Observatorio de Mortalidad Materna en República Dominicana Situación Actual Entidades de Salud Febrero 2014 El Observatorio de Mortalidad Materna en la Republica Dominicana está financiado con fondos de Family Care International y la Fundación Mac Arthur bajo la dirección del Instituto de la Salud - INSALUD y la colaboración de Organizaciones Gubernamentales, Organizaciones no Gubernamentales, Academias , Sociedades Profesionales y la Sociedad Civil

INTRODUCCION La siguiente presentación tiene como objetivo socializar los hallazgos encontrados en las visitas realizadas a las entidades de salud participantes en el Observatorio, lo que servirá de referencia o punto de partida para el proceso de monitoreo que realizará el Observatorio y para la evaluación de los resultados logrados durante el tiempo de vida del mismo, por lo que deben considerarse como parte inicial del plan de seguimiento y monitoreo de los indicadores propuestos en consenso con el Comité Consultivo y las comisiones técnicas.

OBJETIVOS DE LAS VISITAS Determinar la información de base de los indicadores considerados por el Observatorio, como punto de partida para el monitoreo futuro de los mismos. Conocer la calidad y manejo de la información recogida por las entidades a ser monitoreadas por el Observatorio. Verificar la validez y relevancia de los indicadores seleccionados.

METODOLOGIA Selección de Indicadores y validación con la Comisión de Seguimiento Y Evaluación Identificación de informantes claves: DIGEMIA, DIGEPI, directores, epidemiólogos, estadísticos, jefes de servicios de obstetricia, encargados de Planificación Familiar y Unidades VIH. Elaboración de preguntas e instrumentos para la recolección de los datos.

METODOLOGIA Elaboración de Instructivo para aplicación del cuestionario. Identificacion de la fuentes para la obtencion de los datos: Informes de producción anual, Informes y consolidados de muertes maternas, información Unidad VIH, reportes de programas VIH, Planificación Familiar.

METODOLOGIA Periodo de recolección de datos: Enero-Febrero 2014 Entidad responsable del levantamiento de los datos: INSALUD, bajo la supervisión de la Dirección General, con la colaboración del personal de los hospitales y entidades ministeriales visitadas (DIGEPI-DIGEMIA). Análisis y Procesamiento de la información fue efectuada para cada indicador en particular y por cada hospital a ser monitoreado.

Desarrollo de la Metodología Realización de 6 visitas a las diferentes entidades (1 visita por entidad). 2. Reuniones con los equipos 3. Revisión, análisis y consolidación de la información. 4. Elaboración de presentación para la socialización de los resultados

INFORMANTES CLAVES Dirección General de Vigilancia Epidemiológica – DIGEPI. Dirección General Materno Infantil –DIGEMIA Hospitales: Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia, Maternidad San Lorenzo de Los Mina, Cabral y Báez, Juan Plablo Pina, Antonio Musa y Luis E. Aybar.

INFORMANTES CLAVES La selección de los hospitales participantes en el Observatorio se hizo bajo el criterio de cuales aportaron más MM al sistema en el año 2013 y por ser hospitales regionales y de referencia nacional importantes, de mayor concentración (Ver cuadro 1). El Hospital Juan Pablo Pina fue incluido por representar la Provincia de San Cristóbal una referencia importante para el sistema.

CUADRO I: En el siguiente cuadro se observa el número de MM por Hospital del año 2013. Fuente del dato: Estadísticas DIGEPI 2013 Hospital Numero de MM % Cabral y Báez 31 17% Luis E. Aybar 20 11% Nuestra Señora de La Altagracia 19 10% Materno Infantil San Lorenzo Los Mina 17 9% Antonio Musa 9 5%

Sistema de Vigilancia Epidemiológica Propósito Reconocimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica: Generalidades del sistema, registro del dato para la generación de las estadísticas de MM, sus avances y desafíos

Resultados El sistema incluye a partir de enero del 2013 mediante resolución 004 la morbilidad. materna extrema y la actualización del listado de enfermedades y eventos de notificación obligatoria. El sistema recoge las muertes notificadas solamente.

Sistema Vigilancia Epidemiológica Cont. Resultados Tardanza en la realización o reporte de las auditorías. Sub-registro de un 27% lo que justifica la búsqueda activa de casos. Disponibilidad del formulario EPI 2 para la notificación de la Morbilidad Materna Extrema.

Sistema Vigilancia Epidemiológica Cont. Resultados Presentación semanal de la sala de situación con los epidemiólogos de las DPS por el sistema Ilumínate para conocer la situación y actualizar el sistema. No siempre participan todos. Necesidad de realización de investigaciones operativas.

Sistema Vigilancia Epidemiológica Cont. Resultados Debilidad por los proveedores en el llenado correcto de los protocolos para los reportes. La auditoría medica-clínica se está desarrollando ahora al igual que la vigilancia y control de infecciones.

Sistema Vigilancia Epidemiológica Cont. Resultados Actualmente están realizando un estudio de búsqueda intencionada de muertes maternas y están considerando buscar y cotejar muertes maternas con cementerios y la Junta Central Electoral. Están trabajando en la revisión de los indicadores

Evolución de la Mortalidad Materna 205-2013 Causas de MM 2013 30% Causas Indirectas 70% Causas Directas 36% Hipertensión Arterial 14% Infecciones con el embarazo 17% Otras Complicaciones Obstétricas 2% Complicaciones Imprevistas 13% Embarazo que termina en aborto Fuente: DIGEPI 2013 Evolución de la Mortalidad Materna 205-2013 Año 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 MM 206 180 160 190 213 205 178 176 181 Fuente: DIGEPI 2013

Desafíos Consignación y confirmación por los médicos de que la muerte es materna y la causa. Cumplimiento de las normas y protocolos de atención. Mejoramiento de la calidad del dato Realización de investigaciones operativas El sub-registro.

Plan Estratégico para la Reducción Mortalidad Materna-Infantil 2012-2016 Propósito Conocer los avances en la implementación del plan estratégico e identificar las barreras para el desarrollo cabal del mismo con la finalidad de contribuir con la puesta en marcha de las actividades establecidas y el mejoramiento de los indicadores propuestos.

Plan Estratégico Resultados Posicionamiento del Plan Estratégico: El proceso de implementación se acelero en septiembre del 2013. Inicio de proceso de licitación para la reconstrucción de establecimientos completos, como es el caso de Cabral y Báez de Santiago, Luis Aybar de Santo Domingo, Musa de San Pedro de Macorís, entre otros.

Plan Estratégico Resultados Adecuaciones puntuales en las áreas de maternidad y de las emergencias en algunos establecimientos. Garantía de Métodos de Planificación Familiar para todo el año 2014 (RD$55,000,000 y proyección de compra para el 2015 para ser efectiva en el presente año). Seguimiento a la realización de las autopsias con la asignación de patólogos para esto. Se esta haciendo el especial énfasis en el cumplimiento del periodo establecido para la realización de las discusiones de las MM y las auditorias.

Plan Estratégico Resultados Habilitación de áreas materno infantil. Seguimiento a la realización de las autopsias con la asignación de patólogos para esto. Se esta haciendo el especial énfasis en el cumplimiento del periodo establecido para la realización de las discusiones de las MM y las auditorias.

Plan Estratégico Resultados Mejoramiento en el cumplimiento del periodo para hacer las auditorias establecido es en los 15 días después de ocurrida la MM, condición que no se estaba cumpliendo pero que ha mejorado, aunque hay debilidad con las autopsias sociales. Creación de una Mesa Técnica para el seguimiento en la implementación de las recomendaciones formada por el Vice Ministerio de Garantía de la Calidad, REDES, DIGEPI, DIGEMIA, con la participación del Ministro de Salud para la discusión de casos de interés que no se hayan discutido en los hospitales.

Plan Estratégico Resultados Creación de nuevas UNAP con médicos obstetras, pediatras, médicos familiares. Capacitación todos R1 en COEm y protocolos de atención. Actualización de las normas (pendiente distribución). Propuesta de reglamento

Desafíos Planificación familiar post evento obstétrico. (de parte de las autoridades responsables)

GESTION DE LA INFORMACION HOSPITALARIA Llenado de formatos o formularios con los datos requeridos de los diferentes programas existentes y la producción general de los servicios cuantitativamente. Debilidad en el análisis de la información que se requiere para tomar decisiones gerenciales y producir los cambios necesarios para hacer más eficiente y efectiva la información

GESTION DE LA INFORMACION HOSPITALARIA Algunos de estos formatos están en forma digital y electrónica, en especie de plantilla, como es el caso del 67 A y 72A. Hay instrumentos que presentan la información global no segmentada, como es el caso del programa de planificación familiar, que no desagrega por rango de edad el uso de los métodos, por lo que para obtener esa información hay que revisar el libro de registro en el establecimiento.

GESTION DE LA INFORMACION HOSPITALARIA Generación de informes mensuales y consolidados para períodos determinados. Pocos conocimientos por los usuarios del sistema de los programas básicos de computadoras, sobre todo de la herramienta de Excel. Falta de recomendaciones por el personal responsable del programa, unidad o servicio para su mejoramiento y fortalecimiento.

GESTION DE LA INFORMACION HOSPITALARIA No disponibilidad de un sistema de monitoreo que verifique la información generada y reportada, la analice y haga las recomendaciones pertinentes para el mejoramiento de los indicadores (solo 2 hospitales de 6 tienen la sala de situación con los indicadores identificados en el área MI, y 1 está en proceso de configuración de la misma). Las recomendaciones hechas por las DPS y SRS llegan directamente al MSP, no al establecimiento (ejemplo: las auditorias sociales son realizadas por las DPS, generalmente los resultados no se comparten con el establecimiento).

Nombre del Indicador Numero de Muertes Maternas Registradas Resultado Debilidad por los proveedores en la identificación de la causa de la MM. El 67ª es el instrumento en el que se reporta el numero de muertes por mes. Dilación del tiempo establecido de los primeros 15 días después de la MM para realizar la auditoría de la MM. Numero de Muertes Maternas Registradas

Nombre del Indicador Numero de Muertes Maternas Registradas Debilidad en el reporte de las autopsia social (generalmente el resultado no llega al establecimiento o llega tarde). 100% de los Hospitales disponen de un comité de MM activo

Causas Reportadas de las MM MM EVITABLESEN DOMINICANAS-EXTRANJERAS 2013 En el siguiente cuadro podemos observar el total y porcentaje de las MM ocurridas en dominicanas y extranjeras, las evitables y las auditadas HOSPITALES MM en Dominicanas en Extranjeras Total de MM Evitables Auditadas Ntra. Sra La Altagracia 12 7 19 8   San Lorenzo Los Mina 5 17 14 16 Antonio Musa 1 9 Cabral y Baez 23 31 20 -- Juan Pablo Pina 6 Eduardo E Aybar TOTALES 61 21 82 51 39 Fuente: Registros-Informes Hospitalarios 2013 Causas Reportadas de las MM Ruptura Uterina, hemorragia post parto, aborto hemorrágico, Pre-eclampsia, eclampsia, evento adverso por anestesia, shock séptico, trombo-embolismo pulmonar, edema agudo de pulmón, síndrome de Hellp, atonía uterina, evento adverso por anestesia y H1N1.

Nombre del Indicador Numero de Muertes Maternas Evitables Proporción Resultados De 76 MM reportadas por los establecimientos, 51 muertes fueron reportadas como evitables (en esta información no están los datos del Hospital Luis E. Aybar). Deficiencias en el sistema de referencia y contra-rreferencia. HOSPITALES Total de MM MM Evitables Ntra. Sra La Altagracia 19 7   San Lorenzo Los Mina 17 14 Antonio Musa 9 5 Cabral y Baez 31 20 Juan Pablo Pina 6 Luis E. Aybar   20 x  Fuente: Registros Hosp. 2013

Numero de Muertes Maternas Evitables Cont. Debilidad de la calidad del servicio en la atención prenatal de la red de atención primaria en la identificación temprana de posibles complicaciones . No vinculación del servicio con lideres comunitarios (promotores) para el seguimiento de puérperas en las primeras 72 horas. No identificación temprana de las posibles complicaciones que se pueden presentar.

Numero de Muertes Maternas Evitables Cont. Las usuarias llegan referidas en condición de deterioro. La implementación deficiente del parto grama Disponibilidad de stock de medicamentos Hospital Luis E. Aybar no dispone de laboratorio ni de banco de sangre

Proporción de Muertes Maternas por Aborto Complicado . Proporción de Muertes Maternas por Aborto Complicado . Las muertes registradas y auditadas no presentan el aborto complicado como un diagnostico. . No se reportan las muertes por abortos complicados como tal, se reporta solamente los abortos atendidos en mujeres en edad reproductiva y como causa de muerte materna los abortos hemorrágicos y el shock

Nombre del Indicador Numero de Hospitales con Comités de Mortalidad Materna/Morbilidad Materna Extrema Activo y Funcionando Ntra Sra. La Altagracia x San Lorenzo Los Mina Cabral y Báez Luis E. Aybar Antonio Musa Juan Pablo Pina Los Comités de MM existen, funcionan y están activos. Los Comités de Morbilidad Materna Extrema existen realmente en 2 de los hospitales , se reúne para la discusión y documentación del os casos.

Nombre del Indicador Numero de Partos Realizados en 2013 Total de Partos por Cesáreas Numero de Cesáreas en Adolescentes / Cesáreas en Adolescentes Fuente: Informes y Registros Hospitalarios

Resultado Solo el personal de residentes fue capacitado en Cuidados Obstétricos de Emergencia-COEm. La alta proporción de cesáreas refleja el no cumplimiento de la norma de COEm. No todos los hospitales disponen del libro de registro nuevo. No uso de la información del registro de partos para tomar decisiones. Deficiencia en el uso del parto grama.

Resultado Uso de la versión vieja del parto-grama porque no disponen de la nueva versión. La practica de la cesárea es alta en las adolescentes. Disponen de antihipertensivos, sulfato de magnesio, oxitocina.

Nombre del Indicador .Proporción de Usuarias con Pre- Proporción de Embarazadas que Conocen su Condición de VIH- .Proporción de Usuarias con Pre- consejería y Post-Consejería HOSPITALES Embarazadas a las que se le realizo prueba Pacientes con Preconsejeria Pacientes con Post Consejeria Cantidad de Pruebas realizadas Cantidad de pruebas retiradas Pruebas Positivas Ntra. Senora La Altagracia 3305 1122 1203 325 San Lorenzo Los Mina 7466 7677 7910 7746 121 Antonio Musa 2406 2164 2064 36 Cabral y Baez 5645 4926 76 Juan Pablo Pina 3123 3020 38 TOTAL 14479 12054 11213 11313 596 En el cuadro presentado podemos ver la relación entre el Número de embarazadas de primera vez a las que se le hizo la prueba de VIH y recibió pre y post-consejería, el numero de pruebas realizadas y el numero de pruebas retiradas y los casos VIH positivos. Fuente: Registros Hospitalarios 2013.

Resultado Se observa cierto nivel de organización del programa en los establecimientos. En el hospital Luis E. Aybar no se dispone de un laboratorio, por lo que no todas las usuarias reciben la post consejería. No coincidencia del total de pruebas realizadas Vs resultados retirados.

Resultados En algunos hospitales la información esta dispersa, el laboratorio tienen una parte de la información y la unidad tiene otra. Todos los establecimientos realizan la prueba rápida. Los informes se llenan manualmente y en un cuaderno. Numerosos casos positivos reportados

Resultados La información del 2013 no estaba consolidada. No se analizan los datos para la toma de decisiones

Nombre del Indicador -Proporción de mujeres que usan métodos de Planificación Familiar -Numero de Establecimientos que Disponen por lo menos de 5 Métodos de Planificación Familiar Ofrecen de manera indistinta el siguiente menú: pastillas, mini píldoras, norplant, diu y condones. Cuando los métodos se agotan, las usuarias se ven obligadas a usar el que tienen en existencia, a comprar el que usa en la farmacia, o sencillamente a esperar que llegue el método al puesto, lo que la pone en riesgo de un embarazo no deseado.

Proporción de mujeres que usan métodos de Planificación Familiar -Numero de Establecimientos que Disponen por lo menos de 5 Métodos de Planificación Familiar Los puestos de planificación Familiar en los hospitales trabajan hasta las 12:00pm-1:00pm aproximadamente. Algunos tienen como encargadas enfermeras, otros médicos obstetras y médicos familiares.

Nombre del Indicador Numero de Referencia y Contra referencia Completa, Oportuna y en Condiciones adecuadas Los establecimientos disponen de los formularios para la referencia y contra referencia, pero hacen referencia en recetarios. La Contra referencia es la mayor debilidad. AL personal nuevo no se capacita en el sistema de referencia y contra referencia.

No se hace oportunamente. Numero de Referencia y Contra referencia Completa, Oportuna y en Condiciones adecuadas No se hace oportunamente. Las condiciones de transportación de la paciente no es adecuada. El acompañante generalmente es un familiar No se analiza la información

Nombre del Indicador Numero de Establecimientos Habilitado Solo uno de los hospitales visitados esta habilitado HMSLLM, Los demás esperan que las DPS a que corresponden se acerquen y les expliquen el proceso de autoevaluación o que reconstruyan el hospital.

Conclusiones Se observa debilidad en el sistema de información por lo que la calidad del dato es deficiente y de poca credibilidad. Solo dos establecimientos: HMSLLM y Musa tienen un archivo organizado, depurado y automatizado, lo que le da credibilidad y oportunidad a la información. No se hace análisis de los datos ni se toman decisiones con los resultados de los mismos.

Cont. Conclusiones El sistema de información es manual y consiste en el llenado de plantillas. Identificación de las investigaciones que se realizaran sobre la MM en el marco del OBMM.

AGRADECIMIENTO Nuestro agradecimiento a los informantes claves por el interés mostrado en participar y su colaboración en el proceso levantamiento de la información.

Reuniones con Equipos Equipo Hospital Juan Pablo Pina Equipo Hospital Luis E. Aybar Reunión Comisión Técnica Seguimiento y Evaluación del OBMM

La Mortalidad Materna es un problema de gran repercusión social contribuyamos a su reducción

GRACIAS