Dra. Sandra Leticia Trejo Cruz TUBERCULOSIS Dra. Sandra Leticia Trejo Cruz

Tuberculosis Es una enfermedad causada por una bacteria de la familia mycobacteriaceae y del orden actinomycetales MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS bacteria aerobia mide 0.5 por 3µm

Epidemiologia En 2005 OMS : 8.8 millones de casos nuevos de TB en todas las formas en todo el mundo. Asia : 4.9 millones de casos África : 2.6 millones de casos Medio Oriente: 600,000 casos América latina: 400,000 casos En 2005 ocurrieron 1.6 millones de muertes por TB Mas fte en ancianos de origen caucásico Enfermedad propia de adultos jóvenes infectados por VIH De inmigrantes De una población indigente /marginada

Mecanismo de transmisión Mycobacterium se transmite de un paciente con TB pulmonar contagiosa a otras por medio de gotitas respiratorias, que la tos , el estornudo o la fonación, convierten en aerosol las <5 a 10 µm de diámetro permanecen suspendidas en el aire por horas y alcanzan los alveolos al ser inhaladas ,

Factores que influyen para la transmisión La duración e intimidad con el contacto El grado de contagiosidad El ambiente que se comparte con la persona enferma Incidencia máx. en mujeres entre los 25 y 34 años En edades avanzadas es mas fte en hombres El factor de riesgo mas importante es la infección simultanea por VIH por suprimir la inmunidad celular Las personas sin infección por VIH son mas infecciosas que las infectadas por VIH, por tener menos probabilidades de formar cavidades El riesgo de adquirir la infección tuberculosa depende principalmente de factores exógenos.

Infección - enfermedad Tuberculosis primaria : es la enfermedad clínica que aparece después de la infección y es común en niños de hasta 4 años de edad y en individuos inmunodeprimidos Tuberculosis secundaria : el bacilo inactivo persiste por años antes de reactivarse forma frecuentemente cavidades siendo así mas infecciosa La mayoría de los individuos infectados que desarrollan TB lo hacen en el 1 ° o 2 ° año después de adquirir la infección

Inhalación de gotitas de fluch Atrapadas en vías respiratorias sup Expulsadas por el barrido ciliar de las células -10% llega a alveolos Ahí los macrófagos fagocitan a los bacilos La fagocitosis se lleva a cabo por la activación del complemento En el fagosoma , la supervivencia de m. tuberculosis depende de la reducción de acidificación El LAM inhibe el incremento de ca intracelular afectando la vía ca / calmodulina Pudiendo sobrevivir el bacilo dentro del fagosoma , Si el bacilo detiene la maduración del fagosoma , se inicia la replicación , Y el macrófago se rompe y libera el contenido bacilar

Tubérculos o granulomas consisten en acumulos de linfocitos y macrófagos activados que evolucionan a células epiteliales y células gigantes TB divide en: pulmonar , extrapulmonar o ambas

Tuberculosis primaria TB primaria aparece posterior a la infección inicial con bacilo tuberculoso Esta forma de la enfermedad es fte en niños Se afectan las áreas media e inferior de los pulmones Después de la infección aparece una lesión periférica que conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales, la lesión cura espontáneamente y puede descubrirse un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon) Manifestaciones : derrame pleural mas fte por la penetración en el espacio pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente

A diseminación hidatógena, es fte y muchas veces asintomático así como la manifestación mas grave de la infección primaria por M. tuberculosis . Los bacilos pasan desde la lesión pulmonar o los ganglios linfáticos al torrente sanguíneo y con ello se diseminan por varios órganos donde se producen lesiones granulomatosas Curación es fte .

Tuberculosis posprimaria También llamada Tb secundaria, reactivación o del adulto Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente y se localiza en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores donde la gran concentración de oxigeno favorece el crecimiento de micobacterias , también suelen afectarse los segmentos superiores de los lóbulos inferiores . El grado de afectación parenquimatoso va desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso donde su contenido necrótico y licuado en las vías respiratorias forman lesiones parenquimatosas satélites que también pueden acabar cavitandose

En las primeras fases de la enfermedad las manifestaciones clínicas son inespecíficas e insidiosas --Presenta fiebre,(80%) --Diaforesis nocturnas, --Perdida de peso -- Anorexia, --Malestar general -- Debilidad --Tos seca --Expectoración purulenta con estrías de sangre en el esputo . Ocasionalmente hemoptisis masiva causada por la erosión de un vaso situado en la pared de una caverna o como consecuencia a la rotura de un vaso dilatado en una caverna (aneurisma de Rasmussen) o a la formación de un aspergiloma en una caverna antigua Disnea y ocasionalmente SDRA Pueden mostrar estertores inspiratorios en las zonas afectadas ,roncus y el soplo anafórico en las zonas con cavernas grandes La ausencia de fiebre no excluye TB Bh:anemia ,leucocitosis, hiponatremia, debida al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiuretica

Diagnostico Los sospechosos de TB se deben aislar en área de urgencias , utilizar cubrebocas e instruirse para taparse la boca y nariz al toser Prueba cutánea Es el método mas común para identificación de exposición a M. tuberculosis Prueba de Mantoux : inyeccion ID de .1ml de PPD en el antebrazo (hipersensibilidad tardia ) Se lee 48 y 72 hrs despues de adm PPD midiendo la induración de la piel en el sitio de la inyección El eritema y cambios cutáneos no se valoran , solo la induracion Hayan recibido vacunación BCG tendrán una respuesta positiva.

Interpretación de la prueba cutánea con derivado de proteínico purificado 1.- la induración ≥ 5mm es positiva en A.- pacientes con infección por VIH B.- pacientes con contacto cercano con un individuo infectado por tuberculosis C.- pacientes con radiografía de tórax anormal sugerente de tuberculosis cicatrizada 2.- la induración ≥10 mm es positiva en pacientes que no llenan los criterios anteriores pero que tienen otros riesgos A.- consumidores de drogas intravenosas B.- grupos de prevalencia elevada (inmigrantes , residentes en instituciones de tiempo prolongado , personas que habitan en areas de alto riesgo C.- pacientes con trastornos que incrementan el riesgo de avance a enfermedad activa 3.- la induración ≥ 15 mm es positiva en todos los demás 4.-identificacion de personas infectadas en un programa de detección a.- el aumento de la induración ≥ 10 mm dentro de cualquier periodo de dos años es positivo si el paciente tiene menos de 35 años de edad B.- el aumento de la induración ≥15 mm en cualquier periodo de dos años es positivo si el paciente tiene 35 años o mas Una reacción positiva no necesariamente indica que exista la enfermedad

Radiografía de tórax : Útil en px con PPD positivo y en aquellos con signos y síntomas de infección aguda TB activa: infiltrados parenquimatosos en cualquier región del pulmón , adenopatía hiliar ipsolateral aislada o mediastinal derrames pleurales unilaterales solos o combinados con trastornos parenquimatosos Atelectasias cicatrices fibroticas desviación de la tráquea

Microbiología El método tradicional para establecer el diagnostico es el cultivo Se recolecta esputo para identificar M. tuberculosis en frotis y cultivos Se realiza la tinción de Ziehl Neelsen para hacer el dx

Tratamiento Por la posibilidad de resistencia el tratamiento de la TB activa incluye una combinación de medicamentos antimicobacterianos El tratamiento inicial es isoniazida rifampicina pirazinamida y estreptomicina o etambutol durante dos meses Las opciones recomendadas son : 1.- Tratamiento diario con 4 mdx por 8 semanas luego diario o dos o tres veces por semana durante otros 16 semana , en este caso el tx se prolonga por 6 meses y 3 meses después de la conversión del cultivo 2.- Tratamiento diario con 4 mdx por 2 semanas y después 2 veces por semana por 6 semanas con isoniacida y rifampicina subsecuente dos veces por semana durante las 16 semanas restantes 3.- Tx con 4 medicamentos tres veces por semana 6 meses En px inmunodeprimidos y con VIH se recomienda un tx mas prolongado

DOT 3 veces por semana (máximo DOT 2 veces a la semana (máximo) Medicamento Dosis diaria (máxima) DOT 3 veces por semana (máximo DOT 2 veces a la semana (máximo) Efectos colaterales potenciales isoniazida 5mg/kg (300mg) 15 mg/kg (900mg) Hepatitis neuropatía periférica rifampicina 10mg/kg (600mg) 10mg/kg (600mg) Hepatitis , fiebres y escalofríos trombocitopenia acciones medicamentosas pirazinamida 15 a 30 mg/kg (2g) 50ª70mg/kg(3g) 50 a 70mg/kg (4g) Artralgia hiperuricemia hepatitis etambutol 15 a 25 mg/kg 25 a 30 mg/kg 50mg/kg Neuritis óptica, neuropatía periférica y cefalea Estreptomicina 15mg/kg IM (1g) 25 a 30mg/kg IM(1.5g) 25 a 30mg/kg IM (1.5g) Lesión del 8vo par ,eritema, insuficiencia renal

La isoniazida : antifimico mas utilizado puede producir hepatotoxicidad , Factores de riesgo para hepatotoxicidad: la edad avanzada Problemas hepáticos previos Embarazo Consumo de etanol VIH y hepatitis c Cuando la infección no responde a quimioterapia la resección quirúrgica es el de mejores resultados e índice de curación de hasta 90 % en la TB resistente a fármacos múltiples

Tratamiento preventivo con isoniazida útil en : Px con conversión reciente positiva para PPD En quienes han estado en contacto cercano con una fuente de TB activa Cuando la prevalencia de la TB es de 10% o mas en la comunidad El tratamiento es por 6 meses mínimo para adultos 9 meses para niños y un año para aquellos con inmunosupresión por VIH

Hospitalizar cuando : La situación social impide establecer un dx correcto e iniciar el tratamiento Diagnostico incierto Falta de cumplimiento del paciente con sus medicamentos

Gracias

Tuberculosis extrapulmonar Se localiza TB fuera del pulmón, con mayor fcia en : Ganglios linfáticos (40%) Pleura (20%) Aparato genitourinario (15%) Huesos y articulaciones(10%) Meninges(5%) Peritoneo(3.5%) Pericardio