EVALUACION ECONOMICA DE LOS AGONISTAS DE LA SOMATOSTATINA DE LARGA DURACION EN EL MANEJO DE LA ACROMEGALIA

Acromegalia La acromegalia es una enfermedad crónica que afecta principalmente a personas de mediana edad, causada por la secreción excesiva de hormona del crecimiento (HG), la cual es producida en la glándula pituitaria. La acromegalia se caracteriza por presentar numerosas complicaciones endocrinas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, osteoarticulares y alteraciones neoplásicas que deben ser tratadas con estrategias terapéuticas adecuadas (Tabeada 2005)

Epidemiología La acromegalia tiene una prevalencia de 40 a 60 casos por millón a nivel mundial y una incidencia, según diversos autores, de 3 a 4 casos por millón/año de habitantes (Eugster et. al 1999; Scacchi et al. 2006; Ben et al. 2001; Colao et al. 2004) La mortalidad se encuentra incrementada, principalmente, por las complicaciones cardiovasculares; éstas llegan a ser responsables de 50-60% de las muertes (Bates et al 1993)

Tratamiento La acromegalia se puede controlar utilizando fármacos que permiten a los pacientes recuperar los niveles normales de hormona de crecimiento y la posterior reducción parcial del tamaño de sus órganos y extremidades, sobre todo en aquellos casos en donde la cirugía, la radioterapia y el manejo con otro tipo de medicamentos no han tenido éxito.

Medicamentos más usados en el tratamiento médico de la acromegalia Grupo Medicamentos Pacientes objetivo Análogos de la somatostatina Octreótido Lanreótido Tratamiento primario o coadyuvante Agonistas de la dopamina Cabergolina Tumores secretores de hormona de crecimiento y prolactina Antagonistas de la hormona de crecimiento Pegvisomant Pacientes resistentes a los análogos de la somatostatina

Algoritmo de manejo de la acromegalia según el Consenso Mexicano, 2004

Tratamiento médico de la acromegalia, modificado del Consenso Mexicano, 2004

Objetivos Objetivo general Realizar un análisis costo-efectividad de lanreótido en el tratamiento de pacientes con acromegalia. Objetivos específicos Estimar parámetros epidemiológicos a nivel nacional para este grupo de pacientes. Determinar el algoritmo terapéutico.

Objetivos Objetivos específicos Cuantificar la efectividad del tratamiento para el horizonte temporal establecido. Identificar y cuantificar los costos médicos directos asociados al tratamiento. Desarrollar el modelo farmacoeconómico. Evaluar la costo-efectividad de los medicamentos. Realizar un análisis de sensibilidad que considere la incertidumbre en los parámetros estimados

NÚMERO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS Metodología Fuente de información clínica TIPO DE ESTUDIOS NÚMERO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS Epidemiológicos 18 Económicos 6 Clínicos 25 En total, se recopilaron 34 artículos que fueron usados después de revisar la literatura especializada en las bases de datos MEDLINE, LILACS, Scielo e Imbiomed

Esquema del método de comparación indirecta usado en este estudio No hay ensayo clínico que compare directamente Lanreótido Autogel® y Octeótrido LAR

Comparadores

Justificación Lanreótido autogel ha demostrado la reducción de los eventos adversos en los pacientes con acromegalia, sin embargo es una terapia que no se encuentra disponible a nivel institucional. Por tal motivo se propone un modelo basado en la evidencia disponible y costos institucionales con el fin de evaluar el costo-efectividad de ésta terapia.

Tipo de análisis Modelo de costo-efectividad Tipo de modelo: árbol de decisiones Horizonte temporal: 1 año Perspectiva: Institucional Sexo: indistinto Diagnóstico: pacientes con acromegalia y remanente tumoral después de la primera cirugía. Costos a precios corrientes.

Supuestos del modelo Se supone un comportamiento ideal de los pacientes de acuerdo a la información disponible en la literatura. Pacientes que han fallado previamente a una cirugía transesfenoidal. Evaluaciones cada 3 meses. En el caso que el paciente no responda ya sea al tratamiento farmacológico o cirugía se asume que existe un remanente tumoral. Horizonte temporal de 1 año. Se consideran 25 de sesiones de radioterapia para el costeo. Las evaluaciones trimestrales se realizan conforme a lo establecido en el consenso nacional de acromegalia.

Estructura del modelo

Efectividad / Seguridad La efectividad fue medida como el número de pacientes que cumplieran los siguientes criterios: No presentar eventos adversos (eritema y/o dolor) Disminución de los niveles de GH (< 2.5 mcg/L)

Parámetros que alimentaron el modelo

Cohorte del modelo La cohorte sometida al modelo fue de 1,670 pacientes, la cual se desprende de la siguiente tabla:

Costos

Costos

Costos

Resultados El modelo de árbol de decisión se corrió con ayuda del software Tree Age 2007® en una cohorte de 1,670 pacientes mediante la técnica montecarlo (1,000 simulaciones).

Costo esperado por alternativa en un periodo de 1 año

Resultados de costos Lanreótido autogel genera un ahorro de 91.51 (± 1.10) millones de pesos en el manejo de pacientes con acromegalia a nivel institucional. El costo esperado por paciente al año se obtiene que con lanreótido autogel cada paciente generaría un costo de $156,445 mxp mientras que octreótido generaría un costo de $211,228 mxp.

Resultados de efectividad Lanreótido autogel logra 254 % mayor efectividad que la terapia con octreótido LAR, lo que implica que un mayor número de pacientes disminuya los niveles de GH sin presentar eventos adversos.

Análisis CE La razón de costo/efectividad-promedio (RCEP) compara los costos de una intervención con la efectividad medida en términos clínicos, en este caso cuánto cuesta a la institución un paciente con normalización de GH sin eventos adversos. La razón de costo/efectividad-incremental (RCEI) es la relación existente de la diferencia de costos entre la diferencia de efectividades

Análisis CE La RCEI indica que la terapia con lanreótido autogel es la terapia dominante al generar un ahorro de $175,115 mxp por paciente con efectividad adicional.

Plano de dispersiones El plano muestra que ninguna de las iteraciones resultantes del modelo, por más alejada del promedio que estuviese, cayó fuera del cuadrante IV. Todas se concentraron en el 4° cuadrante

Análisis CE El 100% de las RCEI caen en el 4° cuadrante lo que implica menor costo y mayor efectividad.

Análisis de CE Lanreótido autogel logra el 100% de probabilidad de ser la terapia más costo efectiva y que se ubica dentro de la disponibilidad a pagar.

Análisis de sensibilidad Con el fin de analizar el efecto en la RCEI de la variabilidad que pueden sufrir cada una de las variables, se realizaron análisis de sensibilidad de los siguientes parámetros: . precio de lanreótido autogel . costo de la cirugía . costo de la radioterapia y . costo del seguimiento

Diagrama de tornado Mediante este diagrama se midió la variabilidad de cada uno de los parámetros y los cambios que se producen en la RCEI esperada. Si se seleccionan varios parámetros y se van cambiando mientras los demás se permanecen constantes, se obtiene un rango de RCEI esperadas. Las barras más largas indican que el cambio de los valores del parámetro que representan implica un mayor cambio en la RCEI.

AS: diagrama de tornado

AS: diagrama de tornado La variable con mayor impacto en el modelo es el costo de lanreótido autogel, incluso puede llegar a rebasar la disponibilidad a pagar y por lo tanto dejar de ser costo-efectiva. El costo de la cirugía y la radioterapia tienen un impacto mínimo en la RCEI y aunque aumenten, no cambia la tendencia de los resultados. El costo del seguimiento no aparece dentro del diagrama, esto se debe a que no modifica en nada el resultado de la RCEI y es que el costo de seguimiento por un año es el mismo para las dos alternativas.

AS: precio de lanreótido autogel Una vez que con el diagrama de tornado se identificó cual es la variable a la que es más sensible el modelo, se realizó un análisis más profundo de esta.

AS univariado

AS univariado El limite o la condición para que lanreótido siga siendo costo-efectivo, es que no rebase la disponibilidad a pagar. Cuando lanreótido autogel disminuye su precio en un 50%, la RCEI llega a ser costo ahorradora por casi $400 mil pesos por paciente controlado sin eventos adversos. Lanreótido autogel tiene un margen de incremento en su precio bastante amplio sin dejar de ser una alternativa costo efectiva. Lo recomendable es que se posicione como una terapia costo-ahorradora, teniendo así un margen del 30%.

Conclusiones El costo generado por la terapia con lanreótido autogel es menor que el generado por octreótido LAR. El número de pacientes que cumplieron con los criterios de efectividad planteados en la presente investigación es mayor con lanreótido autogel. De las mil simulaciones montecarlo que se realizaron para correr el modelo, las dispersiones resultantes dieron contundencia y robustez a los resultados promedio obtenidos. De las mil iteraciones, el 100% de las veces, la RCEI cayó en el cuadrante de dominancia.

Conclusiones Con base en las curvas de aceptabilidad, lanreótido autogel® es la terapia que tiene el 100% de probabilidad de ser la más costo-efectiva. El tratamiento con lanreótido autogel es costo-ahorrador en comparación con octreótido LAR en el manejo de pacientes con acromegalia después de la primer cirugía. Con base en los resultados del análisis de sensibilidad, la variable que más afecta a la RCEI es el precio de lanreótido autogel®.

Conclusiones La variabilidad de el costo de la cirugía y/o el costo de la radioterapia no afecta la tendencia de los resultados. Lanreótido autogel podría incrementar su precio en un 30% y seguiría siendo una terapia “costo-ahorradora”. Se recomienda el uso de lanreótido autogel en el manejo de pacientes con acromegalia y remanente tumoral después de la primer cirugía a nivel institucional.