MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Prof.Dr. Juan Ricardo Cortés Clínica Médica I.HSR.31/3/2014

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es: "el uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el diagnostico,terapeutica, pronostico,etc “Sackett- 1996

Entonces ¿cómo actualizarse? Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que publican cerca de 2 millones de artículos al año!. Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año! Además, no todo lo que las revistas publican tiene sentido científico ni relevancia clínica. No se dispone del tiempo ni de la capacidad para decir que parte de la información nueva es válida,y corecta .

Los Peligros de la MBE La medicina no puede condensarse en un manual de recetas. Existe riesgo de limitar la libertad médica en la medida en que solo se admitan conductas basadas en estadísticas. Puede llegar a ser cuestionable si las autoridades sanitarias o de sistemas de cobertura deciden hacer propias algunas de las afirmaciones de la MBE

La MBE es en esencia un proceso que Integra la pericia o maestría clínica con la mejor evidencia y las  expectativas del paciente. El médico usa la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y se complementan. La adopción de una conducta médica se basa en: Criterio de autoridad (colega de mayor experiencia) Criterio fisiopatológico Criterio empírico (basado en la experiencia) Criterio basado en ensayos clínicos

Maestría o pericia clínica individual: El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica. Se refleja en el uso del método científico, agrupar signos y síntomas, diagnostico presuntivo, diferenciales Usar métodos complementarios, llegar al diagnostico definitivo, establecer pronostico y tratamiento.

Mejor evidencia clínica disponible: Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo procede de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO” Revista No de artículos con resumen No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica No(%) de artículos seleccionados para el ACPJC New Engl J Med 254 43 (16.9%) 31 (13.4%) JAMA 303 37 (12.2%) 20 (6.6%) Ann Int Med 246 33 (13.4%) 17 (7.3%) Lancet 410 30 (7.3%) 16 (3.9%) BMJ 283 24 (8.5%) 17 (6.0%) Sackett, 1997

¿POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997) Es sorprendente como con tan poca lectura un médico pueda ejercer la medicina,pero no es sorprendente cuan mal lo puede hacer (Sir William Osler)

La MBE permite 1) mantenerse actualizado 2) mejorar la calidad del cuidado médico 3) Utilización racional de recursos 4) Auditar los servicios de salud 5)↓ la incertidumbre ante una decisión 6) Mejorar los hábitos de lectura 7) Fortalecer los puentes entre la investigación, educación médica y práctica clínica 8) Mejorar las habilidades en informática 9)↓la mala praxis

FORTALEZA DE LA EVIDENCIA Desde la evidencia fuerte a la débil 1) Meta-análisis 2) Ensayo clínico controlado aleatorio 3) Ensayo clínico no aleatorio 4) Estudio de cohortes prospectivos 5) Estudios de casos y controles

FORTALEZA DE LA EVIDENCIA 6)Estudios de cohortes retrospectivos 7)Estudios de prevalencia 8) Estudios de recolección de casos 9) Reporte de casos

BASES PARA TOMAR UNA DECISIÓN MBU (Medicina basada en la Universidad) MBO (Medicina basada en la opinión) MBN (Medicina basada en la narrativa) MBC (Medicina basada en las conferencias)

BASES PARA TOMAR UNA DECISION MBI (Medicina basada en la indigencia) MBJ (Medicina basada en la jurisprudencia) MBF (Medicina basada en la Fé ) MBE nace de la lógica cientifica,supera conceptos fisiopatológicos y se sustenta en evidencia epidemiológica,es la fuerza de la evidencia estadística

DEFINICION DE MBE  Es una metodología de trabajo que permite a los profesionales sanitarios independientemente del ámbito en que se desempeñan,y del pais donde residan,mantenerse actualizados a partir de la identificación y lectura critica de la mejor investigación clínica realizada en pacientes

Guias de práctica clínica Son realizadas con notable rigurosidad metodológica basadas en MBE y es un arma que puede utilizar el médico. Hay un documento AGREE (Appraisal of Guideleness for Research and Evaluation) que consta de 6 capitulos,subdividido en 23 items que analiza y califica todos los aspectos estructurales de una guía clínica. 1)ALCANCES Y OBJETIVOS :a)Los objetivos generales de la guía están especificamente descriptos b)Los aspectos clínicos están considerados c)Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están identificados

Guías de práctica clínica 2)PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS a) El grupo que desarrolla la guía están especificamente descriptos e incluye profesionales relevantes b) Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias c) Los usuarios diana de la guía están claramente definidos? d) La guía ha sido probada entre los usuarios diana

Guías de práctica clínica 3) RIGOR DE LA ELABORACION a)Se han utilizado metodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia cientifica? b)Los criterios para seleccionar la evidencia cientifica se describen con claridad? c)Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descriptos d)Se han considerado los beneficios para la salud,los efectos secundarios y los riesgos e)Hay una relación entre las recomendaciones y las evidencias en las que se basan? f)La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación? g)Se incluye un procedimiento para actualizar la guía?

Guías de práctica clínica 4)CLARIDAD Y PRESENTACION a) Las recomendaciones son especificas y no son ambiguas? b) Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad se presentan claramente c)Las recomendaciones claves son facilmente identificables? d)La guía está apoyada con herramientas para su aplicación?

Guías de práctica clínica 5) APLICABILIDAD a)Se han descripto las barreras potenciales para aplicar las recomendaciones b)Han sido considerado los costos potenciales para la aplicación de las recomendaciones c)La guía ofrece criterios claves con el fin de realizar la monitorización o auditoría? 6)INDEPENDENCIA EDITORIAL a)La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora? b)Se han incluido los conflictos de interes de los miembros

Guías de práctica clínica El AGREE da una puntuación final para cada item ALCANCE Y OBJETIVOS (items 1-3)……………………….90% PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS( items 4-7)…95% RIGOR EN LA ELABORACION (items 8-14)…………….95% CLARIDAD Y PRESENTACION(items 15 -18)…………..90% APLICABILIDAD(items 19-21)……………………………….90% INDEPENDENCIA EDITORIAL(items 22-23)…………….90% La guía está recomendada con modificaciones

Estudio de Framingham Suma de factores de riesgo Tabaco X 1.4 X 6 Colesterol X 4 HTA X 3 X 9

INTERHEART 15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis multivariado) OR RA Dislipidemia 3.25 49% Tabaquismo 2.87 35% Factores psicosociales 2.70 32% Diabetes 2.37 10% Hipertensión 1.91 18% Indice cintura/cadera 1.62 20% Alcohol 0.90 7% Actividad física 0.86 12% Frutas y vegetales 0.70 13% Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

EJEMPLOS Se basa en la demostración de trombosis por medio de métodos bioquímicos (ELISA-Latex) Tiene una elevada sensibilidad 98%, pero su especificidad es <50% Esto implica que tiene un alto valor predictivo negativo Solo es útil para descartar TEP el método por ELISA Dímero D:

Más bajo mejor: Relación entre C_LDL y eventos cardiovasculares LDL-C achieved mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx 5 10 15 20 25 30 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Event rate (%) 6 Secondary Prevention Primary Prevention Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80 This slide shows the relationship between LDL-C levels and CV event rate in a number of large statin clinical trials and demonstrates that the lower the level of LDL-C observed, the lower the CV event rate. This observation supports the NCEP recommendations to treat to a goal LDL-C concentration.1,2 However, although substantial reductions in LDL-C were obtained with statins (by 23-37%) they do not entirely eliminate events, suggesting that lipid parameters besides LDL-C, such as HDL-C, triglyceride, lipoprotein (a), and LDL particle size and susceptibility to oxidation as well as other risk factors and pleiotropic effects of these drugs, influence CHD risk. The results from on-going trials should answer questions of whether further reductions in LDL-C will provide additional benefit. References Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435. Adapted from Rosenson RS. Statins: can the new generation make an impression? Expert Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, with permission from Ashley Publications. Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435 with permission. Copyright (c) 2005 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

La MBE se compone de 5 pasos 1. Formulación de una pregunta clínica a partir de una duda de la práctica diaria. 2. Búsqueda bibliográfica para responderla 3. Evaluar críticamente la evidencia. Validez metodológica (proximidad a la verdad) y de relevancia clínica (util para la práctica clínica) 4. Extraer el mensaje clínico y aplicarlo al paciente 5. Evaluar la efectividad del médico para llevar a cabo los 4 pasos anteriores

1. DEFINIR EL PROBLEMA DEL PACIENTE, DBT y HTA 1148 pacientes con diabetes tipo II con estricto control de su presión arterial (144 / 82 mmHg) obtuvieron una reducción de riesgo Mortalidad relacionada con diabetes ↓ 32 % Accidente cerebrovascular ↓ 44 % Enfermedad microvascular ↓ 37 % Insuficiencia cardiaca ↓ 56 % Progresión retinopatía ↓ 34 % Deterioro de la visión ↓ 47 % (UKPDS) UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY BMJ 1998; 317: 703 – 713.

2. Buscar la mejor evidencia para responder nuestra pregunta Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la evidencia: Publicaciones secundarias Revisiones sistemáticas Protocolos basados en la evidencia publicados por otros Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son útiles porque: Expresan opiniones personales, son de baja calidad y no son reproducibles .

Publicaciones Secundarias El ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son ejemplos de publicaciones secundarias. Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia científica y sentido clínico. Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son resumidos en forma estructurada para su publicación A este resumen, se agrega un comentario de un clínico experto seleccionado por los editores. Es decir, que nos ofrecen la mejor evidencia (el artículo) y la experiencia clínica (comentario).

Revisiones sistemáticas Se trata de un examen sistematizado de TODOS los ensayos existentes, publicados y no publicados para seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos de calidad. Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis). Estas publicaciones, cuando son realizadas prolijamente, constituyen la guía más exacta y más autorizada sobre un tema específico. Uno de los más prestigiosos es la Colaboración Cochrane y el UpToDate

Las mejores fuentes de evidencia ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta http: ⁄⁄ www.acpjc.org La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación electrónica que se obtiene mediante subscripción. http: ⁄⁄ www.cochrane.org MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de los artículos http: ⁄⁄ www.pubmed.org UpToDate: www.UpToDate.com

Biblioteca Cochrane Es una publicación electrónica que se actualiza cada 3 meses. Se distribuye mediante suscripción anual en CD o a través de Internet. Es una colección de bases de datos sobre ensayos clínicos controlados en Medicina y otras áreas de la salud.

UpToDate Diseñado según los principios de la MBE para responder preguntas clínicas con revisiones temáticas de 3000 médicos expertos en su materia. Las evidencias publicadas se resumen y actualizan cada 4 meses. Los datos derivan de un consenso de revisión de 270 revistas, y de recursos incluidos en Cochrane Data Base, Clinical Evidence y Guías de Consenso. Requiere suscripción con costo,con clave de ingreso www.UpToDate.com

EVICARDIO Consiste en una base de datos de acceso fácil que contienen los ensayos clínicos randomizados que fundamentan las conductas terapéuticas en cardiología. www.gedic.com.ar www.evicardio.com.ar

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos es un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica. 1. Identifique el problema clínico, 2. Conviértalo en una pregunta contestable, 3. Seleccione la fuente de  búsqueda, 4. Diseñe la estrategia de  búsqueda, 5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente   .

A: datos de estudios clínicos randomizados grandes. MBE – Clasificación de la solidez de la evidencia Ann Intern Med 1997;126:556-560 A: datos de estudios clínicos randomizados grandes. B: Apoyada por estudios clínicos bien diseñados. C: Apoyada por pequeños reportes observacionales D: Apoyada por consenso y normas de aplicación práctica empírica

Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño Recomendac. Nivel de evidencia Estudios sobre los que se basa A Nivel 1 1a Rev.Sist. C/homogeneización de estudios aleatorios controlados de alta calidad 1b Estudio controlado individual c/I.C. estrecho 1c Estudio “todo o nada” B Nivel 2 2a Rev.Sist. De estudios de cohortes 2b Estudio individual de cohortes, incluido EAC 2c Investigación de desenlaces 3 3a Revisión Sist. De estudios de casos y controles 3b Estudio individual de casos y controles C Nivel 4 Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidad D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología o “primeros principios”

Estudios sobre Pronóstico Recomendación Nivel de evidencia Estudios sobre los que se basa A Nivel 1 1a Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de inicio o Guías de practica Cl validadas por test-set 1b Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento mayor al 80% 1c Series de casos “todo o nada” B 2 2a Rev.Sistemática c/homogeneidad de estudios de cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no tratados 2b Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada por test-set 2c Investigación de “desenlaces” C Nivel 4 Series de casos y cohortes de mala calidad D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o “primeros Principios”

EVALUAR LA EVIDENCIA Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza? Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%, podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 Sesgo: ¿qué es el error sistemático? Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto. Variables de confusión: Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA Metodologia de la Investigación:Elementos Basicos para la investigación Clínica.Rosa Jimenez Paneque.2010 Guía práctica de lectura científica de articulos originales en Ciencias de la Salud. Dr Jacobo Diaz Portillo 2009