Guia Farmacoterapeutica interniveles y Posicionamiento terapéutico Montse Vilanova 8 de Marzo 2007

Posicionamiento terapéutico de un fármaco? Posicionamiento terapéutico

Posicionamiento terapéutico de un fármaco: Es la decisión sobre qué lugar debe ocupar un medicamento dentro de un esquema terapéutico para una indicación clínica o un problema de salud específico. Conceptos Posicionamiento terapéutico

Posicionamiento institucional… - En general los tres niveles (AGÈNCIA EUROPEA, MINISTERIO, COMUNIDADES AUTÓNOMAS) funcionan de una forma relativamente independiente -Existe poca responsabilidad compartida -Mecanismos comunes insuficientes que ayuden a racionalizar el uso de los medicamentos -Primaria y especializada -El resultado es la comercialización de un elevado número de medicamentos de los denominados "me too" que compiten comercialmente pero que son poco innovadores -Se dispone de información científica limitada para identificar los medicamentos que aportan un valor añadido real. -Altos costes

Valoración novedades (Ref: Revue Prescrire, nº 280. Feb 2007) Posicionamiento terapéutico

Estrategias promocionales de la industria A) Lo más aparente: Marketing La red de vendedores El pichigüili o pichiguai Folletos Sesgos de información promocional: ventajas clínicamente o estadísticamente significativas. resaltan ventajas no inconvenientes resaltar ventajas sobre variables intermedias riesgos relativos y no absolutos. B) Orientación de la investigación Promotores de los EECC. Orientan hacia el desarrollo de fármacos de la misma familia (me too,..) Derivados del fármaco original, cuando esta a punto de caducar la patente Financiación de investigadores EECC promocionales en hospital. EECC promocionales en primaria Posicionamiento terapéutico

Estrategias promocionales de la industria C) -Impacto en... publicaciones científicas en revistas de prestigio Ejemplos: conflicto de intereses con investigadores autoría no publicación de estudios creciente presión, no participación en diseño ¿La Industria de la evidencia ? Posicionamiento terapéutico

Estrategias promocionales de la industria D) ¿ Y la docencia ?. Financiación de docencia: cursos,... Financiación de congresos, simposiums presentaciones de nuevos fármacos E) Otras realidades Financiación de equipamientos, programas, personal,.. Financiación sociedades científicas, grupos de expertos. Medios de comunicación, Asociaciones de pacientes,... Industria y globalización A + B + C+ D + E+... Posicionamiento terapéutico

Necesidad de una evaluación y selección de medicamentos Necesidad de definir un posicionamiento terapéutico - Decisiones sustentadas en criterios de evidencia y de eficiencia. Decisiones realizadas para cada (y desde cada) ámbito asistencial. Posicionamiento terapéutico

Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos (OMS) SELECCIÓN de medicamentos Posicionamiento terapéutico

La selección de medicamentos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica 1 1 Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona 1993

Posicionamiento terapéutico

Posicionamiento terapéutico: Pasos 1 y 2 Revisar cuál es el esquema terapéutico y qué evidencias dan soporte a dicho esquema terapéutico. Fuentes de información. : -Guías de Práctica Clínica de referencia -Guías y Protocolos terapéuticos del hospital y de atención primaria en el ámbito de Baleares -Revisiones sistemáticas y metanálisis. Si hay divergencias sustanciales, o bien: Si las propuestas de las fuentes anteriores solo llegan a nivel de grupo terapéutico y no especifican un principio activo, Se revisará información adicional, para ver si es posible encontrar evidencias para proponer un fármaco específico -Estudios primarios relevantes que dan soporte a los puntos anteriores. -Las Fuentes secundarias de tipo independiente: Boletines, Informes independientes de centros de documentación (autonómicos e internacionales), Editoriales, Revisiones,...

Actitud clínica ante la HTA Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Guía Clínica Nº 3, 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR Gerencia de Atención Primaria de Mallorca

Posicionamiento terapéutico: Paso 3 Para situar el fármaco en un esquema terapéutico hay que analizar, que tipo de ventajas aporta el fármaco Criterios principales: -Mayor Eficacia -Mayor Seguridad -Relación Beneficio-Riesgo Criterios secundarios -Conveniencia: Facilidad de administración, simplificación posología,... -Coste -Relación Coste-efectividad

Posicionamiento terapéutico: Paso 3 CRITERIOS PRIMARIOS: Eficacia y Seguridad Se trata de criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud. En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones. También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos en balance beneficio/riesgo del medicamento. Si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio/riesgo entre diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección. CRITERIOS SECUNDARIOS: Adecuación y Coste Los criterios secundarios van cobrando importancia cuando no se demuestran diferencias clínicas significativas en eficacia y seguridad.

Criterios primarios Eficacia Determinar si hay evidencias de mayor eficacia o evidencias de equivalencia terapéutica Posicionamiento terapéutico

Posicionamiento terapéutico: evidencias de eficacia Cuando hay varios fármacos diferentes que compiten para la misma indicación y partiendo del/los ensayo/s clínico/s (o metanálisis) disponibles, determinar: 1-Magnitud del resultado de eficacia y relevancia 2-Aplicabilidad a nuestros pacientes 3-Nivel de evidencia (SORT)

1-Para valorar mejor la magnitud y relevancia clínica de los resultados de eficacia Medidas relativas: Riesgo Relativo (RR) Reducción Relativa del Riesgo ( RRR) Odds Ratio (OR) Hazard Ratio (HR) Medidas absolutas: Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) Número Necesario a Tratar (NNT) Resultados de eficacia grupo estudio y grupo control (%) RAR NNT La RAR (Reducción Absoluta del Riesgo o Diferencia de Riesgo o Riesgo atribuïble ) es la forma más simple de expresar la diferencia de eficacia entre los grupos estudiados. És la diferencia de proporciones de un acontecimiento entre el grup control y el grupo intervención. NNT=1/RAR

2-Para valorar la aplicabilidad de los resultados :

3-Para valorar la evidencia Considerar los de nivel de evidencia 1, solo el resto de niveles si no se dispone de ningún estudio de nivel 1

Un fármaco es equivalente terapéutico de otro cuando la diferencia de sus efectos se considera irrelevante desde el punto de vista clínico. 1.En estudios comparativos de equivalencia La máxima diferencia que se considere clínicamente irrelevante (valor delta) debe venir definida en los estudios: * los valores del IC en RRR o RAR deben estar dentro de delta El tamaño muestral del estudio debe garantizar la potencia estadística que demuestre esta equivalencia o la descarte 2.En estudios diferentes con un tercer comparador común * los valores del IC en RR o RAR deben ser superponibles REf: Miguel Angel Calleja, H Granada Amelia de la Rubio de H. V. de la Arrixaca. Murcia. Si no hay evidencias de eficacia relevantes, deteminar si existen evidencias de equivalencia terapéutica

Niveles de evidencia de equivalencia terapéutica Para establecer equivalencia en los niveles 2 a 4, se requiere que además sea apoyado por criterios del nivel 5.

Selección terapéutica (6): tiotropio vs ipratropio M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006) TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09) TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?) = progresión TIO es más caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud no está justificada la preferencia sistemática por el tiotropio, ni sustituir el ipratropio por tiotropio en sujetos bien controlados con el primero se recomienda el uso de tiotropio si el control de la disnea es problemático (MRC 3) Programa InForMed exacerbaciones leves

* FEV1 Gravedad I II III IV No fumar 2CD o IP demand 2LD o AC 2LD + AC + teofilina rehabilitación GCI (antes si HRB) OCD Cirugía Programa InForMed Estrategia escalonada (*) según control * *

ESTADIONYHAMEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD MEJORA SÍNTOMAS A- Controlar HTA, dislipemia, sdr. metabólico, patología tiroidea. Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo). Si vasculopatía o diabetes: IECA* si indicados (según protocolos de esas patologías). Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular. Evaluar periódicamente la presencia de signos o síntomas de IC. C BI IECA * (si cardiopatía isquémica, + BBQ, si IAM + antagonista aldosterona) ** Reducir/ detener diuréticos IIIECA * + BBQ (si IAM + antagonista aldosterona) ** +/- diuréticos (según retención de líquidos) IIIIECA* + BBQ + Espironolactona + diuréticos + digoxina (si sigue sintomático) DIVIECA* + BBQ + Espironolactona + diuréticos + digoxina (si sigue sintomático) + soporte inotrópico (temporalmente) * Si intolerancia a IECAs, administrar ARA II** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ) TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION SISTOLICA

Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica IECASIECAS QuiénesTodo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 45% Por quéDisminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad así como el riesgo combinado de muerte y hospitalización. EvidenciaV-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril) MonitorizarControlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio. Controles periódicos SI insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que con suplementos de potasio. CómoDosis iniciales bajas. Duplicarse cada 3-7 días a fin de evitar la hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento, o en su defecto la máxima tolerada Dosis inicial ICCDosis mantenimiento Dosis objetivo ENALAPRIL 2,5 mg/12h5-10 mg/12 h20 mg /12h CAPTOPRIL 6,25 mg/8h50 mg/6-8h150 mg/24h RAMIPRIL 2,5mg/24h5mg/24h5-10 md/24 h

Criterios primarios Seguridad Frecuencia de la RAM Relevancia o gravedad de la RAM Tiempo desde comercialización (experiencia de uso) Posicionamiento terapéutico

Novedades vs tto convencional NOVEDADES Mayor nivel de incertidumbre Información limitada proveniente de EECC FARMACOS DE MAYOR EXPERIENCIA Menor nivel de incertidumbre Información proveniente de EC, programa TA, estudios epidemiológicos

LIMITACIONES DEL ENSAYO CLÍNICO PARA EVALUAR SEGURIDAD Insuficiente tamaño muestral para detectar RAMs raras ó muy raras Idiosincráticas // Graves // poco predecibles Duración limitada para para identificar RAMs de exposición prolongada Escasa representatividad (exclusión grupos de riesgo) Grupos / raciales /etc. Comorbilidad Interacciones (pluripatológicos / polimedicados) Sesgo de publicación Ejemplo de los COX-2 Errores No se detectan // drop-out por violación protocolo

Seguridad corticoides inhalados fármaconmesfracturasMO femoral Burge 2000FLUTI751360,53 (0,2-1,2) LHS 2000TRIAM ,78 (-2,7 a -0,8) Pauwels 1999BUDE ,71 (0,4-7,1)-0,87 (-2,6 a +0,8) M-A Sin 2003(todos)31440,7 (0,36-1,4)-1,57 (-2,4 a -0,7) Programa InForMed RR (IC95%) candidiasis oral2,98 (2,09-4,26) disfonía2,02 (1,43-2,83) hematomas cután.1,62 (1,18-2,22) cataratas1,05 (0,84-1,31)

Beneficio riesgo comparado Con todo la información anterior, definir si alguno de los dos fármacos estudiados presenta una mejor relación beneficio riesgo y ello es clínicamente relevante y con evidencias adecuadas. Definir en segunda opción si hay información suficiente para poder ser considerados equivalentes en relación al beneficio riesgo comparado Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios: Adecuación Este criterio engloba caracter í sticas del medicamento relacionadas con la administraci ó n, posolog í a, disponibilidad, aceptabilidad por el paciente. Aunque algunas ventajas en adecuaci ó n puedan influir sobre la efectividad del f á rmaco (por ejemplo, al facilitar la adherencia), é stas no deben sobreestimarse, desconsiderando cuestionamientos relevantes en eficacia o seguridad (criterios primarios). Dependiendo de su relevancia, resulta adecuado sopesar estas ventajas frente al coste Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios: Adecuación EJEMPLO: Posolog í a en dosis ú nica diaria, que mediante una mejora de la adherencia al tratamiento, podr í a aumentar la efectividad del f á rmaco. Sin embargo, parece prudente sopesar si la comodidad que aporta al paciente se efect ú a a un coste razonable para el sistema sanitario. Si no es as í, el f á rmaco puede reservarse a pacientes con dificultades objetivas para una buena adherencia al tratamiento. Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios Evaluación económica El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los paciente Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios Evaluación económica Medicamentos con evidencias de equivalencia terapéutica o medicamentos homólogos Medicamentos con evidencias de mayor eficacia Hay dos tipos básicos de análisis económico Posicionamiento terapéutico

Si varios medicamentos presentan evidencias de que su relación beneficio riesgo es equivalente, elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud En caso de que alguno presente ventajas de adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja con el impacto económico estimado y en su caso posicionarlo de forma más o menos selectiva. 1-Medicamentos equivalentes en eficacia y seguridad

DDD enero-junio 2006 Importe enero-junio 2006 Omeprazol , Esomeprazol , Lansoprazol , Rabeprazol , Pantoprazol , Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a omeprazol Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a omeprazol Ahorro anual Consumo de IBP en el ib-salut (receta) 1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo IBPs

DDD 2006Gasto 2006 Atorvastatina Pravastatina Fluvastatina Si el 75% DDD de estas estatinas Hubiesen sido SIMVASTATINA Si el 75% DDD de estas estatinas Hubiesen sido SIMVASTATINA Ahorro anual BALEARES Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo estatinas

DDD 2006Gasto 2006 Atorvastatina Pravastatina Fluvastatina Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA 1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo estatinas Ahorro anual BALEARES

Revisar literatura de estudios farmaco-económicos publicados, sobre todo de fuentes independientes ( ej NICE) y ver si es adaptable. Hacer nuestra propia estimación farmacoeconómica del CEI y del impacto en nuestro ámbito En base a ello considerar posicionar el fármaco de forma selectiva en subgrupos de pacientes o para casos especiales 2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Estudios económicos publicados Estudios de coste utilidad AVG (Años de Vida Ganados) AVAC (Años de Vida Ganados de Calidad)

Coste efectividad incremental aceptable B: £ /AVAC * /AVAC** /AVG*** $/AVG**** Referencias *Nice BMJ 2004 **Sacrist á n Med Clin 2004 ***Sacrist á n Gac Sanit: 2002 **** Clemente : Med Clin 2003

Realizar nuestra propia evaluación del Coste eficacia incremental : A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento en base a coste de adquisición del medicamento por un lado y a los datos de eficacia aportados por el ensayo clínico pivotal por el otro. CEI = NNT x (Diferencia de costes) 2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Coste eficacia incremental: Ejemplos pregabalina vs gabapentina

IMPACTO ECONÒMICO EN AP

Estudios económicos a nuestro nivel B) Dimensionar el esfuerzo económico que se debe realizar: estimar el impacto económico y los resultados sobre la salud en el ámbito específico del hospital o área en función del número de pacientes candidatos a ser tratados.

Incorporar Sunatinib en GIST res o intol a Imatinib 8 pacientes Unos 8 pacientes retardarán la progresión de la enfermedad 4,8 meses Medicamentos más eficaces Impacto económico y beneficios clínicos estimados: Ejemplos

Posicionamiento terapéutico Criterios primarios y secundarios Posicionamiento terapéutico

Conclusiones Posicionamiento terapéutico - NECESIDAD DE UN POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS DISPONIBLES EN EL MERCADO HERRAMIENTA DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN PARA LOS FACULTATIVOS BASADA EN LA EVIDENCIA Y DE FÁCIL DISPONIBILIDAD/ACCESO ELEMENTO DE COORDINACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS NIVELES ASISTENCIALES, CONTINUUM ASISTENCIAL Y COHERENCIA PARA LOS PACIENTES