ósea lítica de diversos tumores. Hipercalcemia Hipercalcemia Dosis según patología Dosis según patología OralIntravenosa - Cáp 400 mg - Amp 300 mg BifosfonatosPamidronatoZoledronatoIntravenosa - Vial 15-30-60-90. - Vial 4 mg Calcitonina Metástasis ósea dolorosa. Su uso está siendo desplazado por los bifosfonatos. Metástasis ósea dolorosa. Su uso está siendo desplazado por los bifosfonatos.SubcutáneaIntranasal Calcitonina 100 UI Estroncio 89 Sr Dolor por metástasis ósea de tumores hormonodependientes. Puede aumentar el dolor inicialmente Dolor por metástasis ósea de tumores hormonodependientes. Puede aumentar el dolor inicialmenteIntravenosa Uso hospitalario Samario 153 Sm

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 69 Coadyuvantes (coanalgésicos) 18/18 Otros fármacos coadyuvantes Principio activo Indicaciones y pauta Vía administra Presentación Nifedipino Tenesmo rectal, espasmo esofágico, dolor simpático, mantenido. 10-20 mg/12 h Tenesmo rectal, espasmo esofágico, dolor simpático, mantenido. 10-20 mg/12 hOralSulingual - Cáp 10 mg - Cáp Ret 20 mg Baclofen Lioresal ®, En el dolor neuropático lancinante o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8 horas y subir cada tres días hasta 30-75 mg/día o alivio o toxicidad. No interrumpir bruscamente (abstinencia) En el dolor neuropático lancinante o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8 horas y subir cada tres días hasta 30-75 mg/día o alivio o toxicidad. No interrumpir bruscamente (abstinencia)Oral - Cáp 10-25 mg Benzodiacepinas El dolor con importante componente ansioso y/o contracturas musculares El dolor con importante componente ansioso y/o contracturas muscularesOralSublingualRectal - Diacepam - Loracepam - Alprazolam - Midazolam - Clonacepam

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 70 Síntomas generales: Astenia. Astenia. Anorexia: Anorexia: Fiebre. Fiebre. Deshidratación. Deshidratación. Prurito generalizado. Prurito generalizado. Edemas. Linfedema. Edemas. Linfedema. Sudoración profusa. Sudoración profusa. Caquexia. Caquexia. Espasmos/calambres Espasmos/calambres Astenia. Astenia. Anorexia: Anorexia: Fiebre. Fiebre. Deshidratación. Deshidratación. Prurito generalizado. Prurito generalizado. Edemas. Linfedema. Edemas. Linfedema. Sudoración profusa. Sudoración profusa. Caquexia. Caquexia. Espasmos/calambres Espasmos/calambres Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 71 Astenia 1/5 Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos). Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos). Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado. Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado. No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón. No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón. Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos). Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos). Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado. Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado. No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón. No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 72 Astenia 2/5 Etiología: La causa es multifactorial: Etiología: La causa es multifactorial: –La propia enfermedad tumoral avanzada. –La malnutrición. –Los trastornos metabólicos. –Los efectos secundarios de los fármacos. –Anemia. –Depresión, insomnio, alteración del ritmo sueño/vigilia. –Otros. Etiología: La causa es multifactorial: Etiología: La causa es multifactorial: –La propia enfermedad tumoral avanzada. –La malnutrición. –Los trastornos metabólicos. –Los efectos secundarios de los fármacos. –Anemia. –Depresión, insomnio, alteración del ritmo sueño/vigilia. –Otros.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 73 Astenia 3/5 Criterios ICD-10 Astenia tumoral: Criterios ICD-10 Astenia tumoral: Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes –A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionado para los cambios recientes de actividad. Se considera positivo cuando están presentes 5 o mas de los siguientes: » »Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas » »Capacidad de concentración disminuida » »Poca motivación o interés por actividades habituales » »Insomnio o hipersomnia » »Sueño poco reparador » »Necesidad de rehuir determinadas actividades » »Labilidad emocional al percibir la propia astenia » »Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad » »Problemas con la memoria a corto plazo » »El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas –Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente –Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son una consecuencia del cáncer o de su tratamiento –Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por somatización o delirios Criterios ICD-10 Astenia tumoral: Criterios ICD-10 Astenia tumoral: Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes –A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionado para los cambios recientes de actividad. Se considera positivo cuando están presentes 5 o mas de los siguientes: » »Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas » »Capacidad de concentración disminuida » »Poca motivación o interés por actividades habituales » »Insomnio o hipersomnia » »Sueño poco reparador » »Necesidad de rehuir determinadas actividades » »Labilidad emocional al percibir la propia astenia » »Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad » »Problemas con la memoria a corto plazo » »El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas –Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente –Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son una consecuencia del cáncer o de su tratamiento –Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por somatización o delirios

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 74 Astenia 4/5 Medidas generales: Medidas generales: –Mantener al paciente y cuidadores informados de la situaci ó n, motivos de la astenia y posibles tratamiento. –Terapia ocupacional. –Favorecer el descanso nocturno, higiene sueño. –Ejercicio adecuado a las posibilidades, evitando las 6 horas previas a acostarse. Medidas generales: Medidas generales: –Mantener al paciente y cuidadores informados de la situaci ó n, motivos de la astenia y posibles tratamiento. –Terapia ocupacional. –Favorecer el descanso nocturno, higiene sueño. –Ejercicio adecuado a las posibilidades, evitando las 6 horas previas a acostarse.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 75 Astenia 5/5 Tratamiento etiológico: Tratamiento etiológico: –En el caso de anemia: –En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si están indicados, podrían retrasar la necesidad de tranfusión sanguínea. –En caso de astenia asociada a depresi ó n: »Antidepresivos (ISRS) y psicoterapia. Tratamiento sintom á tico: Tratamiento sintom á tico: –Psicoestimulantes: –Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitaci ó n y alteraciones sue ñ o). –Corticoides –Corticoides: prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida menor a 4 semanas. –Agentes progestacionales: –Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de m á s de 3 meses. Tratamiento etiológico: Tratamiento etiológico: –En el caso de anemia: –En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si están indicados, podrían retrasar la necesidad de tranfusión sanguínea. –En caso de astenia asociada a depresi ó n: »Antidepresivos (ISRS) y psicoterapia. Tratamiento sintom á tico: Tratamiento sintom á tico: –Psicoestimulantes: –Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitaci ó n y alteraciones sue ñ o). –Corticoides –Corticoides: prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida menor a 4 semanas. –Agentes progestacionales: –Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de m á s de 3 meses.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 76 Anorexia 1/5 Es un síntoma que no se consigue controlar. Es un síntoma que no se consigue controlar. –Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexia. Caracterizado por disminución del apetito, debilidad y adelgazamiento con p é rdida de masa muscular y tejido adiposo. –Signo de mal pron ó stico. Es necesario investigar las causas que la producen, aunque suelen ser de etiología multifactorial y no siempre conocida. Es necesario investigar las causas que la producen, aunque suelen ser de etiología multifactorial y no siempre conocida. Es un síntoma que no se consigue controlar. Es un síntoma que no se consigue controlar. –Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexia. Caracterizado por disminución del apetito, debilidad y adelgazamiento con p é rdida de masa muscular y tejido adiposo. –Signo de mal pron ó stico. Es necesario investigar las causas que la producen, aunque suelen ser de etiología multifactorial y no siempre conocida. Es necesario investigar las causas que la producen, aunque suelen ser de etiología multifactorial y no siempre conocida.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 77 Anorexia 2/5 Etiología: (más frecuente) Etiología: (más frecuente) –La propia carga tumoral: –Causas digestivas: Náuseas, vómitos o miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento lento del contenido gástrico, estreñimiento. –Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello. –Depresión y ansiedad. –Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...) –Fármacos con efecto anorexígeno. –Fallo cognitivo. –Disfunción autonómica. Etiología: (más frecuente) Etiología: (más frecuente) –La propia carga tumoral: –Causas digestivas: Náuseas, vómitos o miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento lento del contenido gástrico, estreñimiento. –Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello. –Depresión y ansiedad. –Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...) –Fármacos con efecto anorexígeno. –Fallo cognitivo. –Disfunción autonómica.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 78 Anorexia 3/5 Medidas generales: Medidas generales: –Que el paciente coma lo que le guste y cuando le apetezca, evitando comidas con olores y sabores fuertes “ coma poco y a menudo”. –La dieta debe ser fraccionada y la preparación sabrosa y vistosa en platos, poco llenos. –El ambiente agradable cobra especial importancia en la comida familiar. –Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que desdramatizar el s í ntoma recordando que la p é rdida de apetito es la consecuencia … Medidas generales: Medidas generales: –Que el paciente coma lo que le guste y cuando le apetezca, evitando comidas con olores y sabores fuertes “ coma poco y a menudo”. –La dieta debe ser fraccionada y la preparación sabrosa y vistosa en platos, poco llenos. –El ambiente agradable cobra especial importancia en la comida familiar. –Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que desdramatizar el s í ntoma recordando que la p é rdida de apetito es la consecuencia …

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 79 Anorexia 4/5 Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Los corticoides son preferibles si se requiere su uso coanalgésico o si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que actúan mas rápido y la toxicidad metabólica no es muy frecuente en este tiempo. –El megestrol es muy eficaz y de elección si la expectativa de supervivencia supera los tres meses. »Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis venosa profunda, impotencia en varones e intolerancia gastrointestinal. –Metoroclopramida o procin é ticos, si la anorexia se acompa ñ a de n á useas y saciedad precoz. Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Los corticoides son preferibles si se requiere su uso coanalgésico o si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que actúan mas rápido y la toxicidad metabólica no es muy frecuente en este tiempo. –El megestrol es muy eficaz y de elección si la expectativa de supervivencia supera los tres meses. »Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis venosa profunda, impotencia en varones e intolerancia gastrointestinal. –Metoroclopramida o procin é ticos, si la anorexia se acompa ñ a de n á useas y saciedad precoz.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 80 Anorexia 5/5 Principio activo dosis y pauta Vía administra Presentación Dexametason 2-4 mg diarios 2-4 mg diariosOral - Comp 1 mg - Fórmula magistral de cáp 4-6-8 mg Acetato de megestrol. De elección si la supervivencia esperada es superior a 3 meses. Riesgo de tromboembolismo. 480-700 mg/24 h. 480-700 mg/24 h. Comenzar con 400 mg/día y ajustar. Comenzar con 400 mg/día y ajustar. Su efecto comienza a las tres semanas. Si al mes no hay efecto, se suspende Su efecto comienza a las tres semanas. Si al mes no hay efecto, se suspendeOral Comp y sobres de 40-160 mg. Susp 40 mg/ml.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 81 Fiebre 1/3 La fiebre es frecuente en los procesos terminales. La fiebre es frecuente en los procesos terminales. Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla espec í ficamente. Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla espec í ficamente. La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes. La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes. La fiebre es frecuente en los procesos terminales. La fiebre es frecuente en los procesos terminales. Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla espec í ficamente. Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla espec í ficamente. La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes. La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 82 Fiebre 2/3 Etiología: Etiología: –Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se presenta en pacientes con neutropenia constituye un criterio de ingreso hospitalario. –No infecciosa: »Medicamentos: Medicación no específica, quimioterapia, bioterapia. »Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. »Insuficiencia suprarrenal. »Reacciones postransfusionales. »Metástasis en el sistema nervioso central. »Fiebre tumoral. »Otras. Etiología: Etiología: –Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se presenta en pacientes con neutropenia constituye un criterio de ingreso hospitalario. –No infecciosa: »Medicamentos: Medicación no específica, quimioterapia, bioterapia. »Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. »Insuficiencia suprarrenal. »Reacciones postransfusionales. »Metástasis en el sistema nervioso central. »Fiebre tumoral. »Otras.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 83 Fiebre 3/3 Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no bajar bruscamente la temperatura: Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no bajar bruscamente la temperatura: –Refrescarlo si tiene calor, aportar líquidos para evitar la deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias en las zonas más vascularizadas... Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina, naproxeno –AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de fiebre tumoral) –Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE. Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no bajar bruscamente la temperatura: Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no bajar bruscamente la temperatura: –Refrescarlo si tiene calor, aportar líquidos para evitar la deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias en las zonas más vascularizadas... Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina, naproxeno –AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de fiebre tumoral) –Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 84 Deshidratación 1/4 La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación y a un descenso del débito urinario. La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación y a un descenso del débito urinario. La disminución del débito urinario por conlleva la acumulación de metabolitos derivados de los opioides y otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium. La disminución del débito urinario por conlleva la acumulación de metabolitos derivados de los opioides y otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium. Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías (movimientos espontáneos de grupos musculares), o los trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y rotación de opioides. Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías (movimientos espontáneos de grupos musculares), o los trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y rotación de opioides. La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación y a un descenso del débito urinario. La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación y a un descenso del débito urinario. La disminución del débito urinario por conlleva la acumulación de metabolitos derivados de los opioides y otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium. La disminución del débito urinario por conlleva la acumulación de metabolitos derivados de los opioides y otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium. Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías (movimientos espontáneos de grupos musculares), o los trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y rotación de opioides. Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías (movimientos espontáneos de grupos musculares), o los trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y rotación de opioides.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 85 Deshidratación 2/4 Otras indicaciones de hidratación: Otras indicaciones de hidratación: –La sensación de sed que no responda a la humidificación y cuidados de la boca, –La obstrucción intestinal, o las crisis intercurrentes que conlleven agravamiento brusco. –Una disfagia de causa tratable, o una infección que afecte el estado general, pueden requerir hidratación temporalmente hasta que el tratamiento específico produzca una mejoría. Otras indicaciones de hidratación: Otras indicaciones de hidratación: –La sensación de sed que no responda a la humidificación y cuidados de la boca, –La obstrucción intestinal, o las crisis intercurrentes que conlleven agravamiento brusco. –Una disfagia de causa tratable, o una infección que afecte el estado general, pueden requerir hidratación temporalmente hasta que el tratamiento específico produzca una mejoría.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 86 Deshidratación 3/4 En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos. En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos. –No suele ser necesaria la hidratación en la fase agónica. En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis. En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis. –Para ello, se utiliza una ‘palomita’ de 21-23 G en pectoral, abdomen o raíz de miembros. La mayoría de las hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa. En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos. En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos. –No suele ser necesaria la hidratación en la fase agónica. En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis. En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis. –Para ello, se utiliza una ‘palomita’ de 21-23 G en pectoral, abdomen o raíz de miembros. La mayoría de las hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa. Hipodermoclísis

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 87 Deshidratación 4/4 La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es también de uso conocido, insistiendo en que debe ser la excepción y no la norma en situaciones terminales. La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es también de uso conocido, insistiendo en que debe ser la excepción y no la norma en situaciones terminales. Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe valorar la indicación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), en caso de que se estime una supervivencia prolongada. Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe valorar la indicación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), en caso de que se estime una supervivencia prolongada. La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es también de uso conocido, insistiendo en que debe ser la excepción y no la norma en situaciones terminales. La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es también de uso conocido, insistiendo en que debe ser la excepción y no la norma en situaciones terminales. Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe valorar la indicación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), en caso de que se estime una supervivencia prolongada. Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe valorar la indicación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), en caso de que se estime una supervivencia prolongada.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 88 Prurito generalizado 1/6 Como una forma de dolor. Como una forma de dolor. –Sensaci ó n desagradable que motiva deseo de rascar y cede o mejora al hacerlo. Etiología: (más frecuente) Etiología: (más frecuente) –Secundario a proceso tumoral. –Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares. –Procesos infecciosos de la piel. –Alteración en la hidratación de la piel. –Psoriasis. –Secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...) –Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente. –Otros. Como una forma de dolor. Como una forma de dolor. –Sensaci ó n desagradable que motiva deseo de rascar y cede o mejora al hacerlo. Etiología: (más frecuente) Etiología: (más frecuente) –Secundario a proceso tumoral. –Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares. –Procesos infecciosos de la piel. –Alteración en la hidratación de la piel. –Psoriasis. –Secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...) –Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente. –Otros.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 89 Prurito generalizado 2/6 Clasificaci ó n: Clasificaci ó n: –Pruritoceptivo: originado en la piel »Inflamaci ó n, sequedad u otras lesiones. –Neurop á tico: alteraci ó n en v í a aferente »Herpes Zoster, esclerosis m ú ltiple, tumores cerebrales. –Neur ó geno: Origen central sin neuropat í a. »Colestasis. –Psic ó geno: »Como el delirio de parasitofobia Clasificaci ó n: Clasificaci ó n: –Pruritoceptivo: originado en la piel »Inflamaci ó n, sequedad u otras lesiones. –Neurop á tico: alteraci ó n en v í a aferente »Herpes Zoster, esclerosis m ú ltiple, tumores cerebrales. –Neur ó geno: Origen central sin neuropat í a. »Colestasis. –Psic ó geno: »Como el delirio de parasitofobia

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 90 Prurito generalizado 3/6 Tratamiento: Tratamiento: –Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar f á rmacos que lo provoquen). Evitar alcohol y comidas picantes. –Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco, tomar baños o duchas tibias. Usar jabones á cidos y mantener la piel hidratada con emolientes. Cortar las u ñ as evitando lesiones por rascado. –En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el tratamiento paliativo específico (drenaje biliar percutáneo o endoscópico). Tratamiento: Tratamiento: –Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar f á rmacos que lo provoquen). Evitar alcohol y comidas picantes. –Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco, tomar baños o duchas tibias. Usar jabones á cidos y mantener la piel hidratada con emolientes. Cortar las u ñ as evitando lesiones por rascado. –En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el tratamiento paliativo específico (drenaje biliar percutáneo o endoscópico).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 91 Prurito generalizado 4/6 Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomático. Son de primera elecci ó n los Antihistam í nicos, siendo m á s efectivos los sedativos. –T ó pico: calamina 8g + ó xido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml (temperatura ambiente, agitando antes de usar) –Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetr ó on, paroxetina o hacer rotaci ó n de opioide. Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomático. Son de primera elecci ó n los Antihistam í nicos, siendo m á s efectivos los sedativos. –T ó pico: calamina 8g + ó xido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml (temperatura ambiente, agitando antes de usar) –Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetr ó on, paroxetina o hacer rotaci ó n de opioide.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 92 Prurito generalizado 5/6 Prurito generalizado: ver tabla. Prurito generalizado: ver tabla. Prurito localizado: Prurito localizado: –loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075% (puede provocar irritaci ó n inicial); corticoides tópicos (si hay inflamación local). Prurito de entidades específicas: Prurito de entidades específicas: –Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: –Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h –Sd paraneoplásico: –Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día –Inducido por opioides: »Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio) »Rotaci ó n de Opioides –Colestasis: –Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción) »Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día; Colestiramina 4g/8h – –Insuficienciarenal crónica: »Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida 100mg/d (en estudio). Prurito generalizado: ver tabla. Prurito generalizado: ver tabla. Prurito localizado: Prurito localizado: –loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075% (puede provocar irritaci ó n inicial); corticoides tópicos (si hay inflamación local). Prurito de entidades específicas: Prurito de entidades específicas: –Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: –Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h –Sd paraneoplásico: –Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día –Inducido por opioides: »Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio) »Rotaci ó n de Opioides –Colestasis: –Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción) »Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día; Colestiramina 4g/8h – –Insuficienciarenal crónica: »Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida 100mg/d (en estudio).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 93 Prurito generalizado 6/6 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Hidroxicina: Sedación y efectos anticolinérgicos 25 mg/8 h 25 mg/8 h 50-200 mg/ día 50-200 mg/ díaOral - Comp 25 mg Loratadina 10 mg por la mañana 10 mg por la mañanaOral - Comp 10 mg Dexclorferinamina 2-6 mg/6-8 h 2-6 mg/6-8 hOralIntramuscular - Comp 2 mg - Grageas 6 mg - Jarabe 2mg/ 5ml. - Amp 5 mg/ml Cetirizina 10 mg/d í a 10 mg/d í aOral - Comp 10 mg - Gotas 10mg/ml - Sol: 5 mg/5 ml Corticoides Asociar en casos severos. Asociar en casos severos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 94 Edemas. Linfedema 1/4 Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes son. Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes son. –Venosos: »Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por disminución de proteínas plasmáticas); insuficiencia cardíaca; trombosis venosa; fármacos; posicional. –Linfáticos (Linfedema) »Presencia de masa tumoral que provoca obstrucción linfática. Resección ganglionar regional (Ej: Cáncer de mama). Sarcoma de Kaposi. Fibrosis post-radioterapia. Infección o lesión de los vasos linfáticos. Inmovilidad. Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes son. Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su etiopatogenia. Las causas más frecuentes son. –Venosos: »Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por disminución de proteínas plasmáticas); insuficiencia cardíaca; trombosis venosa; fármacos; posicional. –Linfáticos (Linfedema) »Presencia de masa tumoral que provoca obstrucción linfática. Resección ganglionar regional (Ej: Cáncer de mama). Sarcoma de Kaposi. Fibrosis post-radioterapia. Infección o lesión de los vasos linfáticos. Inmovilidad.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 95 Edemas. Linfedema 2/4 Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático. Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático. Formas de presentación: Formas de presentación: –Hinchazón, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frágil y gruesa, retraso en la cicatrización, signos de infección... Paciente de riesgo: Paciente de riesgo: –Cáncer de mama, melanoma maligno operado, radiado, cáncer de próstata, cáncer ginecológico avanzado, metástasis en cuadrante inferior del abdomen, cáncer de ovario, de testículo, colorrectal, hepático o pancreático. Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático. Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático. Formas de presentación: Formas de presentación: –Hinchazón, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frágil y gruesa, retraso en la cicatrización, signos de infección... Paciente de riesgo: Paciente de riesgo: –Cáncer de mama, melanoma maligno operado, radiado, cáncer de próstata, cáncer ginecológico avanzado, metástasis en cuadrante inferior del abdomen, cáncer de ovario, de testículo, colorrectal, hepático o pancreático.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 96 Edemas. Linfedema 3/4 Objetivos terapéuticos: Objetivos terapéuticos: –Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linfático). –Control del edema (compresión, medias elásticas y ejercicio). –Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada). Medidas generales: Medidas generales: –Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes intensos y exposici ó n al calor. –Drenaje postural, con elevaci ó n del miembro en fases iniciales (o al cronificarse), evitando los cabestrillos. –Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elástico. –Prevenir lesiones e infecciones: Evitar punción, toma de TA, afeitados, etc., cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas. –Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, pérdida funcional, adaptabilidad del hogar, etc). –Descartar trombosis venosa profunda. Objetivos terapéuticos: Objetivos terapéuticos: –Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linfático). –Control del edema (compresión, medias elásticas y ejercicio). –Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada). Medidas generales: Medidas generales: –Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes intensos y exposici ó n al calor. –Drenaje postural, con elevaci ó n del miembro en fases iniciales (o al cronificarse), evitando los cabestrillos. –Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elástico. –Prevenir lesiones e infecciones: Evitar punción, toma de TA, afeitados, etc., cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas. –Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, pérdida funcional, adaptabilidad del hogar, etc). –Descartar trombosis venosa profunda.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 97 Edemas. Linfedema 4/4 Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa. –Analgésicos y coadyuvantes. –Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstrucción puede mejorar con un antiinflamatorio potente, estaría justificado indicarlos. »Dexametasona 8 mg/día inentar durante una semana. –Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o ácido pantoténico que carecen de valor terapéutico. –Los diuréticos solo indicados en caso de linfedema por insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no esteroideos o corticoides. Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa. –Analgésicos y coadyuvantes. –Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstrucción puede mejorar con un antiinflamatorio potente, estaría justificado indicarlos. »Dexametasona 8 mg/día inentar durante una semana. –Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o ácido pantoténico que carecen de valor terapéutico. –Los diuréticos solo indicados en caso de linfedema por insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no esteroideos o corticoides.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 98 Sudoración profusa 1/4 Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes. Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes. Etiología. Etiología. –Infecciones o toxemia por afectaci ó n hep á tica –Otras: »Causas ambientales. »Causas emocionales. »Pirógenos endógenos. »Sustancias tumorales. »Metástasis hepáticas. »Menopausia inducida. »Farmacológica (etanol, antidepresivos tricíclicos, morfina). Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes. Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes. Etiología. Etiología. –Infecciones o toxemia por afectaci ó n hep á tica –Otras: »Causas ambientales. »Causas emocionales. »Pirógenos endógenos. »Sustancias tumorales. »Metástasis hepáticas. »Menopausia inducida. »Farmacológica (etanol, antidepresivos tricíclicos, morfina).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 99 Sudoración profusa 2/4 Medidas generales: Medidas generales: –Adecuar la temperatura ambiental. –Usar ropa de algodón. –Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un ventilador o secador. –Aplicación de tratamientos tópicos en los pliegues. Tratamiento etiológico: Tratamiento etiológico: –Tratar las infecciones. –Cambiar los tricíclicos a venlafaxina o mirtazapina. –Suplementos hormonales en la menopausia inducida (megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona). –Rotación de opioides e hidratación en toxicidad secundaria a opioides. Medidas generales: Medidas generales: –Adecuar la temperatura ambiental. –Usar ropa de algodón. –Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un ventilador o secador. –Aplicación de tratamientos tópicos en los pliegues. Tratamiento etiológico: Tratamiento etiológico: –Tratar las infecciones. –Cambiar los tricíclicos a venlafaxina o mirtazapina. –Suplementos hormonales en la menopausia inducida (megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona). –Rotación de opioides e hidratación en toxicidad secundaria a opioides.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 100 Sudoración profusa 3/4 Tratamiento Paliativo: Tratamiento Paliativo: –Cimetidina 400 mg/12 horas. –Ranitidina 150 mg/12 horas. –Indometacina 25 mg/8 horas. –Dexametasona 2-4 mg/ d í a. –F á rmacos con efecto anticolin é rgico: »Hioscina »Propantelina 15 mg por la noche. Tratamiento Paliativo: Tratamiento Paliativo: –Cimetidina 400 mg/12 horas. –Ranitidina 150 mg/12 horas. –Indometacina 25 mg/8 horas. –Dexametasona 2-4 mg/ d í a. –F á rmacos con efecto anticolin é rgico: »Hioscina »Propantelina 15 mg por la noche.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 101 Sudoración profusa 4/4 Tratamiento sintomático: Tratamiento sintomático: –En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral cada 12 horas. –En la sudoración por fiebre: Antitérmicos pautados de modo regular. –Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/d í a; ó Paroxetina 20 mg/d í a –Secundaria a ansiedad:  -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h); Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas. –En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h. –En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos vía oral. Tratamiento sintomático: Tratamiento sintomático: –En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral cada 12 horas. –En la sudoración por fiebre: Antitérmicos pautados de modo regular. –Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/d í a; ó Paroxetina 20 mg/d í a –Secundaria a ansiedad:  -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h); Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas. –En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h. –En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos vía oral.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 102 Caquexia 1/3 Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales. Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales. El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima. El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima. Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales. Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales. El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima. El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 103 Caquexia 2/3 Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son: Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son: –Anorexia. –Náuseas crónicas. –Astenia. –Malestar general. –Pérdida de peso. –Atrofia muscular. –Cambio de la imagen corporal. –Fallo autónomo. –Frecuentemente, fiebre y dolor. –Deterioro físico importante y sufrimiento psicológico. Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son: Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son: –Anorexia. –Náuseas crónicas. –Astenia. –Malestar general. –Pérdida de peso. –Atrofia muscular. –Cambio de la imagen corporal. –Fallo autónomo. –Frecuentemente, fiebre y dolor. –Deterioro físico importante y sufrimiento psicológico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 104 Caquexia 3/3 Medidas generales: Medidas generales: –Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia sobre la causa del problema. –Explicar que el hecho de forzar la alimentación no va a tener unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento añadido. Se recomiendan las medidas aconsejadas en la anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeñas cantidades..., ver Anorexia) –Prestar atención a las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...) Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores resultados son las náuseas crónicas y la anorexia. Medidas generales: Medidas generales: –Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia sobre la causa del problema. –Explicar que el hecho de forzar la alimentación no va a tener unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento añadido. Se recomiendan las medidas aconsejadas en la anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeñas cantidades..., ver Anorexia) –Prestar atención a las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...) Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: –Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores resultados son las náuseas crónicas y la anorexia.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 105 Espasmos/ Calambres Musculares 1/2 Es un s í ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren. Es un s í ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren. Su etiolog í a es diversa: Su etiolog í a es diversa: –Lesiones del sistema nervioso –Dolor ó seo –Alteraciones metab ó licas –Insuficiencia respiratoria –F á rmacos (diur é ticos, Fenotiazidas). Es un s í ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren. Es un s í ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren. Su etiolog í a es diversa: Su etiolog í a es diversa: –Lesiones del sistema nervioso –Dolor ó seo –Alteraciones metab ó licas –Insuficiencia respiratoria –F á rmacos (diur é ticos, Fenotiazidas).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 106 Espasmos/ Calambres Musculares 2/2 Si existe espasticidad: Si existe espasticidad: –Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas. –Diazepan 5-10 mg/ 8 horas. –Blacofeno (lioresal  ) 5-30 mg/8 horas. Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia: Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia: –Carbamacepina 200 mg/12 horas. –Fenitoina 200-300 mg/d í a. Calambres por uremia: Calambres por uremia: –Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna. Si existe espasticidad: Si existe espasticidad: –Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas. –Diazepan 5-10 mg/ 8 horas. –Blacofeno (lioresal  ) 5-30 mg/8 horas. Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia: Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia: –Carbamacepina 200 mg/12 horas. –Fenitoina 200-300 mg/d í a. Calambres por uremia: Calambres por uremia: –Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 107 Lesiones ulceras cut á neas: F í stulas Cut á neas. F í stulas Cut á neas. Ú lceras tumorales: Ú lceras tumorales: Ú lceras por Presi ó n. Ú lceras por Presi ó n. F í stulas Cut á neas. F í stulas Cut á neas. Ú lceras tumorales: Ú lceras tumorales: Ú lceras por Presi ó n. Ú lceras por Presi ó n. Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 108 F í stulas cut á neas 1/3 La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral. La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral. Principios del manejo de las fístulas: Principios del manejo de las fístulas: –Prevenir excoriación cutánea con apósitos –Recoger las secreciones que producen con sistemas colectores –Controlar el mal olor –Adecuado aporte nutricional y de líquidos, que puede requerir nutrición enteral ó parenteral, para mantener un buen balance entre pérdidas y entradas –Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonomía y su capacidad de socialización La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral. La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral. Principios del manejo de las fístulas: Principios del manejo de las fístulas: –Prevenir excoriación cutánea con apósitos –Recoger las secreciones que producen con sistemas colectores –Controlar el mal olor –Adecuado aporte nutricional y de líquidos, que puede requerir nutrición enteral ó parenteral, para mantener un buen balance entre pérdidas y entradas –Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonomía y su capacidad de socialización

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 109 F í stulas cut á neas 2/3 Control del mal olor: Control del mal olor: –Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora –Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbón activado ó aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil ó la mantequilla. –Los desodorantes ambientales ayudan. Cuidados de la piel: Cuidados de la piel: –Cubrir la fístula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema que favorezca la cicatrización de fisuras y cubrirlas con un apósito hidrocoloide. –En las fístulas íleo cutáneas, la secreción es muy cáustica, para lo que es de ayuda el uso de sucralfato tópico. Control del mal olor: Control del mal olor: –Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora –Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbón activado ó aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil ó la mantequilla. –Los desodorantes ambientales ayudan. Cuidados de la piel: Cuidados de la piel: –Cubrir la fístula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema que favorezca la cicatrización de fisuras y cubrirlas con un apósito hidrocoloide. –En las fístulas íleo cutáneas, la secreción es muy cáustica, para lo que es de ayuda el uso de sucralfato tópico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 110 F í stulas cut á neas 3/3 F á rmacos que reducen las secreciones: F á rmacos que reducen las secreciones: –Loperamida 12-24mg/día (enlentece el tránsito intestinal y favorece una mayor absorción ileal). –N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/día. –Octreótida 300-600 µg/día. F á rmacos que reducen las secreciones: F á rmacos que reducen las secreciones: –Loperamida 12-24mg/día (enlentece el tránsito intestinal y favorece una mayor absorción ileal). –N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/día. –Octreótida 300-600 µg/día.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 111 Úlceras tumorales 1/4 Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son: Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son: –Mal olor. –Exudación, la infección lo incrementa. –Dolor; también secundariamente a las curas. –Sangrado local, sobre todo en los cambios de apósitos o sangrados espontáneos si hay vasos mayores erosionados, lo que puede producir una gran hemorragia. –Afectación psicológica por alteración de la imagen corporal, … –Alteración social por dificultades de comunicación, impacto en la familia, … Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son: Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son: –Mal olor. –Exudación, la infección lo incrementa. –Dolor; también secundariamente a las curas. –Sangrado local, sobre todo en los cambios de apósitos o sangrados espontáneos si hay vasos mayores erosionados, lo que puede producir una gran hemorragia. –Afectación psicológica por alteración de la imagen corporal, … –Alteración social por dificultades de comunicación, impacto en la familia, …

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 112 Úlceras tumorales 2/4 Combinación de tratamientos t ó picos: Combinación de tratamientos t ó picos: –Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cálcico –Absorción + Hemostasia: Apósito de alginato cálcico –Absorción + Fijación: Apósito hidroregulador –Prevención del sangrado: Antifibrinolíticos tópicos u orales –Tratamiento del mal olor »Gel de metronidazol 2% »Clindamicina en solución »Apósito de carbón activado –Tratamiento local del dolor »Lidocaína 2%-5% gel (clorhidrato de lidocaína 2g + carboximetilcelulosa 2g + agua esterilizada 96g) »Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel  8g) –Hemostasia »Gasas con adrenalina 1/1000 »Suspensión de sucralfato »Bastones de nitrato de plata Combinación de tratamientos t ó picos: Combinación de tratamientos t ó picos: –Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cálcico –Absorción + Hemostasia: Apósito de alginato cálcico –Absorción + Fijación: Apósito hidroregulador –Prevención del sangrado: Antifibrinolíticos tópicos u orales –Tratamiento del mal olor »Gel de metronidazol 2% »Clindamicina en solución »Apósito de carbón activado –Tratamiento local del dolor »Lidocaína 2%-5% gel (clorhidrato de lidocaína 2g + carboximetilcelulosa 2g + agua esterilizada 96g) »Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel  8g) –Hemostasia »Gasas con adrenalina 1/1000 »Suspensión de sucralfato »Bastones de nitrato de plata

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 113 Úlceras tumorales 3/4 1. Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas  ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada 12horas, deberemos darle la dosis de morfina rápida que le corresponderá, en este caso 10mg) 2. Retirada de apósitos y la limpieza: empapar el apósito previamente en suero fisiológico, realizar la limpieza por irrigación evitando frotar. 3. Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas antiálgicas, Música relajante, espacio ventilado, evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas. Música relajante, espacio ventilado, evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas. 4. Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicación de las gasas empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostásica ya que podemos provocar necrosis isquémica local. 5. Ante infección: valorar tratamiento antibiótico sistémico 1. Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas  ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada 12horas, deberemos darle la dosis de morfina rápida que le corresponderá, en este caso 10mg) 2. Retirada de apósitos y la limpieza: empapar el apósito previamente en suero fisiológico, realizar la limpieza por irrigación evitando frotar. 3. Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas antiálgicas, Música relajante, espacio ventilado, evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas. Música relajante, espacio ventilado, evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas. 4. Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicación de las gasas empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostásica ya que podemos provocar necrosis isquémica local. 5. Ante infección: valorar tratamiento antibiótico sistémico

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 114 Úlceras tumorales 4/4 6. Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos plantearnos el pronóstico del paciente antes de realizarlo. 7. Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apósitos no agresivos, protegiéndolo de la humedad. 8. Los vendajes utilizados deberán respetar la simetría corporal y la movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el aislamiento social. 9. Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social del problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con el objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores y dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se verán en la necesidad de ofrecer cuidados al paciente teniéndose que enfrentar a una situación de difícil manejo y para la que no todas las personas están preparadas. 6. Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos plantearnos el pronóstico del paciente antes de realizarlo. 7. Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apósitos no agresivos, protegiéndolo de la humedad. 8. Los vendajes utilizados deberán respetar la simetría corporal y la movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el aislamiento social. 9. Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social del problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con el objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores y dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se verán en la necesidad de ofrecer cuidados al paciente teniéndose que enfrentar a una situación de difícil manejo y para la que no todas las personas están preparadas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 115 Ú lceras por presi ó n 1/6 Una ú lcera por presi ó n (UPP) es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida, cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas que provoca lesión del tejido subyacente. Una ú lcera por presi ó n (UPP) es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida, cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas que provoca lesión del tejido subyacente. Las úlceras por presión se pueden clasificar en cuatro estadios, en función del grado de afectación de la misma. Las úlceras por presión se pueden clasificar en cuatro estadios, en función del grado de afectación de la misma. Una ú lcera por presi ó n (UPP) es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida, cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas que provoca lesión del tejido subyacente. Una ú lcera por presi ó n (UPP) es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida, cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas que provoca lesión del tejido subyacente. Las úlceras por presión se pueden clasificar en cuatro estadios, en función del grado de afectación de la misma. Las úlceras por presión se pueden clasificar en cuatro estadios, en función del grado de afectación de la misma.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 116 Ú lceras por presi ó n 2/6 Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura. Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura. Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo. Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo. Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá. Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá. Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos. Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos. Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura. Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura. Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo. Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo. Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá. Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá. Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos. Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 117 Ú lceras por presi ó n 3/6 La valoración es la etapa clave en el planteamiento de un tratamiento correcto. La valoración es la etapa clave en el planteamiento de un tratamiento correcto. Dado que son enfermos de alto riesgo a padecer úlceras debido a su astenia avanzada, frecuente encamamiento y déficit nutricional, desde el primer momento adoptaremos medidas preventivas. Dado que son enfermos de alto riesgo a padecer úlceras debido a su astenia avanzada, frecuente encamamiento y déficit nutricional, desde el primer momento adoptaremos medidas preventivas. La valoración es la etapa clave en el planteamiento de un tratamiento correcto. La valoración es la etapa clave en el planteamiento de un tratamiento correcto. Dado que son enfermos de alto riesgo a padecer úlceras debido a su astenia avanzada, frecuente encamamiento y déficit nutricional, desde el primer momento adoptaremos medidas preventivas. Dado que son enfermos de alto riesgo a padecer úlceras debido a su astenia avanzada, frecuente encamamiento y déficit nutricional, desde el primer momento adoptaremos medidas preventivas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 118 Ú lceras por presi ó n 4/6 Medidas preventivas: Medidas preventivas: –Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina). –Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias óseas, sequedad o exceso humedad piel, temperatura, maceraciones, excoriaciones). –Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando masajes en puntos de presión enrojecidos. –Cambios posturales según situación del paciente. –Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opción preventiva complementaria. –Colocación de medidas de alivio de presión en sitios específicos como las extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco. –En pacientes encamados, si no hay contraindicación, poner la cabecera en ángulo inferior a 30º. –Soporte nutricional, según estado general y pronóstico. Medidas preventivas: Medidas preventivas: –Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina). –Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias óseas, sequedad o exceso humedad piel, temperatura, maceraciones, excoriaciones). –Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando masajes en puntos de presión enrojecidos. –Cambios posturales según situación del paciente. –Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opción preventiva complementaria. –Colocación de medidas de alivio de presión en sitios específicos como las extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco. –En pacientes encamados, si no hay contraindicación, poner la cabecera en ángulo inferior a 30º. –Soporte nutricional, según estado general y pronóstico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 119 Ú lceras por presi ó n 5/6 Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol ó gico al 0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa). Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol ó gico al 0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa). Objetivo de confort y/o mantenimiento: Objetivo de confort y/o mantenimiento: –Evitar dolor: »Dolor permanente: analgesia sistémica. »Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la cura. »Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina (1mg de morfina por 1gr de hidrogel). » Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales. –Evitar olor: carbón activado, metronidazol (gel 0,75%, pomada 1-2%, solución 5mg/ml, suspensión 40mg/ml). –Evitar exudado: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular. Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol ó gico al 0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa). Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol ó gico al 0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa). Objetivo de confort y/o mantenimiento: Objetivo de confort y/o mantenimiento: –Evitar dolor: »Dolor permanente: analgesia sistémica. »Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la cura. »Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina (1mg de morfina por 1gr de hidrogel). » Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales. –Evitar olor: carbón activado, metronidazol (gel 0,75%, pomada 1-2%, solución 5mg/ml, suspensión 40mg/ml). –Evitar exudado: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 120 Ú lceras por presi ó n 6/6 Objetivo de curación: Objetivo de curación: –Estadio I: apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH –Estadio II: apósito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa –Estadio III – IV: »Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado: desbridamiento quirúrgico y/o autolítico (hidrogeles, apósitos hidrocoloides) y/o enzimático (colagenasa) »Exudado abundante: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular. »Sangrantes: alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina, antifibrinolíticos (ácido aminocaproico), gasas con adrenalina al 1/1000, suspensión de sucralfato o almagato. »Sospecha de infección: Apósitos de plata en malla de carbón activado, antibiótico tópicos (sulfadiazina argéntica, mupirocina, gentamicina, peróxido benzoilo, metronidazol). Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento antibiótico específico Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento antibiótico específico Objetivo de curación: Objetivo de curación: –Estadio I: apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH –Estadio II: apósito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa –Estadio III – IV: »Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado: desbridamiento quirúrgico y/o autolítico (hidrogeles, apósitos hidrocoloides) y/o enzimático (colagenasa) »Exudado abundante: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular. »Sangrantes: alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina, antifibrinolíticos (ácido aminocaproico), gasas con adrenalina al 1/1000, suspensión de sucralfato o almagato. »Sospecha de infección: Apósitos de plata en malla de carbón activado, antibiótico tópicos (sulfadiazina argéntica, mupirocina, gentamicina, peróxido benzoilo, metronidazol). Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento antibiótico específico Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento antibiótico específico

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 121 Síntomas gastrointestinales: Problemas de la boca. Problemas de la boca. Náuseas y vómitos: Náuseas y vómitos: Disfagia. Disfagia. Hemorragia digestiva. Hemorragia digestiva. Gastrolesividad. Gastrolesividad. Estreñimiento. Estreñimiento. Obstrucción intestinal. Obstrucción intestinal. Diarrea. Diarrea. Tenesmo rectal. Tenesmo rectal. Ascitis. Ascitis. Problemas de la boca. Problemas de la boca. Náuseas y vómitos: Náuseas y vómitos: Disfagia. Disfagia. Hemorragia digestiva. Hemorragia digestiva. Gastrolesividad. Gastrolesividad. Estreñimiento. Estreñimiento. Obstrucción intestinal. Obstrucción intestinal. Diarrea. Diarrea. Tenesmo rectal. Tenesmo rectal. Ascitis. Ascitis. Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 122 Problemas de la boca 1/15 El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci ó n. El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci ó n. Es importante interrogar a todos los pacientes acerca de su presencia. Es importante interrogar a todos los pacientes acerca de su presencia. El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci ó n. El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci ó n. Es importante interrogar a todos los pacientes acerca de su presencia. Es importante interrogar a todos los pacientes acerca de su presencia.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 123 Problemas de la boca 2/15 Objetivos del cuidado: Objetivos del cuidado: –Mantener una buena higiene bucal, como generadora de bienestar y confort. –Mantener la mucosa y los labios h ú medos. –Prevenir el dolor, las ú lceras y las infecciones. –Tratar las alteraciones cuando aparezcan. Objetivos del cuidado: Objetivos del cuidado: –Mantener una buena higiene bucal, como generadora de bienestar y confort. –Mantener la mucosa y los labios h ú medos. –Prevenir el dolor, las ú lceras y las infecciones. –Tratar las alteraciones cuando aparezcan.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 124 Problemas de la boca 3/15 Etiolog í a: Etiolog í a: –Deficiencias nutricionales y de hidratación. –Higiene oral inadecuada. –Procesos infecciosos y lesiones tumorales. –Consumo de fármacos. –Compromiso del sistema inmunitario. –Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral. Etiolog í a: Etiolog í a: –Deficiencias nutricionales y de hidratación. –Higiene oral inadecuada. –Procesos infecciosos y lesiones tumorales. –Consumo de fármacos. –Compromiso del sistema inmunitario. –Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 125 Problemas de la boca 4/15 Higiene bucal Higiene bucal –Cepillar dientes y lengua con dentífrico infantil y cepillo suave. Se aconseja hacerlo cada 4 horas con soluci ó n desbridante (en especial si hay sarro), y eliminar las costras del paladar y lengua.Los raspadores linguales son ú tiles en la lengua saburral. –La torunda o dedo í ndice protegido con un guante o gasa puede servir para humedificar la boca o en casos en los que el cepillado resulte dif í cil. Hay que frotar los dientes por fuera y por dentro, las cavidades internas, la lengua y el paladar. –Es fundamentar la higiene de las pr ó tesis (cepillado y enjuagues), si ajustan mal mejor retirarlas. Higiene bucal Higiene bucal –Cepillar dientes y lengua con dentífrico infantil y cepillo suave. Se aconseja hacerlo cada 4 horas con soluci ó n desbridante (en especial si hay sarro), y eliminar las costras del paladar y lengua.Los raspadores linguales son ú tiles en la lengua saburral. –La torunda o dedo í ndice protegido con un guante o gasa puede servir para humedificar la boca o en casos en los que el cepillado resulte dif í cil. Hay que frotar los dientes por fuera y por dentro, las cavidades internas, la lengua y el paladar. –Es fundamentar la higiene de las pr ó tesis (cepillado y enjuagues), si ajustan mal mejor retirarlas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 126 Problemas de la boca 5/15 Higiene bucal Higiene bucal –Para humedificar la boca, se recomienda aumentar la ingesta de líquidos (sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o enjuagues de manzanilla con limón). Otras medidas son saliva artificial (10 grs de metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y masticar piña o chicles sin azucar. –Son recomendables los enjuagues bucales: »Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas. »Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción antibacteriana y antifúngica. No en caso de xerostomía. Higiene bucal Higiene bucal –Para humedificar la boca, se recomienda aumentar la ingesta de líquidos (sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o enjuagues de manzanilla con limón). Otras medidas son saliva artificial (10 grs de metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y masticar piña o chicles sin azucar. –Son recomendables los enjuagues bucales: »Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas. »Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción antibacteriana y antifúngica. No en caso de xerostomía.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 127 Problemas de la boca 6/15 Higiene bucal Higiene bucal –Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones desbridantes. –Para mantener los labios húmedos utilizaremos tras la limpieza de la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina. –La hidratación por vía intravenosa o subcutánea no ha demostrado que mejore la sequedad de boca. Higiene bucal Higiene bucal –Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones desbridantes. –Para mantener los labios húmedos utilizaremos tras la limpieza de la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina. –La hidratación por vía intravenosa o subcutánea no ha demostrado que mejore la sequedad de boca.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 128 Problemas de la boca 7/15 Soluciones desbridantes: Soluciones desbridantes: –Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla) –Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico. –100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr) + 3 ml de agua oxigenada. –Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua). –Sidra + soda al 50%. Se aplica la soluci ó n con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida durante m á s de dos d í as en caso de costras y mucositis, pues impedir á la curaci ó n de esta. Se aplica la soluci ó n con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida durante m á s de dos d í as en caso de costras y mucositis, pues impedir á la curaci ó n de esta. Soluciones desbridantes: Soluciones desbridantes: –Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla) –Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico. –100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr) + 3 ml de agua oxigenada. –Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua). –Sidra + soda al 50%. Se aplica la soluci ó n con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida durante m á s de dos d í as en caso de costras y mucositis, pues impedir á la curaci ó n de esta. Se aplica la soluci ó n con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida durante m á s de dos d í as en caso de costras y mucositis, pues impedir á la curaci ó n de esta.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 129 Problemas de la boca 8/15 Soluci ó n antiseptica: Soluci ó n antiseptica: –Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis. »Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elecci ó n.; »Hexetidina; Povidona Yodada Soluci ó n anest é sicas: Soluci ó n anest é sicas: –Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los preparados comerciales son irritantes. –250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak 2% y 10 ml de metamizol magn é sico. Soluci ó n antiseptica: Soluci ó n antiseptica: –Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis. »Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elecci ó n.; »Hexetidina; Povidona Yodada Soluci ó n anest é sicas: Soluci ó n anest é sicas: –Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los preparados comerciales son irritantes. –250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak 2% y 10 ml de metamizol magn é sico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 130 Problemas de la boca 9/15 Soluci ó n antif ú ngica: Soluci ó n antif ú ngica: –Solución de nistatina. La solución se puede administrar en forma de cubito de hielo. Se puede tragar. –En caso de prótesis: Puede sumergirse por la noche en esta soluci ó n, y en caso de no tener metal, tambi é n en soluci ó n de hipoclorito al 1%. Sucralfato, Sucralfato, –Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en enjuagues de forma tópica cada 8-12 h. Soluci ó n antif ú ngica: Soluci ó n antif ú ngica: –Solución de nistatina. La solución se puede administrar en forma de cubito de hielo. Se puede tragar. –En caso de prótesis: Puede sumergirse por la noche en esta soluci ó n, y en caso de no tener metal, tambi é n en soluci ó n de hipoclorito al 1%. Sucralfato, Sucralfato, –Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en enjuagues de forma tópica cada 8-12 h.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 131 Problemas de la boca 10/15 Xerostom í a (sequedad de boca): Xerostom í a (sequedad de boca): –Cuidados Generales –Pilocarpina por vía oral: »Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de 30 mg al día. »Contraindicada: glaucoma cr ó nico, EPOC y asma grave, enfermedad cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con precauci ó n en hiperplasia pr ó stata. Xerostom í a (sequedad de boca): Xerostom í a (sequedad de boca): –Cuidados Generales –Pilocarpina por vía oral: »Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de 30 mg al día. »Contraindicada: glaucoma cr ó nico, EPOC y asma grave, enfermedad cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con precauci ó n en hiperplasia pr ó stata.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 132 Problemas de la boca 11/15 Candidiasis: Candidiasis: –Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El tratamiento t ó pico en menos eficaz que el sist é mico en caso de no respuesta o afecciones graves utilizaremos f á rmacos orales. »1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de mepivaca í na. Enjuagues varias veces al d í a desechando la mezcla en 24-48 horas. –Soluciones desbridantes y cuidados de pr ó tesis. –Soluci ó n anest é sica si precisa. Candidiasis: Candidiasis: –Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El tratamiento t ó pico en menos eficaz que el sist é mico en caso de no respuesta o afecciones graves utilizaremos f á rmacos orales. »1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de mepivaca í na. Enjuagues varias veces al d í a desechando la mezcla en 24-48 horas. –Soluciones desbridantes y cuidados de pr ó tesis. –Soluci ó n anest é sica si precisa.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 133 Problemas de la boca 12/15 Infecciones v í ricas (VHS 1 ): Infecciones v í ricas (VHS 1 ): –Placas amarillentas f á cilmente arrastables en mucosas, dolorosas. Pueden aparecer ves í culas en labios y asocian fiebre. –Aciclovir 200 mg, 5 veces al d í a durante 5-10 d í as ó Valaciclovir 500 mg cada 12 horas, 5-10 d í as. –Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6 horas. Infecciones v í ricas (VHS 1 ): Infecciones v í ricas (VHS 1 ): –Placas amarillentas f á cilmente arrastables en mucosas, dolorosas. Pueden aparecer ves í culas en labios y asocian fiebre. –Aciclovir 200 mg, 5 veces al d í a durante 5-10 d í as ó Valaciclovir 500 mg cada 12 horas, 5-10 d í as. –Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6 horas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 134 Problemas de la boca 13/15 Boca dolorosa : Boca dolorosa : –Dieta blanda. –Soluciones anest é sicas. –Anest é sicos locales en forma de spray. Mucositis post-radioterapia o quimioterapia : Mucositis post-radioterapia o quimioterapia : –Puede ser útil la amifostina i.v. previa a la radioterapia como profilaxis, y el ácido hialuronico posteriormente. Boca dolorosa : Boca dolorosa : –Dieta blanda. –Soluciones anest é sicas. –Anest é sicos locales en forma de spray. Mucositis post-radioterapia o quimioterapia : Mucositis post-radioterapia o quimioterapia : –Puede ser útil la amifostina i.v. previa a la radioterapia como profilaxis, y el ácido hialuronico posteriormente.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 135 Problemas de la boca 14/15 Halitosis: Halitosis: –Es importante conocer las posibles causas: »Empalagoso o dulce neumon í a por neumococo. »Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal. »Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hep á tico –Un olor f é tido puede deberse a boca s é ptica o neoplasia de boca, de tracto gastrointestinal o una obstrucci ó n intestinal. En estos casos pueden ser ú tiles los gargarismos con povidona yodada al 7,5%. –La Nistatina puede ser de utilidad Halitosis: Halitosis: –Es importante conocer las posibles causas: »Empalagoso o dulce neumon í a por neumococo. »Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal. »Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hep á tico –Un olor f é tido puede deberse a boca s é ptica o neoplasia de boca, de tracto gastrointestinal o una obstrucci ó n intestinal. En estos casos pueden ser ú tiles los gargarismos con povidona yodada al 7,5%. –La Nistatina puede ser de utilidad

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 136 Problemas de la boca 15/15 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Nistatina 1-5 cc cada 4-6 h. mantener el mayor tiempo posible en la boca 1-5 cc cada 4-6 h. mantener el mayor tiempo posible en la boca T ó pica - Susp 100.000 UI/ml Miconazol 100 mg cada 6-8 h 100 mg cada 6-8 h T ó pica - Gel oral 2% Ketoconazol 200 mg/24 h 7-14 d í as 200 mg/24 h 7-14 d í asOral - Comp 200 mg - Susp 100 mg/ 5 ml Fluconazol 100 mg/24 h 7-14 d í as 100 mg/24 h 7-14 d í asOral - C á p 50-100-150-200 mg - Susp 50-200 mg/5 ml Itraconazol 200 mg/24 h 7-14 d í as 200 mg/24 h 7-14 d í asOral - C á p 100 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 137 Náuseas y vómitos 1/8 Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación terminal. Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación terminal. Las causas son múltiples. Siendo fundamental realizar una correcta anamnesis y exploraci ó n f í sica Las causas son múltiples. Siendo fundamental realizar una correcta anamnesis y exploraci ó n f í sica Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede ser un componente del síndrome de caquexia. Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede ser un componente del síndrome de caquexia. Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación terminal. Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación terminal. Las causas son múltiples. Siendo fundamental realizar una correcta anamnesis y exploraci ó n f í sica Las causas son múltiples. Siendo fundamental realizar una correcta anamnesis y exploraci ó n f í sica Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede ser un componente del síndrome de caquexia. Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede ser un componente del síndrome de caquexia.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 138 Náuseas y vómitos 2/8 Etiolog í a: (m á s frecuente) – Debidas al c á ncer: – –Irritación gastrointestinal. – –Obstrucción intestinal – –Estreñimiento. – –Hepatomegalia. – –Hemorragia. – –Aumento de la presión intracraneal. – –Dolor. – –Miedo ansiedad. – –Toxicidad cancerosa. – –Bioquímica (hipercalcemia, uremia...) Etiolog í a: (m á s frecuente) – Debidas al c á ncer: – –Irritación gastrointestinal. – –Obstrucción intestinal – –Estreñimiento. – –Hepatomegalia. – –Hemorragia. – –Aumento de la presión intracraneal. – –Dolor. – –Miedo ansiedad. – –Toxicidad cancerosa. – –Bioquímica (hipercalcemia, uremia...) – Debidas al tratamiento: - Quimioterapia. - Radioterapia. - Terapia con opiáceos. - Otros tratamientos (AINE, corticoides...) – Debidas al Sida - Patología intestinal o pancreaticobiliar por cryptosporidium u otros patógenos. - Secundarios a medicamentos. - Insuficiencia suprarrenal. – Debidas a otras causas concurrentes - Gastritis alcohólica. - Infección. - Úlcera péptica. - Uremia.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 139 Náuseas y vómitos 3/8 Medidas generales: Medidas generales: –No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o alimentos preferiblemente frios. –Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca. Farmacológicos: Farmacológicos: –Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de vómitos de origen central (opioides, alteraciones metabólicas) –Procinéticos: en v ó mitos de origen visceral y digestivo. –Antihistam í nicos: En alteraci ó n de origen vestibular. –Anticolinergicos: Ante oclusi ó n intestinal. Medidas generales: Medidas generales: –No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o alimentos preferiblemente frios. –Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca. Farmacológicos: Farmacológicos: –Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de vómitos de origen central (opioides, alteraciones metabólicas) –Procinéticos: en v ó mitos de origen visceral y digestivo. –Antihistam í nicos: En alteraci ó n de origen vestibular. –Anticolinergicos: Ante oclusi ó n intestinal.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 140 Alteraciones químicas: Metabólicas Fármacos Productos tumorales Alteraciones químicas: Metabólicas Fármacos Productos tumoralesHaloperidolHaloperidol Alteraciones viscerales: MetoclopramidaMetoclopramida Estimulación directa centro del vómito centro del vómito Estimulación directa centro del vómito centro del vómitoDexametasonaDexametasona No respuesta +Dexametasona + Dexametasona +Haloperidol + Haloperidol Ante ausencia de respuesta asociar Ondansetron + dexametasona Ante ausencia de respuesta asociar Ondansetron + dexametasona Náuseas y vómitos 4/8

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 141 Náuseas y vómitos 5/8 Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación Procin é ticos Metoclopramida Clorhidrato 10mg/6-8 h, 30-120 mg/día 10mg/6-8 h, 30-120 mg/díaOral Subcut á nea (no mezclar) - Jarabe 1 mg/ml - Comp 10 mg - Amp 10 mg Domperidona 10 mg/6-8 horas, 20-120 mg/d. 10 mg/6-8 horas, 20-120 mg/d. 15 min antes de los alimentos. 15 min antes de los alimentos. 10 ml susp oral = 10 mg 10 ml susp oral = 10 mgOralRectal - C á p 10 mg - Susp 1 mg/ml - Supos 30 mg (INF) y 60 mg Cisaprida 5-10 mg/ 6-8 h. 20-120 mg/d. 5-10 mg/ 6-8 h. 20-120 mg/d.Oral - Comp 5-10 mg - Sol 1 mg/ ml Antihistamínicos Dimenhidrato 12,5-50 mg/24 h, c/4-6 h 12,5-50 mg/24 h, c/4-6 hOral - Comp 25-50 mg - Chicles 20 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 142 Náuseas y vómitos 6/8 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Butirofenonas y fenotiacinas Haloperidol 1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d. 1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d. 1ml= 20 gotas= 2mg 1ml= 20 gotas= 2mg 1ml amp= 5 mg 1ml amp= 5 mgOral Subcut á nea - Gotas 0,1 mg/gota 2 mg/ml - Comp 10 mg - Amp 5 mg Clorpromacina Progresivo: 25-100 mg/d, Progresivo: 25-100 mg/d, Hasta dosis ú til: 25-50 mg/8h. Max 300mg/d Hasta dosis ú til: 25-50 mg/8h. Max 300mg/dOralIntramuscular - Gotas 40 mg/ml - Comp 25-100 mg - Amp 25 mg Levopromazina 25-100 mg/d í a 25-100 mg/d í aOral Subcut á nea - Comp 25-100 mg - Gotas 40 mg/ml - Amp 25 mg Anticolinérgicos Bromuro de butilescopolamina 30-160 mg/d í a 30-160 mg/d í aOral Subcutánea - Comp 10 mg - Amp 20 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 143 Náuseas y vómitos 7/8 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Antagonistas 5HT 3. Antagonistas 5HT 3. V ó mitos secundarios a quimioterapia casos refractarios Ondansetron 12-24 mg/24 horas en dos tomas 12-24 mg/24 horas en dos tomasOralLingual Subcut á nea - Comp y liotabs 4-8 mg - Amp 4-8 mg Granisetron 2-3 mg/24 horas en dos tomas 2-3 mg/24 horas en dos tomasOral Subcut á nea - Comp 1 mg - Amp 3 mg Corticoides. Corticoides. V ó mitos tard í os secundarios a quimioterapia e hipertensi ó n endocraneal Metilprednisolona 40-80-125 mg/12- 24 h 40-80-125 mg/12- 24 hIntramuscular - Vial 40-80 mg - Vial 40-125 mg. Dexametasona 2-4-12-20 mg/12- 24 h 2-4-12-20 mg/12- 24 hIntramuscular Subcut á nea - Vial 4-40 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 144 Náuseas y vómitos 8/8 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Benzodiacepinas Benzodiacepinas V ó mitos anticipatorio, ansiedad asociada Alprazolam 0,5-1-2 mg previo a la quimioterapia 0,5-1-2 mg previo a la quimioterapiaOralSublingual - Comp 0,25-0,5-1,2 mg Loracepam 1-2 mg previo a QT 1-2 mg previo a QTOral Subcut á nea - Comp 1 mg - Comp 1-5 mg Cannabinoides Cannabinoides Prevenci ó n de n á useas o v ó mitos secundarios a quimioterapia que no responde a otros f á rmacos. Medicaci ó n extranjera disponible desde farmacia hospitalaria Nabilona 2-4 mg d í a 2-4 mg d í aOral - C á ps 1 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 145 Disfagia 1/2 Etiolog í a: (m á s frecuente) Etiolog í a: (m á s frecuente) –Candidiasis esofágica: –Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior. –Secundaria a alteraciones de la mucosa oral. –Ansiedad. –Debilidad. –Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia). –Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo). –En pacientes con sida: »Infecciones: Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV. »Tumores: Kaposi, linfomas. »Úlceras: por antirretrovirales, idiopáticas. Etiolog í a: (m á s frecuente) Etiolog í a: (m á s frecuente) –Candidiasis esofágica: –Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior. –Secundaria a alteraciones de la mucosa oral. –Ansiedad. –Debilidad. –Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia). –Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo). –En pacientes con sida: »Infecciones: Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV. »Tumores: Kaposi, linfomas. »Úlceras: por antirretrovirales, idiopáticas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 146 Disfagia 2/2 Tratamiento etiol ó gico: Siempre Tratamiento etiol ó gico: Siempre –Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parenteral) Medidas generales: Medidas generales: –Dar espesantes en disfagia a líquidos. –Dieta líquida en disfagia a sólidos. Tratamiento farmacol ó gico: Tratamiento farmacol ó gico: – Candidiasis esofágica, fluconazol (50-200 mg/día oral/e.v.) – En oncológicos : si no es de etiología infecciosa. »Utilizar corticoides como dexametasona a dosis de 2-4 mg cada 8 h. Tratamiento etiol ó gico: Siempre Tratamiento etiol ó gico: Siempre –Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parenteral) Medidas generales: Medidas generales: –Dar espesantes en disfagia a líquidos. –Dieta líquida en disfagia a sólidos. Tratamiento farmacol ó gico: Tratamiento farmacol ó gico: – Candidiasis esofágica, fluconazol (50-200 mg/día oral/e.v.) – En oncológicos : si no es de etiología infecciosa. »Utilizar corticoides como dexametasona a dosis de 2-4 mg cada 8 h.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 147 Hemorragia digestiva 1/3 Hemorragia gastrointestinal alta: Hemorragia gastrointestinal alta: –Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamatorios no Esteroideos. –Suele ser necesaria la remisi ó n al hospital. Hemorragia gastrointestinal baja: Hemorragia gastrointestinal baja: –Generalmente suelen ser episodios autolimitados. –La colonoscopia suele permitir el diagn ó stico y tratamiento definitivo de la lesi ó n. Hipertensi ó n portal/varices esof á gicas: Hipertensi ó n portal/varices esof á gicas: –En algunos casos precisa una terapia endosc ó pica. Hemorragia gastrointestinal alta: Hemorragia gastrointestinal alta: –Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamatorios no Esteroideos. –Suele ser necesaria la remisi ó n al hospital. Hemorragia gastrointestinal baja: Hemorragia gastrointestinal baja: –Generalmente suelen ser episodios autolimitados. –La colonoscopia suele permitir el diagn ó stico y tratamiento definitivo de la lesi ó n. Hipertensi ó n portal/varices esof á gicas: Hipertensi ó n portal/varices esof á gicas: –En algunos casos precisa una terapia endosc ó pica.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 148 Hemorragia digestiva 2/3 Pauta a seguir: Pauta a seguir: –Gastroprotecci ó n. –Suelen precisar ingreso hospitalario. –Ante riesgo en domicilio, preparar toallas de colores oscuros. –Ante hemorragia masiva y riesgo inminente considerar sedaci ó n. –Seg ú n repercusi ó n y gravedad, valorar expansores del plasma. Pauta a seguir: Pauta a seguir: –Gastroprotecci ó n. –Suelen precisar ingreso hospitalario. –Ante riesgo en domicilio, preparar toallas de colores oscuros. –Ante hemorragia masiva y riesgo inminente considerar sedaci ó n. –Seg ú n repercusi ó n y gravedad, valorar expansores del plasma.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 149 Hemorragia digestiva 3/3 El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una mortalidad superior al 30% El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una mortalidad superior al 30% Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia se puede tratar con Octre ó tido (Sandostat í n  ): Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia se puede tratar con Octre ó tido (Sandostat í n  ): »Ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1mg/5ml. »DOSIS: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. »Análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático. El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una mortalidad superior al 30% El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una mortalidad superior al 30% Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia se puede tratar con Octre ó tido (Sandostat í n  ): Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia se puede tratar con Octre ó tido (Sandostat í n  ): »Ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1mg/5ml. »DOSIS: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. »Análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 150 Gastrolesividad 1/2 Gastroprotecci ó n indicada ante la toma de AINE y: Gastroprotecci ó n indicada ante la toma de AINE y: –Historia previa de úlcera. –Edad avanzada (60-65 años). –Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides. –Toma de varios AINE, o uno a dosis alta. –Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave. Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h. Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h. –Problemas de deglución: abrir la cápsula y diluir en zumos ácidos. –Si digoxina, anticoagulantes orales o diazepam, el fármaco indicado es pantoprazol. Gastroprotecci ó n indicada ante la toma de AINE y: Gastroprotecci ó n indicada ante la toma de AINE y: –Historia previa de úlcera. –Edad avanzada (60-65 años). –Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides. –Toma de varios AINE, o uno a dosis alta. –Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave. Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h. Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h. –Problemas de deglución: abrir la cápsula y diluir en zumos ácidos. –Si digoxina, anticoagulantes orales o diazepam, el fármaco indicado es pantoprazol.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 151 Gastrolesividad 2/2 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Omeprazol 20 mg/24 h 20 mg/24 hOral - C á p 20 mg. - Amp 40 mg. Pueden darse v í a oral Famotidina 40 mg/12 h 40 mg/12 hOral - Comp 20-40 mg Ranitidina 300 mg/12 h 300 mg/12 hOral - Comp 150-300 mg - Comp efev. 150-300 mg Pantoprazol 20-40 mg/24 h 20-40 mg/24 hOral - Comp 20-40 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 152 Estreñimiento 1/8 Defecaci ó n insatisfactoria, menos de 3 por semana y/o dificultad para esta. Defecaci ó n insatisfactoria, menos de 3 por semana y/o dificultad para esta. Ante un paciente que lleve mas de tres días sin obrar es recomendable realizar un tacto rectal para valorar si existe un fecaloma. Ante un paciente que lleve mas de tres días sin obrar es recomendable realizar un tacto rectal para valorar si existe un fecaloma. Defecaci ó n insatisfactoria, menos de 3 por semana y/o dificultad para esta. Defecaci ó n insatisfactoria, menos de 3 por semana y/o dificultad para esta. Ante un paciente que lleve mas de tres días sin obrar es recomendable realizar un tacto rectal para valorar si existe un fecaloma. Ante un paciente que lleve mas de tres días sin obrar es recomendable realizar un tacto rectal para valorar si existe un fecaloma.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 153 Estreñimiento 2/8 Etiolog í a: Etiolog í a: –Secundario al cáncer: »Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo o plexo pélvico; Hipercalcemia. –Debido a efectos secundarios de la enfermedad: »Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión... –Por fármacos: »Opioides; fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos, anticonvulsivantes; Diuréticos, antihipertensivos; Antagonistas 5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina. –Secundario a causas concurrentes: »Enfermedades endocrinas; trastornos hidroelectrolíticos; enfermedades digestivas; ingesta insuficiente de líquidos; habituación a laxantes; secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpéticas perianales. Etiolog í a: Etiolog í a: –Secundario al cáncer: »Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo o plexo pélvico; Hipercalcemia. –Debido a efectos secundarios de la enfermedad: »Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión... –Por fármacos: »Opioides; fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos, anticonvulsivantes; Diuréticos, antihipertensivos; Antagonistas 5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina. –Secundario a causas concurrentes: »Enfermedades endocrinas; trastornos hidroelectrolíticos; enfermedades digestivas; ingesta insuficiente de líquidos; habituación a laxantes; secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpéticas perianales.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 154 Estreñimiento 3/8 Tratamiento farmacol ó gico: Tratamiento farmacol ó gico: –Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda. –Laxantes: desde el principio, pudiendo asociar diferentes tipos, en especial estimulantes con reblandecedores de las heces: »Osmóticos: Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo; de elección en fecalomas altos). »Lubricantes: Parafina solución. »Estimulantes del peristaltismo: Senósidos (bisacólido), polifenoles (picosulfato sódico). –No est á n indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plántago...). Si la respuesta no es suficiente: se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por v í a subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos. Si la respuesta no es suficiente: se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por v í a subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos. –0,15 mg/Kg a días alternos (N Engl J Med. 2008;358:233-43) Tratamiento farmacol ó gico: Tratamiento farmacol ó gico: –Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda. –Laxantes: desde el principio, pudiendo asociar diferentes tipos, en especial estimulantes con reblandecedores de las heces: »Osmóticos: Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo; de elección en fecalomas altos). »Lubricantes: Parafina solución. »Estimulantes del peristaltismo: Senósidos (bisacólido), polifenoles (picosulfato sódico). –No est á n indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plántago...). Si la respuesta no es suficiente: se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por v í a subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos. Si la respuesta no es suficiente: se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por v í a subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos. –0,15 mg/Kg a días alternos (N Engl J Med. 2008;358:233-43)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 155 Laxante osmótico Incremento de dosis o sustitución por otro laxante osmótico Incremento de dosis o sustitución por otro laxante osmótico Asociación con laxante estimulante del peristaltismo Asociación con laxante estimulante del peristaltismo Heces duras, dificultad para la evacuación Heces duras, dificultad para la evacuación Heces blandas, con frecuencia inferior a la deseada. Heces blandas, con frecuencia inferior a la deseada. Estreñimiento 4/8

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 156 Estreñimiento 5/8 Los laxantes osm ó ticos han demostrado su eficacia en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos. Los laxantes osm ó ticos han demostrado su eficacia en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos. Mezcla de laxantes: Mezcla de laxantes: –Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o sen ó sido 5- 10 gotas, 1 ó 2 veces/24h. –Lactulosa + X-Prep+ parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir aumentando (de 5 en 5 ml cada uno) hasta lograr objetivo. –Sen ó sido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la noche. Si tras 4 d í as no se consigue, se practicar á un enema de limpieza y si no es eficaz se actuar á como en un fecaloma. Los laxantes osm ó ticos han demostrado su eficacia en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos. Los laxantes osm ó ticos han demostrado su eficacia en pacientes subsidiarios de cuidados paliativos. Mezcla de laxantes: Mezcla de laxantes: –Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o sen ó sido 5- 10 gotas, 1 ó 2 veces/24h. –Lactulosa + X-Prep+ parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir aumentando (de 5 en 5 ml cada uno) hasta lograr objetivo. –Sen ó sido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la noche. Si tras 4 d í as no se consigue, se practicar á un enema de limpieza y si no es eficaz se actuar á como en un fecaloma.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 157 Estreñimiento 6/8 Medidas rectales: Medidas rectales: –Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico. »Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos (enema de 250 cc). »Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes iguales con lactulosa y leche caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos rica en fosfatos. »De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite de oliva, 60 ml de lactulosa, Micralax y en ausencia de deposición de 6 días o más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua oxigenada. Impactación fecal: Impactación fecal: –Iniciar con laxantes orales si la obstrucción no es completa. Los enemas de limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas. –La Extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación previa y uso de anestésicos tópicos (2 cánulas de anestésico hidrosouble). Medidas rectales: Medidas rectales: –Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico. »Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos (enema de 250 cc). »Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes iguales con lactulosa y leche caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos rica en fosfatos. »De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite de oliva, 60 ml de lactulosa, Micralax y en ausencia de deposición de 6 días o más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua oxigenada. Impactación fecal: Impactación fecal: –Iniciar con laxantes orales si la obstrucción no es completa. Los enemas de limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas. –La Extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación previa y uso de anestésicos tópicos (2 cánulas de anestésico hidrosouble).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 158 Estreñimiento 7/8 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Plantago Ovata Inh. Bol intestinal 3,5-7g/d í a 3,5-7g/d í aOral - Sobres 3,5 g Parafina l í quida Emolientes 10-15 cc/ d í a 10-15 cc/ d í a 7-14 gr/d í a 7-14 gr/d í aOral - Emulsi ó n 2,39g/5 ml - Sobres 15 ml - 7,1gr Docusato s ó dico Emolientes 300 mg/24h 300 mg/24hOral - Comp-sobre 60 mg Bisacodilo Estim. Peristaltismo 5-10 mg/24 h 5-10 mg/24 h Oral rectal - Comp-Grageas 5 mg - Supositorio 5 mg Senosidos A y B Estim. Peristaltismo 12-36 mg/24 h 12-36 mg/24 hOral - Grageas 12 mg - Gotas 30 ml/ml - Sol 150/75ml

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 159 Estreñimiento 8/8 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Picosulfato Estim Peristaltismo 5-15 mg/d í a 5-15 mg/d í a 5-10 gotas/d í a 5-10 gotas/d í aOral - Gotas 7,5 mg/ml Lactulosa Osmoticos 15-30 cc/d í a 15-30 cc/d í a 1-2 sobres/d í a 1-2 sobres/d í aOral - Sol 3,33 g/5 ml - Sobres 15 ml Lactitiol Osmoticos 15-30 cc/d í a 15-30 cc/d í a 1-2 sobres/d í a 1-2 sobres/d í aOral - Sol 3,33 g/5 ml - Sobres 15 ml Polietilenglicoles Osmoticos 13-49 gr/d í a 13-49 gr/d í aOral - Sobres 13,1 g - Disolver en agua

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 160 Obstrucción intestinal 1/4 Diagn ó stico de sospecha cl í nico: n á useas-v ó mitos, dolor abdominal, ausencia de eliminaci ó n de heces y aire. Diagn ó stico de sospecha cl í nico: n á useas-v ó mitos, dolor abdominal, ausencia de eliminaci ó n de heces y aire. Etiolog í a multifactorial. Etiolog í a multifactorial. Parece razonable que la opci ó n terap é utica de elecci ó n sea tomada por unidades especializadas Parece razonable que la opci ó n terap é utica de elecci ó n sea tomada por unidades especializadas Diagn ó stico de sospecha cl í nico: n á useas-v ó mitos, dolor abdominal, ausencia de eliminaci ó n de heces y aire. Diagn ó stico de sospecha cl í nico: n á useas-v ó mitos, dolor abdominal, ausencia de eliminaci ó n de heces y aire. Etiolog í a multifactorial. Etiolog í a multifactorial. Parece razonable que la opci ó n terap é utica de elecci ó n sea tomada por unidades especializadas Parece razonable que la opci ó n terap é utica de elecci ó n sea tomada por unidades especializadas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 161 Obstrucción intestinal 2/4 Etiolog í a: Etiolog í a: –Debida al cáncer: »Crecimiento del tumor. »Linitis plástica. »Neuropatía retroperitoneal. –Por la debilidad: »Fecaloma (impactación fecal). –Secundarias al tratamiento: »Postquirúrgicas (adherencias). »Post radioterapia (fibrosis). »Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...). Etiolog í a: Etiolog í a: –Debida al cáncer: »Crecimiento del tumor. »Linitis plástica. »Neuropatía retroperitoneal. –Por la debilidad: »Fecaloma (impactación fecal). –Secundarias al tratamiento: »Postquirúrgicas (adherencias). »Post radioterapia (fibrosis). »Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 162 Obstrucción intestinal 3/4 Tratamiento: Tratamiento: –Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir, requerirá tratamiento médico hospitalario. –Si decide continuar en el domicilio se pueden administrar: »Antisecretores anticolinérgicos (hioscina 20 mg ampollas 1-2/4-6-8 h). »Octreótido: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. Jeringas precargadas de 0.05 y 0.1 mg. »Sueroterapia subcutánea, control analgésico y de los v ó mitos, sonda nasogástrica si procede. El uso de hioscina y octre ó tido pueden evitar o retrasar la necesidad de colocar sonda. Tratamiento: Tratamiento: –Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir, requerirá tratamiento médico hospitalario. –Si decide continuar en el domicilio se pueden administrar: »Antisecretores anticolinérgicos (hioscina 20 mg ampollas 1-2/4-6-8 h). »Octreótido: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. Jeringas precargadas de 0.05 y 0.1 mg. »Sueroterapia subcutánea, control analgésico y de los v ó mitos, sonda nasogástrica si procede. El uso de hioscina y octre ó tido pueden evitar o retrasar la necesidad de colocar sonda.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 163 Obstrucción intestinal 4/4 Principio activo activo Dosis Subcut á nea Principioactivo Cloruro m ó rfico Control dolor Mitad dosis oral sbc Mitad dosis oral sbc Sin tto previo 10- 15mg/24h Sin tto previo 10- 15mg/24hOndansetron Control v ó mitos 13-49 mg/24 h; continua ó c/8 h 13-49 mg/24 h; continua ó c/8 h Haloperidol Control v ó mitos 5-10 mg/24 h; continua ó c/8 h 5-10 mg/24 h; continua ó c/8 hGranisetron Control v ó mitos 3 mg/24 h; 3 mg/24 h; Bromuro de Butilescopolamina Antisecretor 60-120 mg/24 h; continua ó c/6-8 h 60-120 mg/24 h; continua ó c/6-8 h Dexametasona Reducci ó n edema peritumoral 4-12mg/24 horas; 4-12mg/24 horas; Octreotido Antisecretor 0,3-0,6 mg/24 h; continua ó c/8 h 0,3-0,6 mg/24 h; continua ó c/8 h

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 164 Diarrea 1/4 Síntoma frecuente. Síntoma frecuente. Etiolog í a m á s frecuente es la quimioterapia: Etiolog í a m á s frecuente es la quimioterapia: –Desajuste en la utilización de laxantes. –Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea). –Obstrucción intestinal incompleta. –Postradioterapia. –Malabsorción. –Enteropatía por VIH. –Infecciones (criptosporidium, CMG..) –Fármacos: Antibióticos que favorecen la diarrea por Clostridium Difficile. Síntoma frecuente. Síntoma frecuente. Etiolog í a m á s frecuente es la quimioterapia: Etiolog í a m á s frecuente es la quimioterapia: –Desajuste en la utilización de laxantes. –Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea). –Obstrucción intestinal incompleta. –Postradioterapia. –Malabsorción. –Enteropatía por VIH. –Infecciones (criptosporidium, CMG..) –Fármacos: Antibióticos que favorecen la diarrea por Clostridium Difficile.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 165 Diarrea 2/4 Pauta de actuación: Pauta de actuación: –Descartar fecaloma –Retirar laxantes y fármacos procinéticos. –Si sospecha infección, realizar cultivo de heces. Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National Cancer Institute): Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National Cancer Institute): –Grado 0: ausencia de diarrea. –Grado 1: ≤ 4 episodios /día –Grado 2: 4-6 episodios/día y/o presentación nocturna. –Grado 3: ≥ 7 episodios/día. Signos de deshidratación. –Grado 4: Deshidratación grave. Repercusión hemodinámica. Pauta de actuación: Pauta de actuación: –Descartar fecaloma –Retirar laxantes y fármacos procinéticos. –Si sospecha infección, realizar cultivo de heces. Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National Cancer Institute): Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National Cancer Institute): –Grado 0: ausencia de diarrea. –Grado 1: ≤ 4 episodios /día –Grado 2: 4-6 episodios/día y/o presentación nocturna. –Grado 3: ≥ 7 episodios/día. Signos de deshidratación. –Grado 4: Deshidratación grave. Repercusión hemodinámica.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 166 Diarrea 3/4 Diarreas grado 1-2: Diarreas grado 1-2: –Medidas higi é nico-diet é ticas: alimentos con pocos residuos y que no estimulen el perisaltismo. Evitar condimentos, lactosa, alcohol, café í na y zumos de frutas. Fomentar ingesta l í quidos 3 l./d í a –Iniciar tratamiento con opioides: y loperamida. –Si no cede aumentar loperamida 2 mg/2 horas, se pueden a ñ adir inhibidores de las prostaglandinas (aspirina, subsalicilato de bismuto), si persiste valorar Octeotrida v í a subcut á nea. –Continuar tratamiento hasta 24 horas sin diarrea. Diarreas grado 3 y 4: Diarreas grado 3 y 4: –Valorar control hospitalario Diarreas grado 1-2: Diarreas grado 1-2: –Medidas higi é nico-diet é ticas: alimentos con pocos residuos y que no estimulen el perisaltismo. Evitar condimentos, lactosa, alcohol, café í na y zumos de frutas. Fomentar ingesta l í quidos 3 l./d í a –Iniciar tratamiento con opioides: y loperamida. –Si no cede aumentar loperamida 2 mg/2 horas, se pueden a ñ adir inhibidores de las prostaglandinas (aspirina, subsalicilato de bismuto), si persiste valorar Octeotrida v í a subcut á nea. –Continuar tratamiento hasta 24 horas sin diarrea. Diarreas grado 3 y 4: Diarreas grado 3 y 4: –Valorar control hospitalario

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 167 Diarrea 4/4 Princip activo Dosis y pauta Vía administ Presentación Loperamida 4 mg seguido de 2 mg 4 mg seguido de 2 mg tras cada deposici ó n (dosis m á xima 16 mg/d í a) Oral - Comp 2 mg - Soluci ó n 0,2 mg/ml 100 ml. Codeina 10-60 mg/4-6 mg 10-60 mg/4-6 mgOral - Comp 30 mg - Susp (5 ml=6,3 mg) Dihidrocode í na Tartrato 60-120 mg/12 h 60-120 mg/12 hOral - Comp 60-90-120 mg retard (no triturar) Morfina Ajustar dosis seg ú n tratamiento Ajustar dosis seg ú n tratamientoOral - Ver apartado dolor En diarrea secretora por tumor GI: Octre ó tida (amp 0,05 y 0,1 mg y via multidosis 1 mg/5 ml): 0,05 a 1,5 mg/8-12 h subcut á nea)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 168 Tenesmo rectal 1/2 Sensaci ó n dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar. Sensaci ó n dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar. Etiolog í a: Etiolog í a: –Suele ser la tumoración rectal o muñón rectal. Puede ser un dolor de miembro fantasma, o deberse a una afectación de la musculatura de suelo pélvico. Tratamiento: Tratamiento: –Dolor mixto, requiere el empleo de la escalera analgésica de la OMS y: » Revisar el área anal. » Tratar el estreñimiento. » Emplear coadyuvantes. Sensaci ó n dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar. Sensaci ó n dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar. Etiolog í a: Etiolog í a: –Suele ser la tumoración rectal o muñón rectal. Puede ser un dolor de miembro fantasma, o deberse a una afectación de la musculatura de suelo pélvico. Tratamiento: Tratamiento: –Dolor mixto, requiere el empleo de la escalera analgésica de la OMS y: » Revisar el área anal. » Tratar el estreñimiento. » Emplear coadyuvantes.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 169 Tenesmo rectal 2/2 Tratamiento coadyuvantes: Tratamiento coadyuvantes: –Anestésicos locales por vía rectal: Lubricantes urológicos, lidocaína viscosa. –Corticoides y antidepresivos tricíclicos si neuropática, con afectación de raíces de plexo sacro. –Neurolépticos, calcioantagonistas, y/o anticolinérgicos si dolor episódico por afectación de músculos del recto, esfínteres o suelo pélvico. –Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuado. –Radioterapia analgésica. –Neurolísis del plexo hipogástrico o sacro, bloqueo simpático lumbar, crioanalgesia del ganglio de Walter, analgesia por vía espinal u otras técnicas anestésicas propias de unidades del dolor. Tratamiento coadyuvantes: Tratamiento coadyuvantes: –Anestésicos locales por vía rectal: Lubricantes urológicos, lidocaína viscosa. –Corticoides y antidepresivos tricíclicos si neuropática, con afectación de raíces de plexo sacro. –Neurolépticos, calcioantagonistas, y/o anticolinérgicos si dolor episódico por afectación de músculos del recto, esfínteres o suelo pélvico. –Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuado. –Radioterapia analgésica. –Neurolísis del plexo hipogástrico o sacro, bloqueo simpático lumbar, crioanalgesia del ganglio de Walter, analgesia por vía espinal u otras técnicas anestésicas propias de unidades del dolor.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 170 Ascitis 1/3 Valorar su tratamiento en pacientes que presenten: Valorar su tratamiento en pacientes que presenten: –Disnea. –Distensión abdominal a tensión sintomática. Etiolog í a: Etiolog í a: –Metástasis hepáticas o peritoneales. –Afectación linfática subfrénica (síndrome de la vena cava inferior) –Exudado de líquido peritoneal como síndrome paraneoplásico. –Hepatopatía crónica. –Cáncer de ovarios Valorar su tratamiento en pacientes que presenten: Valorar su tratamiento en pacientes que presenten: –Disnea. –Distensión abdominal a tensión sintomática. Etiolog í a: Etiolog í a: –Metástasis hepáticas o peritoneales. –Afectación linfática subfrénica (síndrome de la vena cava inferior) –Exudado de líquido peritoneal como síndrome paraneoplásico. –Hepatopatía crónica. –Cáncer de ovarios

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 171 Ascitis 2/3 Ascitis no a tensión Restricción de líquidos: 1-1,5 l/día No respuesta Restricción de sal: Ingesta de 40-60 meq/día Iniciar diuréticos: Espironolactona 50-200 mg/día Iniciar diuréticos: Espironolactona 50-200 mg/día Ajuste individualizado de diuréticos y dieta Aumentar Espironolactona hasta 400mg/día máximo Iniciar con Furosemida 40-80 mg/día Aumentar Espironolactona hasta 400mg/día máximo Iniciar con Furosemida 40-80 mg/día Si descompensación metabólica o electrolítica* Paracentesis evacuadora Programar paracentesis periódicas Terapias alternativas: Terapias alternativas: shunt, TIPS Restringir sal < 20 meq/día. Suspender diuréticos Si descompensación metabólica o electrolítica* No respuesta Buena respuesta Mala respuesta Escasa respuesta con ascitis severa Buena respuesta Buena respuesta Escasa respuesta Ascitis a tensión Buena respuesta Buena respuesta * Na p 200 mmol/L

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 172 Ascitis 3/3 Principio activo Dosis y pauta Vía administra PresentaciónEspironolactona 100 mg/ 24 h; 100 mg/ 24 h; dosis m á xima (400 mg/24h) dosis m á xima (400 mg/24h)Oral - Comp 100 mg Furosemida 20-40 mg/d í a 20-40 mg/d í aOral - Comp 40 mg Tratamiento: Tratamiento: –Farmacol ó gico. –Evacuador: »En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista sintom á tico, evitando realizar una evacuaci ó n masiva, que requiere reposici ó n de albumina y vigilancia hospitalaria. Tratamiento: Tratamiento: –Farmacol ó gico. –Evacuador: »En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista sintom á tico, evitando realizar una evacuaci ó n masiva, que requiere reposici ó n de albumina y vigilancia hospitalaria.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 173 Síntomas respiratorios: Disnea. Disnea. Tos. Tos. Hemoptisis. Hemoptisis. Hipo. Hipo. Estertores premortem Estertores premortem Disnea. Disnea. Tos. Tos. Hemoptisis. Hemoptisis. Hipo. Hipo. Estertores premortem Estertores premortem Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 174 Disnea 1/5 Sensaci ó n dificultad respirar, subjetiva, implica percepci ó n de falta de aire y la reacci ó n del paciente. Sensaci ó n dificultad respirar, subjetiva, implica percepci ó n de falta de aire y la reacci ó n del paciente. Su fisiopatolog í a en pacientes en situaci ó n terminal es compleja y multietiol ó gica. Su fisiopatolog í a en pacientes en situaci ó n terminal es compleja y multietiol ó gica. Precisa analizar el mecanismo que lo produce y tratamiento espec í fico si lo hay. Precisa analizar el mecanismo que lo produce y tratamiento espec í fico si lo hay. Sensaci ó n dificultad respirar, subjetiva, implica percepci ó n de falta de aire y la reacci ó n del paciente. Sensaci ó n dificultad respirar, subjetiva, implica percepci ó n de falta de aire y la reacci ó n del paciente. Su fisiopatolog í a en pacientes en situaci ó n terminal es compleja y multietiol ó gica. Su fisiopatolog í a en pacientes en situaci ó n terminal es compleja y multietiol ó gica. Precisa analizar el mecanismo que lo produce y tratamiento espec í fico si lo hay. Precisa analizar el mecanismo que lo produce y tratamiento espec í fico si lo hay.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 175 Disnea 2/5 Etiolog í a: Etiolog í a: –Destacar la disnea reversible secundaria a ansiedad/angustia o retenci ó n de secreciones. –Debidas al c á ncer: »Obstrucci ó n bronquial, invasi ó n pulmonar, Sd. Vena cava superior, Linfangitis carcinomatosa, derrame pleural o peric á rdico. Ascitis con distensi ó n abdominal, caquexia. –Debidas al SIDA. »Infecciones de v í as a é reas intercurrentes, sarcoma Kaposi pleuropulmonar o laringofar í ngeo. –Secundarias al tratamiento: »Neumectom í a, radioterapia, quimioterapia,anemia. –Secundarias a causas concurrentes: »Atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repetici ó n, EPOC o asma, insuficiencia cardiaca. Etiolog í a: Etiolog í a: –Destacar la disnea reversible secundaria a ansiedad/angustia o retenci ó n de secreciones. –Debidas al c á ncer: »Obstrucci ó n bronquial, invasi ó n pulmonar, Sd. Vena cava superior, Linfangitis carcinomatosa, derrame pleural o peric á rdico. Ascitis con distensi ó n abdominal, caquexia. –Debidas al SIDA. »Infecciones de v í as a é reas intercurrentes, sarcoma Kaposi pleuropulmonar o laringofar í ngeo. –Secundarias al tratamiento: »Neumectom í a, radioterapia, quimioterapia,anemia. –Secundarias a causas concurrentes: »Atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repetici ó n, EPOC o asma, insuficiencia cardiaca.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 176 Disnea 3/5 Medidas exploratorias: Medidas exploratorias: –Para valorar la etiolog í a del s í ntoma: »observaci ó n de la taquipnea, auscultaci ó n, Rx t ó rax ante reagudizaci ó n y fiebre, hemograma, pulsioximetr í a si son posibles, y valorar la intensidad del s í ntoma. »“ Medirla ” con instrumentos adecuados como la E.V.A. Tratar causas reversibles: Tratar causas reversibles: –Etiopatogenia si posible. »Derrame pleural - drenaje si no contraindicado. »Anemia - transfusi ó n de concentrado de hemat í es. »Obstrucci ó n reversible flujo a é reo - broncodilatadores. »Obstrucci ó n v í a a é rea - radioterapia, laserterapia, … »TEP - anticoagulantes. »Neumon í a - antibi ó ticos. »Neumotorax a tensi ó n drenaje. –Si no el s í ntoma en s í : Medidas exploratorias: Medidas exploratorias: –Para valorar la etiolog í a del s í ntoma: »observaci ó n de la taquipnea, auscultaci ó n, Rx t ó rax ante reagudizaci ó n y fiebre, hemograma, pulsioximetr í a si son posibles, y valorar la intensidad del s í ntoma. »“ Medirla ” con instrumentos adecuados como la E.V.A. Tratar causas reversibles: Tratar causas reversibles: –Etiopatogenia si posible. »Derrame pleural - drenaje si no contraindicado. »Anemia - transfusi ó n de concentrado de hemat í es. »Obstrucci ó n reversible flujo a é reo - broncodilatadores. »Obstrucci ó n v í a a é rea - radioterapia, laserterapia, … »TEP - anticoagulantes. »Neumon í a - antibi ó ticos. »Neumotorax a tensi ó n drenaje. –Si no el s í ntoma en s í :

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 177 Disnea 4/5 Medidas generales: Medidas generales: –Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posici ó n y adaptaci ó n funcional, compa ñí a tranquilizadora, consejo, apoyo psicol ó gico y t é cnicas de relajaci ó n. Oxigenoterapia: Oxigenoterapia: –Indicada en caso de hipoxemia o baja saturaci ó n de ox í geno, y/o la demostraci ó n de que mejora el s í ntoma. –Es ú til generalmente en: »Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteraci ó n intersticial. »En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium. Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una indicaci ó n paliativa en situaci ó n terminal. Valorando adecuadamente la indicaci ó n Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una indicaci ó n paliativa en situaci ó n terminal. Valorando adecuadamente la indicaci ó n Medidas generales: Medidas generales: –Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posici ó n y adaptaci ó n funcional, compa ñí a tranquilizadora, consejo, apoyo psicol ó gico y t é cnicas de relajaci ó n. Oxigenoterapia: Oxigenoterapia: –Indicada en caso de hipoxemia o baja saturaci ó n de ox í geno, y/o la demostraci ó n de que mejora el s í ntoma. –Es ú til generalmente en: »Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteraci ó n intersticial. »En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium. Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una indicaci ó n paliativa en situaci ó n terminal. Valorando adecuadamente la indicaci ó n Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una indicaci ó n paliativa en situaci ó n terminal. Valorando adecuadamente la indicaci ó n

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 178 Disnea 5/5 Tratamiento farmacol ó gico: Tratamiento farmacol ó gico: –Elecci ó n MORFINA: »Liberaci ó n normal: 5 mg/4h; »Subcut á nea en bolos o infusi ó n continua 2,5-5 mg/4 horas. »Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora. »Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis. –Corticoides: ú til en obstrucci ó n, linfangitis, Sd vena cava »Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.) –Benzodiazepinas : Solo ante crisis de p á nico o angustia. »Loracepan o alprazolam Sublingual –En disnea refractaria al tratamiento puede estar indicada la sedaci ó n con midazolam. Tratamiento farmacol ó gico: Tratamiento farmacol ó gico: –Elecci ó n MORFINA: »Liberaci ó n normal: 5 mg/4h; »Subcut á nea en bolos o infusi ó n continua 2,5-5 mg/4 horas. »Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora. »Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis. –Corticoides: ú til en obstrucci ó n, linfangitis, Sd vena cava »Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.) –Benzodiazepinas : Solo ante crisis de p á nico o angustia. »Loracepan o alprazolam Sublingual –En disnea refractaria al tratamiento puede estar indicada la sedaci ó n con midazolam.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 179 Tos 1/7 Frecuente, molesto y angustiante para la familia. Frecuente, molesto y angustiante para la familia. Etiolog í a (m á s frecuente): Etiolog í a (m á s frecuente): –Debidas al c á ncer (irritaci ó n ….) –Secundaria al tratamiento espec í fico. –Factores intercurrentes. –Otras: »Sequedad de boca y mucosas por f á rmacos o irritantes. »Exceso de mucosidad. »Secundaria a f á rmacos (IECA). Frecuente, molesto y angustiante para la familia. Frecuente, molesto y angustiante para la familia. Etiolog í a (m á s frecuente): Etiolog í a (m á s frecuente): –Debidas al c á ncer (irritaci ó n ….) –Secundaria al tratamiento espec í fico. –Factores intercurrentes. –Otras: »Sequedad de boca y mucosas por f á rmacos o irritantes. »Exceso de mucosidad. »Secundaria a f á rmacos (IECA).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 180 Tos 2/7 Tratamiento: Tratamiento: Etiol ó gico, si posible. Etiol ó gico, si posible. Si no es posible: Si no es posible: –Medidas no farmacol ó gicas: »Fisioterapia postural –Medidas farmacol ó gicas: »Seg ú n tipo de tos: Tos h ú meda o productiva. Tos h ú meda o productiva. Tos con secreciones sin capacidad de expectorar. Tos con secreciones sin capacidad de expectorar. Tos seca. Tos seca. Tratamiento: Tratamiento: Etiol ó gico, si posible. Etiol ó gico, si posible. Si no es posible: Si no es posible: –Medidas no farmacol ó gicas: »Fisioterapia postural –Medidas farmacol ó gicas: »Seg ú n tipo de tos: Tos h ú meda o productiva. Tos h ú meda o productiva. Tos con secreciones sin capacidad de expectorar. Tos con secreciones sin capacidad de expectorar. Tos seca. Tos seca.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 181 Tos 3/7 Tos h ú meda o productiva. Tos h ú meda o productiva. –Incrementar la ingesta de l í quidos, permitiendo que las secreciones sean m á s fluidas. –Administrar antitusivos puede provocar retenciones de secreciones, con las complicaciones que ello conlleva. Tos h ú meda o productiva. Tos h ú meda o productiva. –Incrementar la ingesta de l í quidos, permitiendo que las secreciones sean m á s fluidas. –Administrar antitusivos puede provocar retenciones de secreciones, con las complicaciones que ello conlleva.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 182 Tos 4/7 Tos con secreciones sin capacidad de expectorar: Tos con secreciones sin capacidad de expectorar: Principio activo Dosis y pauta Vía administra PresentaciónHioscina 10 mg /6-8-12 h. 10 mg /6-8-12 h. Se puede doblar la dosis nocturna. Se puede doblar la dosis nocturna.Oral Subcut á nea Rectal - Comp 10 mg - Amp 20 mg - Supos 10 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 183 Tos 5/7 Tos seca: Tos seca: Principio activo Dosis y pauta Vía administra PresentaciónCodeina 30 mg /4-6 h 30 mg /4-6 hOral - Comp 30 mg Dihidrocodeina 60 mg/12 h 60 mg/12 hOral - Comp 60 mg Morfina sulfato 30 mg /6-8 h 30 mg /6-8 hOral - Comp 10 mg - C á p 10 mg Dextrometorfato Bromhidrato * 30 mg /6-8 h 30 mg /6-8 hOral - Comp 15 mg - Gotas (20 =15 mg) - Jarabe (3mg/ml) Cloperastina * 20 mg /8 h 20 mg /8 hOral - Grageas 10 mg - Jarabe 17,7 mg/5 ml * Util en pacientes en tratamiento con morfina, en los que no se puede asociar code í na

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 184 T. SECA T. PRODUCTIVA Antitusígenos centrales:codeína, morfina, dextrometorfano, anestésicos aerosolizados Tos eficaz Tos no eficaz Humidificadores Fluidificantes tipo acetilcisteina Humidificadores Opioides Anticolinérgicos tipo hioscina o escopolamina Fluidificantes tipo acetilcisteina Opioides Anticolinérgicos tipo hioscina o escopolamina Fluidificantes tipo acetilcisteina Tos 6/7

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 185 Tos 7/7 Anest é sicos locales nebulizados: Anest é sicos locales nebulizados: –Mepivaca í na al 2% 1cc en 3 cc de SF en c á mara de Hudson c/6-8 horas. –Bupivaca í na al 0,25% ampollas de 25 mg/10 ml con dosis m á xima de 30 ml/d í a. Ú tiles si fallan otras medidas (tos por irritaci ó n bronquial). Ú tiles si fallan otras medidas (tos por irritaci ó n bronquial). Evitar coincidencia con la comida. Evitar coincidencia con la comida. Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con ox í geno. Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con ox í geno. Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalaci ó n previa con salbutamol para evitar broncoespasmo. Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalaci ó n previa con salbutamol para evitar broncoespasmo. Anest é sicos locales nebulizados: Anest é sicos locales nebulizados: –Mepivaca í na al 2% 1cc en 3 cc de SF en c á mara de Hudson c/6-8 horas. –Bupivaca í na al 0,25% ampollas de 25 mg/10 ml con dosis m á xima de 30 ml/d í a. Ú tiles si fallan otras medidas (tos por irritaci ó n bronquial). Ú tiles si fallan otras medidas (tos por irritaci ó n bronquial). Evitar coincidencia con la comida. Evitar coincidencia con la comida. Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con ox í geno. Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con ox í geno. Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalaci ó n previa con salbutamol para evitar broncoespasmo. Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalaci ó n previa con salbutamol para evitar broncoespasmo.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 186 Hemoptisis 1/5 Debemos excluir el sangrado nasal u orofaringeo. Debemos excluir el sangrado nasal u orofaringeo. Si la sangre es roja es m á s probable que proceda de la nariz o bronquio. Si la sangre es roja es m á s probable que proceda de la nariz o bronquio. La sangre oscura es m á s probable que proceda del pulm ó n. La sangre oscura es m á s probable que proceda del pulm ó n. Debemos excluir el sangrado nasal u orofaringeo. Debemos excluir el sangrado nasal u orofaringeo. Si la sangre es roja es m á s probable que proceda de la nariz o bronquio. Si la sangre es roja es m á s probable que proceda de la nariz o bronquio. La sangre oscura es m á s probable que proceda del pulm ó n. La sangre oscura es m á s probable que proceda del pulm ó n.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 187 Hemoptisis 2/5 Etiolog í a: Etiolog í a: –Debidas al propio tumor. –Infecciones: Tbc, Aspergilosis invasiva. –Patolog í a asociada: »Bronquitis cr ó nica, bronquiectasias. »TBC residual. »Tromboembolismo pulmonar. »Trombopenia. Tbc: tuberculosis Etiolog í a: Etiolog í a: –Debidas al propio tumor. –Infecciones: Tbc, Aspergilosis invasiva. –Patolog í a asociada: »Bronquitis cr ó nica, bronquiectasias. »TBC residual. »Tromboembolismo pulmonar. »Trombopenia. Tbc: tuberculosis

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 188 Hemoptisis 3/5 Tratamiento: Tratamiento: –Antes realizar diagn ó stico diferencial y tratamiento causal y/o profilaxis. –Si no es posible, tratamiento sintom á tico: »Hemoptisis leve o moderada: ver tabla. »Hemoptisis masiva: criterio de Sedaci ó n. Tratamiento: Tratamiento: –Antes realizar diagn ó stico diferencial y tratamiento causal y/o profilaxis. –Si no es posible, tratamiento sintom á tico: »Hemoptisis leve o moderada: ver tabla. »Hemoptisis masiva: criterio de Sedaci ó n. Sedaci ó n

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 189 Hemoptisis 4/5 Instrucciones al familiar ante posible hemoptisis masiva: Instrucciones al familiar ante posible hemoptisis masiva: –Inyectar midazolam 15 mg s.c.; ó 2 microenemas de diazepam de 10 mg; ó dos ampollas de diacepam de 10 mg por v í a rectal. –Extender toallas o s á banas oscuras (verdes, azules) para disminuir la alarma. Instrucciones al familiar ante posible hemoptisis masiva: Instrucciones al familiar ante posible hemoptisis masiva: –Inyectar midazolam 15 mg s.c.; ó 2 microenemas de diazepam de 10 mg; ó dos ampollas de diacepam de 10 mg por v í a rectal. –Extender toallas o s á banas oscuras (verdes, azules) para disminuir la alarma.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 190 Hemoptisis 5/5 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Aminocaproico 1 amp de 4 g/4-6h 1 amp de 4 g/4-6hOral - Amp 4 g Á cido Tranex á mico 1 g/8 h durante una semana. Si es efectivo seguir una semana y luego mantener con 500 mg/24 horas 1 g/8 h durante una semana. Si es efectivo seguir una semana y luego mantener con 500 mg/24 horasOralIntravenosaIntramuscular - Comp 500 mg - Amp 500 mg. Etamsilato Dosis de inicio 500 mg/4-6 h Dosis de inicio 500 mg/4-6 h Dosis de mantenimiento 250 - 1000 mg diarios Dosis de mantenimiento 250 - 1000 mg diariosOralIntravenosa - Comp 250-500 mg - Amp 250 mg.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 191 Hipo 1/2 Es un reflejo respiratorio caracterizado por el espasmo del diafragma, que produce una r á pida inspiraci ó n seguida de un brusco cierre de la glotis. Es un reflejo respiratorio caracterizado por el espasmo del diafragma, que produce una r á pida inspiraci ó n seguida de un brusco cierre de la glotis. El tratamiento es etiol ó gico El tratamiento es etiol ó gico Es un reflejo respiratorio caracterizado por el espasmo del diafragma, que produce una r á pida inspiraci ó n seguida de un brusco cierre de la glotis. Es un reflejo respiratorio caracterizado por el espasmo del diafragma, que produce una r á pida inspiraci ó n seguida de un brusco cierre de la glotis. El tratamiento es etiol ó gico El tratamiento es etiol ó gico

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 192 Hipo 2/2 Etiolog í a central: estimulaci ó n directa del centro del hipo tumores primarios o metast á sicos o por toxicidad (uremia, fiebre, infecci ó n). Etiolog í a central: estimulaci ó n directa del centro del hipo tumores primarios o metast á sicos o por toxicidad (uremia, fiebre, infecci ó n). Periferica: por distensi ó n g á strica, irritaci ó n diafragm á tica o fr é nica, infecci ó n o colecistitis aliti á sica, reflujo gastroesof á gico. Periferica: por distensi ó n g á strica, irritaci ó n diafragm á tica o fr é nica, infecci ó n o colecistitis aliti á sica, reflujo gastroesof á gico. –Acido valproico 15 mg/Kg/d í a. Hipertensi ó n intracraneal: Hipertensi ó n intracraneal: –Dexametasona. Si lo anterior falla: Si lo anterior falla: –Valorar el uso de baclofeno –El hipo refractario puede ser causa de sedaci ó n. Etiolog í a central: estimulaci ó n directa del centro del hipo tumores primarios o metast á sicos o por toxicidad (uremia, fiebre, infecci ó n). Etiolog í a central: estimulaci ó n directa del centro del hipo tumores primarios o metast á sicos o por toxicidad (uremia, fiebre, infecci ó n). Periferica: por distensi ó n g á strica, irritaci ó n diafragm á tica o fr é nica, infecci ó n o colecistitis aliti á sica, reflujo gastroesof á gico. Periferica: por distensi ó n g á strica, irritaci ó n diafragm á tica o fr é nica, infecci ó n o colecistitis aliti á sica, reflujo gastroesof á gico. –Acido valproico 15 mg/Kg/d í a. Hipertensi ó n intracraneal: Hipertensi ó n intracraneal: –Dexametasona. Si lo anterior falla: Si lo anterior falla: –Valorar el uso de baclofeno –El hipo refractario puede ser causa de sedaci ó n.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 193 Estertores premortem 1/2 Descrito como “olla hirviendo” se produce por las oscilaciones de las secreciones en las v í as respiratorias altas (hipofaringe). Descrito como “olla hirviendo” se produce por las oscilaciones de las secreciones en las v í as respiratorias altas (hipofaringe). No confundir con edema agudo de pulm ó n, e informar correctamente a la familia. No confundir con edema agudo de pulm ó n, e informar correctamente a la familia. Indicaciones: Indicaciones: –Poner de lado la cabeza y elevarla, si es posible en debúbito lateral. –No aspirar las secreciones, molesta al enfermo y no beneficia. –No hay evidencia de que nada sea eficaz; intentar preverla y apoyar a los cuidadores. Descrito como “olla hirviendo” se produce por las oscilaciones de las secreciones en las v í as respiratorias altas (hipofaringe). Descrito como “olla hirviendo” se produce por las oscilaciones de las secreciones en las v í as respiratorias altas (hipofaringe). No confundir con edema agudo de pulm ó n, e informar correctamente a la familia. No confundir con edema agudo de pulm ó n, e informar correctamente a la familia. Indicaciones: Indicaciones: –Poner de lado la cabeza y elevarla, si es posible en debúbito lateral. –No aspirar las secreciones, molesta al enfermo y no beneficia. –No hay evidencia de que nada sea eficaz; intentar preverla y apoyar a los cuidadores.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 194 Estertores premortem 2/2 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Butilbromuro de hioscina 20-40 mg/4-6 h; 20-40 mg/4-6 h; 20 mg/8-12 h. 20 mg/8-12 h. Dosis techo (240 mg/d) Dosis techo (240 mg/d) Subcut á nea (tto cuadro) Oral (prevenci ó n) Rectal - Amp 20 mg - Comp 10 mg - Sup. 10 mg Escopolamina Clorhidrato 0,5-1 mg/24 h en infusi ó n continua 0,5-1 mg/24 h en infusi ó n continua Subcut á nea Transd é rmica - Amp 20 mg Los anticolinergicos pueden ocasionar delirium, el butilbromuro de hioscina con menor incidencia por atravesar menos la barrera hematoencef á lica.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 195 Síntomas neuropsicológicos: La ansiedad. La ansiedad. Insomnio. Insomnio. La depresión. La depresión. Delirium. Delirium. Crisis de agitación. Crisis de agitación. Convulsiones. Convulsiones. Uso de psicoestimulantes Uso de psicoestimulantes La ansiedad. La ansiedad. Insomnio. Insomnio. La depresión. La depresión. Delirium. Delirium. Crisis de agitación. Crisis de agitación. Convulsiones. Convulsiones. Uso de psicoestimulantes Uso de psicoestimulantes Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 196 La ansiedad 1/7 Estado emocional desagradable, habitual en el paciente terminal, si es muy intenso y prolongado, deja de ser adaptativo y requiere tratamiento. Estado emocional desagradable, habitual en el paciente terminal, si es muy intenso y prolongado, deja de ser adaptativo y requiere tratamiento. Para su control es necesario una buena formaci ó n en habilidades de comunicaci ó n, … Para su control es necesario una buena formaci ó n en habilidades de comunicaci ó n, … La administraci ó n de ansiol í ticos puede provocar delirium. La administraci ó n de ansiol í ticos puede provocar delirium. Estado emocional desagradable, habitual en el paciente terminal, si es muy intenso y prolongado, deja de ser adaptativo y requiere tratamiento. Estado emocional desagradable, habitual en el paciente terminal, si es muy intenso y prolongado, deja de ser adaptativo y requiere tratamiento. Para su control es necesario una buena formaci ó n en habilidades de comunicaci ó n, … Para su control es necesario una buena formaci ó n en habilidades de comunicaci ó n, … La administraci ó n de ansiol í ticos puede provocar delirium. La administraci ó n de ansiol í ticos puede provocar delirium.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 197 La ansiedad 2/7 Etiolog í a frecuente: Etiolog í a frecuente: –Reacciones adaptativas ante cambios inevitables. »Transtornos adaptativos. –Problemas derivados de la existencia previa de problemas psicol ó gicos: »Crisis de p á nico, fobias, Trastorno por estr é s ansiedad … –Problemas relacionados con efectos directos de la enfermedad o complicaciones m é dicas: »Dolor no controlado, disnea, causas metab ó licas, … –Derivados de efectos secundarios del tratamiento: »Efectos secundarios de f á rmacos. Etiolog í a frecuente: Etiolog í a frecuente: –Reacciones adaptativas ante cambios inevitables. »Transtornos adaptativos. –Problemas derivados de la existencia previa de problemas psicol ó gicos: »Crisis de p á nico, fobias, Trastorno por estr é s ansiedad … –Problemas relacionados con efectos directos de la enfermedad o complicaciones m é dicas: »Dolor no controlado, disnea, causas metab ó licas, … –Derivados de efectos secundarios del tratamiento: »Efectos secundarios de f á rmacos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 198 La ansiedad 3/7 En el paciente terminal, la sintomatología ansiedad y depresión se solapan. En el paciente terminal, la sintomatología ansiedad y depresión se solapan. Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre las que se puede intervenir terapéuticamente: Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre las que se puede intervenir terapéuticamente: –Nivel cognitivo: percepción. –Nivel fisiol ó gico: activaci ó n sistema nervioso,..: –Nivel motor: conducta de ansiedad. Es imprescindible una buena formaci ó n en comunicaci ó n: Modelo “ counselling ” Es imprescindible una buena formaci ó n en comunicaci ó n: Modelo “ counselling ” En el paciente terminal, la sintomatología ansiedad y depresión se solapan. En el paciente terminal, la sintomatología ansiedad y depresión se solapan. Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre las que se puede intervenir terapéuticamente: Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre las que se puede intervenir terapéuticamente: –Nivel cognitivo: percepción. –Nivel fisiol ó gico: activaci ó n sistema nervioso,..: –Nivel motor: conducta de ansiedad. Es imprescindible una buena formaci ó n en comunicaci ó n: Modelo “ counselling ” Es imprescindible una buena formaci ó n en comunicaci ó n: Modelo “ counselling ”

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 199 La ansiedad 4/7 Tratamiento: Tratamiento: –Diagn ó sticos diferencial causas reversibles. –Medidas de apoyo: »Fomentar recursos propios del paciente. »Detectar necesidades espec í ficas del paciente. »Dar apoyo emocional y esperanza. »Utilizaci ó n de t é cnicas de reestructuraci ó n cognitiva –Tratamiento farmacol ó gico: »Elecci ó n benzodiacepinas, prestando atenci ó n a la aparici ó n de delirium secundario. »Preferible con metabolizaci ó n hep á tica (Loracepam), sin metabolitos activos (Loracepam, midazolam). Salvo efecto rebote mejor las de vida media corta. Tratamiento: Tratamiento: –Diagn ó sticos diferencial causas reversibles. –Medidas de apoyo: »Fomentar recursos propios del paciente. »Detectar necesidades espec í ficas del paciente. »Dar apoyo emocional y esperanza. »Utilizaci ó n de t é cnicas de reestructuraci ó n cognitiva –Tratamiento farmacol ó gico: »Elecci ó n benzodiacepinas, prestando atenci ó n a la aparici ó n de delirium secundario. »Preferible con metabolizaci ó n hep á tica (Loracepam), sin metabolitos activos (Loracepam, midazolam). Salvo efecto rebote mejor las de vida media corta.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 200 La ansiedad 5/7 La v í a sublingual es m á s r á pida y potente que la oral. La v í a sublingual es m á s r á pida y potente que la oral. Los Neurol é pticos a dosis bajas son ú tiles: Los Neurol é pticos a dosis bajas son ú tiles: –Cuando las BZD no son suficientes, si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresi ó n respiratoria. –Haloperidol o Clorpromacina. Los antihistam í nicos como la hidroxicina: Los antihistam í nicos como la hidroxicina: –Pueden ser ú tiles en pacientes oncol ó gicos terminales con dolor. La Buspirona, ansiol í tico no benzocdiacep í nico: La Buspirona, ansiol í tico no benzocdiacep í nico: –Puede ser ú til cuando estas no est á n indicadas, no produce sedaci ó n y el comienzo de acci ó n se retrasa 5-10 d í as. Antidepresivos, tenerlos en cuenta: Antidepresivos, tenerlos en cuenta: –Si depresi ó n asociada, y/o no se controla con BZD. La v í a sublingual es m á s r á pida y potente que la oral. La v í a sublingual es m á s r á pida y potente que la oral. Los Neurol é pticos a dosis bajas son ú tiles: Los Neurol é pticos a dosis bajas son ú tiles: –Cuando las BZD no son suficientes, si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresi ó n respiratoria. –Haloperidol o Clorpromacina. Los antihistam í nicos como la hidroxicina: Los antihistam í nicos como la hidroxicina: –Pueden ser ú tiles en pacientes oncol ó gicos terminales con dolor. La Buspirona, ansiol í tico no benzocdiacep í nico: La Buspirona, ansiol í tico no benzocdiacep í nico: –Puede ser ú til cuando estas no est á n indicadas, no produce sedaci ó n y el comienzo de acci ó n se retrasa 5-10 d í as. Antidepresivos, tenerlos en cuenta: Antidepresivos, tenerlos en cuenta: –Si depresi ó n asociada, y/o no se controla con BZD.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 201 La ansiedad 6/7 Principio Activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Diazepam T 1 /2 larga 5-10 mg/8h 5-10 mg/8h Oral/sublingual/ rectal/ subc - Comp 2,5-5-10-25 mg - Gotas 2 mg/ml - Sup 5-10 mg - Microenema 10-5 mg Loracepam T 1 /2 corta 1-2,5.5 mg/6-8 h 1-2,5.5 mg/6-8 hOral/sublingual - Comp 1 mg - Comp 1-5 mg Alprazolam T 1 /2 corta 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h Ind. ataques p á nico Ind. ataques p á nicoOral/sublingual - Comp 0,25-0,5-1-2 mg Midazolam T 1 /2 ultracorta 2,5 mg/4 h 2,5 mg/4 hOral subcut á nea - Comp 7,5 mg - Amp 5mg/5ml y 15mg/3ml T 1 /2= vida media

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 202 La ansiedad 7/7 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación NO BENZODIACEP Í NICOS Buspirona 5-20 mg/8 h 5-20 mg/8 hOral - Comp 10 mg Hidroxicina 25-75 mg/12 h 25-75 mg/12 hOral - Comp 25 mg Alprazolam T 1 /2 corta 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h 0,25-0,5-1-2 mg78-12 hOral/sublingual - Comp 0,25-0,5-1-2 mg Haloperidol Iniciar con 5-10 gotas/8 horas y luego ajustar Iniciar con 5-10 gotas/8 horas y luego ajustar 1ml= 20 gotas= 2mg 1ml= 20 gotas= 2mgOral Subcut á nea - Comp 10 mg - Gotas 2 mg/ml - Amp 5 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 203 Insomnio 1/7 Dificultad para conciliar o mantener el sueño. Dificultad para conciliar o mantener el sueño. Altera de forma importante la calidad de vida del paciente, y son causa de agravamiento del resto de sintomatolog í a. Altera de forma importante la calidad de vida del paciente, y son causa de agravamiento del resto de sintomatolog í a. Clasificaci ó n: Clasificaci ó n: –Transitorio menos 1 semana. –Corta duraci ó n: 1-3 semanas. –Cr ó nico m á s de 3 semanas Dificultad para conciliar o mantener el sueño. Dificultad para conciliar o mantener el sueño. Altera de forma importante la calidad de vida del paciente, y son causa de agravamiento del resto de sintomatolog í a. Altera de forma importante la calidad de vida del paciente, y son causa de agravamiento del resto de sintomatolog í a. Clasificaci ó n: Clasificaci ó n: –Transitorio menos 1 semana. –Corta duraci ó n: 1-3 semanas. –Cr ó nico m á s de 3 semanas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 204 Insomnio 2/7 Etiolog í a frecuente: Etiolog í a frecuente: –S í ntomas mal controlados. –Trastornos psiqui á tricos (depresi ó n, … ) –Malas condiciones ambientales. –Ansiedad, miedo a la noche. –Invesrsi ó n del ritmo vigilia/sue ñ o. –F á rmacos: »Toma vespertina de corticoides y/o diur é ticos. »Otros: teofilinas, agonistas  2. Etiolog í a frecuente: Etiolog í a frecuente: –S í ntomas mal controlados. –Trastornos psiqui á tricos (depresi ó n, … ) –Malas condiciones ambientales. –Ansiedad, miedo a la noche. –Invesrsi ó n del ritmo vigilia/sue ñ o. –F á rmacos: »Toma vespertina de corticoides y/o diur é ticos. »Otros: teofilinas, agonistas  2.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 205 Insomnio 3/7 Actuación: Actuación: –Siempre establecer tratamiento etiopatogénico. –Siempre establecer tratamiento etiopatogénico. Antipsicóticos en el delirio, antidepresivos sedativos en el asociado a depresión, etc. Siendo de elecci ó n las Benzodiacepinas de vida media corta. –Medidas generales: »Aumentar actividad diaria, reduciendo sueño diurno. Intervenci ó n ocupacional. »Suspender sustancias estimulantes del SNC. »Ambiente favorable, luz, ruido y ropa cómoda. »Reducir el tiempo que se pasa en la cama sin dormir (si es posible) y mejorar la comunicaci ó n familiar (si es necesario). Actuación: Actuación: –Siempre establecer tratamiento etiopatogénico. –Siempre establecer tratamiento etiopatogénico. Antipsicóticos en el delirio, antidepresivos sedativos en el asociado a depresión, etc. Siendo de elecci ó n las Benzodiacepinas de vida media corta. –Medidas generales: »Aumentar actividad diaria, reduciendo sueño diurno. Intervenci ó n ocupacional. »Suspender sustancias estimulantes del SNC. »Ambiente favorable, luz, ruido y ropa cómoda. »Reducir el tiempo que se pasa en la cama sin dormir (si es posible) y mejorar la comunicaci ó n familiar (si es necesario).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 206 Insomnio 4/7 Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar 10-20 gotas nocturnas y ajustar 1ml= 20 gotas= 2mg 1ml= 20 gotas= 2mgOral - Comp 10 mg - Gotas 2 mg/ml - Amp 5 mg Clometiazol 1-2 cap noche, pueden repetir hasta seis 1-2 cap noche, pueden repetir hasta seisOral - C á p 192 mg Hidroxicina 10-25 mg/noche 10-25 mg/nocheOral - Comp 25 mg - Soluci ó n 10 mg/ml Insuficiencia respiratoria Zolpiden 10 mg/d 10 mg/dOral - Comp 10 mg Insuficiencia hep á tica Loracepam 0,5-1 mg/noche 0,5-1 mg/nocheSublingual - Comp 1-5 mg Lormetazepam 0,5-1 mg/noche 0,5-1 mg/nocheSublingual - Comp 1-2mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 207 Insomnio 5/7 Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación Inductores del sueño Zolpidem 10 mg antes de acostarse 10 mg antes de acostarseOral - Comp 10 mg Alprazolam 0,25-0,5-1 mg noche 0,25-0,5-1 mg nocheOral - Comp 0,25-0,5-1-2 mg Lormetazepam 1 mg al acostarse, m á x 2 mg 1 mg al acostarse, m á x 2 mgOral - Comp 1-2 mg Prolongadores del sueño Lormetazepam 1-2 mg antes de acostarse 1-2 mg antes de acostarseOral - Comp 1-2 mg Loracepam 1-2 mg antes de dormir 1-2 mg antes de dormirOral - Comp 1 mg.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 208 Insomnio 6/7 Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación Frecuente despertar Flurazepam 30 mg antes de acostarse 30 mg antes de acostarseOral - C á p 30 mg Nitrazepam 5-10 mg al acostarse 5-10 mg al acostarseOral - Comp 5 mg Insomnio + Ansiedad Clorazepato dipot á sico 5-15 mg antes de acostarse 5-15 mg antes de acostarseOral - C á p 5-10-15 mg - Comp 50 mg - Viales 20-50-100 mg Ketazolam 15-45 mg al acostarse 15-45 mg al acostarseOral - C á p 15-30-45 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 209 Insomnio 7/7 Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación Insomnio ancianos Clometiazol 192-576 mg (1-2 caps) en la cena y una al acostarse 192-576 mg (1-2 caps) en la cena y una al acostarseOral - C á p 192 mg Lormetazepam 0,5 - 1 mg /d 0,5 - 1 mg /dOral - Comp 1-2mg Insomnio de conciliaci ó n: Insomnio de conciliaci ó n: Dificultad para dormirse. Son ú tiles por la noche: lorazepam, triazolam, midazolam, zolpidem o zoppiclona. Insomnio de mantenimiento: Insomnio de mantenimiento: Despertares repetidos. El diazepan (5-10 mg) es eficaz pero tiene efecto acmlativo en ancianos fr á giles, El clonazepam 0,5 mg es otra opci ó n. Insomnio por sudores nocturnos: Insomnio por sudores nocturnos: Se emplear á cimetidina (200-400 mg noche), o ranitidina (150 mg/d í a), y/o naproxeno 250/500 mg/12 horas. La Venlafaxina tambi é n es ú til a dosis 37,5 a 75 mg/d í a

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 210 La depresión 1/10 Tristeza, anhedonia e inhibici ó n como respuesta adaptativa ante una p é rdida. Tristeza, anhedonia e inhibici ó n como respuesta adaptativa ante una p é rdida. No requiere medicaci ó n, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funci ó n adaptativa. No requiere medicaci ó n, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funci ó n adaptativa. Es necesario una buena formaci ó n y la comunicaci ó n es esencial. Es necesario una buena formaci ó n y la comunicaci ó n es esencial. Suele estar infradiagnosticada e infratratada en pacientes con c á ncer. Suele estar infradiagnosticada e infratratada en pacientes con c á ncer. Tristeza, anhedonia e inhibici ó n como respuesta adaptativa ante una p é rdida. Tristeza, anhedonia e inhibici ó n como respuesta adaptativa ante una p é rdida. No requiere medicaci ó n, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funci ó n adaptativa. No requiere medicaci ó n, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funci ó n adaptativa. Es necesario una buena formaci ó n y la comunicaci ó n es esencial. Es necesario una buena formaci ó n y la comunicaci ó n es esencial. Suele estar infradiagnosticada e infratratada en pacientes con c á ncer. Suele estar infradiagnosticada e infratratada en pacientes con c á ncer.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 211 La depresión 2/10 Distinguimos tristeza de depresi ó n por: Distinguimos tristeza de depresi ó n por: –El sentimiento profundo de inutilidad, de desesperanza, culpabilidad, anhedonia, deseo repetido de morir, ideaci ó n suicida … –Criterios DSM IV; y como cribaje. »Escala abreviada depersi ó n de Yesavage. »Escala hospitalaria de depresi ó n y ansiedad. »Pregunta: ¿ Est á usted deprimido? –Diagn ó stico diferencial para causas org á nicas. Tratar la causa si es posible. Tratar la causa si es posible. Distinguimos tristeza de depresi ó n por: Distinguimos tristeza de depresi ó n por: –El sentimiento profundo de inutilidad, de desesperanza, culpabilidad, anhedonia, deseo repetido de morir, ideaci ó n suicida … –Criterios DSM IV; y como cribaje. »Escala abreviada depersi ó n de Yesavage. »Escala hospitalaria de depresi ó n y ansiedad. »Pregunta: ¿ Est á usted deprimido? –Diagn ó stico diferencial para causas org á nicas. Tratar la causa si es posible. Tratar la causa si es posible.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 212 La depresión 3/10 DSM-IV: DSM-IV: –Disforia y/o anhedonia por lo menos dos semanas seguidas. –Adem á s cuatro de los siguientes s í ntomas: »Trastorno del sueño »Cambios en el apetito »Retardo psicomotor y/o agitaci ó n »P é rdida de autoestima y/o culpa »Pobre concentraci ó n y/o ideaci ó n »Deseos de morir e ideaci ó n suicida En pacientes terminales se dificulta la interpretaci ó n de los s í ntomas menores, por lo que se propone no considerar los s í ntomas som á ticos como criterio diagn ó stico DSM-IV: DSM-IV: –Disforia y/o anhedonia por lo menos dos semanas seguidas. –Adem á s cuatro de los siguientes s í ntomas: »Trastorno del sueño »Cambios en el apetito »Retardo psicomotor y/o agitaci ó n »P é rdida de autoestima y/o culpa »Pobre concentraci ó n y/o ideaci ó n »Deseos de morir e ideaci ó n suicida En pacientes terminales se dificulta la interpretaci ó n de los s í ntomas menores, por lo que se propone no considerar los s í ntomas som á ticos como criterio diagn ó stico

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 213 La depresión 4/10 Diagn ó stico diferencial: Diagn ó stico diferencial: –Enfermedad vascular: AVC, ICC, demencia. –Tumor cerebral primario o metast á sico. –Infecci ó n: herpes zoster, encefalitis subaguda. –Trastornos metab ó licos: hiponatremia, hipokaliemia, hipercalcemia, hiperglucemia. –Causas endocrinas: trastornos tiroideos o paratiroideos. –Causas renales: insuficiencia renal cr ó nica. –Deficiencias vitam í nicas: folatos, vitamina B12, tiamina … –S í ndrome convulsivo. –Causas farmacol ó gicas: benzodiacepinas, betabloqueantes. Diagn ó stico diferencial: Diagn ó stico diferencial: –Enfermedad vascular: AVC, ICC, demencia. –Tumor cerebral primario o metast á sico. –Infecci ó n: herpes zoster, encefalitis subaguda. –Trastornos metab ó licos: hiponatremia, hipokaliemia, hipercalcemia, hiperglucemia. –Causas endocrinas: trastornos tiroideos o paratiroideos. –Causas renales: insuficiencia renal cr ó nica. –Deficiencias vitam í nicas: folatos, vitamina B12, tiamina … –S í ndrome convulsivo. –Causas farmacol ó gicas: benzodiacepinas, betabloqueantes.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 214 La depresión 5/10 El manejo optimo de los pacientes debe incluir: El manejo optimo de los pacientes debe incluir: –Psicoterapia de apoyo. –T é cnicas cognitivo-conductuales. –Tratamiento farmacol ó gico. No existe un antidepresivo que haya demostrado su superioridad respecto a los dem á s en t é rminos de eficacia: No existe un antidepresivo que haya demostrado su superioridad respecto a los dem á s en t é rminos de eficacia: En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses, la mejor opci ó n son los psicoestimulantes. En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses, la mejor opci ó n son los psicoestimulantes. Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida El manejo optimo de los pacientes debe incluir: El manejo optimo de los pacientes debe incluir: –Psicoterapia de apoyo. –T é cnicas cognitivo-conductuales. –Tratamiento farmacol ó gico. No existe un antidepresivo que haya demostrado su superioridad respecto a los dem á s en t é rminos de eficacia: No existe un antidepresivo que haya demostrado su superioridad respecto a los dem á s en t é rminos de eficacia: En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses, la mejor opci ó n son los psicoestimulantes. En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses, la mejor opci ó n son los psicoestimulantes. Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 215 La depresión 6/10 Princip. Activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Amitriptidina (DI): 25-75 mg (DI): 25-75 mg (DM): 75-150 mg/d í a ( ú nica) (DM): 75-150 mg/d í a ( ú nica) Ú til dolor neurop á tico Ú til dolor neurop á ticoOral Dosis nocturna - Comp 25-50-75 mg Nortriptilina DI: 20-40 mg/d í a DI: 20-40 mg/d í a DM: 30-175 mg/d í a (2-3 dosis) DM: 30-175 mg/d í a (2-3 dosis) Ú til dolor neurop á tico Ú til dolor neurop á ticoOral - Comp 10-25 mg Imipramina DI: 25-75 mg/d í a DI: 25-75 mg/d í a DM: 75-100 mg/d í a DM: 75-100 mg/d í aOral - Grageas 10-25-50 mg - C á p 75-100 mg Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 216 La depresión 7/10 Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación ISRSS Paroxetina Útil ansiedad 10-60 mg/d í a; DI: 10 mg/d í a incrementos de 10 mg. 10-60 mg/d í a; DI: 10 mg/d í a incrementos de 10 mg.Oral Dosis ú nica matutina - C á p 20 mg Citalopram Útil ansiedad Pocas interacc. Farm DI: 20 mg/d í a. Subida gradual en 2 semanas. DI: 20 mg/d í a. Subida gradual en 2 semanas. DM: 20-40 mg/d í a. DM: 20-40 mg/d í a.Oral Dosis ú nica nocturna - Comp 20 mg Fluoxetina Perfil deshinibidor (DI): 10 mg/d í a (DI): 10 mg/d í a (DM): 10-60 mg/d í a (DM): 10-60 mg/d í aOral Dosis ú nica matutina - Cps 20 mg; sol 20mg/5ml; Comp disp 20 mg Sertralina Perfil deshinibidor Pocas interacc. Farm DI: 25 mg/d í a DI: 25 mg/d í a DM: 50-200 mg/d í a DM: 50-200 mg/d í aOral Dosis ú nica matutina - Comp 50 mg Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacol ó gicas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 217 La depresión 8/10 Princip. activo Dosis y pauta VíaPresentación Inhibidores duales Venlafaxina Ú til ansieda, dolor neurop á tico; pocas interacc Farm 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/ día en dos dosis 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/ día en dos dosisOral - Comp 37,5-50- 75 mg (normal y retard) Duloxetina Dolor neurop á tico; 30 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 60-120 mg/ día en dos dosis 30 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 60-120 mg/ día en dos dosisOral - Comp 30-60 mg Heteroc í clicos, Mirtazapina Ú til insomnio DI: 15 mg/d í a. DM: 15-45 mg/d í a,. DI: 15 mg/d í a. DM: 15-45 mg/d í a,.Oral - Comp 15-30 mg - Sol 15mg/ml Trazodona Ú til insomnio DI: 50 mg/d í a, DM: 100-300 mg/d í a Dosis ú nica nocturna DI: 50 mg/d í a, DM: 100-300 mg/d í a Dosis ú nica nocturnaOral - Comp 100 mg Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacol ó gicas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 218 La depresión 9/10 Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación Psicoestimulantes Metilfenidato 5-10 mg en desayuno y almuerzo. 5-10 mg en desayuno y almuerzo. De utilidad cuando no se puede esperar el periodo de latencia de los antidepresivos. De utilidad cuando no se puede esperar el periodo de latencia de los antidepresivos.Oral - Comp 10 mg Otros antidepresivos Nefazodona 100 mg/12 h y ajustar hasta 200- 300 mg/12 horas 100 mg/12 h y ajustar hasta 200- 300 mg/12 horasOral - Comp 50-100-200 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 219 La depresión 10/10 Tener en cuenta: Tener en cuenta: –Realizar un seguimiento estrecho de los posibles efectos secundarios (delirium, etc…). –La valoraci ó n inicial de s í ntomas concomitantes que pudieran beneficiarse de determinados tratamientos. –Se deben tener presentes las interacciones medicamentosas de los ISRS con otros f á rmacos: code í na, etc... Tener en cuenta: Tener en cuenta: –Realizar un seguimiento estrecho de los posibles efectos secundarios (delirium, etc…). –La valoraci ó n inicial de s í ntomas concomitantes que pudieran beneficiarse de determinados tratamientos. –Se deben tener presentes las interacciones medicamentosas de los ISRS con otros f á rmacos: code í na, etc...

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 220 Delirium 1/10 Estado confusional agudo resultante de una disfunci ó n cerebral difusa. Estado confusional agudo resultante de una disfunci ó n cerebral difusa. –Inicio agudo o sub agudo. –Tambi é n llamado: Sd. Confusional agudo TIPOS: TIPOS: –Hiperactivo-hiperalerta: agitaci ó n, alucinaciones y desorientaci ó n (no confundir con demencia). –Hipoactivo-hipoalerta: Let á rgico (no confundir con depresi ó n), sedaci ó y confusi ó n. –Mixto: fluctuante dos anteriores. Predictor independiente de mal pron ó stico. Predictor independiente de mal pron ó stico. Estado confusional agudo resultante de una disfunci ó n cerebral difusa. Estado confusional agudo resultante de una disfunci ó n cerebral difusa. –Inicio agudo o sub agudo. –Tambi é n llamado: Sd. Confusional agudo TIPOS: TIPOS: –Hiperactivo-hiperalerta: agitaci ó n, alucinaciones y desorientaci ó n (no confundir con demencia). –Hipoactivo-hipoalerta: Let á rgico (no confundir con depresi ó n), sedaci ó y confusi ó n. –Mixto: fluctuante dos anteriores. Predictor independiente de mal pron ó stico. Predictor independiente de mal pron ó stico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 221 Delirium 2/10 Se define por: Se define por: –Alteraci ó n de la conciencia y atenci ó n. –Alteraci ó n cognitiva y de percepci ó n. –Presentaci ó n aguda y curso fluctuante. –Evidencia de causa m ú ltiple: org á nica, metab ó lica y/o t ó xica. –Otros: »Alteraci ó n psicomotriz. »Alteraci ó n ritmo de sue ñ o/vigilia. »S í ntomas afectivos (tristeza, euforia, miedo, labilidad..). »S í ntomas neurol ó gicos (disgrafia, disnomia, mioclon í as). Se define por: Se define por: –Alteraci ó n de la conciencia y atenci ó n. –Alteraci ó n cognitiva y de percepci ó n. –Presentaci ó n aguda y curso fluctuante. –Evidencia de causa m ú ltiple: org á nica, metab ó lica y/o t ó xica. –Otros: »Alteraci ó n psicomotriz. »Alteraci ó n ritmo de sue ñ o/vigilia. »S í ntomas afectivos (tristeza, euforia, miedo, labilidad..). »S í ntomas neurol ó gicos (disgrafia, disnomia, mioclon í as).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 222 Delirium 3/10 Su importancia radica en: Su importancia radica en: –S í ntoma/S í ndrome dif í cil de diagnosticar y tratar, que deteriora la calidad de vida del paciente y dificulta la valoraci ó n de otros s í ntomas. –Suele ser la causa m á s de sedaci ó n terminal. –Cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente es reversible. Etiolog í a: Etiolog í a: –Respuesta inespec í fica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones. Su importancia radica en: Su importancia radica en: –S í ntoma/S í ndrome dif í cil de diagnosticar y tratar, que deteriora la calidad de vida del paciente y dificulta la valoraci ó n de otros s í ntomas. –Suele ser la causa m á s de sedaci ó n terminal. –Cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente es reversible. Etiolog í a: Etiolog í a: –Respuesta inespec í fica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 223 Delirium 4/10 Etiolog í a frecuente en c á ncer avanzado: Etiolog í a frecuente en c á ncer avanzado: –Causas parenquimatosas: met á stasis, demencia, edad … –Causas t ó xico-Farmacol ó gicas: quimioter á picos, f á rmacos anticolin é rgicos, opioides y otros, s í ndromes de abstinencia. –Causas metab ó licas: deshidrataci ó n, encefalopat í a hip ó xica/hep á tica, uremia, hipoglucemia, hipercalcemia. –Causas hematol ó gicas: anemia, Coagulaci ó n intravascular diseminada. –Causas infecciosas: Etiolog í a frecuente en c á ncer avanzado: Etiolog í a frecuente en c á ncer avanzado: –Causas parenquimatosas: met á stasis, demencia, edad … –Causas t ó xico-Farmacol ó gicas: quimioter á picos, f á rmacos anticolin é rgicos, opioides y otros, s í ndromes de abstinencia. –Causas metab ó licas: deshidrataci ó n, encefalopat í a hip ó xica/hep á tica, uremia, hipoglucemia, hipercalcemia. –Causas hematol ó gicas: anemia, Coagulaci ó n intravascular diseminada. –Causas infecciosas:

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 224 Delirium 5/10 Diagn ó stico: sospecharlo en fases iniciales. Diagn ó stico: sospecharlo en fases iniciales. –Insomnio, pesadillas, ilusiones o alucinaciones. El insomnio mantenido empeora el delirium. –Irritabilidad, rechazo a colaborar. –Ansiedad, labilidad emocional. –Alteraci ó n de la memoria reciente. –Desorientaci ó n temporal. –En caso de ser secundario a opioides, asocia sudoraci ó n y miocl ó nias. Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del Estado Cognitivo. Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del Estado Cognitivo. –Un descenso de 2 untos o m á s es el mejor determinante del delirium en ancianos. Diagn ó stico: sospecharlo en fases iniciales. Diagn ó stico: sospecharlo en fases iniciales. –Insomnio, pesadillas, ilusiones o alucinaciones. El insomnio mantenido empeora el delirium. –Irritabilidad, rechazo a colaborar. –Ansiedad, labilidad emocional. –Alteraci ó n de la memoria reciente. –Desorientaci ó n temporal. –En caso de ser secundario a opioides, asocia sudoraci ó n y miocl ó nias. Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del Estado Cognitivo. Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del Estado Cognitivo. –Un descenso de 2 untos o m á s es el mejor determinante del delirium en ancianos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 225 Delirium 6/10 Tratamiento etiol ó gico: Tratamiento etiol ó gico: –Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO). »Empeora con el uso de benzodiacepinas, tric í clicos, corticoides … y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidrataci ó n. »Debemos eliminar los f á rmacos no indispensables, rotar opioides y rehidratar. –Trataremos otras causas como las infecciones, hipoxemia, hipercalcemia. Tratamiento etiol ó gico: Tratamiento etiol ó gico: –Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO). »Empeora con el uso de benzodiacepinas, tric í clicos, corticoides … y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidrataci ó n. »Debemos eliminar los f á rmacos no indispensables, rotar opioides y rehidratar. –Trataremos otras causas como las infecciones, hipoxemia, hipercalcemia.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 226 Delirium 7/10 Tratamiento sintom á tico: Tratamiento sintom á tico: –Haloperidol para el delirium. »Comenzar con dosis inferiores a los 20 mg/d í a, hacer titulaci ó n. –Midazolam para la sedaci ó n terminal ante un delirio no reversible. –En delirio hipoactivo: El metifenidato puede ser ú til. Tratamiento sintom á tico: Tratamiento sintom á tico: –Haloperidol para el delirium. »Comenzar con dosis inferiores a los 20 mg/d í a, hacer titulaci ó n. –Midazolam para la sedaci ó n terminal ante un delirio no reversible. –En delirio hipoactivo: El metifenidato puede ser ú til. Sedaci ó n

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 227 Delirium 8/10 Principio activo Dosis y pauta Vía administraci ó n Presentación Haloperidol Antipsicótico 10-20 mg/24 h (2 dosis) 10-20 mg/24 h (2 dosis) 1ml= 20 gotas= 2mg 1ml= 20 gotas= 2mg Dosis adicional seg ú n necesidad c/ 4 horas. Dosis adicional seg ú n necesidad c/ 4 horas. 2,5 mg Subcut á nea c/12 horas, hasta estabilizaci ó n 2,5 mg Subcut á nea c/12 horas, hasta estabilizaci ó nOral Subcut á nea - Comp 10 mg - Gotas 2 mg/ml - Amp 5 mg/ml Metilfenidato Psicoestimulante 10-30 mg/d í a en 2-3 dosis (desayuno y almuerzo), evitar darlo despu é s 18 horas 10-30 mg/d í a en 2-3 dosis (desayuno y almuerzo), evitar darlo despu é s 18 horasOral - Comp 10 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 228 Delirium 9/10 Principio activo Dosis y pauta Efectos Adversos Comentarios ANTIPSICOTICOS ATIPICOS RisperidonaOlanzapinaQuetiapina 0,5 mg 2 veces/d í a 0,5 mg 2 veces/d í a 2,5-5 mg 1 vez/d í a 2,5-5 mg 1 vez/d í a Reducci ó n efectos extrapiramidales respecto haloperidol - Evaluado s ó lo en pocos estudios controlados. - Asocian incrementos mortalidad OTROS Loracepan Benzodiazepinas 0,5-1 mg, Dosis adicionales seg ú n necesidad c/4 h 0,5-1 mg, Dosis adicionales seg ú n necesidad c/4 h Excitaci ó n parad ó jica. Depresi ó n respiratoria, sedaci ó n - Ú til en s í ndrome de abstinencia de alcohol o sedantes, Parkinson y s í ndrome neurol é ptico maligno Trazodona Antidepresivos 25-150 mg al acostarse 25-150 mg al acostarse Sedaci ó n - Evaluado solo en estudios controlados

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 229 Delirium 10/10 Atenci ó n a la familia: Atenci ó n a la familia: –Informar del curso fluctuante en el que pueden existir intervalos de lucidez. –Indicar que puede empeorar por la noche 8dejar instrucciones escritas). –No expresa malestar ni sufrimiento y es consecuencia de un mal funcionamiento derebral. Los paciente no suelen recordar nada. Atenci ó n a la familia: Atenci ó n a la familia: –Informar del curso fluctuante en el que pueden existir intervalos de lucidez. –Indicar que puede empeorar por la noche 8dejar instrucciones escritas). –No expresa malestar ni sufrimiento y es consecuencia de un mal funcionamiento derebral. Los paciente no suelen recordar nada.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 230 Crisis de agitación 1/2 Malestar intenso con inquietud y actividad aumentada, acompañado de ansiedad o temor. Malestar intenso con inquietud y actividad aumentada, acompañado de ansiedad o temor. Etiolog í a: Etiolog í a: –Ansiedad o estado confusional, delirium. –Dolor, impactaci ó n fecal o retenci ó n urinaria, … El tratamiento debe ser r á pido El tratamiento debe ser r á pido Malestar intenso con inquietud y actividad aumentada, acompañado de ansiedad o temor. Malestar intenso con inquietud y actividad aumentada, acompañado de ansiedad o temor. Etiolog í a: Etiolog í a: –Ansiedad o estado confusional, delirium. –Dolor, impactaci ó n fecal o retenci ó n urinaria, … El tratamiento debe ser r á pido El tratamiento debe ser r á pido

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 231 Crisis de agitación 2/2 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Haloperidol 10 mg/ hora hasta el control de los s í ntomas 10 mg/ hora hasta el control de los s í ntomas 1ml= 20 gotas= 2mg 1ml= 20 gotas= 2mgOral Subcut á nea Intramuscular - Gotas 2 mg/ml - Amp 5 mh/ml Midazolam 2,5-5-7,5 mg/4h 2,5-5-7,5 mg/4h Subcut á nea Perfusi ó n continua - Amp 5 mg/5 ml - Amp 15 mg/3 ml Levopromazina 25-100 mg/día 25-100 mg/díaOral Subcut á nea - Comp 25-100 mg - Gotas 40 mg/ml - Amp 25 mg

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 232 Convulsiones 1/5 Alteraci ó n brusca de actividad el é ctrica del c ó rtex cerebral, que presenta como manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, un s í ntoma motor, sensorial o conductual. Alteraci ó n brusca de actividad el é ctrica del c ó rtex cerebral, que presenta como manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, un s í ntoma motor, sensorial o conductual. Diagn ó stico: Diagn ó stico: –Basado anamn é sis del episodio, antecedentes patol ó gicos y h á bitos t ó xicos. –Seg ú n situaci ó n: »Anal í tica de sangre (ionograma, funci ó n hep á tica y renal), niveles plasm á ticos f á rmacos. »Tomograf í a computarizada o Resonancia Magn é tica. »Electro encefalograma. Alteraci ó n brusca de actividad el é ctrica del c ó rtex cerebral, que presenta como manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, un s í ntoma motor, sensorial o conductual. Alteraci ó n brusca de actividad el é ctrica del c ó rtex cerebral, que presenta como manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, manifestaci ó n cl í nica un cambio de conciencia, un s í ntoma motor, sensorial o conductual. Diagn ó stico: Diagn ó stico: –Basado anamn é sis del episodio, antecedentes patol ó gicos y h á bitos t ó xicos. –Seg ú n situaci ó n: »Anal í tica de sangre (ionograma, funci ó n hep á tica y renal), niveles plasm á ticos f á rmacos. »Tomograf í a computarizada o Resonancia Magn é tica. »Electro encefalograma.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 233 Convulsiones 2/5 Etiolog í a: Etiolog í a: –Tumores cerebrales primarios o metast á sticos. –Alteraciones metab ó licas: hiponatremia, hipoglucemia, Insuficiencia Renal o Hep á tica. –Enfermedad cereborvascular. –Traumatismo craneoencef á lico. –Alcoholismo y/o iatrogenia farmacol ó gica. –En pacientes con SIDA, secundarias a patolog í a infecciosa, tumores. Medidas generales: Medidas generales: –Actuar con rapidez para prevenir lesiones, mordeduras, roturas musculares, aspiraciones… Etiolog í a: Etiolog í a: –Tumores cerebrales primarios o metast á sticos. –Alteraciones metab ó licas: hiponatremia, hipoglucemia, Insuficiencia Renal o Hep á tica. –Enfermedad cereborvascular. –Traumatismo craneoencef á lico. –Alcoholismo y/o iatrogenia farmacol ó gica. –En pacientes con SIDA, secundarias a patolog í a infecciosa, tumores. Medidas generales: Medidas generales: –Actuar con rapidez para prevenir lesiones, mordeduras, roturas musculares, aspiraciones…

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 234 Convulsiones 3/5 Tratamiento farmacol ó gico de la crisis: Tratamiento farmacol ó gico de la crisis: –La elecci ó n de la Benzodiazepina depender á del contexto cl í nico y de la v í a accesible en el momento de su presentaci ó n. –La familia puede administrar diazepan rectal, clonazepam sublingual o midazolam subcut á neo mientras llega el quipo sanitario (dejar instrucciones escritas). –Despu é s de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial: fenitoina, corticoides … Tratamiento farmacol ó gico de la crisis: Tratamiento farmacol ó gico de la crisis: –La elecci ó n de la Benzodiazepina depender á del contexto cl í nico y de la v í a accesible en el momento de su presentaci ó n. –La familia puede administrar diazepan rectal, clonazepam sublingual o midazolam subcut á neo mientras llega el quipo sanitario (dejar instrucciones escritas). –Despu é s de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial: fenitoina, corticoides …

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 235 Convulsiones 4/5 Tratamiento farmacol ó gico de base: Tratamiento farmacol ó gico de base: –Si alteraci ó n bioqu í mica corregirla. –Si lesi ó n cerebral con edema perilesional: »Dexametasona 4 mg c/ 6 horas, y »Antiepil é pticos: Fenito í na 1000 mg a pasar en 1 h. En 250 ml de suero fisiol ó gico, luego 100 mg/8 horas v í a oral. Si persiste crisis con niveles plasm á ticos correctos se a ñ adir á á cido valproico. Tratamiento espec í fico: Tratamiento espec í fico: –Radioterapia: en caso de met á stasis con un í ndice de Karnofky  70. En Tumores primarios depende de la lesi ó n. –Quimioterapia: depende del tipo de c á ncer (mama, pulm ó n c é lulas peque ñ as, germinal, hematol ó gicos). Tratamiento farmacol ó gico de base: Tratamiento farmacol ó gico de base: –Si alteraci ó n bioqu í mica corregirla. –Si lesi ó n cerebral con edema perilesional: »Dexametasona 4 mg c/ 6 horas, y »Antiepil é pticos: Fenito í na 1000 mg a pasar en 1 h. En 250 ml de suero fisiol ó gico, luego 100 mg/8 horas v í a oral. Si persiste crisis con niveles plasm á ticos correctos se a ñ adir á á cido valproico. Tratamiento espec í fico: Tratamiento espec í fico: –Radioterapia: en caso de met á stasis con un í ndice de Karnofky  70. En Tumores primarios depende de la lesi ó n. –Quimioterapia: depende del tipo de c á ncer (mama, pulm ó n c é lulas peque ñ as, germinal, hematol ó gicos).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 236 Convulsiones 5/5 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Diazepam 10 mg y aumentar dosis seg ú n respuesta 10 mg y aumentar dosis seg ú n respuestaRectal - Microenema 10 mg Midazolam 5-10 mg y aumentar seg ú n respuesta 5-10 mg y aumentar seg ú n respuesta Subcut á nea - Amp 5-15 mg Clonazepam 1 mg/24 h y ajustar hasta un m á ximo de 4-8 mg/d í a en varias tomas 1 mg/24 h y ajustar hasta un m á ximo de 4-8 mg/d í a en varias tomas Subcut á nea OralSublingual - Amp 1 ml= 1 mg - Gotas: 2,5 mg/ml - Comp 0,5 y 2 mg Fenobarbital 50-100 mg/noche ajustando seg ú n respuesta 50-100 mg/noche ajustando seg ú n respuestaOral Subcut á nea - Comp 15-50-100 mg - Gotas 126 mg/ml - Amp de 200 mg (diluir en H 2 O para perfusi ó n continua)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 237 Uso de psicoestimulantes 1/2 Indicados en: Indicados en: –Disminuci ó n del d é ficit cognitivo y sedaci ó n secundaria a m ó rficos. »Reducir la toxicidad mediante rotaci ó n de opioides/hidrataci ó n y posteriormente estimulantes. –Astenia secundaria a anemia y otros. –La mejor í a del delirio hipoactivo. –Para provocar un efecto antidepresivo r á pido y no podemos esperar el periodo de latencia de los antidepresivos. Indicados en: Indicados en: –Disminuci ó n del d é ficit cognitivo y sedaci ó n secundaria a m ó rficos. »Reducir la toxicidad mediante rotaci ó n de opioides/hidrataci ó n y posteriormente estimulantes. –Astenia secundaria a anemia y otros. –La mejor í a del delirio hipoactivo. –Para provocar un efecto antidepresivo r á pido y no podemos esperar el periodo de latencia de los antidepresivos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 238 Uso de psicoestimulantes 2/2 Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación Metildifenidato 5-10 mg desayuno y almuerzo 5-10 mg desayuno y almuerzoOral - Comp 5-10-20 mg

Urgencias en Cuidados Paliativos Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008 Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 240 Urgencias en CP: S í ndrome de la vena cava superior. S í ndrome de la vena cava superior. Compresi ó n medular. Compresi ó n medular. Hipercalcemia. Hipercalcemia. S í ndrome de hipertensi ó n endocraneal. S í ndrome de hipertensi ó n endocraneal. S í ndrome de la vena cava superior. S í ndrome de la vena cava superior. Compresi ó n medular. Compresi ó n medular. Hipercalcemia. Hipercalcemia. S í ndrome de hipertensi ó n endocraneal. S í ndrome de hipertensi ó n endocraneal. Glosario S í ntomas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 241 Introducci ó n Situaciones que requieren una actuaci ó n inmediata para aliviar el sufrimiento en el paciente y su familia. Situaciones que requieren una actuaci ó n inmediata para aliviar el sufrimiento en el paciente y su familia. –Necesidades cr í ticas que requieren de forma imperiosa una respuesta. –Pueden ser expl í citas e inequ í vocas, pero en ocasiones hay que averiguar que existe detr á s de una demanda urgente de atenci ó n. Situaciones que requieren una actuaci ó n inmediata para aliviar el sufrimiento en el paciente y su familia. Situaciones que requieren una actuaci ó n inmediata para aliviar el sufrimiento en el paciente y su familia. –Necesidades cr í ticas que requieren de forma imperiosa una respuesta. –Pueden ser expl í citas e inequ í vocas, pero en ocasiones hay que averiguar que existe detr á s de una demanda urgente de atenci ó n.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 242 Sd. Vena Cava Superior Cursa con edema en esclavina, ingurgitaci ó n yugular, circulaci ó n colateral en t ó rax, cianosis, pl é tora, cefalea y disnea. Rx t ó rax diagn ó stica en el 85%. Cursa con edema en esclavina, ingurgitaci ó n yugular, circulaci ó n colateral en t ó rax, cianosis, pl é tora, cefalea y disnea. Rx t ó rax diagn ó stica en el 85%. Tratamiento: Tratamiento: –Control del dolor con cloruro mórfico. –Postura confortable con respaldo incorporado, evitando esfuerzos. –Dexametasona 4-10 mg/6 h vía iv (si urgente 40 mg iv). –Valorar diuréticos y oxigenoterapia. –Derivación preferente al Hospital, dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos.. Cursa con edema en esclavina, ingurgitaci ó n yugular, circulaci ó n colateral en t ó rax, cianosis, pl é tora, cefalea y disnea. Rx t ó rax diagn ó stica en el 85%. Cursa con edema en esclavina, ingurgitaci ó n yugular, circulaci ó n colateral en t ó rax, cianosis, pl é tora, cefalea y disnea. Rx t ó rax diagn ó stica en el 85%. Tratamiento: Tratamiento: –Control del dolor con cloruro mórfico. –Postura confortable con respaldo incorporado, evitando esfuerzos. –Dexametasona 4-10 mg/6 h vía iv (si urgente 40 mg iv). –Valorar diuréticos y oxigenoterapia. –Derivación preferente al Hospital, dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos..

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 243 Compresi ó n Medular S í ntoma m á s frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en paciente oncol ó gico. Se irradia al territorio metam é rico, no se alivia e incluso aumenta en dec ú bito y disminuye al sentarse o de pie. S í ntoma m á s frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en paciente oncol ó gico. Se irradia al territorio metam é rico, no se alivia e incluso aumenta en dec ú bito y disminuye al sentarse o de pie. Tratamiento urgente: Tratamiento urgente: –Reposo e inmovilización. –Dexametasona en bolo inicial de 10-20 mg im seguido de 4 mg cada 4 h, ó metilprednisolona 40 mg im + dexametasona 4 mg/4 horas subcut á nea (mientras se confirma con RM). Posteriormente Radioter á pia (en ocasiones cirugía descompresiva). –Derivación urgente al hospital dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos. S í ntoma m á s frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en paciente oncol ó gico. Se irradia al territorio metam é rico, no se alivia e incluso aumenta en dec ú bito y disminuye al sentarse o de pie. S í ntoma m á s frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en paciente oncol ó gico. Se irradia al territorio metam é rico, no se alivia e incluso aumenta en dec ú bito y disminuye al sentarse o de pie. Tratamiento urgente: Tratamiento urgente: –Reposo e inmovilización. –Dexametasona en bolo inicial de 10-20 mg im seguido de 4 mg cada 4 h, ó metilprednisolona 40 mg im + dexametasona 4 mg/4 horas subcut á nea (mientras se confirma con RM). Posteriormente Radioter á pia (en ocasiones cirugía descompresiva). –Derivación urgente al hospital dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos. El diagnóstico precoz es crucial, ya que las posibilidades de recuperación de los d é ficits neurológicos se relacionan estrechamente con su intensidad y el tiempo de evolución en el momento de iniciar el tratamiento

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 244 Hipercalcemia Sospecharla: Sospecharla: –S í ntomas gastrointestinales, poliuria-polidipsia, deshidrataci ó n, letargia-debilidad, hiporreflexia, somnolencia, confusi ó n mental, irritabilidad-agitaci ó n, convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco (bradicardia, arritmias, alteraciones PR-QT-T). Tratamiento: Tratamiento: –Si calcemia > 13 mg/dl (corregido) o 10,8 mg/dl en presencia de sintomas: »Valorar ingreso hospitalario. –Hidratación (+ diuréticos de asa) - bifosfonatos. Sospecharla: Sospecharla: –S í ntomas gastrointestinales, poliuria-polidipsia, deshidrataci ó n, letargia-debilidad, hiporreflexia, somnolencia, confusi ó n mental, irritabilidad-agitaci ó n, convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco (bradicardia, arritmias, alteraciones PR-QT-T). Tratamiento: Tratamiento: –Si calcemia > 13 mg/dl (corregido) o 10,8 mg/dl en presencia de sintomas: »Valorar ingreso hospitalario. –Hidratación (+ diuréticos de asa) - bifosfonatos.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 245 Sd. De hipertensi ó n endocraneal (SIHC) Cefalea, n á useas, v ó mitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila. Cefalea, n á useas, v ó mitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila. Tratamiento: Tratamiento: –Cabeza reposando en á ngulo de 20 º. –Hiperventilaci ó n. –Dexametasona i.v.: 4-60-100 mg/d í a de dexametasona seg ú n severidad de los s í ntomas. En general 4-8 mg cad seis horas. Si se rechaza el ingreso hospitalario puede utilizarse la v í a sc. –Manitol iv. –Tratamiento de las crisis convulsivas, n á useas, v ó mitos, y protecci ó n gastroduodenal. Cefalea, n á useas, v ó mitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila. Cefalea, n á useas, v ó mitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila. Tratamiento: Tratamiento: –Cabeza reposando en á ngulo de 20 º. –Hiperventilaci ó n. –Dexametasona i.v.: 4-60-100 mg/d í a de dexametasona seg ú n severidad de los s í ntomas. En general 4-8 mg cad seis horas. Si se rechaza el ingreso hospitalario puede utilizarse la v í a sc. –Manitol iv. –Tratamiento de las crisis convulsivas, n á useas, v ó mitos, y protecci ó n gastroduodenal.

Sedaci ó n en cuidados paliativos Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008 Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 247 Sedaci ó n: Conceptos generales. Conceptos generales. –Sedaci ó n paliativa. –Sedaci ó n terminal. –Condiciones. Tratamiento Farmacol ó gico. Tratamiento Farmacol ó gico. –Sedaci ó n superficial. –Sedaci ó n profunda. –Sedaci ó n terminal. Conceptos generales. Conceptos generales. –Sedaci ó n paliativa. –Sedaci ó n terminal. –Condiciones. Tratamiento Farmacol ó gico. Tratamiento Farmacol ó gico. –Sedaci ó n superficial. –Sedaci ó n profunda. –Sedaci ó n terminal.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 248 Sedaci ó n en Cuidados Paliativos (CP) Administraci ó n de f á rmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos s í ntomas. Administraci ó n de f á rmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos s í ntomas. Clasificaci ó n: Clasificaci ó n: –Seg ú n objetivo: primaria / secundaria. –Seg ú n temporalidad: continua / intermitente. –Seg ú n intensidad: profunda / superficial. Administraci ó n de f á rmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos s í ntomas. Administraci ó n de f á rmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos s í ntomas. Clasificaci ó n: Clasificaci ó n: –Seg ú n objetivo: primaria / secundaria. –Seg ú n temporalidad: continua / intermitente. –Seg ú n intensidad: profunda / superficial.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 249 Conceptos Generales 1/3 Sedaci ó n paliativa: Sedaci ó n paliativa: –Reducir la consciencia de un paciente en situaci ó n terminal para aliviar adecuadamente uno o m á s s í ntomas refractarios, con su consentimiento o el de su familia si no fuera factible. –Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda. –S í ntoma refractario: no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intentos de hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable (distinto de s í ntoma dif í cil). Sedaci ó n paliativa: Sedaci ó n paliativa: –Reducir la consciencia de un paciente en situaci ó n terminal para aliviar adecuadamente uno o m á s s í ntomas refractarios, con su consentimiento o el de su familia si no fuera factible. –Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda. –S í ntoma refractario: no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intentos de hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable (distinto de s í ntoma dif í cil).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 250 Conceptos Generales 2/3 Sedaci ó n terminal: Sedaci ó n terminal: –Utilizada para la agon í a y es tan profunda como sea necesario para aliviar un sufrimiento f í sico o psicol ó gico, en un paciente cuya muerte se prev é pr ó xima. (Consentimiento del paciente / familiares). –El consentimiento del paciente constituye un requisito importante: »Si es posible pactar la intensidad (profunda/superficial) o la omisi ó n de la misma. »Dentro del respeto a su autonom í a, lo que requiere una comunicaci ó n franca. Sedaci ó n terminal: Sedaci ó n terminal: –Utilizada para la agon í a y es tan profunda como sea necesario para aliviar un sufrimiento f í sico o psicol ó gico, en un paciente cuya muerte se prev é pr ó xima. (Consentimiento del paciente / familiares). –El consentimiento del paciente constituye un requisito importante: »Si es posible pactar la intensidad (profunda/superficial) o la omisi ó n de la misma. »Dentro del respeto a su autonom í a, lo que requiere una comunicaci ó n franca.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 251 Conceptos Generales 3/3 Condiciones para la aplicaci ó n, sedaci ó n terminal: Condiciones para la aplicaci ó n, sedaci ó n terminal: –Que exista la indicación clínica (síntoma refractario) –Consentimiento informado del paciente, cuando sea posible. No es necesario un papel o un formulario. –Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.) consentimiento de la familia o responsable legal. –Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presente, decide el equipo responsable del paciente. Condiciones para la aplicaci ó n, sedaci ó n terminal: Condiciones para la aplicaci ó n, sedaci ó n terminal: –Que exista la indicación clínica (síntoma refractario) –Consentimiento informado del paciente, cuando sea posible. No es necesario un papel o un formulario. –Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.) consentimiento de la familia o responsable legal. –Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presente, decide el equipo responsable del paciente.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 252 Tratamiento Farmacol ó gico 1/4 Se recomienda el midazolam. Se recomienda el midazolam. El haloperidol puede ser ú til en delirium refractario. El haloperidol puede ser ú til en delirium refractario. La morfina exclusivamente para la sedaci ó n constituye una mala pr á ctica m é dica. La morfina exclusivamente para la sedaci ó n constituye una mala pr á ctica m é dica. –Puede asociarse a midazolam si se est á n utilizando previamente para el control del dolor o la disnea. La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia (hemorragias masivas, convulsiones…). La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia (hemorragias masivas, convulsiones…). Se recomienda el midazolam. Se recomienda el midazolam. El haloperidol puede ser ú til en delirium refractario. El haloperidol puede ser ú til en delirium refractario. La morfina exclusivamente para la sedaci ó n constituye una mala pr á ctica m é dica. La morfina exclusivamente para la sedaci ó n constituye una mala pr á ctica m é dica. –Puede asociarse a midazolam si se est á n utilizando previamente para el control del dolor o la disnea. La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia (hemorragias masivas, convulsiones…). La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia (hemorragias masivas, convulsiones…).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 253 Tratamiento Farmacol ó gico 2/4 Sedaci ó n superficial: Sedaci ó n superficial: –Midazolam 2,5 mg v í a subcut á nea (sc.); repitiendo 2.5 mg cada 15 min (hasta controlar el s í ntoma). –Posteriormente, administramos la dosis total que requiri ó el paciente para llegar a dicho estado en bolos cada 4 horas o en infusi ó n continua. Sedaci ó n superficial: Sedaci ó n superficial: –Midazolam 2,5 mg v í a subcut á nea (sc.); repitiendo 2.5 mg cada 15 min (hasta controlar el s í ntoma). –Posteriormente, administramos la dosis total que requiri ó el paciente para llegar a dicho estado en bolos cada 4 horas o en infusi ó n continua.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 254 Tratamiento Farmacol ó gico 3/4 Sedaci ó n profunda: Sedaci ó n profunda: –Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15- 20 min (5-10 mg), hasta sedaci ó n adecuada. Despu é s aplicar dosis total necesaria en infusi ó n cont í nua. –Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos útil; valorar endovenosa). –Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/d í a; y/o agitaci ó n parad ó jica, sustituir por haloperidol u otros no benzodiacep í nicos (levopromacina, fenobarbital, clometiazol … ) Sedaci ó n profunda: Sedaci ó n profunda: –Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15- 20 min (5-10 mg), hasta sedaci ó n adecuada. Despu é s aplicar dosis total necesaria en infusi ó n cont í nua. –Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos útil; valorar endovenosa). –Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/d í a; y/o agitaci ó n parad ó jica, sustituir por haloperidol u otros no benzodiacep í nicos (levopromacina, fenobarbital, clometiazol … )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 255 Tratamiento Farmacol ó gico 4/4 Sedaci ó n terminal: sedaci ó n profunda hasta el fallecimiento. Sedaci ó n terminal: sedaci ó n profunda hasta el fallecimiento. –Midazolam 60-100 mg/d í a sc. + Haloperidol 20-40 mg/d í a sc. –Si no suficiente y tras descartar (globo vesical, fecaloma, … ): »Fenobarbital 200 mg subcut á nea inicialmente; seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg, diluido en agua est é ril al 1:10). »Levopromazina 25-200 mg/24 h sc. »Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros. Sedaci ó n terminal: sedaci ó n profunda hasta el fallecimiento. Sedaci ó n terminal: sedaci ó n profunda hasta el fallecimiento. –Midazolam 60-100 mg/d í a sc. + Haloperidol 20-40 mg/d í a sc. –Si no suficiente y tras descartar (globo vesical, fecaloma, … ): »Fenobarbital 200 mg subcut á nea inicialmente; seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg, diluido en agua est é ril al 1:10). »Levopromazina 25-200 mg/24 h sc. »Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros. Volver HemoptisisVolver Delirium

Alternativa a la vía oral en cuidados paliativos, para Atención Primaria Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008 Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 257 ¿Que debemos de tener en cuenta a la hora de elegir la vía de administración de los fármacos ? Que sea autónoma. Que sea autónoma. De fácil utilización. De fácil utilización. Lo menos agresiva posible. Lo menos agresiva posible. Pocos efectos secundarios. Pocos efectos secundarios. Que sea autónoma. Que sea autónoma. De fácil utilización. De fácil utilización. Lo menos agresiva posible. Lo menos agresiva posible. Pocos efectos secundarios. Pocos efectos secundarios.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 258 La vía oral en Cuidados Paliativos La vía de administración por excelencia es la vía oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más autonomía proporciona al paciente. La vía de administración por excelencia es la vía oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más autonomía proporciona al paciente. La mayoría de pacientes oncológicos en fase terminal conservan esta vía hasta días antes de su fallecimiento. La mayoría de pacientes oncológicos en fase terminal conservan esta vía hasta días antes de su fallecimiento. La vía de administración por excelencia es la vía oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más autonomía proporciona al paciente. La vía de administración por excelencia es la vía oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más autonomía proporciona al paciente. La mayoría de pacientes oncológicos en fase terminal conservan esta vía hasta días antes de su fallecimiento. La mayoría de pacientes oncológicos en fase terminal conservan esta vía hasta días antes de su fallecimiento.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 259 Alternativas a la vía oral en el paciente terminal Sublingual y rectal. Sublingual y rectal. Endovenosa e Intramuscular. Endovenosa e Intramuscular. Mucosa y transdérmicas. Mucosa y transdérmicas. Subcutánea. Subcutánea. Sublingual y rectal. Sublingual y rectal. Endovenosa e Intramuscular. Endovenosa e Intramuscular. Mucosa y transdérmicas. Mucosa y transdérmicas. Subcutánea. Subcutánea.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 260 Fármacos de administración transdérmica Bruprenorfina. Bruprenorfina. Fentanilo. Fentanilo. Bruprenorfina. Bruprenorfina. Fentanilo. Fentanilo.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 261 Analgésicos 2º escalón: Bruprenorfina Presentaciones: transdérmica 5 parches. Presentaciones: transdérmica 5 parches. –35  g/h, 20 mg/parche. –52,5  g/h, 30 mg/parche. –70  g/h, 40 mg/parche. Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp. Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp. La bruprenorfina transdérmica se situaría en el segundo escalón alto, más potente. La bruprenorfina transdérmica se situaría en el segundo escalón alto, más potente. Su papel en cuidados paliativos está por definir. Su papel en cuidados paliativos está por definir. Presentaciones: transdérmica 5 parches. Presentaciones: transdérmica 5 parches. –35  g/h, 20 mg/parche. –52,5  g/h, 30 mg/parche. –70  g/h, 40 mg/parche. Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp. Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp. La bruprenorfina transdérmica se situaría en el segundo escalón alto, más potente. La bruprenorfina transdérmica se situaría en el segundo escalón alto, más potente. Su papel en cuidados paliativos está por definir. Su papel en cuidados paliativos está por definir. (Transtec parches , Prefin comp  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 262 Analgésicos 3º escalón: Fentanilo Presentaciones: transdérmica 5 parches. Presentaciones: transdérmica 5 parches. –12  g/h, 2.1 mg/parche. –25  g/h, 4.2 mg/parche. –50  g/h, 8.4 mg/parche. –75  g/h, 12.6 mg/parche. –100  g/h, 16.8 mg/parche. Presentaciones: oral trasmucosa. Presentaciones: oral trasmucosa. –200  g/h, 3 ó 15 comp montados. –400  g/h, 3 ó 15 comp montados. –600  g/h, 3 ó 15 comp montados. –800  g/h, 3 ó 15 comp montados. –1200  g/h, 3 ó 15 comp montados. –1600  g/h, 3 ó 15 comp montados. Presentaciones: transdérmica 5 parches. Presentaciones: transdérmica 5 parches. –12  g/h, 2.1 mg/parche. –25  g/h, 4.2 mg/parche. –50  g/h, 8.4 mg/parche. –75  g/h, 12.6 mg/parche. –100  g/h, 16.8 mg/parche. Presentaciones: oral trasmucosa. Presentaciones: oral trasmucosa. –200  g/h, 3 ó 15 comp montados. –400  g/h, 3 ó 15 comp montados. –600  g/h, 3 ó 15 comp montados. –800  g/h, 3 ó 15 comp montados. –1200  g/h, 3 ó 15 comp montados. –1600  g/h, 3 ó 15 comp montados. (Matrifen , Fentanilo TTS  (genérico), Durogesic parches , Actiq  comp)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 263 Indicación de la vía subcutánea 1/2 La vía subcutánea está indicada para el control de síntomas en enfermos terminales, en los que la vía oral no es posible.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 264 Indicación de la vía subcutánea 2/2 Náuseas y/o vómitos persistentes. Náuseas y/o vómitos persistentes. Oclusiones intestinales no quirúrgicas Oclusiones intestinales no quirúrgicas Diarreas graves. Diarreas graves. Convulsiones Convulsiones Estados confusionales Estados confusionales Disnea en pacientes terminales Disnea en pacientes terminales Alteraciones de la conciencia. Alteraciones de la conciencia. Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral. Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral. Situación de agonía. Situación de agonía. Náuseas y/o vómitos persistentes. Náuseas y/o vómitos persistentes. Oclusiones intestinales no quirúrgicas Oclusiones intestinales no quirúrgicas Diarreas graves. Diarreas graves. Convulsiones Convulsiones Estados confusionales Estados confusionales Disnea en pacientes terminales Disnea en pacientes terminales Alteraciones de la conciencia. Alteraciones de la conciencia. Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral. Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral. Situación de agonía. Situación de agonía.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 265 Ventajas de la vía subcutánea Técnica poco agresiva y poco dolorosa. Técnica poco agresiva y poco dolorosa. Tiene leves o mínimos efectos secundarios. Tiene leves o mínimos efectos secundarios. Permite la autonomía del paciente. Permite la autonomía del paciente. Es una técnica de fácil manejo. Es una técnica de fácil manejo. No necesita heparinización. No necesita heparinización. No necesita hospitalización. No necesita hospitalización. Bajo coste. Bajo coste. Asegura un nivel continuo de analgesia. Asegura un nivel continuo de analgesia. Técnica poco agresiva y poco dolorosa. Técnica poco agresiva y poco dolorosa. Tiene leves o mínimos efectos secundarios. Tiene leves o mínimos efectos secundarios. Permite la autonomía del paciente. Permite la autonomía del paciente. Es una técnica de fácil manejo. Es una técnica de fácil manejo. No necesita heparinización. No necesita heparinización. No necesita hospitalización. No necesita hospitalización. Bajo coste. Bajo coste. Asegura un nivel continuo de analgesia. Asegura un nivel continuo de analgesia.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 266 Inconvenientes de la vía subcutánea Son escasos y leves. Son escasos y leves. Problemas mecánicos. Problemas mecánicos. Reacciones cutáneas en zona de punción. Reacciones cutáneas en zona de punción. Son escasos y leves. Son escasos y leves. Problemas mecánicos. Problemas mecánicos. Reacciones cutáneas en zona de punción. Reacciones cutáneas en zona de punción.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 267 Contraindicaciones de la utilización de la infusión subcutánea. Edema generalizado. Edema generalizado. Circulación periférica muy disminuida. Circulación periférica muy disminuida. Cuagulopatías. Cuagulopatías. Infecciones de repetición en el punto de inserción. Infecciones de repetición en el punto de inserción. Negativa del paciente o familia Negativa del paciente o familia Edema generalizado. Edema generalizado. Circulación periférica muy disminuida. Circulación periférica muy disminuida. Cuagulopatías. Cuagulopatías. Infecciones de repetición en el punto de inserción. Infecciones de repetición en el punto de inserción. Negativa del paciente o familia Negativa del paciente o familia

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 268 Formas de administración subcutánea de medicamentos. Administración discontinua en bolo. Administración discontinua en bolo. Administración continua, con bomba de infusión. Administración continua, con bomba de infusión. Administración mixta PCA. Administración mixta PCA. Administración discontinua en bolo. Administración discontinua en bolo. Administración continua, con bomba de infusión. Administración continua, con bomba de infusión. Administración mixta PCA. Administración mixta PCA.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 269 Técnica y zonas de punción Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo. Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo. Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G Se fija la aguja con un apósito transparente. Se fija la aguja con un apósito transparente. Las zonas de punción pueden variar. Las zonas de punción pueden variar. Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto funcionamiento. Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto funcionamiento. La medicación se administra lentamente. La medicación se administra lentamente. Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo. Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo. Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo. Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo. Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G Se fija la aguja con un apósito transparente. Se fija la aguja con un apósito transparente. Las zonas de punción pueden variar. Las zonas de punción pueden variar. Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto funcionamiento. Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto funcionamiento. La medicación se administra lentamente. La medicación se administra lentamente. Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo. Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 270 Infusión subcutánea continua Para su utilización necesitamos un dispositivo (infusor) que va liberando la medicación de manera constante en un periodo determinado. Para su utilización necesitamos un dispositivo (infusor) que va liberando la medicación de manera constante en un periodo determinado. Los mas utilizados en domicilio son los desechables. Los mas utilizados en domicilio son los desechables. Consiste en un cilindro de plástico que en su interior hay un reservorio. Consiste en un cilindro de plástico que en su interior hay un reservorio. Para su utilización necesitamos un dispositivo (infusor) que va liberando la medicación de manera constante en un periodo determinado. Para su utilización necesitamos un dispositivo (infusor) que va liberando la medicación de manera constante en un periodo determinado. Los mas utilizados en domicilio son los desechables. Los mas utilizados en domicilio son los desechables. Consiste en un cilindro de plástico que en su interior hay un reservorio. Consiste en un cilindro de plástico que en su interior hay un reservorio.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 271 Procedimiento Cargar la medicación en la jeringa, completando hasta el volumen total del infusor con suero fisiológico. Cargar la medicación en la jeringa, completando hasta el volumen total del infusor con suero fisiológico. Conectar la jeringa al infusor y presionar. Conectar la jeringa al infusor y presionar. Purgar la palomilla con suero fisiológico. Purgar la palomilla con suero fisiológico. Desinfectar el punto de inserción. Desinfectar el punto de inserción. Fijar la palomilla con apósito transparente. Fijar la palomilla con apósito transparente. Conectar la alargadera de la palomilla al infusor. Conectar la alargadera de la palomilla al infusor. Cargar la medicación en la jeringa, completando hasta el volumen total del infusor con suero fisiológico. Cargar la medicación en la jeringa, completando hasta el volumen total del infusor con suero fisiológico. Conectar la jeringa al infusor y presionar. Conectar la jeringa al infusor y presionar. Purgar la palomilla con suero fisiológico. Purgar la palomilla con suero fisiológico. Desinfectar el punto de inserción. Desinfectar el punto de inserción. Fijar la palomilla con apósito transparente. Fijar la palomilla con apósito transparente. Conectar la alargadera de la palomilla al infusor. Conectar la alargadera de la palomilla al infusor.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 272 Cuidados Los cuidados van dirigidos principalmente a observar la presencia de complicaciones locales. Los cuidados van dirigidos principalmente a observar la presencia de complicaciones locales. En ausencia de problemas locales se recomienda cambiar el punto de inserción cada 5-7 días. En ausencia de problemas locales se recomienda cambiar el punto de inserción cada 5-7 días. Los cuidados van dirigidos principalmente a observar la presencia de complicaciones locales. Los cuidados van dirigidos principalmente a observar la presencia de complicaciones locales. En ausencia de problemas locales se recomienda cambiar el punto de inserción cada 5-7 días. En ausencia de problemas locales se recomienda cambiar el punto de inserción cada 5-7 días.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 273 Fármacos de uso mas frecuente por vía subcutánea. Analgésicos opioides: morfina, tramadol. Analgésicos opioides: morfina, tramadol. Antieméticos: metoclopramida, haloperidol. Antieméticos: metoclopramida, haloperidol. Anticolinérgicos: bromuro de hioscina. Anticolinérgicos: bromuro de hioscina. Benzodiazepinas: midazolam. Benzodiazepinas: midazolam. Aines: Ketorolaco, diclofenaco Aines: Ketorolaco, diclofenaco Corticoides: dexametasona (es preferible utilizarla sola). Corticoides: dexametasona (es preferible utilizarla sola). Analgésicos opioides: morfina, tramadol. Analgésicos opioides: morfina, tramadol. Antieméticos: metoclopramida, haloperidol. Antieméticos: metoclopramida, haloperidol. Anticolinérgicos: bromuro de hioscina. Anticolinérgicos: bromuro de hioscina. Benzodiazepinas: midazolam. Benzodiazepinas: midazolam. Aines: Ketorolaco, diclofenaco Aines: Ketorolaco, diclofenaco Corticoides: dexametasona (es preferible utilizarla sola). Corticoides: dexametasona (es preferible utilizarla sola).

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 274 Fármacos contraindicados por vía subcutanea. Diazepam. Diazepam. Clorpromacina. Clorpromacina. Diazepam. Diazepam. Clorpromacina. Clorpromacina.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 275 Anexos v í a sc: Analgésicos: Cloruro mórfico. Analgésicos: Cloruro mórfico.Ketorolaco. Neurolépticos:Haloperidol. Neurolépticos:Haloperidol.Levopromazina. Antieméticos:Metoclopramida. Antieméticos:Metoclopramida. Benzodiacepinas:Midazolam. Benzodiacepinas:Midazolam. Anticolinergicos:Bromuro de Butilescopolamina. Anticolinergicos:Bromuro de Butilescopolamina. Glucocorticoides:Dexametasona. Glucocorticoides:Dexametasona. Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico. Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico. Analgésicos: Cloruro mórfico. Analgésicos: Cloruro mórfico.Ketorolaco. Neurolépticos:Haloperidol. Neurolépticos:Haloperidol.Levopromazina. Antieméticos:Metoclopramida. Antieméticos:Metoclopramida. Benzodiacepinas:Midazolam. Benzodiacepinas:Midazolam. Anticolinergicos:Bromuro de Butilescopolamina. Anticolinergicos:Bromuro de Butilescopolamina. Glucocorticoides:Dexametasona. Glucocorticoides:Dexametasona. Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico. Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 276 Analgésicos 3º escalón: Cloruro Mórfico 1/2 Presentaciones: ampollas Presentaciones: ampollas –1% (1cc=10 mg), amp 1cc –2% (1cc=20 mg), amp 1-2 cc Administración: Administración: –Infusión continua subcutánea en 24h. –Inyecciones intermitentes subcutáneas, cada 4 horas. Mantenerla protegida de la luz Mantenerla protegida de la luz Presentaciones: ampollas Presentaciones: ampollas –1% (1cc=10 mg), amp 1cc –2% (1cc=20 mg), amp 1-2 cc Administración: Administración: –Infusión continua subcutánea en 24h. –Inyecciones intermitentes subcutáneas, cada 4 horas. Mantenerla protegida de la luz Mantenerla protegida de la luz

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 277 Analgésicos: Dosificación Cloruro Mórfico 2/5 A) Paciente sin tratamiento previo con morfina: A) Paciente sin tratamiento previo con morfina: –Tratamiento previo en 2 escalón (codeina, tramadol) a dosis plenas: »30 mg/ 24 h. en infusión continua. – Sin tratamiento previo con opioides: »10-15 mg/ 24 h. en infusión continua. B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral: B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral: –Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1 –Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas A) Paciente sin tratamiento previo con morfina: A) Paciente sin tratamiento previo con morfina: –Tratamiento previo en 2 escalón (codeina, tramadol) a dosis plenas: »30 mg/ 24 h. en infusión continua. – Sin tratamiento previo con opioides: »10-15 mg/ 24 h. en infusión continua. B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral: B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral: –Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1 –Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 278 Dolor episódico (Breackthugh Pain) Cloruro Mórfico 3/5 TIPOS TIPOS –Incidental  aparece con la movilización. –Irruptivo  sin desencadenante. –Aparición al final de la dosis de analgésico. TIPOS TIPOS –Incidental  aparece con la movilización. –Irruptivo  sin desencadenante. –Aparición al final de la dosis de analgésico.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 279 Dolor episódico (Breackthugh Pain) Cloruro Mórfico 4/5 Rescates, oral: Rescates, oral: –Morfina liberación rápida, vía oral: »1/6 dosis total, 24 horas. »A intervalos de 1 hora, si precisa más de 3 dosis: titular para ajustar dosis de base. –Fentanilo Oral Transmucoso (FOT): »200  g y repetir si no cede a los 15 min.: para titular la dosis mínima de rescate. »FOT en piruletas de 200, 400, 800 y 1200  g Rescates, oral: Rescates, oral: –Morfina liberación rápida, vía oral: »1/6 dosis total, 24 horas. »A intervalos de 1 hora, si precisa más de 3 dosis: titular para ajustar dosis de base. –Fentanilo Oral Transmucoso (FOT): »200  g y repetir si no cede a los 15 min.: para titular la dosis mínima de rescate. »FOT en piruletas de 200, 400, 800 y 1200  g FOT:(Actiq  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 280 Dosis rescate, morfina sbc. Cloruro Mórfico 5/5 Cloruro mórfico vía Subcutánea: Cloruro mórfico vía Subcutánea: –1/10 de la dosis total de morfina subcutánea tomada en 24 horas. –Repetir si no cede cada 15-30 minutos, luego cada 4 horas. Cloruro mórfico vía Subcutánea: Cloruro mórfico vía Subcutánea: –1/10 de la dosis total de morfina subcutánea tomada en 24 horas. –Repetir si no cede cada 15-30 minutos, luego cada 4 horas.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 281 Paso de Fentanilo a Morfina sbc. Conversión de dosis de Fentanilo a: Morfina Oral Conversión a Cl. Morfina sbc. Equivalencia morfina & fentanilo

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 282 Equivalencia morfina oral & fentanilo transdérmico Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 –Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%. »Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=  g/h de fentanilo. »Ej: 100 mg/día morfina = 50  g/h de fentanilo. Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en  g/h: 10:3-5 –Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%. »Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=  g/h de fentanilo. »Ej: 100 mg/día morfina = 50  g/h de fentanilo. Fentanilo TD (  g/h) Morfina Oral mg/24h Morfina sbc mg/24h 256030 5012060 7518090 100240120

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 283 Analgésicos 1º escalón: Ketorolaco Ampollas 10-30 mg Ampollas 10-30 mg Único AINE con tolerancia por vía subcutánea Único AINE con tolerancia por vía subcutánea Indicaciones: Indicaciones: –Dolores somáticos (metástasis óseas) –Antitérmico. Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h Buena tolerancia local Buena tolerancia local Ampollas 10-30 mg Ampollas 10-30 mg Único AINE con tolerancia por vía subcutánea Único AINE con tolerancia por vía subcutánea Indicaciones: Indicaciones: –Dolores somáticos (metástasis óseas) –Antitérmico. Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h Buena tolerancia local Buena tolerancia local (Toradol , Tonum , Droal  )  Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.  Conseguir a través Comisiones de Farmacia área  Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.  Conseguir a través Comisiones de Farmacia área

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 284 Neurolépticos: Haloperidol Ampollas: 5 mg (1cc) Ampollas: 5 mg (1cc) Mecanismo de acción: Mecanismo de acción: –Antagonista receptores dopaminérgicos Indicaciones y dosis: Indicaciones y dosis: –Vómitos (causa central)* »3 - 5 mg/24 h. –Estados confusionales** »5-30 mg/24 h. Ampollas: 5 mg (1cc) Ampollas: 5 mg (1cc) Mecanismo de acción: Mecanismo de acción: –Antagonista receptores dopaminérgicos Indicaciones y dosis: Indicaciones y dosis: –Vómitos (causa central)* »3 - 5 mg/24 h. –Estados confusionales** »5-30 mg/24 h.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 285 Neurolépticos: Levomepromazina Ampollas 25 mg (1cc) Ampollas 25 mg (1cc) Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética Indicaciones: Indicaciones: –Estados confusionales con agitación Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg  ¡ Control punto de punción ! Puede provocar problemas locales Puede provocar problemas locales Ampollas 25 mg (1cc) Ampollas 25 mg (1cc) Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética Indicaciones: Indicaciones: –Estados confusionales con agitación Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg  ¡ Control punto de punción ! Puede provocar problemas locales Puede provocar problemas locales (Sinogan  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 286 Antieméticos: Metoclopramida Amp : 10 mg (2cc) Amp : 10 mg (2cc) Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal, receptores zona gatillo Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal, receptores zona gatillo Indicaciones: Indicaciones: –Nauseas, vómitos (éstasis gástrico) Dosis: 30-60 mg/día -120 mg/día Dosis: 30-60 mg/día -120 mg/día Si intermitente cada 4-6 horas Si intermitente cada 4-6 horas Buena tolerancia Buena tolerancia Amp : 10 mg (2cc) Amp : 10 mg (2cc) Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal, receptores zona gatillo Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal, receptores zona gatillo Indicaciones: Indicaciones: –Nauseas, vómitos (éstasis gástrico) Dosis: 30-60 mg/día -120 mg/día Dosis: 30-60 mg/día -120 mg/día Si intermitente cada 4-6 horas Si intermitente cada 4-6 horas Buena tolerancia Buena tolerancia (Primperan  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 287 Benzodiacepinas: Midazolam 1/2 Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc) Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc) Hidrosoluble, buena tolerancia local Hidrosoluble, buena tolerancia local Indicaciones: Indicaciones: –Estados confusionales con ansiedad, una combinación útil es con haloperidol. –Sedación –Anticonvulsivante. –Agitación en la fase agónica. Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc) Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc) Hidrosoluble, buena tolerancia local Hidrosoluble, buena tolerancia local Indicaciones: Indicaciones: –Estados confusionales con ansiedad, una combinación útil es con haloperidol. –Sedación –Anticonvulsivante. –Agitación en la fase agónica. (Dormicum  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 288 Benzodiacepinas: Midazolam 2/2 Variabilidad interpaciente Variabilidad interpaciente Dosis: inicio: 2-10 mg, Dosis: inicio: 2-10 mg, –Mantenimiento 30-60 mg/ 24 horas. –Dosis máxima:200-300 mg Si se administra en bolos, cada 4 horas Si se administra en bolos, cada 4 horas –En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg. Variabilidad interpaciente Variabilidad interpaciente Dosis: inicio: 2-10 mg, Dosis: inicio: 2-10 mg, –Mantenimiento 30-60 mg/ 24 horas. –Dosis máxima:200-300 mg Si se administra en bolos, cada 4 horas Si se administra en bolos, cada 4 horas –En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg. ( Dormicum  )  Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.  Conseguir a través Comisiones de Farmacia área  Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.  Conseguir a través Comisiones de Farmacia área

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 289 Anticolinérgicos: Bromuro de Butilescopolamina Ampollas: 20 mg (1 cc) Ampollas: 20 mg (1 cc) Indicaciones: Indicaciones: –Secreciones (estertores premortem) –Dolor cólico oclusión intestinal –Acción antiemética Dosis: inicio, 60 mg/24 h. Dosis: inicio, 60 mg/24 h. –Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h. Ampollas: 20 mg (1 cc) Ampollas: 20 mg (1 cc) Indicaciones: Indicaciones: –Secreciones (estertores premortem) –Dolor cólico oclusión intestinal –Acción antiemética Dosis: inicio, 60 mg/24 h. Dosis: inicio, 60 mg/24 h. –Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h. (Buscapina  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 290 Anticolinérgicos: Escopolamina Ampollas de 0,5 mg Ampollas de 0,5 mg Uso exclusivo hospitalario Uso exclusivo hospitalario Acción sedante Acción sedante Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas Ampollas de 0,5 mg Ampollas de 0,5 mg Uso exclusivo hospitalario Uso exclusivo hospitalario Acción sedante Acción sedante Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 291 Glucocorticoides: Dexametasona Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg Uso con precaución Uso con precaución Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en el infusor. Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en el infusor. Mala tolerancia local, no administrar en bolo. Mala tolerancia local, no administrar en bolo. Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas. Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas. Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg Uso con precaución Uso con precaución Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en el infusor. Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en el infusor. Mala tolerancia local, no administrar en bolo. Mala tolerancia local, no administrar en bolo. Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas. Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas. (Decadra , Fortecortin  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 292 Otros Fármacos Ketamina (Dolores neuropáticos) Ketamina (Dolores neuropáticos) Tramadol (Analgésico 2º escalón) Tramadol (Analgésico 2º escalón) Octreotido (Oclusión intestinal) Octreotido (Oclusión intestinal) Ondasetrón (Vómitos refractarios) Ondasetrón (Vómitos refractarios) Suero fisiológico (Hidratación) Suero fisiológico (Hidratación) Ketamina (Dolores neuropáticos) Ketamina (Dolores neuropáticos) Tramadol (Analgésico 2º escalón) Tramadol (Analgésico 2º escalón) Octreotido (Oclusión intestinal) Octreotido (Oclusión intestinal) Ondasetrón (Vómitos refractarios) Ondasetrón (Vómitos refractarios) Suero fisiológico (Hidratación) Suero fisiológico (Hidratación)

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 293 Dolores neuropáticos: Ketamina Ampollas 50 mg/ml, 10 ml Ampollas 50 mg/ml, 10 ml Anestésico Anestésico Indicaciones: Dolores neuropáticos Indicaciones: Dolores neuropáticos Dosis: 60-360 mg/día Dosis: 60-360 mg/día Ampollas 50 mg/ml, 10 ml Ampollas 50 mg/ml, 10 ml Anestésico Anestésico Indicaciones: Dolores neuropáticos Indicaciones: Dolores neuropáticos Dosis: 60-360 mg/día Dosis: 60-360 mg/día

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 294 Analgésicos 2º escalón: Tramadol Ampollas 100 mg en 2 cc Ampollas 100 mg en 2 cc Indicaciones: Indicaciones: –Dolor Dosis: 100 – 300 mg/24 h, Dosis: 100 – 300 mg/24 h, –Equivalencia oral/s.c.= 120/100 Equianalgesia opioides 2º-3º escalón: Equianalgesia opioides 2º-3º escalón: –Morfina 10 mg sc = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg sc = tramadol 120 mg oral Ampollas 100 mg en 2 cc Ampollas 100 mg en 2 cc Indicaciones: Indicaciones: –Dolor Dosis: 100 – 300 mg/24 h, Dosis: 100 – 300 mg/24 h, –Equivalencia oral/s.c.= 120/100 Equianalgesia opioides 2º-3º escalón: Equianalgesia opioides 2º-3º escalón: –Morfina 10 mg sc = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg sc = tramadol 120 mg oral (Adalonta , Tralgiol , Tramadol EFG  )

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 295 Oclusión intestinal: Octeotrido Ampollas 100 y 50 microgramos Ampollas 100 y 50 microgramos Oclusión intestinal no quirúrgica que no responde al tratamiento habitual. Oclusión intestinal no quirúrgica que no responde al tratamiento habitual. Dosis: 300-600 microgramos/24 h. Dosis: 300-600 microgramos/24 h. Ampollas 100 y 50 microgramos Ampollas 100 y 50 microgramos Oclusión intestinal no quirúrgica que no responde al tratamiento habitual. Oclusión intestinal no quirúrgica que no responde al tratamiento habitual. Dosis: 300-600 microgramos/24 h. Dosis: 300-600 microgramos/24 h.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 296 Antiserotoninergico: Ondasetron Ampollas 4 mg y 8 mg Ampollas 4 mg y 8 mg Antiserotoninérgico Antiserotoninérgico Indicaciones: vómitos refractarios Indicaciones: vómitos refractarios Dosis: 12-24 mg/24h Dosis: 12-24 mg/24h Ampollas 4 mg y 8 mg Ampollas 4 mg y 8 mg Antiserotoninérgico Antiserotoninérgico Indicaciones: vómitos refractarios Indicaciones: vómitos refractarios Dosis: 12-24 mg/24h Dosis: 12-24 mg/24h

Hipodermoclisis: Hidratación vía subcut á nea. Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008 Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 298 Hipodermoclisis: Hidratación vía sc. Técnica utilizada Geriatría y en Cuidados Paliativos. Técnica utilizada Geriatría y en Cuidados Paliativos. Eficacia demostrada frente a vía IV en casos de deshidratación leve-moderada. Eficacia demostrada frente a vía IV en casos de deshidratación leve-moderada. Indicación: mantenimiento de la hidratación en casos de imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos Indicación: mantenimiento de la hidratación en casos de imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos Técnica utilizada Geriatría y en Cuidados Paliativos. Técnica utilizada Geriatría y en Cuidados Paliativos. Eficacia demostrada frente a vía IV en casos de deshidratación leve-moderada. Eficacia demostrada frente a vía IV en casos de deshidratación leve-moderada. Indicación: mantenimiento de la hidratación en casos de imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos Indicación: mantenimiento de la hidratación en casos de imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 299 Hipodermoclisis 1/3 : Hidratación vía sc. Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500 y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a 120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el paciente. Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500 y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a 120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el paciente. Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero durante la noche). Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero durante la noche). Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno puede ser introducido en una hora. Producen un gran edema que se reabsorbe gradualmente. Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno puede ser introducido en una hora. Producen un gran edema que se reabsorbe gradualmente. Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500 y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a 120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el paciente. Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500 y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a 120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el paciente. Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero durante la noche). Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero durante la noche). Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno puede ser introducido en una hora. Producen un gran edema que se reabsorbe gradualmente. Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno puede ser introducido en una hora. Producen un gran edema que se reabsorbe gradualmente.

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 300 Hipodermoclisis 2/3 : Indicaciones Deterioro cognitivo Deterioro cognitivo Vómitos, nauseas Vómitos, nauseas Infecciones Infecciones Oclusión intestinal Oclusión intestinal ACV, ancianos ACV, ancianos Toxicidad opioides por deshidratación Toxicidad opioides por deshidratación Deterioro cognitivo Deterioro cognitivo Vómitos, nauseas Vómitos, nauseas Infecciones Infecciones Oclusión intestinal Oclusión intestinal ACV, ancianos ACV, ancianos Toxicidad opioides por deshidratación Toxicidad opioides por deshidratación

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 301 Hipodermoclisis 3/3 : Técnica Palomilla 23 - 25 G Palomilla 23 - 25 G Sistema de gotero. Sistema de gotero. Suero fisiológico 1000 cc. Suero fisiológico 1000 cc. Punto de punción: abdomen, anteromedial Punto de punción: abdomen, anteromedial Cambio sitio punción a las 48 horas. Cambio sitio punción a las 48 horas. Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por punto de punción. Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por punto de punción. No es preciso añadir hialuronidasa No es preciso añadir hialuronidasa Precisa de gravedad Precisa de gravedad Palomilla 23 - 25 G Palomilla 23 - 25 G Sistema de gotero. Sistema de gotero. Suero fisiológico 1000 cc. Suero fisiológico 1000 cc. Punto de punción: abdomen, anteromedial Punto de punción: abdomen, anteromedial Cambio sitio punción a las 48 horas. Cambio sitio punción a las 48 horas. Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por punto de punción. Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por punto de punción. No es preciso añadir hialuronidasa No es preciso añadir hialuronidasa Precisa de gravedad Precisa de gravedad Volver Deshidratación

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 302 Bibliografía recomendada Alonso A. Lim ó n E. Pascual L. Arce MC. Gu í a de Atenci ó n al paciente al final de la vida. 2008. semFyC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFyC Alonso A. Lim ó n E. Pascual L. Arce MC. Gu í a de Atenci ó n al paciente al final de la vida. 2008. semFyC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFyC Cuidados Paliativos Domiciliarios Atención integral al paciente y su familia. Guía de diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de Andalucía 2004. Cuidados Paliativos Domiciliarios Atención integral al paciente y su familia. Guía de diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de Andalucía 2004. Pascual L. Pastor V. et al. Atenci ó n Domiciliaria al Paciente con C á ncer L ó s Ú ltimos D í as de Vida. Grupo de Atenci ó n Domiciiaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria.Edita: Fundaci ó n SVMFiC. Asta M é dica Madrid 2000. Pascual L. Pastor V. et al. Atenci ó n Domiciliaria al Paciente con C á ncer L ó s Ú ltimos D í as de Vida. Grupo de Atenci ó n Domiciiaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria.Edita: Fundaci ó n SVMFiC. Asta M é dica Madrid 2000. Arranz Carrillo P Astudillo W. Ayala Elia M. Et. A. Atenci ó n al paciente terminal y su familia. Formaci ó n M é dica Continuada en Atenci ó n Primaria 2005; 12 (Extr1): 14-77. Arranz Carrillo P Astudillo W. Ayala Elia M. Et. A. Atenci ó n al paciente terminal y su familia. Formaci ó n M é dica Continuada en Atenci ó n Primaria 2005; 12 (Extr1): 14-77. Lamelo Alfonsin F. Control de s í ntomas en cuidados paliativos. Gu í as Cl í nicas 2004; 4(27). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/index.asp Lamelo Alfonsin F. Control de s í ntomas en cuidados paliativos. Gu í as Cl í nicas 2004; 4(27). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/index.asp Alonso A. Lim ó n E. Pascual L. Arce MC. Gu í a de Atenci ó n al paciente al final de la vida. 2008. semFyC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFyC Alonso A. Lim ó n E. Pascual L. Arce MC. Gu í a de Atenci ó n al paciente al final de la vida. 2008. semFyC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFyC Cuidados Paliativos Domiciliarios Atención integral al paciente y su familia. Guía de diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de Andalucía 2004. Cuidados Paliativos Domiciliarios Atención integral al paciente y su familia. Guía de diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de Andalucía 2004. Pascual L. Pastor V. et al. Atenci ó n Domiciliaria al Paciente con C á ncer L ó s Ú ltimos D í as de Vida. Grupo de Atenci ó n Domiciiaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria.Edita: Fundaci ó n SVMFiC. Asta M é dica Madrid 2000. Pascual L. Pastor V. et al. Atenci ó n Domiciliaria al Paciente con C á ncer L ó s Ú ltimos D í as de Vida. Grupo de Atenci ó n Domiciiaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria.Edita: Fundaci ó n SVMFiC. Asta M é dica Madrid 2000. Arranz Carrillo P Astudillo W. Ayala Elia M. Et. A. Atenci ó n al paciente terminal y su familia. Formaci ó n M é dica Continuada en Atenci ó n Primaria 2005; 12 (Extr1): 14-77. Arranz Carrillo P Astudillo W. Ayala Elia M. Et. A. Atenci ó n al paciente terminal y su familia. Formaci ó n M é dica Continuada en Atenci ó n Primaria 2005; 12 (Extr1): 14-77. Lamelo Alfonsin F. Control de s í ntomas en cuidados paliativos. Gu í as Cl í nicas 2004; 4(27). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/index.asp Lamelo Alfonsin F. Control de s í ntomas en cuidados paliativos. Gu í as Cl í nicas 2004; 4(27). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/index.asp

Símbolos Volver GdTCuidadosPaliativos, semFyC 303 Astenia Anorexia Fiebre Prurito Sudoraci ó n Sudoraci ó n Sudoraci ó n Sudoraci ó n Deshidrataci ó n Deshidrataci ó n Deshidrataci ó n Deshidrataci ó n Edema Caquexia Espasmos Calambres Linfedema Dolor Ú lcera Presi ó n Ú lcera Presi ó n Ú lcera Presi ó n Ú lcera Presi ó n Ú lcera tumoral Ú lcera tumoral Ú lcera tumoral Ú lcera tumoral F í stula F í stula F í stula F í stula Boca N á useas N á useas N á useas N á useas Disfagia Gastrolesividad Obstruc. intestinal Obstruc. intestinal Obstruc. intestinal Obstruc. intestinal Hemorr. digestiva Hemorr. digestiva Hemorr. digestiva Hemorr. digestiva Estreñimiento Ascitis Tenesmo rectal Tenesmo rectal Tenesmo rectal Tenesmo rectal Diarrea Vomitos Disnea Tos Hemoptisis Hipo Estertores Ansiedad Insomnio Depresi ó n Depresi ó n Depresi ó n Depresi ó n Delirium Convusiones Agitaci ó n Agitaci ó n Agitaci ó n Agitaci ó n Psicoestimulantes Vena Cava Super. Sd. Vena Cava Super. Sd. Vena Cava Super. Sd. Vena Cava Super. Sd. Compresi ó n Medular Compresi ó n Medular Compresi ó n Medular Compresi ó n Medular Hipert. endocraneal Hipert. endocraneal Hipert. endocraneal Hipert. endocraneal Hipercapnia Glosario S í ntomas:

CONTROL DEL SINTOMA en cuidados paliativos, para Atención Primaria Grupo de trabajo Cuidados Paliativos semFyC Noviembre 2008 Grupo de trabajo Cuidados.

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