Recomendaciones para la Anestesia Local en la Cirugía Intraocular The Royal College of Anaesthetics and The Royal College of Ophthalmologists. 2001

1.- Prefacio 1.1- Objetivo de estas recomendaciones 1.2.- Escenario La mayoría de los pacientes son mayores y con patología médica basal. La anestesia local (AL) se asocia con menos morbilidad y la hospitalización de día interfiere menos con la vida diaria. 1.1- Objetivo de estas recomendaciones información para todos los miembros del equipo: promover la seguridad y eficacia de la AL en cirugía intraocular en los adultos estándards mínimos (algunas unidades pueden ofrecer estándars superiores) 1.2.- Escenario catarata y glaucoma (80% mayores de 70 años) exclusión: los que requieren A general, fotocoagulación x láser, niños y adultos jóvenes, AL en cirugía extraocular y anejos

2.- Métodos 2.1.- Grupo de trabajo 2.2.- Análisis de las evidencias Anestesiólogos, oftalmólogos, enfermería y médico de salud pública 2.2.- Análisis de las evidencias MEDLINE de los estudios de los últimos 20 años (1980-2000) 2.3.- Grados de recomendación en base a: A : al menos un estudio aleatorio B : estudios clínicos bien realizados pero no aleatorios C : no estudios, pero evidencias a partir de opiniones de expertos : Recomendación basada en la experiencia del grupo de trabajo

3.- Antecedentes 3.1.- Situación 3.2.- Organización de los servicios Anestesia local (del 20% en 1991 al 86% en 1997), sedación (del 45% en 1991 al 6% en 1996). Efectos adversos graves: 3,4/10.000 casos B: En algunos casos pueden aparecer efectos adversos graves 3.2.- Organización de los servicios Equipo multidisciplinar es la clave. Un anestesiólogo responsable 3.3.- Recoger información Meticulosa: prerrequisito para la comunicación, seguridad y auditoría Clara: Los datos deben recogerse de forma clara y no ambigua Datos fechados y firmados

4.- Criterios de Selección para la Anestesia Local o General Anestesia Local: Método preferido si no hay contraindicaciones C: El máximo beneficio económico sanitario en la cirugía de la catarata es la Anestesia Local en régimen de Hospital de Día Contraindicaciones relativas de la Anestesia Local: - negativa del paciente o no colaborador - paciente con temblor incontrolado - paciente que no tolera el decúbito - paciente joven (menor de 18 años) - antecedentes de alergia o efectos adversos graves a la AL

5.- Evaluación Preoperatoria Debe realizarse en un periodo inferior a los 3 meses. Llamada telefónica 1 semana antes de la cirugía para ver si ha habido cambios. La evaluación final el día de la intervención. Puede efectuarlo enfermería, sin la presencia de un médico, siempre y cuando esté especialmente entrenada Todos los pacientes, y especialmente los más ancianos y debilitados, deben tener un familiar o amigo que los acompañe Informar al equipo anestésico y quirúrgico los factores de la evaluación que pueden influir en la cirugía o en su seguimiento Los resultados de la evaluación deben registrarse en una historia antes de que el paciente entre en el quirófano

5.1.- Historia Clínica Registrar: - edad del paciente - medicación (incluyendo nombres genéricos) - alergias - antecedentes patológicos relevantes - cirugía y anestesia previas (complicaciones) - enfermedades actuales (cardiovasculares, respiratorias, sistema nervioso) - ansiedad, confusión, crisis de pánico, claustrofobia - grado de colaboración del paciente

5.2.- Exploración Física Registrar: - frecuencia cardiaca, presión arterial y auscultación respiratoria - ¿tolera el decúbito?, pulsioxímetría si ortopnea - audición, comprensión, colaboración - temblor y movimientos anormales - alteraciones músculoesqueléticas - factores oftalmológicos que pueden dificultar la cirugía o la anestesia (miopía, fisura párpado, espasmo orbicular, ...) - evaluar si se tolera la manipulación ocular sin desarrollar blefaroespasmo

5.3.- Exploraciones Complementarias Las exploraciones complementarias sólo están justificadas en función de la anamnesis y la exploración física. La mayoría de las alteraciones detectadas en las exploraciones complementarias (ECG, radiografía de tórax, hemograma y coagulación, glucemia, urea e iones) pueden predecirse con una anamnesis y exploración física correctas. Las exploraciones especiales no reducen la morbilidad y no son necesarias salvo que estén específicamente indicadas. A: El paciente sin patología significativa en la historia ni hallazgos anormales en la exploración física no requiere exploraciones complementarias. Si un paciente requiere exploraciones especiales es necesaria la opinión médica.

5.4.- Procesos a considerar en la evaluación preoperatoria (I) Hipertensión Sistólica > 180 o diastólica > 100 mmHg. Puede controlarse preoperatoriamente y el paciente debe seguir tomando la medicación, incluso el día de la cirugía. Reducir bruscamente la presión inmediatamente antes de la cirugía puede ser peligroso. Isquemia miocárdica El estrés puede provocar cambios ECG similares a los provocados por el ejercicio. Evitar al máximo la ansiedad y el tratamiento antianginoso que emplea el paciente debe estar disponible durante la cirugía. No operar hasta 3 meses después de un infarto de miocardio

5.4.- Procesos a considerar en la evaluación preoperatoria (II) Diabetes mellitus Los pacientes deben tener la glucemia controlada. Si la cirugía es con A. Local no debe suspenderse la medicación ni la ingestión oral. Pacientes anticoagulados En procesos que incluyan agujas cortante o el bloqueo sub-Tenon es importante saber el INR (relación normalizada internacional). El nivel del INR debe estar dentro de los límites terapéuticos recomendados, que están en función de la patología por la que el paciente requiere anticoagulación.

5.4.- Procesos a considerar en la evaluación preoperatoria (y III) EPOC Se recomienda oxigenoterapia en los pacientes que requieran sedación i.v. El recubrimiento facial puede producir acumulo de dióxido de carbono que de lugar a hipertensión y aumento del flujo coroidal. Es aconsejable emplear un sistema abierto o administrar un flujo de aire rico en oxígeno por debajo de las tallas. Valvulópatas No es necesaria la profilaxis antibiótica para la cirugía intraocular.

6.- El día de la Intervención- El proceso preoperatorio El paciente debe llegar a la Clínica con el tiempo suficiente para completar las formalidades necesarias, pero no demasiado antes para evitar inconvenientes para el paciente y el personal sanitario. No repetir la evaluación preoperatoria. Asegurarse que nada ha cambiado y preparar el paciente para la intervención. Preguntar si ha habido cualquier cambio RECIENTE en la condición médica o terapéutica del paciente, especialmente si puede afectar al acto quirúrgico. Cualquier cambio debe comunicarse al estamento médico para tomar las medidas oportunas.

6.1.- Chequeo Preoperatorio Aunque se cree que puede ser beneficioso el ayuno antes de la A. local no se observó ningún caso de aspiración en 30.000 intervenciones de cataratas bajo A. local (Br J Anest 1993). El 65% de los miembros del BSOA no restringen la ingesta de líquidos y sólidos. La mayoría de anestesiólogos no consideran necesario el ayuno antes de la anestesia local para la cirugía ocular Chequear que: el paciente ha tomado su medicación habitual, no presenta infección respiratoria ni gripe, ha firmado el consentimiento, está asegurada su vuelta segura al domicilio y que el ojo no presenta inflamación aguda. Instilar gotas oculares y asegurarse que el paciente haya orinado antes de entrar al quirófano.

7.- Anestesia Local Objetivos - aportar cirugía sin dolor y minimizar el riesgo de complicaciones sistémicas - facilitar el proceso quirúrgico - reducir el riesgo de complicaciones quirúrgicas Técnicas anestésicas - tópica, subconjuntival, sub-Tenon, peribulbar y retrobulbar Las complicaciones de la anestesia local se reducen al utilizar agujas cortas (25-31 mm)

7.1.- Elección Técnica Anestésica Local Factores que dependen del paciente: - tener en cuenta la capacidad de cooperar del paciente - la capacidad de tolerar la manipulación alrededor del ojo sin desarrollar blefaroespasmo tiene que haber sido evaluada preeoperatoriamente Factores quirúrgicos - tipo y tamaño de la incisión - riesgo de complicaciones - duración de la intervención - experiencia del cirujano

7.2.- Monitorización Métodos de monitorización: - debe comenzar justo antes de la administración de la A. local y continuar hasta que finalice el acto quirúrgico - pulsioximetría - observación clínica de los movimientos respiratorios - comunicación oral con el paciente - vía intravenosa (esencial en técnicas peri y retrobulbar) - ECG o TA en ocasiones, según el paciente Todo el personal debe estar entrenado en reanimación cardiopulmonar básica y al menos uno en reanimación cardiopulmonar avanzada

7.3.- Papel del Anestesiólogo - controlar la monitorización - administrar la sedación - dar el alta postoperatoria Si no se dispone de un anestesiólogo no deben emplearse las técnicas de anestesia local peribulbar y retrobulbar 7.4.- Postoperatorio y Alta el paciente ha de encontrarse bien y tener las constantes vitales correctas Los criterios del alta han de estar pre-establecidos. Dar instrucciones escritas sobre qué hacer y cómo contactar en caso de que aparezca algún problema

8.- Sedación Idealmente, el paciente debe estar completamente consciente, reactivo y sin ansiedad, molestias y dolor. El apoyo verbal y el uso de técnicas relativamente indoloras facilitan este objetivo. En Inglaterra menos del 10% de los pacientes requieren sedación El objetivo es evitar la ansiedad, pero no el cubrir un bloqueo inadecuado, que deberá corregirse mediante la administración de más anestesia local No se considera seguro el paso a anestesia general pero, si es necesaria, es mejor suspender la cirugía hasta que el paciente esté preparado para la A. general

8.1- Sedación Selección del paciente: El efecto de la sedación puede ser muy diferente según los pacientes. Debe usarse con precaución en pacientes ancianos, debilitados, de bajo peso y con patología respiratoria. Preparación del paciente: Aunque en la sedación consciente no parece necesario el ayuno,dado el riesgo de que se produzca una sedación profunda inesperada es prudente desarrollar protocolos según el tipo de enfermo. Monitorización: Son imprescindibles la oxigenoterapia, la pulsioximetría y una vía endovenosa

9.- Complicaciones (I) Hemorragia Orbitaria: Complicación rara. El riesgo se minimiza evitando inyectar en la zona superonasal (muy vascularizada) empleando una aguja fina y corta (< 31 mm). En pacientes que toman warfarina el INR debe estar en los límites terapéuticos. Perforación Ocular: El riesgo se reduce mediante la inserción correcta de la aguja de acuerdo con los principios anatómicos. Debe tenerse en cuenta que la anatomía ocular puede estar alterada por patología ocular previa. Es necesaria una buena colaboración del paciente. El bloqueo peribulbar parece ser más seguro que el retrobulbar (?)

9.- Complicaciones (II) Efectos adversos sistémicos graves: Causan la muerte o ponen en peligro la vida del paciente. Incidencia: 3,4/10.000; algunos se deben a la difusión del anestésico al nervio óptico causando anestesia cerebral. La técnica más implicada es el bloqueo retrobulbar con agujas largas (prevalencia: 0,1-0,3%). En cambio, es extremadamente infrecuente con la inyección peribulbar con agujas de <31 mm. No obstante, no siempre es posible diferenciar entre una técnica peri- y retrobulbar.

9.- Complicaciones (III) Afectación del Nervio Óptico: Inyecciones profundas en la órbita. Se ha descrito la oclusión de la arteria retiniana central por presión alta. Parálisis Muscular: La diplopía y la ptosis son más frecuentes si se usan anestésicos locales de larga duración (pueden persistir hasta 24 horas o más). La mejor prevención es emplear dosis convencionales (lidocaína al 2%, bupivacaína al 0,75% o ropivacaína al 1%) y evitar la inyección del músculo. Reflejo Óculocardiaco: Es muy raro con la anestesia local, aunque ocasionalmente pueden aparecer reacciones vasovagales.