Chlamydia Trachomatis HIGA Pte Perón Avellaneda Sergio Javier Cutufia R 3 Laura Isabel Bortolin R 2

Chlamydia Trachomatis - Descripción Microorganismo intracelular obligado que infecta principalmente las mucosas de cerviz, recto, garganta, uretra y conjuntiva, transmitidas por medio de secreciones infectadas. Es el patógeno de transmisión sexual más comun y difundido en países desarrollados y en desarrollo; y es la causa bacteriana más frecuente de dichas enfermedades.

Taxonomia Chlamydia trachomatis NOMBRE ANTERIOR NOMBRE PROPUESTO Biovar tracoma Biovar Linfogranuloma venéreo Biovar Mopn (neumonía murina) Chlamydia muridarum Cepa S45 de cerdos Chlamydia Suis Chlamydia pecorum Chlamydophila pecorum Chlamydia pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Biovar TWAR Biovar Koala Biovar Equino Chlamydia psittaci (cepas aviares) Chlamydophila psittaci Chlamydia psittaci (cepas felinas) Chlamydophila felis Chlamydia psittaci (cepas de abortos) Chlamydophila abortus Chlamydia psittaci (cepa GPIC) Chlamydophila caviae Otros Simkania negevensis, Parachlamydia acanthamoebae, Neochlamydia hartmannellae

Ciclo de Vida: Formas de desarrollo Ciclo bifásico: Existen distintas formas de desarrollo: Existe 3ra Forma, Persistente (In vitro): Cuerpos Reticulares anormales.

Ciclo de Vida 1) Unión del Cuerpo Elemental a la célula huésped promoviendo la entrada en la vesícula fagocítica de la célula del huésped. 2) El CE sufre una reorganización morfológica para dar un cuerpo reticular. Duración 8-10hs 3) Replicación del CR dentro del endosoma en crecimiento que se hace visible como una microcolonia (inclusión clamidial) 4) Luego de un período de crecimiento y replicación los CR se reorganizan en CE. 5) Lisis celular o exocitosis. Duración total del ciclo 48-72hs, según la cepa, huesped y condiciones ambientales.

Ciclo de Vida 1 Ciclo = 48 - 72 hs Cuerpo Elemental Vacuola Nucleo Entrada dentro de vacuola Diferenciacion a cuerpo reticulado (8 a 10 hs) Ingreso Vacuola Cuerpo Elemental Célula Huésped Nucleo Cuerpo Reticular Replicacion por fisión binaria 1 Ciclo = 48 - 72 hs Liberación Conversion de cuerpos reticulados en cuerpos elementales

Forma Persistente

Chlamydia Trachomatis: Serovares y asociación con enfermedad Enfermedad Humana Diseminación Patologia A, B, Ba y C Tracoma Ocular Mano-Ojo, fomites y moscas Conjuntivitis y escarificación conjuntival y de la cornea. D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, Ja, K Enfermedad Oculogenital Sexual y perinatal Cervicitis, uretritis, endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad tubal, embarazo ectopico, conjuntivitis neonatal y pneumonía infantil Ll, L2 y L3 Limfogranuloma venereo Sexual Invasión de nodos linfáticos y Submucosa, con granulomas necróticos y fibrosis

Chlamydia Trachomatis - Clínica: Las manifestaciones clínicas son determinadas por el mecanismo de acción de la cepa infectante. Clasificación epidemiológica: A) Tracoma B) Enfermedades de transmisión sexual. C) Infecciones perinatales oculares y del tracto respiratorio.

A) TRACOMA Importante causa de ceguera en áreas de condiciones sanitarias precarias y de escasa higiene personal. Transmisión entre niños por medio de DEDOS, FOMITES y MOSCAS. Comúnmente asociado a los serovares A, B y C. Caracterizado por queratoconjuntivitis folicular crónica, cicatrices conjuntivales y panus (invasión de vasos sanguíneos en la córnea) Temprana Intermedia Tardia

TRACOMA Cronología de la Enfermedad Inicio brusco con inflamación de conjuntivas. Exudados y formación de folículos blandos o necróticos debajo de la superficie conjuntival. Cicatrización espontánea completa en ausencia de re-infección.  Infección bacteriana   prob. cicatrices Infección repetida: Progreso a PANUS. PANUS + cicatrices conjuntivales + infección bacteriana  Ceguera. En zonas endémicas la conjuntivitis aguda es rara en adultos o lactantes. Alta cronicidad.

B) ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL C. trachomatis es la causa más frecuente de ETS en varios países. Factores de riesgo: Edad menor a 25 años. Iniciación sexual temprana. Múltiples parejas. Raza negra. Antecedentes de ETS. Ectopía cervical. Causa el 40-60%, de las uretritis no gonoccócicas. Origen del 70-90% infecciones endocervicales en mujeres asintomáticas, pudiendo persistir de meses a años. La búsqueda de Chlamydia, Ureaplasma y micoplasma muchas veces se inicia por Infertilidad causada por complicaciones de ETS

B1) Linfogranuloma Venéreo: Definición: ETS endémica en África, India, Sur Este Asiático, América del Sur y Caribe. Es 3 veces más frecuente en hombre que en mujeres y en personas de bajos recursos económicos o homosexuales.  Relacionado con serotipos: L1; L2 ; L3

Linfogran. Venéreo - Etapas de la enfermedad Fase Primaria: Aparece vesícula indolora, de pequeño tamaño, en genitales externos entre los 3 días a 3 semanas del contagio, que luego desaparece sin dejar cicatriz. NO hay linfoadenopatía. Puede aparecer infección anorectal en vez de la infección genital. La infección intrauretral produce URETRITIS SINTOMÁTICA

Linfogran. Venéreo - Etapas de la enfermedad Fase Secundaria:  Inicia días a semanas después de la fase primaria. Linfoadenopatía inguinal dolorosa y unilateral en 2/3 de casos. Otros síntomas: Fiebre. Escalofríos. Anorexia Cefalea Mialgias Artralgias

Linfogran. Venéreo - Etapas de la enfermedad Fase Secundaria (cont.):  Laboratorio: Leucocitosis Eritrosedimentación aumentada Prueba de Función Hepática Normal. Examen Histológico: Ganglios linfáticos con granulomas que rodean abcesos estrellados. Los abcesos sufren coalescencia y necrosis y, eventualmente, los ganglios supuran por múltiples fístulas, que cicatrizan en meses persistiendo las cicatrices y masas.

Linfogran. Venéreo - Etapas de la enfermedad Fase Terciaria: Progresan aproximadamente 5% de los hombres con LGV genital. Como resultado de la fibrosis y el drenaje linfático anormal de la fase secundaria se produce estrechamiento uretral o rectal e induración y edema del sistema linfático de los genitales. Puede existir compromiso ulcerativo o infiltrante crónico y progresivo en pene o vulva y uretra con fístulas, úlceras y estenosis uretral.

B2) Cepas no LGV: Hombres Mujeres Son la infecciones por Chlamydia Trachomatis más comúnes en adultos en países desarrollados Producido por serovares: D, E, F, G, H, I, J, K Hombres Mujeres URETRITIS EPIDIMITIS PROCTITIS. CERVICITIS ENDOMETRITIS SALPINGINITIS PROCTITIS EPI

Cepas no LGV - Signos 1/3 de pacientes SIN signos de infección en la exploración física  Signos más comunes: exudado mucopurulento en el endocervix. Ectopía cervical e hipertrofia.  En tracto genital inferior y uretral aumento del flujo vaginal disuria sangrado post-coital  En tracto genital superior: sangrado irregular molestias abdominales o pélvicas.  La infección del tracto genital superior es generalmente silente.

Cepas no LGV - Complicaciones Infección NO tratada: Graves complicaciones reproductivas Infertilidad Embarazos ectópicos Dolor pélvico crónico Enfermedad Pélvica Inflamatoria Efectos adversos durante la gestación: Parto prematuro. Ruptura prematura de membrana Bajo peso al nacer Muerte neonatal Endometritis post-parto Transmitición durante el parto al recién nacido (50-75%)

Cepas no LGV – Complicaciones (cont) En el hombre: Manifestación más frecuente es URETRITIS. Período de incubación de 7 a 21 días.  Síntomas Disuria Exudado uretral mucopurulento Prurito uretral Epidimitis Proctitis aguda Conjuntivitis Sme de Reiter (uretritis-conjuntivitis-artritis-lesiones mucocutáneas) Artritis reactiva  Secuelas Infertilidad Proctatitis crónica Estenosis uretral

C ) Enfermedad Perinatal C1) Conjuntivitis de Infección perinatal Adquirido en canal de parto. 20- 50 % de niños nacidos de madres infectadas tendran conjuntivitis neonatal. Incubación de 5 a 12 días (incluso hasta 6 semanas). Manifestaciones Clínicas: Similares a las del adulto. Exudados progresivamente más purulentos. Enrojecimiento y engrosamiento conjuntival. Folículos conjuntivales aparecen en la semana 3 a 6, pudiendo progresar a lesiones corneales o invasión de vasos sanguíneos (PANUS). Resolución en 3 a 12 meses, pero puede persistir subclínicamente y producir lesiones corneales. Asociado a la conjuntivitis puede haber: rinitis purulenta y, en niñas, vulvovaginitis. Tratamiento ERITROMICINA (10 días)

C2) Neumonía del lactante En el 10 al 20% de los niños de madre infectadas. Pueden presentarse entre los 4 a 17 días de nacido. 50% de los niños afectados padecieron conjuntivitis. + del 50% de niños afectados sufren alteraciones en el oído medio. Manifestaciones Clínicas Obstrucción nasal Mucosidad abundante Taquipnea y tos paroxística Ausencia de fiebre (CARACTERÍSTICO) Infiltrados intersticiales bilaterales en rayos X En niños más pequeños: Episodios de apnea e insuficiencia respiratoria. En algunos casos el cuadro es más leve pero más persistente (a nivel nasofaríngeo, aparato urogenital o recto).

Tratamiento Azitromicina 1 dosis Doxyciclina 2 dosis/día 7 dias Eritromicina “ “ Ofloxacina “ “ Azitromicina se recomienda para pacientes con dificultades en el seguimiento ó para cumplir el tratamiento. Todas las parejas sexuales dentro de los últimos 2 meses deben ser testeados y tratados. Abstención sexual hasta 7 dias del tratamiento y hasta los 7 dias de tratamiento de todas las parejas sexuales (Reinfección). La reinfección es común, por lo que debe re-testearse a los 3 a 4 meses postratamiento

Diagnóstico - Muestras Enfermedad Muestra de elección Cervicitis  Hisopado cervical Orina (por PCR) Síndrome Uretral agudo en mujeres Hisopado uretral Endometritis Aguda Aspirado Endometrial Salpingitis Aguda Biopsia de Trompa de Falopio Uretritis no gonococcica en Hombres Conjuntivitis de Inclusión Hisopado o raspados conjuntivales Tracoma Aspirado Nódulo Linfático LGV Suero Biopsia de lesión ulcerosa  Neumonitis (niños) Aspirado traqueobronquial Los especimenes deben recogerse directamente de la superficie afectada y contener una muestra adecuada y representativa de las células epiteliales. Los hisopos de Dacron o Rayon sin mango de madera, ya que es tóxica para la bacteria.

Diagnóstico – Métodos Cultivo celular B) Métodos no basados en cultivo B1) Fluorescencia directa con anticuerpos B2) EIA B3) Hibridación de Acidos Nucleicos B4) Amplificación de Acidos Nucleicos C) Pruebas serológicas D) Citologia

Diagnóstico – Métodos A) Cultivo celular: Método de referencia para el diagnóstico; pero de difícil aplicación en el laboratorio diagnóstico. Al ser parásito intracelular obligado se requieren líneas celulares eucariotas susceptibles. Línea celular: Mc Coy Mono verde Búfalo Se debe mantener la cadena de frío de la muestra para que los CE mantengan su viabilidad e infectibidad. Cultivo por shell vial e IFD Duración de la prueba 48-72hs

B) Métodos NO basados en cultivo: B1) Fluorescencia directa con anticuerpos. Permite la visualización directa de los CE en frotis de muestras clínicas Duración de la prueba 30- 60 min. Único método que permite determinar la calidad de especímenes: Muestras con células columnares o metaplásicas escamosas son adecuadas. Muestras con excesiva cantidad de mucus o cél escamosas no son aceptables. Interpretación es subjetiva y lleva a gran fatiga del analista. Reactividad cruzada con otras clamidias y/u otras bacterias. Sensibilidad del 50-100% (según población en estudio). Especificidad superior al 95%.

B2) EIA Detecta el LPS de la clamidia mediante Ac Mo marcados. Duración: 1) Sistema de membranas 15-30min 2) Fase sólida 1-3hs. Objetiva interpretación de los resultados Facilidad de uso Sensibilidad 70-100% Especificidad 95% Falsos + pueden ser por infecciones urinarias bacterianas o contaminación con moco cervical o secreciones vaginales.

B3) Hibridación de Acidos Nucleicos Detecta el ARNr de la clamidia mediante sonda de DNA marcada con ester de acridina. Permite la detección directa en muestras urogenitales y conjuntivales. Duración 2-3hs. Sensibilidad 76-97% Especificidad 97% o más.

B4) Amplificación de Ácidos Nucleicos: Los blancos moleculares son : RNA r 16s Secuencia 207 pb del plásmido críptico de la bacteria (Test Amplicor- ROCHE) Duración 4-5hs Sensibilidad 90% Se puede realizar con el primer chorro de orina (menos invasivo) Mediante Nested-PCR mayor disponibilidad de tipos de muestras. Detección de Clamidia por PCR es tanto o más sensibles que el cultivo en células eucariotas siendo más rápido y sencillo.

D) Pruebas serológicas: Muy poca utilidad para el diagnóstico. Anticuerpo para CT persisten durante bastante tiempo después de remitida la infección: serología positiva no implica infección activa. Muchas pruebas serológicas no son específicas,(anticuerpo contra antígeno de género) Útil para el diagnóstico de LGV y neumonitis perinatal por CT En LGV, el largo período de latencia y el retraso en el diagnóstico permite encontrar durante la fase aguda de la enfermedad anticuerpos pero no observar la seroconversión. Se usa para el diagnóstico presuntivo de LGV un título único o estable de 1/64 o mayor por fijación de complemento. Neumonitis: el diagnóstico puede hacerse detectando Ig M específica por IFI en un título 1/32 o mayor

(= Inclusion clamidial) E) Citologia (Mayor aplicación en veterinaria) Detección microscopía directa de las inclusiones intracitoplasmáticas clamidiales en raspados celulares teñidos con Giemsa (poco sensible y de difícil interpretación) Útil en la conjuntivitis de inclusión y en el tracoma Vacuola Clamidial (= Inclusion clamidial)

Sensibilidad y Especificidad Límites de detección relativos de diferentes métodos para el diagnóstico de C. trachomatis. Los números en la parte superior representan la cantidad de CE detectados.

Vidas Chlamydias - MiniVidas (BioMérieux) Es un método de inmunoensayo con detección final por fluorescencia – ELFA (Enzyme Linked Flourescent Assay) Toma de muestra La calidad de la muestra condiciona el resultado. La mayor cantidad de células epiteliales porque es un parásito intracelular Se utilizan equipos VIDAS Chlamydia Specimen Collection Kit Mujeres: escobillón endocervical Eliminar el exceso de moco con el primer escobillón (desecharlo). Insertar 2º escobillón en el cuello rotándolo durante 15-30seg (al retirar no tocar las paredes vaginales) Colocar el escobillón en el tubo de transporte Hombres: escobillón uretral El paciente no debe miccionar en la hora previa a la toma de muestra Rotar durante 10seg y retirar

Vidas Chlamydias - MiniVidas (BioMérieux) Transporte de la muestra Al llegar al laboratorio colocar la muestra a 2-8ºC No congelar. Analizar dentro de los 7 días siguientes. Preparación de la muestra Incubar las muestras con tampón de extracción (PBS en medio detergente) 15-30 min a temp ambiente. Vortexear los tubos 30 seg Eliminar escobillones Calentar los tubos a 15-30 min con calefactor eléctrico ó a baño maria Analizar la muestra inmediatamente (se conserva 24 hs, sin congelar 2-8ºC) Agitar el extracto 10 segundos antes de cargar la muestra.

Vidas Chlamydias - MiniVidas (BioMérieux) Cartucho Equipo MiniVidas Conos

Vidas Chlamydias - MiniVidas (BioMérieux) METODOLOGÍA: Muestra en el cartucho en el 1º pocillo. El cono sirve como: - Fase sólida - Sistema de pipeteo Cono-LPS +Ac Mo Cono con Ag (LPS) fijado Cono-LPS +Ac Mo+Conjug Lavados 4 metil umbeliferona 350 ml UV 450 nm Conjugado a-Raton + FAL Lavados Ac Mo a-LPS (Raton) 4 metil umbeliferil fosfato Cubeta de lectura + Sustrato Duración 60 min

Vidas Chlamydias - MiniVidas (BioMérieux) Interpretación de Resultados VALOR INTERPRETACIÓN < 60 Negativo 60-80 Dudoso > 80 Positivo Ante un resultado dudoso, se repite la determinación Si nuevamente resulta dudosa, se solicita una nueva muestra o puede realizarse la determinación Vidas Chlamydia Blocking Assay con la muestra original.

Vidas Chlamydias - MiniVidas (BioMérieux) Estadística (HIGA Presidente Perón 2005-2006) 2005 Tipo de muestra procesada Endocervical Uretral Otro tipo de muestra procesada Nº de muestras procesadas 11 5 1 Nº de muestras positivas --- 3 2006 Tipo de muestra procesada Endocervical Uretral Otro tipo de muestra procesada Nº de muestras procesadas 27 2 --- Nº de muestras positivas

Agradecimientos Bioq. Mabel Straccia Bioq. Lorena Vico Bioq. Diana Lanzetta A todos los Jefes y Niveles superiores Servicios Anatomia Patológica Urologia Neonatologia

MUCHAS GRACIAS