Posicionamiento terapéutico Sesión ampliada para evaluadores Parte 2 de 2 Curso Plan docente central Borrador 2 19 Mar 2007

Posicionamiento terapéutico Planes docentes centrales Documento base sobre posicionamiento terapéutico Para la elaboración de la Guía Farmacoterpéutica Interniveles de Baleares Elaborado por: Beatriz Calderón, Cecilia Calvo, Francisco Campoamor, Francesc Puigventós, Pere Siquier (Centro de Evaluación e Información del Medicamento) Miembros del grupo coordinador de la Guía: Ignacio Blasco, Francisco Campoamor, Eugenia Carandell, José Manuel Mena, Lluis Morant, Pere Serra y Magdalena Servera, Montse Vilanova Directores: Francesc Puigventós – Centro de Evaluación e Información del Medicamento Cecilia Calvo Pita – Centro de Evaluación e Información del Medicamento

Un fármaco es equivalente terapéutico de otro cuando la diferencia de sus efectos se considera irrelevante desde el punto de vista clínico. Si no hay evidencias de eficacia relevantes, deteminar si existen evidencias de equivalencia terapéutica

Un fármaco es equivalente terapéutico de otro cuando la diferencia de sus efectos se considera irrelevante desde el punto de vista clínico En estudios comparativos de equivalencia La máxima diferencia que se considere clínicamente irrelevante (valor delta) debe venir definida en los estudios: * los valores del IC en RRR o RAR deben estar dentro de delta El tamaño muestral del estudio debe garantizar la potencia estadística que demuestre esta equivalencia o la descarte 2. 2.En estudios diferentes con un tercer comparador común * los valores del IC en RR o RAR deben ser superponibles REf: Miguel Angel Calleja, H Granada Amelia de la Rubio de H. V. de la Arrixaca. Murcia. Si no hay evidencias de eficacia relevantes, deteminar si existen evidencias de equivalencia terapéutica

Niveles de evidencia de equivalencia terapéutica Para establecer equivalencia en los niveles 2 a 4, se requiere que además sea apoyado por criterios del nivel 5.

Criterios primarios Seguridad Frecuencia de la RAM Relevancia o gravedad de la RAM Tiempo desde comercialización (experiencia de uso) Posicionamiento terapéutico

Novedades vs tto convencional NOVEDADES Mayor nivel de incertidumbre Información limitada proveniente de EECC FARMACOS DE MAYOR EXPERIENCIA Menor nivel de incertidumbre Información proveniente de EC, programa TA, estudios epidemiológicos

LIMITACIONES DEL ENSAYO CLÍNICO PARA EVALUAR SEGURIDAD Insuficiente tamaño muestral para detectar RAMs raras ó muy raras Idiosincráticas // Graves // poco predecibles Duración limitada para para identificar RAMs de exposición prolongada Escasa representatividad (exclusión grupos de riesgo) Grupos / raciales /etc. Comorbilidad Interacciones (pluripatológicos / polimedicados) Sesgo de publicación Ejemplo de los COX-2 Errores No se detectan // drop-out por violación protocolo

Beneficio riesgo comparado Con todo la información anterior, definir si alguno de los dos fármacos estudiados presenta una mejor relación beneficio riesgo y ello es clínicamente relevante y con evidencias adecuadas. Definir en segunda opción si hay información suficiente para poder ser considerados equivalentes en relación al beneficio riesgo comparado Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios: Adecuación Este criterio engloba características del medicamento relacionadas con la administración, posología, disponibilidad, aceptabilidad por el paciente. Aunque algunas ventajas en adecuación puedan influir sobre la efectividad del fármaco (por ejemplo, al facilitar la adherencia), éstas no deben sobreestimarse, desconsiderando cuestionamientos relevantes en eficacia o seguridad (criterios primarios). Dependiendo de su relevancia, resulta adecuado sopesar estas ventajas frente al coste Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios: Adecuación EJEMPLO: Posología en dosis única diaria, que mediante una mejora de la adherencia al tratamiento, podría aumentar la efectividad del fármaco. Sin embargo, parece prudente sopesar si la comodidad que aporta al paciente se efectúa a un coste razonable para el sistema sanitario. Si no es así, el fármaco puede reservarse a pacientes con dificultades objetivas para una buena adherencia al tratamiento. Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios Evaluación económica El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los paciente Posicionamiento terapéutico

Criterios secundarios Evaluación económica Medicamentos con evidencias de equivalencia terapéutica o medicamentos homólogos Medicamentos con evidencias de mayor eficacia Hay dos tipos básicos de análisis económico Posicionamiento terapéutico

Si varios medicamentos presentan evidencias de que su relación beneficio riesgo es equivalente, elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud En caso de que alguno presente ventajas de adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja con el impacto económico estimado (ver siguientes diapos) y en su caso posicionarlo de forma más o menos selectiva. 1-Medicamentos equivalentes en eficacia y seguridad

DDD enero-junio 2006 Importe enero-junio 2006 Omeprazol , Esomeprazol , Lansoprazol , Rabeprazol , Pantoprazol , Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a omeprazol Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a omeprazol Ahorro anual Consumo de IBP en el ib-salut (receta) 1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo IBPs

DDD 2006Gasto 2006 Atorvastatina Pravastatina Fluvastatina Si el 75% DDD de estas estatinas Hubiesen sido SIMVASTATINA Si el 75% DDD de estas estatinas Hubiesen sido SIMVASTATINA Ahorro anual BALEARES Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo estatinas

DDD 2006Gasto 2006 Atorvastatina Pravastatina Fluvastatina Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA 1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo estatinas Ahorro anual BALEARES

Permite introducir condiciones de competencia en una situación previa de monopolio de mercado 1-Medicamentos equivalentes En hospitales: medicamentos homólogos y negociación de precios % Ahorro Heparinas BPM 70 % Contrastes radiológicos yodados no iónicos 60 % Antieméticos antagonistas de la Serotonina70 % IBP intravenosos 50 % Factores Eritropoyéticos 40 % Interferon Pegilado alfa 20 % G-CSF 40 % Fuente: J Serra. HUSD. Palma de Mallorca. 2006

Revisar literatura de estudios farmaco-económicos publicados, sobre todo de fuentes independientes ( ej NICE) y ver si es adaptable. Hacer nuestra propia estimación farmacoeconómica del CEI y del impacto en nuestro ámbito En base a ello considerar posicionar el fármaco de forma selectiva en subgrupos de pacientes o para casos especiales 2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Estudios de coste utilidad AVG (Años de Vida Ganados) AVAC (Años de Vida Ganados de Calidad) Coste efectividad aceptable £/AVAC * /AVAC** /AVG*** $/AVG**** Referencias *Nice BMJ 2004 **Sacristán Med Clin 2004 ***Sacristán Gac Sanit: 2002 **** Clemente : Med Clin 2003

Coste efectividad incremental aceptable B: £/AVAC * /AVAC** /AVG*** $/AVG**** Referencias *Nice BMJ 2004 **Sacristán Med Clin 2004 ***Sacristán Gac Sanit: 2002 **** Clemente : Med Clin 2003

Realizar nuestra propia evaluación del Coste eficacia incremental : A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento en base a coste de adquisición del medicamento por un lado y a los datos de eficacia aportados por el ensayo clínico pivotal por el otro. CEI = NNT x (Diferencia de costes) 2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Coste eficacia incremental: Ejemplos Importancia de los IC 95% y de las variaciones del Coste diferencial.

Salto cualitativo: No hay que hablar de caro/ barato hay que hablar de coste efectividad incremental

Estudios económicos a nuestro nivel B) Dimensionar el esfuerzo económico que debe realizar el hospital estimar el impacto económico y los resultados sobre la salud en el ámbito específico del hospital o área en función del número de pacientes candidatos a ser tratados.

Incorporar Sunatinib en GIST res o intol a Imatinib 8 pacientes Unos 8 pacientes retardarán la progresión de la enfermedad 4,8 meses Medicamentos más eficaces Impacto económico y beneficios clínicos estimados: Ejemplos

Forma de priorizar y aplicar los criterios primarios y secundarios

Posicionamiento terapéutico Criterios primarios y secundarios Posicionamiento terapéutico

Eficacia Mejora importante Seguridad OK Coste eficacia OK Incorporar Desfavorable Si muy desfavorable Uso restringido o selectivo ¿? Uso restringido o selectivo Mejora moderada Similar Posicionamiento terapéutico Criterios primarios y secundarios (1) Adaptado de J Bautista

Posicionamiento terapéutico Criterios primarios y secundarios (2)Eficacia Mejora importante Mejora Moderada OK Coste eficacia OK Incorporar Desfavorable Si muy desfavorable: Uso restringido o selectivo Uso restringido o selectivo ¿? Coste eficacia OK Uso restringido o selectivo Desfavorable STOP Seguridad Similar Adaptado de J Bautista

Posicionamiento terapéutico Criterios primarios y secundarios (y 3) Adaptado de J Bautista

Resumen

Algunos aspectos que nos pueden ayudar Fuentes primarias Extracción de datos de EECC (RAR y NNT) Relevancia clínica y significación estadística Fuentes independientes GPC de calidad Boletines, revistas, MBE Editoriales,... Aspectos metodologicos Equivalencia terapéutica Impacto en salud y económico (CEI)

Los retos del profesional (médicos, farmacéuticos,...): -Criterios propios y sentido común. Propio conocimiento y opinión -Actitud crítica sobre la industria de la evidencia -Rigor metodológico. Saber medir los resultados de los ensayos, su relevancia clínica y la incertidumbre. Saber interpretar los estudios económicos y realizar estimaciones. Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico

La colaboración horizontal: Compartir y no competir -Desarrollo de metodología aplicada : CEI, Impacto economico y beneficios clínicos, equivalencia terapéutica, calidad de vida, etc - Participación en Grupos de trabajo actualización Guía, Comisiones clínicas hospital y actualización protocolos y guías clínicas en base a MBE y sentido crítico Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico

Los retos de la administración: Información, Transparencia, Apoyo, Coordinación, Incentivación, Priorización, Toma de decisiones: Los límites Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico