METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA TEMA: Análisis estadístico VI

Schwartz, L. M. et. al. Ann Intern Med 2009;150:516-527 Effect of the drug facts box on comparisons between drugs in the symptom drug box trial Schwartz, L. M. et. al. Ann Intern Med 2009;150:516-527

Primary Funding Source: The Commonwealth Fund. Differences in Control of Cardiovascular Disease and Diabetes by Race, Ethnicity, and Education: U.S. Trends From 1999 to 2006 and Effects of Medicare Coverage J. Michael McWilliams, MD, PhD; Ellen Meara, PhD; Alan M. Zaslavsky, PhD; and John Z. Ayanian, MD, MPP 21 April 2009 | Volume 150 Issue 8 | Pages 505-515 Background: Efforts to improve the care of cardiovascular disease and diabetes or expand insurance coverage for adults with these conditions may reduce differences in clinical outcomes. Objective: To assess recent national trends in disease control, trends in sociodemographic differences in control, and changes in sociodemographic differences after age 65 years associated with near-universal Medicare coverage. Design: Observational and quasi-experimental analyses of repeated cross-sectional data. Setting: National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2006. Participants: Adults age 40 to 85 years with relevant clinical conditions. Measurements: Blood pressure control (<140/90 mm Hg) and mean systolic blood pressure among adults with hypertension (n = 4521); glycemic control (hemoglobin A1c levels <7.0%) and mean hemoglobin A1c levels among those with diabetes (n = 1733); and total cholesterol level control (<5.2 mmol/L [<200 mg/dL]) and mean total cholesterol levels among those with coronary heart disease, stroke, or diabetes (n = 2928). Temporal trends in these measures were compared by race, ethnicity, and education, and sociodemographic differences were compared above and below eligibility for Medicare at age 65 years. Results: Disease control improved significantly between 1999 and 2006 for all 6 measures (P < 0.001). These trends did not differ by race or ethnicity or by education (P  0.185 for group–time interactions), except that white–Hispanic differences in glycemic control widened (P = 0.042). Black–white differences in systolic blood pressure were smaller among adults age 65 to 85 years than among adults age 40 to 64 years (reduction in difference, 4.2 mm Hg; P = 0.009). Black–white differences in hemoglobin A1c levels were also smaller after age 65 years (reduction in difference, 0.7%; P = 0.005), as were Hispanic–white differences (reduction in difference, 0.7%; P = 0.007) and differences between less and more educated adults (reduction in difference, 0.5%; P = 0.033). Limitation: Data were cross-sectional, and estimates may have been biased by coincidental events at age 65 years, such as retirement, that may affect disease control. Conclusion: Control of blood pressure and glucose and cholesterol levels has improved since 1999 for adults with cardiovascular disease and diabetes, but racial, ethnic, or socioeconomic differences have not narrowed significantly. Medicare coverage after age 65 years is associated with reductions in these differences. Primary Funding Source: The Commonwealth Fund.

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA ANALISIS ESTADISTICO Pruebas de hipótesis: para determinar la probabilidad de que una diferencia en las mediciones de las observaciones, sea debida a un error de muestreo. Por ello, es útil partir de una hipótesis nula

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA ANALISIS ESTADISTICO Valor P de una prueba Es la probabilidad de que la diferencia en las observaciones se deba al azar

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA + - + - La hipótesis nula dice que las diferencias en la distribución de las observaciones es debida al azar, en cualquier muestra que se tome de las dos poblaciones

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA + - + - La hipótesis nula dice que las diferencias en la distribución de las observaciones es debida al azar, en cualquier muestra que se tome de las dos poblaciones Por lo tanto: si P es pequeña hay pocas probabilidades de que sea el azar, entonces se debe rechazar la hipótesis nula

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA + - + - La hipótesis nula dice que las diferencias en la distribución de las observaciones es debida al azar, en cualquier muestra que se tome de las dos poblaciones Por otro lado: si P es grande hay muchas probabilidades de que sea el azar, entonces se debe aceptar la hipótesis nula

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA + - + - En realidad, un valor de P grande indica que, si la hipótesis nula es cierta. Las diferencias observadas pueden ocurrir por azar en una gran proporción de las muestras posibles de dicha población.

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA + - + - El valor de significancia o nivel de significancia de la prueba, por consenso se ha establecido como de 0.05 (5%) ò 0.01 (1%), si es mayor se acepta la hipótesis nula si es menor se rechaza.

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA + - + - El valor de significancia o nivel de significancia de la prueba, depende de la fuerza de asociación pero de manera muy importante del tamaño de la muestra, muestra pequeña puede dar no significancia

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA ANALISIS ESTADISTICO ERROR TIPO I ò ALFA: rechazar la hipótesis nula cuando es verdadera

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA ANALISIS ESTADISTICO ERROR TIPO II ò BETA: Aceptar la hipótesis nula cuando es falsa

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA Para comparar dos poblaciones con distribución simétrica, que pueden ser: - La misma en dos tiempos diferentes - Dos poblaciones en el mismo tiempo

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA Se comparan los promedios muestrales de cada población con una prueba que se denomina “ t de student”

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN CLINICA Para comparar dos variables categóricas se usa la prueba de Chi cuadrada ( X 2 ) con la hipótesis nula de que las distribuciones de las variables son independientes unas de otras.

VALOR DE p INTERVALO DE CONFIANZA

VALOR DE p INTERVALO DE CONFIANZA Un dato puede ser valido. Un dato puede ser objeto de confusión. Un dato puede ser fruto del azar. Un dato puede ser clínicamente importante. La estadística no me modifica el juicio clínico

SIGNIFICACIÓN. (Del lat. significatĭo, -ōnis). 1. f. Acción y efecto de significar. 2. f. Sentido de una palabra o frase. 3. f. Objeto que se significa. 4. f. Importancia en cualquier orden.

Uno puede declarar que “tolera” un valor determinado de probabilidad de equivocarse y decir: “Como estoy trabajando con muestras, acepto una probabilidad de equivocarme, si digo que hay diferencia cuando realmente esta no existe, que no puede ser mayor que 5%”: esto es lo que se llama NIVEL DE SIGNIFICACIÓN. En otras palabras, el NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA es la probabilidad que uno tolera de cometer ERROR TIPO I.

Llamaremos a la “probabilidad que me dan mis muestras de decir que hay diferencia cuando realmente no la hay” VALOR p. Lo que sigue es comparar el valor de la probabilidad de error que había declarado tolerable (Nivel de significación), con el valor de la probabilidad de error (Valor p) que me arroja mi máquina (prueba estadística). Si el valor de esta última probabilidad es menor que el que había declarado tolerable, digo que la diferencia es estadísticamente significativa:

PRUEBA DE HIPOTESIS. EL VALOR p PASOS PARA PROBAR UNA HIPOTESIS: Plantear una suposición o una pregunta. “Hipotesis clínica”. Plantear la hipótesis clínica en términos estadísticos. Hipótesis nula: Esta hipótesis se coloca para tumbarla.”darle en la mamà” Hipótesis alterna: Es la hipótesis que debe quedar si tumbo la nula. 3. Evaluar las características de la hipótesis nula. 4. Seleccionar el estadístico más apropiado para tratar de tumbar la hipótesis nula.

PASOS PARA PROBAR UNA HIPOTESIS 5. Definir un punto a partir del cual se considera tumbada la hipótesis nula. 6. Evaluar el resultado de aplicar la prueba estadística. Decir si se tumbo o no la hipótesis nula. 7. Evaluar la importancia clínica de la significación estadística.

LA HIPOTESIS NULA Se coloca para tumbarla. Es una afirmación que generalmente se plantea en términos matemáticos. Si mi suposición es que el nivel de inserción clínica periodontal se afecta por el habito de fumar en los adultos, la hipótesis nula dirá lo contrario: Ho: La media de inserción periodontal de los adultos fumadores es igual a la media de inserción periodontal de los adultos que no fuman. Si tumbo la hipótesis nula me quedo con otra que denomino hipótesis alternativa: Ha: La media de inserción periodontal de los adultos que fuman es diferente a la media de inserción periodontal de los adultos que no fuman.

Verdadero + Falso + Error I  Falso – Error II  Verdadero - VERDAD Ha correcta Ho correcta Ha correcta Verdadero + Falso + Error I  RESULTADOS DEL ESTUDIO Ho correcta Falso – Error II  Verdadero - Ha: Hipótesis alterna Ho: Hipótesis nula

INTERVALO DE CONFIANZA “El verdadero valor…”

CD-3 EJERCICIO Ensayo clínico controlado aleatorizado 366 ♀ EP SRP+Placebo (123) Experimental 366 ♀ EP 21-25 semanas SRP+Metronidazol (120) Control Profilaxis+Placebo(123) Ensayo clínico controlado aleatorizado

EJERCICIO ¿Qué nombre le daría Usted a éste diseño? b. ¿Cuál es la variable fundamental de exposición (intervención) que fue explorada, y qué tipo de variable es? SRP con o sin metronidazol sistémico c. ¿Cuál es la variable de desenlace (de resultado) que fue medida y que tipo de variable es? Parto pre-termino  37 sem. 35 sem. d. ¿Cuál es la hipótesis de trabajo de este estudio?

f. Concéntrese por un instante en la columna de la misma tabla 1, aquella en la que aparece el “p value”. ¿Existe alguno de los valores de p, que sean estadísticamente significativos? Su respuesta anterior, qué significa en términos generales para el diseño y el estudio. En otras palabras, es deseable para el estudio que ello haya sucedido?

a. Qué significa ese valor de p?. Un ensayo clínico en 428 pacientes VIH positivos comparó el efecto del fluconazol 200mg/día con el clotrimazol 10mg/5veces día a lo largo de 35 meses para tratar o prevenir la candidosis oro-faringea. El estudio concluyo que el fluconazol se asocia con una reducción de la candidosis oro-faringea recurrente (fluconazol 5.7 episodios/100 pacientes/año vs clotrimazol 38.1 episodios/100 pacientes/año p 0.001 a. Qué significa ese valor de p?. Que existen verdaderas diferencias cuando se usa fluconazol que cuando se utiliza clotrimazol para prevenir o tratar la candidosis OF, estas diferencias son clínicas y estadísticamente significativas.

3. Evaluando el efecto del consumo de alcohol en la enfermedad periodontal un estudio encontró que consumir más de 5 tragos por semana se asociaba con incremento de la perdida de inserción periodontal OR 1.36 95% IC [1.02-1.80] comparado con el consumo de menos de 5 tragos a la semana. Este OR era modestamente mayor OR 1.44 95% IC [1.04-2.00] cuando el umbral usado fue de 10 tragos por semana. a. ¿Cree usted que esto fue estadísticamente significativo? b. ¿Usted diría que el alcohol esta asociado a la periodontitis y la disminución de su consumo en estas cantidades podría controlar la enfermedad?

EJERCICIO CD-5 COHORTE 24 Pre-t (35) Full-t (76) 312 111 S mutans+factores riesgo COHORTE

4. En la sesión 1 usted pudo establecer el diseño de la investigación del Archivo CD 5. Lea detenidamente los datos de la tabla de resultados de las características demográficas de los niños con presencia y ausencia de S. mutans al terminar los 24 meses de observación y establezca: a. Que valores de p le llaman la atención? b. Que interpreta de cada uno de ellos?

Baseline Characteristics of the Patients According to Study Group Table 1. Baseline Characteristics of the Patients According to Study Group. The GISSI-AF Investigators. N Engl J Med 2009;360:1606-1617

Table 2. Secondary End Points. The GISSI-AF Investigators. N Engl J Med 2009;360:1606-1617

Effect of Treatment with Valsartan on the Risk of a First Recurrence of Atrial Fibrillation (AF) in Prespecified Subgroups Figure 2. Effect of Treatment with Valsartan on the Risk of a First Recurrence of Atrial Fibrillation (AF) in Prespecified Subgroups. Hazard ratios are indicated by solid squares, which are proportional in size to the number of people in each group, and horizontal lines represent the 95% confidence intervals, as calculated by a Cox proportional-hazards model, except in the case of the overall population, for which 96% confidence intervals are shown. AF alone refers to atrial fibrillation without coexisting cardiovascular conditions but with left atrial dilatation. ACE denotes angiotensin-converting enzyme, HF heart failure, and LVD left ventricular dysfunction. The GISSI-AF Investigators. N Engl J Med 2009;360:1606-1617

Adverse Reactions Leading to Permanent Discontinuation of the Study Drug Table 3. Adverse Reactions Leading to Permanent Discontinuation of the Study Drug. The GISSI-AF Investigators. N Engl J Med 2009;360:1606-1617