Federación Internacional de Planificación de la Familia, Región Hemisferio Occidental Disminuyendo el aborto inseguro: líneas de acción y oportunidades de colaboración Giselle Carino Reunión OPS-IPPF/RHO y FNUAP Washington, DC Abril 6, 2010

Contenidos Diagnostico global y regional Potenciales líneas de acción para trabajar en colaboración con los ministerios de salud Modelo de reducción de riesgos y daños del aborto inseguro Aborto no punible y causal salud

Aborto a nivel mundial: una década de progreso desigual

La mayoría de las tendencias son positivas Disminución de la incidencia del aborto a nivel mundial Aumento global en el uso de anticoncepción Disminución del numero de embarazos no deseados En varios países se liberalizaron leyes sobre aborto Mayor acceso al aborto, incluso en países donde es legalmente restrictivo. Varios cambios significativos a nivel global han ocurrido en la decada pasada ambos en paises en desarrollo y desarrollados. Aumento en el uso global de anticonceptivos ha contribuido a un decresimiento de los embarazos no deseados y estos a una disminucion en el numero de abortos que cayode un estimado de 45.5 million in 1995 to 41.6 million en 2003. Estas tendencias han ocurrido de manera simultanea con una tendencia global hacia la liberalizacion de las leyes sobre el aborto. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009.

El aborto ha disminuido globalmente Abortos por 1,000 mujeres entre 15–44 39 35 34 29 29 26 In every major region of the world, abortion is on the decline. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009. Mundo Paises mas desarrollados Paises menos desarrollados 5

Embarazo no planeado también Embarazos no buscado cada 1,000 mujeres15–44 Unintended pregnancy has declined at least slightly in all major developing regions since 1995, progress that can at least in part be attributed to greater access to contraception. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009. *Excludes Eastern Asia

El uso de anticoncepción aumenta Around the world, more women are using contraception. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009.

El aborto seguro aumenta 19 paises (incluyendo el DF) han liberalizado sus leyes La disponiblidad de aborto con medicamentos ha mejorado El uso de AMEU ha aumentado Nineteen countries have liberalized their laws since 1997. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009.

Pero el progreso ha sido desigual Los niveles de aborto inseguro no han disminuido La necesidad insatisfecha de anticoncepcion permanece alta en algunas regiones Muchas mujeres carecen de acceso al aborto seguro La mortalidad y morbilidad relacionada al aborto inseguro permaece alta Las mujeres pobres son quienes mas sufren. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009.

Los niveles de aborto inseguro no han cambiado Abortions per 1,000 women aged 15–44 39 35 34 29 29 26 The overall rate of abortion declined between 1995 and 2003, the rate of unsafe abortion hardly changed. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009. World More developed countries Less developed countries

40% de las mujeres vivimos bajo leyes altamente restrictivas Excepciones legales Forty percent of women worldwide live in countries where abortion is prohibited altogether or legal only to protect a woman’s life or physical health. Almost all of these are in developing countries. Access remains extremely limited in Sub-Saharan Africa and Latin America in particular. In Africa, 92% of women of reproductive age live under severely restrictive abortion laws, in Latin America 97% do so. The remaining 60% of the world’s women live in countries where the procedure is broadly legal. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009. 1.55 billion women aged 15–44, 2008 11

La necesidad insatisfecha de anticoncepcion es alta todavia… Latin America & Caribbean 1990–1995 2002–2007 Asia 1990–1995 2002–2007 The unmet need for contraception is an important factor contributing to unsafe abortion. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009. 1990–1995 Africa 2002–2007 Married women aged 15–44

Lo que conduce a altas tasas de embarazos no deseados Modern method No method Traditional method Behind virtually every abortion is an unintended pregnancy. In developing countries, two-thirds of unintended pregnancies occur to women who were not using any family planning method at the time of conception. Another 14% occurred to the relatively small proportion of women using a traditional method. Source: Singh et al., Adding It Up: The Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health Care, New York: The Alan Guttmacher Institute and United Nations Population Fund, 2003. Unintended pregnancies in developing countries, by women’s contraceptive use 13

Casi todos los abortos inseguros ocurren en los paises en desarrollo 42 7 Of the almost 42 million abortions worldwide in 2003, about half were unsafe. That is to say, nearly 21 million abortions were carried out under unhygienic conditions, by individuals who were inadequately trained, or were self induced, often using a range of primitive methods. Virtually all of these 20 million unsafe abortions occurred in the developing countries. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009. 35 Millions of abortions, 2003

Casi todos los aborto en Africa y Latinoamerica son inseguros Almost all abortions –in Africa, and Latin America and the Caribbean are unsafe. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009.

Cuatro en 10 mujeres que tienen abortos inseguros experimentan complicaciones que requieren tratamiento We estimate that about four in 10 of all women who have abortions in developing countries experience a complication that is serious enough to require treatment in a health facility. A substantial proportion of these women do not obtain the care they need. Out of about eight million who have such complications, about 5 million require costly treatments, while another three million do not obtain care at all. Other Guttmacher studies in Guatemala and Uganda (2006), show that the stigma associated with abortion contributes to many women delaying efforts to seek medical care, resulting in worse outcomes. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009. 19.2 million unsafe abortions

Las mujeres pobres quienes tienen mas chances de experimentar complicaciones serias Of women having abortions, % experiencing serious complications Studies make clear that poor women are much more likely to experience serious complications from unsafe abortion than better off women, mostly because they are less able to pay for the services of formerly trained health professionals. Similarly large differences are found between rural and urban women. Source: Singh S et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York: Guttmacher Institute, 2009.

En Latinoamérica y el Caribe Tasa de embarazos no deseados también disminuyo de 96 por 1000 en 1995 a 72 en 2008 pero este nivel es mas alto que el promedio mundial de 55 por 1000 mujeres de entre 15-44 En 2008, tasa de embarazos no planeados era mas alta en el Caribe y Sudamérica(78-80 por mil) que en America Central (54 por mil) Los niveles de necesidad insatisfecha son particularmente alto entre las mujeres jóvenes, solteras y sexualmente activas. En algunos paises entre el 30-50 de mujeres jovenes de entre 15 y 24 anios no estaban usando metodo. Cuando se pregunta porque, alegan que tienen relaciones sexuales con poca frecuencia lo que sugiere una falta de comprension del riesgo que tienen de un embarazo no buscado. LA siguiente respuesta mas comun es que no le gustan los efectos secundarios o riesgos percibidos para la salud, lo que sugiere la necesidad de servicios que proporcionen una amplia gama de metdoso.

Recomendaciones del AGI Fortalecer programas o políticas que mejoren el conocimiento, acceso y uso de métodos anticonceptivos para prevenir embarazos no deseados y necesidad de aborto. Expandir la prestación de servicios de APA para reducir niveles de morbi-mortalidad asociados al aborto inseguro Ampliar las causales para el aborto legal para reducir abortos clandestinos e inseguros Hacer mas equitativo el acceso a planificación familiar y APA porque las tasas de morbi-mortalidad son desproporcionadamente altas en mujeres pobres y que viven en el medio rural. 1. Tanto de mujeres como de hombres puesto que el uso de anticonceptivos es la forma mas segura de prevenir los embarazos no planeados y por lo tanto la necesidad del aborto

Dos líneas de Acción para trabajar en alianza con Ministerios de Salud Modelo de reducción de riesgos y daños en contra del aborto inseguro Provisión de servicios dentro de las causales existentes Regulaciones sanitarias para aborto no punible Causal salud

Actuando antes y despues del aborto Before (pre counselling session within the harm reduction model) Pregnancy options and alternatives, including information about safer and less-safe methods to terminate a pregnancy such as misoprostol. After: (post counselling session within the harm reduction model The follow-up session includes general and family planning counseling as well as a medical examination and offer of other SRH services

Reducción de daños es una estrategia prioritaria para la IPPF/RHO Permite dar una respuesta inmediata Existen condiciones institucionales para su implementación en las AM Posiciona a los profesionales de la salud y a los servicios como agentes de cambio Tiene el potencial de generar cambios a nivel de políticas publicas -Permite revindicar a los DSR como parte del cuerpo de derechos humanos internacionalmente reconocidos, avanzando desde el discurso de los derechos hacia la practica concreta. -Permite hacer efectivos el derechos a la informacion que tenemos todos los ciudadanos, a ocntar con los conocimientos necesarios para tomar decisiones y manejar adecuadamente nuestra propia salud. Derecho reconocido en la declaracion universal de DDHH -Se basa ademas en dos pilares fundamentales que sustentan el trabajo de la ippf, el derecho a la salud y el concepto de autonomia (autodeterminacion reproductiva) que enlazados nos permiten operacionalizar el marco de DDHH en la prestacion de los servicios. -Aporta la posibilidad de movilizar a los profesionales para que estos se conviertan en garantes del ejercicio de derechos. Cambio desde el concepto de proveedor al de profesional. Y agentes de cambio social ejerciendo una voz publica sobre el debate sobre el aborto inseguro. -Tiene la potencialidad de revertir las inquidades en las relaciones sanitarias existentes a traves de la inclusion del embarazo no deseado en el sistema sanitarios -creemos que puede ser un instrumento central para generar desarrollo social, en tanto permite avanzar en la elaboracion de politicas publicas que contribuyan al cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio.

Implementacion del modelo Reducción de Daños Implementación en las clínicas de las Asociaciones Miembro Implementación en hospitales públicos a través de acuerdos de cooperación técnica con Ministerios con apoyo técnico de las Asociaciones Miembros Expansión del modelo de un hospital a otros centros públicos Implementación del modelo con promotoras comunitarias.

Monitoreo y Evaluación Epidemiológico Indicadores regionales Datos de servicios Herramienta de monitoreo Sociológico Línea de base (profesionales medicas, gerentes, usuarias) Evaluación final

Numero de servicios de Reducción de Daños Jul 2006 – Jun 2009

En alianza con Iniciativas Sanitarias, IPPF/RHO trabaja expandiendo el modelo en: 8 países-Ecuador, Mexico, Nicaragua, Panama, Peru, Venezuela, Argentina y Surinam. 36 clínicas y 2 hospitales públicos.

Recolección de datos del servicio – nivel regional Diseño de una historia clínica universal Recolección mensual de las fichas en 5 países (en colaboración con INSAD/México) Análisis de datos del servicio al nivel regional (y por país) perfil de las usuarias razones para la interrupcion método usado y eficacia % que regresan para seguimiento % con complicaciones

Harm Reduction Service Data, May – December 2009 % Type of consultation Pre 231 57 Post 171 43 Age <18 28 12 18-24 115 51 25-34 82 36 Gestational age at initial session by LMP (weeks) <7 111 60 7-9 61 33 10-12 5 3 13+ 7 4 Suffered violence by family member or partner Yes 53 24 Method used to terminate pregnancy Surgical 8 Misoprostol 107 92 Other 1 Complications None 129 93 Hemorrhage 2 Infection Contraceptive counseling Yes, but client did not wish to use method 11 10 Yes, but method was not distributed during sessions 38 Pill 40 Condoms IUD, Implant & Injectable

Principales Desafíos Ausencia de normativa nacional o provincial que acompañe la implementación. Ausencia de una propuesta de defensa legal sólida que otorgue un análisis de riesgos para las usuarias, profesionales e instituciones. Barreras al acceso y disponibilidad de los medicamentos. Desarrollar marcos de defensa legal locales que ayuden a evaluar riesgos para las instituciones, los profesionales y las usuarias. Tiene implicancias para la provisión de servicios, organización del servicio, lenguaje que los profesionales utilizan y registro de la información. Revisión de fichas de recolección de datos de los servicios, apoyar discusiones locales sobre la pertinencia de que sean parte de la historia clínica de la usuaria. Revisión de la Herramienta de Monitoreo de los Asesoramientos. Tiene implicancias para los mensajes que se elaboren para la diseminación local del modelo y las estrategias de incidencia política y defensa publica.

Aborto Legal: estrategias IPPF Implementación de servicios en contextos con leyes amplias Regulaciones/normas para aborto legal Causal Salud

Contextos con Leyes Amplias Implementación de servicios de aborto legal en las AMs (Barbados, Belice, Colombia, México, Puerto Rico y Santa Lucia): modelo integral alta calidad de atención acceso para los jóvenes y mujeres de bajo recursos

Aborto Legal: regulaciones sanitarias comparadas

Regulaciones Sanitarias/ Guías Técnicas Aborto legal: regulaciones sanitarias comparadas Experiencia de Argentina y Costa Rica Establecimiento de una ruta estratégica

Causal Salud www.causalsalud.org

¿Qué es la causal salud? Es una excepción al delito de aborto que permite la interrupción del embarazo cuando su continuación genera peligro, o pone en riesgo la salud de la mujer. Se encuentra consagrada en la mayoría de países de LAC.

¿Cómo se debe interpretar la causal? De manera amplia e integral para: Garantizar el acceso real de las mujeres a los servicios. Evitar cargas desproporcionadas para las mujeres (aquellas cargas que carecen de fundamento jurídico o ético).

(OMS, San Salvador, Relator Derecho Salud Punto de partida La salud es un estado completo de bienestar que incluye elementos físicos mentales y sociales y que se encuentra estrechamente relacionado con derechos como la vida, la dignidad y la igualdad. (OMS, San Salvador, Relator Derecho Salud

Objetivos Ofrecer herramientas que brinden certidumbre a los y las profesionales que operan la causal salud para que la apliquen en forma oportuna, amplia e integral. Ofrecer elementos para sustentar las decisiones clínicas de forma que no conduzcan a ambigüedades o arbitrariedades en la aplicación de esta causal. Contribuir a un ejercicio profesional ético basado en los derechos humanos. Constitución de la Organización Mundial de la Salud–OMS «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades.»

Tres preguntas ¿Qué tanta afectación de su salud, o riesgo de afectación, está obligada a soportar una mujer? ¿Cuándo deviene riesgo o afectación irrazonable? ¿Quién lo determina?

Concepto de Riesgo Avanzar hacia la comprensión del riesgo como un concepto amplio e integral que incorpora elementos de las dimensiones física, mental y social de la salud. Brindar elementos para la interpretación y determinación de su existencia: del evento a la significación. Entender la determinación del riesgo como un eslabón clave en la ILE por causal salud.

¿Qué es el riesgo? Posibilidad o probabilidad de que ocurra un daño en la salud (física, mental, social) (OMS). En otras palabras… No se requiere daño.

¿Cuándo se aplica la causal? Posibilidad de que el embarazo: Dañe o afecte la salud (física, mental, social). Dañe o afecte el bienestar o el proyecto de vida.

Marco de derechos humanos y no discriminación. ¿Cómo se mide? Evidencia médica. Práctica clínica. Condiciones particulares del caso concreto. Marco de derechos humanos y no discriminación.

Lo fundamental: percepción de las mujeres sobre su propio riesgo. ¿Cómo se mide? Lo fundamental: percepción de las mujeres sobre su propio riesgo.

¿Cuánto riesgo para ILE? La mujer decide cuánto riesgo, o cuánta afectación de la salud, esta dispuesta a soportar, ya que las consecuencias las soporta sólo ella.

Síntesis Riesgo como posibilidad o probabilidad de daño de la salud, el bienestar o proyecto de vida. La evaluación del riesgo es individual, incluye factores objetivos y de contexto. Exponer el riesgo a la mujer de manera completa. Ante la duda del riesgo considerarlo como existente.