ANESTESIA Y PREMATURIDAD DANIEL MENDIETA CHAVEZ ANESTESIOLOGO INSN SB

GENERALIDADES Se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros. Cada año mueren más de un millón de bebés prematuros debido a complicaciones en el parto. El parto prematuro es la principal causa de mortalidad entre los recién nacidos y la segunda causa de muerte entre los niños menores de cinco años, después de la neumonía. La tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 5% y el 18% de los recién nacidos.

Tasa de Nacimientos Prematuros por 100 Nacimientos PAIS TASA Malawi 18.1 Guatemala 7.7 Uruguay 10.1 Portugal Brasil 9.2 España 7.4 Bolivia 9.0 Suiza Colombia 8.8 Perú 7.3 Panamá 8.1 México Venezuela Chile 7.1 Argentina 8.0 China Reino Unido 7.8 Cuba 6.4 Canadá Ecuador 5.1 Paraguay Belarús 4.1 Fuente: Nacido Demasiado Pronto: Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros. www.who.int/pmnch/media/news/2012/preterm_birth_report/es/index.html  

GENERALIDADES Las causas de muerte son la asfixia perinatal, acidosis, insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardíaca congestiva, PCA, SDR, infecciones(estreptococo y listeria), enterocolitis necrotizante, y hemorragia intracraneal. Todos los problemas de la prematuridad son exagerados en recién nacidos < 30 semanas.

ETAPAS DEL DESARROLLO NEURONAL PROLIFERACIÓN MULTIPLICACIÓN EMIGRACIÓN MIGRACIÓN ORGANIZACIÓN NO OLVIDAR MENCIONAR QUE ESTO OCURRE EN LA MATRIZ GERMINAL!!!! MIELINIZACIÓN DIFERENCIACIÓN DE OLIGODENDROCITOS 5 10 15 20 25 30 35 40 semanas

CLASIFICACION prematuros extremos (<28 semanas) muy prematuros (28 a <32 semanas) prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas)

Los problemas más comunes asociados con la prematuridad

ASFIXIA NEONATAL 1/200 Nacidos a termino 1/20 Nacidos 31 - 36 semanas 1/2 Nacidos con < 1 kg Las causas de la asfixia incluyen hemorragia preparto, infecciones intrauterinas, parto podálico y SDR. Acidosis Metabólica y respiratoria

ASFIXIA NEONATAL CPAP n IOT y VM Expansión de vol. Sanguíneo Infusión BiNa para corregir su pH a 7,3 ; ≤ 1 mEq / kg / min "Hipercapnia permisiva" con PaCO2 de hasta 70 mmHg Si el pH > 7,2 PaCO 2 se reduce a la normalidad, ↑pH el ↓ flujo sanguíneo cerebral. También puede ↓ la concentración de calcio ionizado, la función del miocardio, y la presión de sangre arterial.

Regulación de la temperatura La hipotermia, o exposición a un ambiente frío, aumenta la tasa metabólica y el consumo de oxígeno, causa hipoxemia, acidosis, apnea o dificultad respiratoria y es un FR mortalidad.

Regulación de la temperatura El calor corporal se disipa por conducción, convección, radiación, y evaporación. Durante la ventilación mecánica, se pierde calor y humedad de los pulmones, especialmente cuando se utilizan gases secos en la sala de operaciones. la relación superficie / volumen de los recién nacidos prematuros es alta, y su postura fláccida, tiende a aumentar la pérdida de calor en lugar que conservarla. Falta de grasa aislante permite más pérdida de calor desde el centro hasta la superficie.

Regulación de la temperatura Células de grasa parda primitivos comienzan de diferenciar de las células reticulares a las 26 - 30 semanas de gestación y el aumento en tamaño y número son 3 - 6 semanas después del nacimiento. pierden calor y agua por su piel fina, transparente

PREVENCION DE LA HIPOTERMIA Cubrir con plástico, reduce significativamente tanto la pérdida de calor y el agua, al igual que calentamiento y humidificación los gases inspirados a 34-37 ° C. La adición de sistemas de calentamiento de aire forzado, mantas de circulación de agua, y la temperatura ambiente de 30 ° C proporcionar eficiencia máxima en la reducción la pérdida de calor.

Consecuencias clínicas de la hipotermia respiración periódica o apnea, bradicardia, acidosis metabólica, hiperglucemia, aspiración del contenido gástrico.

Síndrome de Dificultad respiratoria 3/1 : Cesarea/parto vaginal SDR sobrevivencia 95% (1500 - 2,500 g) 85% < 1000 g 80% < 750 g surfactante exógeno ↑supervivencia y ↓complicaciones graves

Síndrome de Dificultad respiratoria Manejar SpO2 de 87 a 94% en lugar del 95 a 98%, Usar CPAPn en lugar de la intubación endotraqueal, y limitar la ventilación con presión positiva y permitir hipercapnia permisiva

Displasia broncopulmonar Causas ventilación mecánica, la administración de oxígeno, infección, inflamación PCA mala distribución de la ventilación y la perfusión, hipercapnia, hipoxemia, y de vez en cuando la necesidad de ventilación mecánica prolongada.

Displasia broncopulmonar Si requieren Cirugia, esperamos Intercambio gaseoso disminuido Requiere de PEEP y furosemida 0.5 – 1.0 mg/Kg c/6 – 12 h para disminuir el edema pulmonar. Furosemida→ alcalosis metabólica → ↑CO2

Apnea Respiración periódica : Cese respiración <15 s. Apnea : cese de la respiración > 20 s, con una ↓ SaO 2 + bradicardia. Comunes en los recién nacidos prematuros Incidencia de apnea inversamente relacionada con la edad post concepcional

Apnea (causas) anemia (hto <30%), hipo - hipertermia, hiperglucemia, hipoglucemia , hipercalcemia, hipo - hipervolemia, disminución CRF, PCA, estreñimiento, hipotiroidismo, inmadurez del centro respiratorio, manipulación excesiva, la estimulación, trauma del nacimiento, las drogas maternas (narcóticos), convulsiones, infecciones, y enfermedades congénita del corazón.

Apnea cafeína 5 a 10 mg / kg IV antes de la cirugía reduce o previene la apnea postoperatoria y desaturación, en pacientes con episodios de apnea anteriores, hemoglobina < 10 g / dL o lesiones SNC

Persistencia Conducto Arterioso El 50% RN a término cierra conducto arterioso a las 24 h y casi todos ellos a las 72 h ≥ 30 semanas de gestación en 96 h < 30 semanas permanece entre 3 y 5 dias. soplo generalmente se escucha en el borde esternal superior izquierdo y es a menudo continua. Es más fuerte durante la exhalación o apnea, y su intensidad se incrementa por hiperventilación, puede estar presente ritmo de galope.

Persistencia Conducto Arterioso El tratamiento inicial de un PCA es médico, que incluye restricción fluido y la administración inhibidores COX, indometacina y el ibuprofeno y diuréticos. La indometacina ha reducido en gran medida el número de los pacientes que requieren el cierre quirúrgico, pero no se ha reducido la incidencia de EPC o lesiones del SNC .

Persistencia Conducto Arterioso El cierre temprano del conducto arterioso permite destete temprano de VM y el inicio de alimentación en pocos días después de la cirugía. Una segunda razón para cerrar un PCA es reducir la incidencia de enterocolitis necrotizante

Lesión del sistema nervioso central lesión de la materia blanca periventricular

Injuria de la sustancia blanca en el prematuro Khwaja O. Arch Dis Child Fetal Neonatl Med, 2008; 93: 153-161

Factores de riesgo para lesión de la sustancia blanca Factores prenatales: Inflamación Liberación de citoquinas Estrés materno Factores perinatales: hipoxia isquemia Factores postnatales Deprivación de factores de crecimiento Inflamación y liberación de citoquinas Efectos adversos de medicamentos Dolor

Hemorragia intraventricular hemorragia intraventricular (HIV) HIV I – hemorragia de la matriz germinal HIV II y III – hemorragia intraventricular Complicaciones: Infarto hemorrágico periventricular Hidrocefalia posthemorrágica Volpe J. Lancet Neurol 2009, 8: 110-24

Infección Cuando sospecharla? hipo – hipertermia letárgico, irritable, cianótico o apnea Alteraciones del hemograma

Hemograma en las 2 semanas de vida

Infección LCR ≤70 leucocitos / mm3 puede ser normal Glucosa en el LCR 50 - 60% de la sangre. La orina debe contener menos de 5 glóbulos blancos por campo. La muestra de orina de la vejiga debe estar desprovisto de glóbulos blancos. Los amino glucósidos pueden causar debilidad muscular o parálisis cuidado con RNM.

Enterocolitis necrotizante Es una emergencia quirúrgica 10 - 50% mortalidad Síntomas: distensión abdominal, vómitos, deposiciones con sangre, shock hipovolémico Requiere reanimación con sangre, coloides, y grandes volúmenes de solución salina o lactato Ringer antes de la cirugía y ATB EV amplio espectro.

Manifestaciones hematológicas Una concentración de hemoglobina de 14 - 15 g / dL reducir episodios de apnea. Cirugía con hb de <10 g / dl emergencia. La transfusión de sangre con hb adulta, ↑hto, cambia la curva de disociación de oxígeno a la derecha, lo que mejora el aporte de oxígeno a los tejidos. Si el hto > a 65% → exanguinotransfusión

Glucosa Glicemia entre 50 y 90 mg Evitar hipoglicemia Evitar Hiperglicemia: ↓ RCP optimo, ↑ secuelas SNC, diuresis osmotica con glicemias de 125mg/dl, La mayoría (no – anestesiados) tolera una infusión de 5-7 mg / kg / min de la glucosa sin desarrollar hiperglucemia, glucosuria, poliuria o deshidratación, Los extremadamente bajo peso al nacer (23 - 25 semanas) requieren por lo menos 10 mg / kg / min.

hipoglicemia Glucosa <40 mg / dl Corregir con dextrosa 10-20% 2 - 5 ml / kg durante 5 min luego infusión para mantener glucosa entre 50 y 90 mg / dL.

bilirrubina

Retinopatía del prematuro 50%de los que pesan 1000 - 1500 g tienen algún grado de RP. 78% de los que pesan 750-999 g tienen RP, y > 90% de los que pesan <750 g tienen algún grado de RP. El oxígeno es un factor importante que contribuye para el desarrollo de RP.

Preparación preoperatoria

Historia clínica Antecedentes del parto: asfixia neonatal Historia de Apnea, cianosis Fármacos maternos Abstinencia narcóticos Paracetamol aspirina están asociados a hipertensión pulmonar y perforación intestinal

Plan preoperatorio

Para prematuros muy enfermos, disponer de la ayuda de un segundo anestesiólogo durante la cirugía quirófano debe calentarse a 37 ° C manta de calefacción bajo paciente a 35-37 ° C. El fluido calientes y en bomba infusión. Si es posible evitar el transporte a centro quirurgico.

Temperatura durante el transporte

Inducción Anestésica

↓ niveles de anestésicos autorregulación vascular cerebral es ausente frecuencia cardíaca a menudo no cambia durante la hipotensión 10 μg/kg Fentanilo reflejo barorreceptor significativamente , no causa hipotensión

LARINGOSCOPIA DIRECTA O VIDEOLARINGOSCOPIA? L Convencional y videolaringoscopia son modos adecuados para intubación de extremados prematuros. Intubadores experimentados, la tasa de éxito de la intubación y T de intubar con ambos dispositivos fueron comparables. En intubadores sin experiencia, la tasa de éxito de la intubación y T de intubar fue significativamente mejor en LC. Neonatal intubation with direct laryngoscopy vs videolaryngoscopy: an extremely premature baboon model. Moreira A1, Koele-Schmidt L, Leland M, Seidner S, Blanco C. Aug;24(8):840-4.

Excelentes: mandíbula relajada y cuerdas vocales abiertas sin movimiento al insertar TET Bueno: mandíbula relajada y cuerdas vocales abiertas y leves movimientos al insertar TET Aceptable: contracción de la mandíbula leve y / o movimiento de cuerdas vocales y/o tos al insertar TET Pobre: contracción de mandíbula o cuerdas vocales cerradas o tos o rigidez intensa al insertar TET.

Mantenimiento de la anestesia

Sevoflurano para PCA es de aproximadamente 50 - 80% de la de recién nacidos a término. Fentanilo de 10 a 30 μ g / kg no afecta FC o PA Si paciente recibe FNT en NEO requiere de más de 50 μ g / kg. Ventilación Mecánica.

Determinar las perdidas de sangre. (85-100ml/kg) Aumentar 25 – 50% la pérdida de sangre calculada. control de PA, FC, y Hto seriado. volumen de líquido según el trauma quirúrgico ej. abdomen o procedimientos torácicos requieren 8 - 12 ml /kg /h o mas. infusión de 5-7 mg /kg /min de glucosa para iniciar.

Relación de FC y PA en anestesia con halotano.

La producción de orina es buen indicador del volumen intravascular La producción de orina es buen indicador del volumen intravascular. Debe ser > 0,75ml/kg/h. Mantener temperatura entre 36 ° C y 37 hipo ventilación postoperatoria, retraso en el despertar atelectasia, acidosis respiratoria y metabólica, infección, mala alimentación, aspiración del contenido gástrico

Recuperación de la anestesia

Tan peligroso como la inducción Tomar tiempo para hacer los preparativos para el traslado del paciente. La mayoría debe requerir ventilación asistida Vigilar apnea Welborn et al encontró que 5 mg / kg cafeína IV previene apnea postoperatoria y elimina la necesidad de ventilación mecánica. Niveles de HTO 30% tienen mayor riesgo de apnea post operatoria.

GRACIAS….