Revisión: 00 Página 1 de 2 FO-DIR-JSE-049 Concurso de Ingreso a Estudios de Educación Superior – Licenciatura SOLICITUD DE REGISTRO FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Carrera a Estudiar : FOTO INGENIERO INDUSTRIAL ADMINISTRADOR INGENIERO QUIMICO LICENCIADO EN QUIMICA INDUSTRIAL QUIMICO FARMACEUTICO BIOLOGO I.- DATOS GENERALES CURP Cursó o finalizó estudios de Preparatoria en la UANL Si fue afirmativa su respuesta, anote número de Matrícula UANL NO SI Nombre del aspirante Apellido Paterno ________________________________________________________ Materno ________________________________________________________ Nombre(s) ______________________________________________________ Tipo de Sangre ________ Estado Civil _______________________________ Cuentas con algún tipo de Seguro Médico SI NO Alergias SI NO Cuál es ___________________________________ Cuál___________________ Padece alguna Discapacidad SI NO Cuál ___________________________ Teléfono _______________________ Sexo : Masculino Femenino Fecha de nacimiento : Día Mes Año Nacionalidad Lada + número Dirección ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Calle y número Colonia (Localidad) Municipio Estado País Código Postal Lugar de nacimiento ________________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, País Correo Electrónico ________________________________________________________________________________________ II . – ESCUELA DE PROCEDENCIA Marque el tipo de escuela de procedencia Preparatoria Oficial o Incorporada a la UANL Preparatoria ajena a la UANL Cambio de Facultad dentro de la UANL, Anote el nombre _____________________________________________________________ Nombre de la escuela _____________________________________________________________________________________ Domicilio ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Colonia Municipio Estado País Revisión: 00 Página 1 de 2 FO-DIR-JSE-049

Revisión: 00 Página 2 de 2 FO-DIR-JSE-049 III. – DATOS GENERALES DEL PADRE O TUTOR Nombre del Tutor _______________________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Dirección _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Calle y número Colonia (Localidad) Municipio Estado País Código Postal Teléfono _________________________ Lada + número Correo Electrónico ________________________________________________________________________________________ Sexo __________________ Estado Civil _______________________ Nacionalidad _______________________ Empresa donde trabaja______________________________________________________________________________________ Teléfono del trabajo _________________________ Lada + número IV . – DOMICILIO FORANEO DEL ASPIRANTE ( en caso de radicar en otro lugar) Dirección ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Calle y número Colonia (Localidad) Municipio Estado País Código Postal Teléfono del trabajo _________________________ Lada + número V .- DATOS DE UN FAMILIAR EN CASO DE EMERGENCIA. Nombre _______________________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido Materno Nombre (s) Dirección _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Calle y número Colonia (Localidad) Municipio Estado País Código Postal Teléfono _________________________ Lada + número Correo Electrónico ___________________________________________________ Manifiesto haber leído y estar de acuerdo con las bases de este concurso, Además, que la información que proporciono en esta solicitud es verídica, Por lo que no tengo inconveniente en ser requerido para cualquier aclaración. Fecha : _________________________ ____________________________________ Firma del aspirante * No habrá cambio de carrera después de haber tramitado su registro. Revisión: 00 Página 2 de 2 FO-DIR-JSE-049