UNIVERSIDAD VERACRUZANA CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ “DR. RAFAEL LUCIO” Autor: DR. LUIS MIGUEL CASTELLANOS ORTIZ R3 Anestesiología Tutor: DR. ABEL VILLA ALBA ADSCRITO EN ANESTESIOLOGIA Co - Tutor: DR. FERNANDO GUERRERO MORALES ADSCRITO EN ANESTESIOLOGIA. Asesor: DR. PEDRO ADAN HERNANDEZ CANCINO MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO Vo. Bo.: DRA. BLANCA OLGA AQUINO TAMAYO JEFE DEL SERVICIO ANESTESIOLOGÍA “

PROTOCOLO DE INVESTIGACION “Comparación de la respuesta hemodinámica en la anestesia subaracnoidea con dosis estándar de bupivacaína V.S dosis bajas de bupivacaína mas fentanil en pacientes entre 65 y 80 años, sometidos a reparación quirúrgica de fractura de cadera en el CEMEV

INTRODUCCION. La anestesia regional subaracnoidea constituye una técnica habitual para intervenciones de cirugía ortopédica y traumatológica en pacientes mayores de 75 años ,ofeciendo esta técnica varias ventajas para el paciente. De las complicaciones conocidas de la anestesia regional subaracnoidea la hipotensión arterial es la mas común. Una opción muy atractiva es la utilización de dosis bajas de anestésicos locales con la adición de opioides que como sabemos son excelentes adyuvantes y juntos proporcionan analgesia quirúrgica excelente y estabilidad hemodinámica, reflejada en los cambios mínimos en las cifras tensionales.

JUSTIFICACIÓN. El bloqueo simpático producido por la anestesia espinal en los pacientes entre 65 y 80 años, conduce a hipotensión arterial, con disminución de las resistencias vasculares, de la presión venosa central y finalmente del gasto cardiaco, fenómenos que se ven aun mas acentuados en los pacientes con baja reserva . La utilización de dosis bajas de bupivacaína de 4 a 6 mg. adicionado con un opioide como el fentanil en dosis de 25 mcg. puede ser una alternativa para obtener analgesia quirúrgica adecuada en estos pacientes.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿ La utilización de 5mg de bupivacaina con 25 mcg de fentanil en comparación con 10mg de bupivacaína, producen diferentes cambios hemodinamicos con la misma eficacia analgesica y tiempo de duración ?

HIPÓTESIS TIPO DE ESTUDIO No existe diferencia en los cambios hemodinámicos entre los grupos manejados con dosis bajas de bupivacaína adicionada con fentanil y dosis estandar, durante la anestesia subaracnoidea, así como en su eficacia analgésica y tiempo de duración analgésica. TIPO DE ESTUDIO Ensayo clínico controlado aleatorizado

Metodología Durante la valoración preanestésica en el CEMEV,a los pacientes que cumplan los criterios de inclusión se les informará del estudio y se les invitará a participar, una vez que acepten se les solicitará la firma de la carta de consentimiento informado. Se determinarán los grupos de estudio de acuerdo al procedimiento de aleatorización con sobres cerrados en el grupo A para la dosis de bupivacaína mas fentanil y al grupo B dosis de bupivacaína sola .Los pacientes serán menejados bajo anestesia regional: Bloqueo mixto, el cual se llevará a cabo en los espacios lumbares L2 – L3 o L3 –L4., en decúbito lateral sobre el lado del miembro fracturado, por lo que se administrarán 50 mcg de fentanil IV, antes de la colocación del paciente. Mediante aguja Touhy No 17 ,se localizará el espacio peridural, a través de la aguja de Touhy se introducirá aguja espinal tipo Whitacre No 25 hasta espacio subaracnoideo,

a los pacientes del grupo A se les adminstrará bupivacaína hiperbárica 5 mg mas 25 mcg de fentanil, y al grupo B se le administrarán 10 mg de bupivacaina hiperbárica. Posteriormente se dejará colocado catéter peridural cefálico. Se dejará a los pacientes en decúbito lateral durante cinco minutos, y se continuará con la infusión de solución Hartman a razón de 6 ml / kg. Durante los primeros 30 minutos posterior a la administración de la anestesia, se observaran los cambios hemodinamicos, valorandose cada 10 minutos y considerando hipotensión arterial a la disminución de la Presión Arterial Media (PAM), mayor del 25 % de los niveles basales previos al bloqueo, que será tratado con la administración de efedrina en bolos de 5 mg . En los casos de bradicardia que se considerará la frecuencia cardiaca menor a 50 latidos por minuto, para lo que se administrará atropina 10 mcg / kg de peso.

Se compara también la eficacia analgésica entre ambos grupos realizando a los pacientes el interrogatorio verbalmente , contestando a la pregunta sobre si tiene dolor posterior al estimulo doloroso, esperandose ya sea la respuesta si o no por parte del paciente. Comparando también el tiempo de duración analgésica. Administrando una dosis adicional por medio de catéter peridural de 100mg de lidocaina con epinefrina , en caso de ser necesario. Durante la cirugía se registrarán los datos de tensión arterial, frecuencia cardíaca y pulsioximetría cada cinco minutos hasta el final de la intervención ,enfocandonos para nuestro estudio, en los primeros 30 minutos posterior a la administración de la anestesia, para la comparación de los cambios hemodinámicos. También se tomara en cuenta, el nivel máximo de bloqueo sensitivo conseguido, siendo valorado éste mediante la técnica de “pinprick” , el tiempo transcurrido desde la realización de la punción intradural hasta el comienzo de la cirugía, la duración total de la misma, como los datos adicionales se anotaran en la hoja de registro correspondiente.

RESULTADOS El estudio incluyó 30 pacientes, de los cuales se incluyeron en el estudio 11 hombres y 19 mujeres lo que equivale a un 36.6% y 63.4% respectivamente . En lo que a la edad de la población estudiada respecta, se estudiaron 10 pacientes entre 65-74 años de edad y 20 pacientes entre 75-85 años de edad lo que equivale a un 66.6% y un 33.4% respectivamente. Se analizaron un total de 30 pacientes, de los cuales ninguno presentó dolor al estímulo. Se dividieron en dos grupos de 15 pacientes cada uno. El primer grupo se clasificó con pacientes que recibieron dosis mínima de bupivacaína (25 mg) + fentanil (25 µg) y el segundo grupo en pacientes que recibieron dosis estándar de 10 mg de bupivacaína (subaracnoideo). Considerando los valores de desviación estándar (Tabla 2) por cada medición y grupo, se realizó el análisis de las diferencias de los promedios, de tal forma que se encontraron evidencias estadísticamente significativas (p<0.05; NC. 95%) entre las dosis mínima y estándar, principalmente en las tensiones arteriales No se observaron diferencias entre las variables de estudio durante el posbloqueo, siendo más notorias las diferencias a los 10 y 20 minutos en las tensiones arteriales. Para confirmar los resultados se realizó un Análisis de Varianza de 2 vías, obteniéndose valores significativos en los tiempos de medición (p<0.05; NC:95%) de las tensiones arteriales, respecto a los grupos y los tiempos de medición basal, pos bloqueo, y a los 10, 20 y 30 minutos, así como una variación en el valor de la frecuencia cardiaca; no existiendo en este caso diferencias entre los grupos; pero sí entre los tiempos de medida , En cuanto al soporte vasopresor y anticolinérgico, pudimos observar que en el grupo de dosis mínima sólo se utilizó efedrina en un paciente (6.66%) , y atropina en dos pacientes (13.33%) respectivamente, en comparación del grupo manejado con 10mg de bupivacaína en donde fue necesaria la utilización de efedrina en 4 pacientes (26.6% ) y atropina en 4 pacientes(26.6%)

CONCLUSIONES 1.- En cuanto a la calidad de la analgesia quirúrgica, no existe diferencia entre ambas dosis, lo cual también se corrobora estadísticamente. 2.-Con respecto a las variables hemodinámicas, el grupo de dosis baja de bupivacaína más fentanilo, presentó mayor estabilidad hemodinámica, lo cual se corroboró también de manera estadística con un valor de p<0.05 3.- Como era de esperarse, hubieron cambios significativos en la frecuencia cardiaca en el grupo de dosis estándar de bupivacaína en comparación con el grupo de dosis mínima más fentanil, sin embargo, siendo éstas no tan marcadas como en los valores de tensión arterial. 4.- Se presentaron cambios significativos en la presión arterial sistólica, diastólica como en la presión arterial media, en el grupo de dosis estándar en comparación al grupo de dosis mínima mas fentanilo. 5.- Es importante resaltar que ningún paciente presentó depresión respiratoria . 6.- La duración de la analgesia quirúrgica fue mayor en el grupo de dosis mínima de bupivacaína más fentanilo que en el grupo de dosis estándar de bupivacaína. 7.-Proponemos que las dosis bajas de bupivacaína asociadas a un opioide como fentanilo, es una buena opción en los pacientes seniles sometidos a cirugía de cadera, ya que tiene como ventajas, una mayor estabilidad hemodinámica, así como una buena calidad y tiempo de duración analgésica quirúrgica.