Nutrición y Pobreza: Política Pública Basada en Evidencia Dra. Teresita González de Cossío Instituto Nacional de Salud Pública Dra. Gladys López Banco Mundial Septiembre 17, 2008

Primeros Autores de capítulos Editores Teresita González de Cossío Juan Rivera Dommarco Gladys López Acevedo Gloria M. Rubio Soto Primeros Autores de capítulos Juan Ángel Rivera Dommarco Teresa González de Cossío Teresa Shamah Levy Salvador Villalpando Hernández Lynnette M. Neufeld Gonzalo Hernández Licona Jef L. Leroy Co-autores de capítulos Armando García Guerra Ana Cecilia Fernández Gaxiola Juan Pablo Gutiérrez Dinorah González Castell Sonia Rodríguez Ramírez Mishel Unar Munguía Paola Gadsden Paul Gertler Alessandra Marini Rodrigo García Verdú Lucía Cuevas Nasu Verónica Mundo Rosas Carmen Morales Ruan Gonzalo Hernández Licona Ricardo Mújica Rosales Simón Barquera Cervera Ivonne Ramírez Silva Revisores del libro Reynaldo Martorell Marie Ruel Ricardo Uauy Revisores anónimos de cada capítulo

Estructura de la presentación Motivación Modelo Estado nutricio y política pública 1988-1999 Nuevo enfoque de política: Nueva generación de programas con componentes de nutrición OPORTUNIDADES LICONSA PAL Cambios en el estado nutricio 1999-2006 Retos y agenda de política

Motivación El buen estado de nutrición es crucial para el desarrollo social y la reducción sostenida de la pobreza Daños irreversibles de la desnutrición temprana (<2 años) cuyas consecuencias perduran a través de toda la vida: menor desarrollo cognoscitivo; menor desempeño escolar; menor capacidad física para el trabajo; y más adelante, trabajos menos remunerados Utilización sistemática de evidencia rigurosa sobre: La magnitud de la desnutrición, su distribución geográfica, social y económica (ENSANUTs) El efecto de los programas de nutrición; conocimiento derivado de resultados de sus evaluaciones externas Contribuir a la toma de decisiones informadas sobre la agenda futura de política pública en materia de nutrición

Objetivos del libro Analizar las tendencias en el estado nutricio y su relación con la política pública Documentar el impacto de los principales programas de desarrollo social, a través de evaluaciones Identificar las fortalezas y áreas de oportunidad de los programas Proponer mejoras: a los programas en particular y a la política en nutrición en general

Marco conceptual sobre causas de la desnutrición Desenlace Causas Inmediatas Dieta Inadecuada Enfermedad Cuidado inapropiado del niño y la madre Causas Subyacentes Servicios de Educación Servicios de salud Agua y Saneamiento Disponibilidad de alimentos Pobreza de Ingresos Falta de Capital Causas Básicas Contexto Social Económico y político

Acciones de los programas Posibles efectos de diversas acciones de los programas en el estado nutricio del niño Mejor nutrición Mejor dieta  Infecciones Seguridad Alimentaria Cuidado de la madre y del niño Mejores servicios de salud Aumento del ingreso familiar Educación nutricional Suplementos alimenticios en etapas oportunas Educación en salud Servicios de salud Acciones de los programas

Estado nutricio y política pública 1988 – 1999

Prevalencia de desnutrición crónica (talla baja para la edad) en < 5 años en 1988; por grupos % Región Lugar de residencia Indígenas NSE

A pesar del elevado gasto en programas relacionados con la nutrición A pesar del elevado gasto en programas relacionados con la nutrición*, la desnutrición crónica no disminuyó al ritmo esperado durante ese período… Prevalencia (%) 17.8 5 10 15 20 25 5.0 pp 0.45 pp / año 22.8 1988 1999 % 5 puntos porcentuales 22.4 % 7.9 puntos porcentuales 45.9 % * En 1993 el Gobierno gastaba ~2 millones de dólares por día en programas de Alimentos

Focalización inefectiva Razones de la efectividad limitada de los programas de nutrición hasta mediados de los noventa Focalización inefectiva Énfasis en zonas urbanas Falta de focalización en menores de 2 años Ausencia de mecanismos de identificación de familias en pobreza Alimentos distribuidos con poca pertinencia No adecuados para niños (alimentos complementarios) o para mujeres embarazadas No fuentes ricas en micronutrimentos claves para el crecimiento y desarrollo (Fe y Zn) Componente educativo débil Duplicidad de programas y acciones Falta de coordinación entre programas y acciones Programas no integrales

Distribución de niños < 5 años con talla baja y de programas alimentarios por región en 1988 %

Cambios en las políticas y programas de nutrición a partir de finales de las década de los 90s

Nuevo enfoque de política Finales de los 90s, inició nueva política pública en torno a la nutrición Diseño de nuevos programas con base en: Pertinencia nutricia, Focalización en población vulnerable Se promueve cobertura total de la pobreza extrema a través de la expansión de Oportunidades y la creación del PAL Se inicia con esfuerzos para elaborar un padrón único para programas sociales Se inicia con la evaluación sistemática

Programas de la nueva generación Diseño integrando de elementos de la cadena causal de la desnutrición, Educación, nutrición, y salud Focalización: Familias en pobreza extrema en zonas rurales Niños menores de 2 años y mujeres embarazadas y durante lactancia Pertinencia de las intervenciones. Alimentos diseñados para disminuir las deficiencias nutricias específicas presentes en la población focalizada Enriquecimiento de alimentos ya distribuidos

Programas de nueva generación Mayor énfasis en componente educativo Coordinación de programas y acciones Corresponsabilidades Componente de evaluación Mejores oportunidades y condiciones de empleo Aumento en el ingreso Educación Mejores condiciones de salud, nutrición y educación para la siguiente generación Nutrición Salud

Comparación de la nueva focalización % Distribución de niños con talla baja y de programas alimentarios, por región en 1999 Distribución de niños con talla baja y distribución de Progresa, por región en 1999 %

Oportunidades (antes Progresa) Inició 1997, apoyando a 300 mil familias en pobreza extrema en zonas rurales Actualmente participan 5 millones de familias en pobreza extrema rurales y urbanas Enfoque integral (educación, salud y nutrición) Becas escolares Servicios de salud Apoyo alimentario en efectivo: $115/mes en el momento de la evaluación. (1999). El monto se ha incrementado continuamente Complementos alimenticios para niños menores de 2 años, niños desnutridos entre 2 y 4 años y mujeres embarazadas y durante lactancia Corresponsabilidad Asistencia escolar y a citas médicas Asistencia a pláticas de salud y nutrición Mujeres como titulares del programa

Oportunidades: Resultados Niños en áreas rurales Cambio en estatura (cm) en niños <6 meses después de 2 años de implementación del programa P<0.05 1.1 cm % anémicos Prevalencia de anemia en niños < 12 meses después de 1 año de implementación del programa Comparación 55 44 20% Oportunidades P<0.05 Rivera y col. JAMA, 2004

Estrategia de fortificación de la leche LICONSA Origen en 1940, empresa pública de abasto de leche Nuevo enfoque a partir de 2002: mejorar la nutrición a través de la distribución de leche fortificada con hierro, zinc, ácido fólico, vitaminas A, B, C y D Hasta 4 litros de leche por semana a precio preferencial (ahorro 60%) por individuo elegible para el programa Cobertura: 2.8 millones de familias

Prevalencia de Anemia (%) Tiempo consumiendo leche fortificada Liconsa: Resultados Prevalencia de Anemia (%) Tiempo consumiendo leche fortificada Disminución de anemia: Los niños que recibieron leche Liconsa fortificada tuvieron aprox. 3 veces menos anemia que los que no la recibieron Dos de cada cinco beneficiarios pertenecen a los cuatro deciles más altos de la distribución del ingreso El 50% de beneficiarios se encuentran en el D.F. y en el Estado de México 62% Distribución de beneficiarios por deciles de condiciones de bienestar (ENSANUT 2006)

Programa de Apoyo Alimentario (PAL) Inició en 2004 dirigido a familias rurales en pobreza que no pueden participar en otros programas por falta de servicios de salud y escuelas Localidades lejanas y dispersas Participan alrededor de 143 mil familias Apoyo nutricio Canasta de alimentos básicos (despensa) ó Dinero en efectivo ($150/mes al momento de la evaluación) Entrega bimestral Corresponsabilidad Asistencia a pláticas de salud, alimentación y nutrición

En relación con grupo de comparación PAL: Resultados Diseño novedoso de evaluación: análisis comparativo de la efectividad de apoyos en dinero en efectivo VS despensas de alimentos Apoyo en dinero en efectivo impacto positivo en el crecimiento de los niños menores de 5 años (0.54 cm) Apoyo en despensas impacto mayor en el consumo de Hierro y Zinc en niños y sus madres (leche LICONSA) Impacto positivo de las dos modalidades en el consumo del hogar (incremento entre 15 y 20% en consumo de frutas y verduras) Importante considerar los costos además de la efectividad y la factibilidad operativa Talla edad (puntaje Z) En relación con grupo de comparación Despensas Dinero en efectivo Modelos con efectos fijos ajustado por tiempo transcurrido entre la entrevista basal y la de seguimiento considerando al hogar como conglomerado. **p<0.05 diferencia con el grupo de comparación **

Cambios en el estado nutricio 1999-2006 25

Disminución en la prevalencia de baja talla para edad (niños < 5 años) 25 22.8 5.0 pp 0.45 pp / año 20 17.8 5.1 pp 0.73 pp / año 15 Prevalencia % 12.7 10 5 1988 1999 2006

Importante reducción en la desigualdad entre regiones y zonas rurales y urbanas 2.27 pp/año 1.7 pp/año Prevalencia % de baja talla en <5 años

Importante reducción en la desigualdad entre grupos socio-económicos 2.3 pp/año Sin embargo, casi 1 de cada 3 niños en las familias más pobres sufre desnutrición crónica 3.2 pp/año Prevalencia % 1.6 pp/año Promedio nacional Deciles de condiciones de vida

… Sin embargo, a la tasa actual de reducción de la desnutrición crónica, tomaría más de dos décadas erradicarla en los grupos indígenas 48.1 44.3 33.2 20.7 14.5 10.6 22 años (2028) Rivera y Col, 2008

Algunas conclusiones Ha habido reducción en la prevalencia de desnutrición crónica y se ha disminuido la brecha de desigualdad Persisten altos niveles entre los más pobres, los grupos indígenas y en el sur rural Análisis de tendencias de prevalencias sugiere correlación con: Reducción de la pobreza en este mismo lapso Nueva generación de programas, particularmente Oportunidades Pertinencia Cobertura Impactos demostrados que han influido positivamente en estos cambios

Retos y agenda de política Anemia Avance modesto; problema persistente y generalizado Obesidad Alta incidencia de sobrepeso y obesidad Doble carga de la mala nutrición Heterogeneidad en la prevalencia de la desnutrición crónica Pobreza extrema, grupos indígenas y sur rural Fortalecer la efectividad de los programas Componente educativo es muy importante Mejora de complementos alimenticios

Retos y agenda de política Focalización de los programas Mantener el enfoque en niños menores y mujeres embarazadas y lactando en familias en pobreza extrema Mejores prácticas Identificación y difusión de prácticas que afecten positivamente el comportamiento nutricio Coordinación de intervenciones Coordinación de intervenciones en salud, educación, infraestructura maximizan los resultados nutricios (ej. piso firme) Costos de las intervenciones Información sistemática que permita la evaluación del costo-efectividad de los programas (razón costo-transferencia ha ido disminuyendo en Oportunidades)