CRITERIOS PARA POSICIONAR UN FÁRMACO EN UN ESQUEMA TERAPÉUTICO 52 CONGRESO NACIONAL Sociedad Española Farmacia Hospitalaria CRITERIOS PARA POSICIONAR UN FÁRMACO EN UN ESQUEMA TERAPÉUTICO Beatriz Calderón Hernanz Especialista en Farmacia Hospitalaria Grupo GENESIS bcaldero@hsll.es

USO RACIONAL (RAZONADO) DE MEDICAMENTOS para lograr una PRESCRIPCIÓN RAZONADA DE MEDICAMENTOS es imprescindible definir su lugar en la terapéutica Y realizar una selección de medicamentos a partir de la información adecuada USO RACIONAL (RAZONADO) DE MEDICAMENTOS Aquella situación en la que los pacientes reciben los medicamentos adecuados a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad OMS, Conferencia de Nairobi 1985 Además de seleccionar medicamentos, es imprescindible seleccionar estrategias terapéuticas, es decir pautas que en cada situación incluyan uno o más fármacos de elección y uno o más fármacos alternativos. El objetivo es cubrir de una manera adecuada la respuesta variable de muchas enfermedades al tratamiento farmacológico y las modificaciones de tratamiento necesarias por problemas de intolerancia o reacciones adversas.

Resultados de la selección de los medicamentos Guía Farmacoterapéutica Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos, a fin de asegurar el uso racional de los mismos Guía Farmacoterapéutica y Programa de Intercambio Terapéutico Resultado de un proceso multidisciplinario de selección de medicamentos y de consenso sobre la política de utilización de los mismos en un entorno sanitario concreto Medicamentos “P” El prescriptor también realiza su propia selección de medicamentos: los que considera más adecuados, que va a utilizar y que mejor conoce Organización sanitaria Centro sanitario Profesional sanitario

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO Toma de decisiones sobre qué lugar debe ocupar un medicamento dentro de un esquema terapéutico para una indicación clínica o un problema de salud específico Debe estar sustentado en criterios de evidencia científica y de eficiencia. La aplicación de estos criterios es especialmente importante cuando se redactan Guías y Protocolos de referencia. Se trata de orientar y facilitar la utilización de aquellos medicamentos que más evidencia científica han demostrado y que más ventajas van a proporcionar a los pacientes y a la sociedad de manera global Un ejemplo clásico de posicionamiento terapéutico es la Escala Analgésica establecida por la Organización Mundial de la Salud

Pasos a seguir ¡No es un tema fácil ! La parte más compleja del informe de evaluación

Los puntos clave ¿Cuál es el esquema terapéutico de referencia previo? ¿Es más efectivo el nuevo tratamiento o es un equivalente terapéutico? ¿Para todos o para un subgrupo? ¿Aporta alguna otra ventaja, además de la eficacia, el fármaco evaluado? ¿Como incorporar los criterios de eficiencia? ¿Cómo priorizar los criterios?

¿Cuál es el esquema terapéutico de referencia previo? Los puntos clave ¿Cuál es el esquema terapéutico de referencia previo?

Fuentes de información. : -Guías de Práctica Clínica de referencia Revisar cuál es el esquema terapéutico y qué evidencias dan soporte a dicho esquema terapéutico. Fuentes de información. : -Guías de Práctica Clínica de referencia -Guías y Protocolos terapéuticos del hospital y de atención primaria -Revisiones sistemáticas y metanálisis. Si hay divergencias sustanciales Si las propuestas de las fuentes anteriores solo llegan a nivel de grupo terapéutico y no especifican un principio activo Se revisará información adicional, para ver si es posible encontrar evidencias para proponer un fármaco específico -Estudios primarios relevantes que dan soporte a los puntos anteriores. -Las Fuentes secundarias de tipo independiente: Boletines, Informes independientes de centros de documentación (autonómicos e internacionales), Editoriales, Revisiones,...

¿Para todos o para un subgrupo? Los puntos clave ¿Es más efectivo el nuevo tratamiento o es un equivalente terapéutico? ¿Para todos o para un subgrupo?

Posicionamiento terapéutico: evidencias de eficacia Determinar si hay evidencias de mayor eficacia o evidencias de equivalencia terapéutica. Un fármaco es equivalente terapéutico de otro cuando la diferencia de sus efectos se considera irrelevante desde el punto de vista clínico.

Med Clin (Barc), en prensa 2007 La metodología para determinar la equivalencia terapéutica entre dos fármacos puede ser consultada en en el artículo de Medicina Clínica de Delgado O y colaboradores, entre otros.[i],[ii] Cuando las diferencias encontradas en la relación beneficio riesgo de dos medicamentos son clínicamente irrelevantes, es decir que ambos medicamentos se consideran equivalentes terapéuticos, se deberá elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud Med Clin (Barc), en prensa 2007

¿Para todos o para un subgrupo? En esta línea, el posicionamiento de un fármaco debe tener en cuenta su posible indicación como fármaco de segunda línea, en aquellos casos específicos en que no esté indicado el de primera línea. Para ello se tendrán en cuenta las contraindicaciones, interacciones y alergias a los medicamentos al igual que también se deberá considerar la falta de respuesta al fármaco de primera elección. También en pacientes con características especiales, como por ejemplo durante el embarazo o ante una insuficiencia renal, se debe definir si se precisa de un fármaco alternativo.

Los puntos clave ¿ Aporta alguna otra ventaja, además de la eficacia-seguridad, el fármaco evaluado?

Criterios secundarios: Adecuación Características del medicamento relacionadas con la administración, posología, disponibilidad o aceptabilidad por el paciente o por el clínico Aunque algunas ventajas en adecuación puedan influir sobre la efectividad del fármaco (por ejemplo, facilitar la adherencia), éstas no deben sobreestimarse, desconsiderando los criterios primarios de eficacia y seguridad Se debe valorar si la comodidad que aporta la adecuación del medicamento al paciente se efectúa a un coste razonable para el sistema sanitario; si no es así, el fármaco puede reservarse a pacientes con dificultades objetivas para una buena adherencia al tratamiento El criterio de Adecuación o “Conveniencia” engloba las características del medicamento relacionadas con la administración, posología, disponibilidad, aceptabilidad por el paciente. Aunque algunas ventajas en adecuación puedan influir sobre la efectividad del fármaco (por ejemplo, al facilitar la adherencia), éstas no deben sobreestimarse, desconsiderando cuestiones relevantes en cuanto a los criterios primarios de eficacia o seguridad. Ante la igualdad en el balance beneficio-riesgo de las diversas opciones, un ejemplo claro de ventaja en adecuación es la posología en dosis única diaria, que mediante una mejora de la adherencia al tratamiento –supuesta o demostrada-, podría aumentar la efectividad del fármaco. Sin embargo, parece prudente sopesar si dicha comodidad que aporta al paciente, se efectúa a un coste razonable para el sistema sanitario. Si no es así, el fármaco puede reservarse a pacientes con dificultades objetivas para una buena adherencia al tratamiento.[i] EJEMPLO: ¿Una dosis mensual proporciona un mejor cumplimiento que una semanal? Relación Adecuación-Coste

¿Como incorporar los criterios de eficiencia? Los puntos clave ¿Como incorporar los criterios de eficiencia? Relación Coste -Efectividad

Criterios secundarios: Coste El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los paciente Medicamentos homólogos o con evidencias de equivalencia terapéutica De igual manera la definición de dos medicamentos como equivalentes terapéuticos o medicamentos homólogos por parte de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los hospitales facilita su gestión eficiente.1 Medicamentos con evidencias de mayor eficacia

Medicamentos equivalentes de eficacia y seguridad Si varios medicamentos presentan evidencias de que su relación beneficio riesgo es equivalente, elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud En caso de que alguno presente ventajas de adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja con el impacto económico estimado ,y en su caso posicionarlo de forma más o menos selectiva Revisar literatura de estudios farmacoeconómicos publicados, sobre todo de fuentes independientes, y ver si son adaptables a nuestro entorno Hacer nuestra propia estimación farmacoeconómica del Coste Efectividad Incremental y del impacto económico y de beneficios en salud en nuestro ámbito En base a ello considerar posicionar el fármaco de forma selectiva en subgrupos de pacientes o para casos especiales. Medicamentos con evidencias de mayor eficacia o seguridad

¿Cómo priorizar los criterios? Los puntos clave ¿Cómo priorizar los criterios?

EFICACIA o EFECTIVIDAD Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las mejores alternativas terapéuticas o bien mayor grado de evidencia, en los siguientes criterios de selección: Relación Beneficio-Riesgo Criterios secundarios: COSTE ADECUACIÓN Criterios primarios: EFICACIA o EFECTIVIDAD Y/O SEGURIDAD En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones. Desde el punto de vista poblacional o personas sanas con una salud se hace más grave, la seguridad pasa a un plano secundario y cobra mayor importancia la efectividad. Se trata de determinar qué fármaco presenta una mejor relación beneficio-riesgo para una indicación o problema de salud específico. También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos el balance beneficio-riesgo del medicamento. La eficacia y la seguridad son criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud. La elección de un fármaco para una indicación se basará en la mejor evidencia científica disponible sobre estos criterios, convenientemente evaluada y fundamentada preferentemente en ensayos clínicos, con la adecuada validez externa e interna. Desde el punto de vista metodológico en los aspectos de eficacia y seguridad debe valorarse bien la evidencia aportada por los estudios y la relevancia clínica de los mismos. Para ello se recomienda consultar el documento “Posicionamiento terapéutico. Para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares” (http://www.elcomprimido.com/INFORMED/PDC2Fuentes.htm), en los que se expone como interpretar los resultados y evaluar la validez interna y externa basados en el métodos desarrollados por Génesis[i] y el SORT [ii] En tercer lugar se evalúa la relación coste-efectividad Relación Adecuación-Coste Relación Coste -Efectividad

equivalente terapéutico En base a las evidencias de eficacia y seguridad hay que preguntarse: ¿Hay más de un posible fármaco de elección? Sólo hay uno: Seleccionar cuando la diferencia de beneficio-riesgo sea relevante, y esté bien documentada. Más de un posible fármaco de elección: Criterios primarios de relación beneficio-riesgo a priori similares En caso de que el CEI e impacto económico sea muy alto aunque el medicamento tenga mejor balance beneficio-riesgo, resulta adecuado asegurar su máxima eficiencia, utilizándolo en el subgrupo de pacientes que sabemos se van a beneficiar de los efectos positivos del fármaco y que no obtienen el mismo efecto con otras alternativas terapéuticas superior al de referencia equivalente terapéutico Los criterios de registro de las agencias reguladoras del medicamento, permiten la comercialización de nuevos medicamentos que no suponen innovaciones reales ni un avance terapéutico objetivable. Por ello, tan importante es determinar la ventaja comparativa aportada, como la ausencia de dicho valor añadido. El definir dos medicamentos como equivalentes terapéuticos en eficacia y seguridad, facilita posicionar los fármacos, ayudando a seleccionar el más adecuado desde el punto de vista de la eficiencia. . [i]Pinteño M, Martínez-López I, Delgado O. Equivalentes terapéuticos: Concepto y niveles de evidencia.  El Comprimido.com nº 6. Abril 2006 http://www.elcomprimido.com/elcomprimido_CITALOPRAM_3.htm [ii]Delgado Sánchez O, Puigventós Latorre F, Pinteño Blanco M, Ventayol Bosch P equivalencia terapéutica: concepto y niveles de evidencia En prensa Med Clin (Barc) 2007.

Algunos ejemplos...

Uso restringido en subgrupos, por cuestiones de mayor eficacia ACREPITANT EN PREVENCIÓN DE NÁUSEAS Y VÓMITOS SECUNDARIAS A QUIMIOTERAPIA INDICACIONES FORMALMENTE APROBADAS: Prevención de las náuseas y los vómitos agudos y diferidos que se asocian con la quimioterapia antineoplásica altamente emetógena basada en el cisplatino. Prevención de las náuseas y los vómitos asociados con la quimioterapia antineoplásica moderadamente emetógena   LUGAR EN TERAPÉUTICA: Como primera línea el régimen de AP, asociado a inhibidores de 5HT3 en pacientes que reciban quimioterapia altamente emetógena basada en cisplatino a altas dosis >70 mg/m2. Para quimioterapia moderadamente emetógena, basada en adriamicina y ciclofosfamida, así como para el resto de quimioterapias altamente emetógenas distintas de cisplatino, el uso del régimen de AP, quedará como segunda línea para aquellos pacientes que no hayan respondido (cualquier ciclo) a la pauta antiemética estandarizada en nuestro hospital. FUENTE: INFORME HOSPITAL GREGORIO MARAÑON ACREPITANT: En pacientes oncológicps es de elección la terapia antiemética estandar basada en “sertrones” + corticoides. De segunda línea para los que lleven dosis bajas de cisplatino, o adria o ciclofosfamida, se empleará acreotitanta cuando fracase régimen estándar. De elección en primera línea, para quimio altamente emetógena basada en esquemas de cisplatino>70 mg/m2, por presentar mayor beneficio

Uso restringido en subgrupos, por cuestiones de mayor seguridad ATAZANAVIR EN VIH INDICACIONES FORMALMENTE APROBADAS: Atazanavir está indicado para el tratamiento de pacientes adultos infectados por el VIH-1 previamente tratados y en combinación con otros fármacos antirretrovirales.   LUGAR EN TERAPÉUTICA: Atazanavir queda restringido a pacientes con resistencias y alteraciones de lípidos. Su ventaja está en que no produce (supuestamente) tantos efectos metabólicos adversos como el resto de IP. FUENTE: INFORME GENESIS VIRGEN DEL ROCIO ATAZANAVIR: Fuente: Informe de Génesis Virgen del rocío

Fármaco que desbanca a la mejor alternativa terapéutica anterior: mejor balance beneficio/riesgo IMATINIB EN LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA NO SUSCEPTIBLE DE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Y EN EL CANCER DE ESTROMA GÁSTRICO METASTÁSICO O NO RESECABLE INDICACIONES FORMALMENTE APROBADAS: Terapia de 1 línea en LMC: tratamiento de pacientes con LMC cromosoma Filadelfia positivo (Ph+) de diagnóstico reciente para los que no se considera como tratamiento de primera línea el TMO. Terapia de 2 línea en LMC: tratamiento de pacientes con LMC cromosoma Filadelfia positivo (Ph+) en fase crónica tras fallo del tratamiento con INF-alfa, o en fase acelerada o crisis blástica. Tratamiento de pacientes adultos con GSIT malignos no resecables y/o metastásicos KIT positivos. ATAZANAVIR: Fuente: Informe de Génesis Virgen del rocío   LUGAR EN TERAPÉUTICA: Imatinib es más eficaz que el tratamiento de primera línea de la LMC que la combinación de INF-alfa + Ara C. También ha demostrado eficacia como terapia de segunda línea en la fase crónica que no ha respondido a terapia previa con INF-alfa, y las fases acelerada y la crisis blástica, aunque dicha eficacia es menor en los estadios más avanzados de la enfermedad FUENTE INFORME DE LA AEMPA

Equivalente terapéutico, medicamento homólogo IODINAXOL PARA ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS INDICACIONES FORMALMENTE APROBADAS: Arteriografías, cardioangiografía, urografía, venografía, TAC, mielografía, artrografía, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, histerosalpingografía, estudios del tracto gastrointestinal.   LUGAR EN TERAPÉUTICA: A) El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. EQUIVALENTE TERAPÉUTICO AL RESTO DE CONTRASTES IODADOS NO IÓNICOS. Existiendo en cada momento el que resulte del procedimiento público. B) Proponer a la CFyT la redacción de un protocolo de profilaxis de la nefropatía por contrastes a aplicar especialmente en las áreas de cardiología y medicina interna que contemple las medidas que sí parecen efectivas como son la selección de pacientes, la hidratación previa y posterior y el posible uso de N-acetilcisteina. FUENTE: INFORME GENESIS VIRGEN DEL ROCIO

Elección subgrupo de pacientes por adecuación MIGLUSTAT EN LA EN EFERMEDAD DE GAUCHER INDICACIONES FORMALMENTE APROBADAS: Tratamiento de la enfermedad de Gaucher tipo 1 en estadio medio a moderado. Debe ser usado sólo en pacientes para los que la terapia de reemplazo enzimático es inadecuada.   LUGAR EN TERAPÉUTICA: EL Balance beneficio/riesgo de miglustat resulta poco favorable, por lo que no ofrece ninguna ventaja sobre imiglucerasa, salvo en lo que respecta a la conveniencia de administración oral y el coste de tratamiento. De elección en pacientes con problemas de acceso venoso en los que no sea posible usar Cerezyme. Aunque podría constituir una alternativa de tratamiento en aquellos pacientes con enfermedad de Gaucher que no pueden recibir tratamiento con imiglucerasa, es necesario un seguimiento post autorización de los mismos que permita obtener datos adicionales de eficacia y seguridad. FUENTE: INFORME GENESIS VIRGEN DEL ROCIO MIGLUSTAT • Las evidencias existentes no permiten establecer conclusiones claras de la eficacia de miglustat frente a placebo o cualquier otra alternativa terapéutica en la enfermedad de Gaucher, debido a la baja calidad de los estudios realizados. En ellos, además, miglustat ofrece mínimos beneficios a pacientes que no pueden tolerar el tratamiento con imiglucerasa. No hay datos de los resultados del tratamiento a largo plazo ni de aspectos relacionados con morbimortalidad o calidad de vida • En pacientes pretratados con imiglucerasa, miglustat no parece capaz de mantener la respuesta previa. Hacen falta más datos para clarificar el lugar en la terapéutica de miglustat en las tressituaciones: pacientes no tratados, pacientes pretratados conimiglucerasa y en combinación con ésta. • Los efectos adversos aparecen pronto y son frecuentes. Particularmente preocupantes son los relacionados con la toxicidad neurológica. Por este motivo, el perfil de seguridad de miglustates menos favorable que el de imiglucerasa, fármaco que además cuenta con una mayor experiencia clínica. • La forma de administración de miglustat es más favorable que la de imiglucerasa, ya que evita todos los inconvenientes y complicaciones de la administración intravenosa. • El tratamiento con miglustat supone reducir costes con respecto al tratamiento con imiglucerasa.

Resultados de posicionamiento terapéutico

Para ampliar información: http://www. elcomprimido

Tratamiento de las dislipemias Tratamiento farmacológico ESTATINAS FIBRATOS RESINAS EZETIMIBA OMEGA-3 Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección la eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios ENSAYOS CLÍNICOS

Tratamiento de las dislipemias GFIB: selección y posicionamiento terapéutico de fármacos hipolipemientes FÁRMACO POSOLOGÍA Casos en que se recomienda Dosis inicial/dosis máxima Posología recomendada HIPOLIPERMIANTES DE ELECCIÓN SIMVASTATINA 20 mg diarios/ 80 mg diarios 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia PRAVASTATINA 10-20 mg diarios/ 40 mg diarios 40 mg c/24h Hipercolesterolemia, en caso de riesgo de interacciones GEMFIBROZILO 900 mg diarios/ 1500 mg diarios 600mg c/12h 900 mg c/24h Hipertrigliceridemia FENOFIBRATO 200 mg diarios 100 mg c/8h 200-250 mg c/24h (retard) COLESTIRAMINA 8-24 g diarios/ 32 g diarios 12-24 g /día Hipercolesterolemia en niños (<10 años) y embarazo SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA ATORVASTATINA 10 mg diarios/ 80 mg diarios 10-40 mg c/24h Hipercolesterolemias severas o no consecución del objetivo terapéutico con las estatinas de elección TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24h Casos refractarios a dosis máximas de otros hipolipemiantes Las estatinas son los fármacos de elección en la hipercolesterolemia, tanto en prevención primaria como secundaria, ya que han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular y total en pacientes que ya han sufrido un evento coronario (prevención secundaria), y la disminución de los accidentes coronarios en pacientes de alto riesgo sin historia de coronariopatía (prevención primaria). ü Es imprescindible calcular el riesgo cardiovascular en pacientes de prevención primaria, ya que no está claro el beneficio real de tratar con fármacos hipolipemiantes a estos pacientes, que únicamente se consigue en pacientes con riesgo moderado o alto. En concreto, los datos de los ensayos de estatinas provienen de poblaciones con un riesgo coronario basal diferente al de nuestro país (>10%) y sólo ponen de manifiesto una disminución discreta de la morbilidad. ü En caso de que la dislipemia sea fundamentalmente debida a hipertrigliceridemia el tratamiento inicial debe ser de tipo dietético y en caso de resultar necesario, el tratamiento farmacológico debe realizarse con un fibrato. ü Las resinas quedan relegadas a la asociación con estatinas, cuando se considere oportuno, o en caso de que haya que emplear fármacos hipolipemiantes en embarazadas o en niños menores de 10 años con hipercolesterolemia familiar. ü Las combinaciones de agentes hipolipemiantes no han sido adecuadamente estudiadas y los potenciales beneficios deben valorarse frente al incremento del riesgo. Se debe tener presente que en el caso de la asociación de estatinas y fibratos, el riesgo de miopatía es particularmente importante (sobre todo con gemfibrozilo). ü La utilización de dos fármacos en asociación (preferentemente uno de ellos una estatina) se recomienda en las dislipemias severas y en aquellos casos refractarios que no respondan a la monoterapia con estatinas a las dosis máximas toleradas por el paciente. Antes de concluir que un paciente no responde a estatinas se debe indagar si existe un buen cumplimiento terapéutico y si se cumplen las medidas higiénico-dietéticas. Se recomienda el empleo de atorvastatina (siempre a las mínimas dosis efectivas) en los siguientes casos: ·   Como terapia de inicio cuando el paciente presente un LDL superior en un 40% al LDL que se pretende que el paciente alcance con el tratamiento, dado que la mayor parte de las dosis terapéuticas de atorvastatina son potencialmente capaces de alcanzar dicho objetivo. ·   En aquellos pacientes tratados con simvastatina o pravastatina que no logren los objetivos de LDL perseguidos a pesar de haber aumentado la dosis de dichas estatinas hasta los valores máximos permitidos o hasta aquellos valores máximos que el paciente sea capaz de tolerar. Ezetimiba queda reservada a aquellos pacientes en los que no se logre alcanzar el LDL objetivo con las dosis máximas permitidas de otros hipolipemiantes (incluyendo combinaciones) o aquellas que pueda tolerar, incluyendo dosis elevadas de atorvastatina

Muchas gracias bcaldero@hsll.es