CASO CLÍNICO H.S.M.S.I. HOSPITALIZACION DE PEDIATRIA

FILIACIÓN  Nombres: Y.T.L  Sexo: Masculino  Edad: 14 años 11 meses  Fecha de nacimiento: 01 – 04 –  Informante: PadreRegular informante  Procedencia: San Martin de Porras -ica  Fecha de ingreso a EMG: 21/03/ :59 hrs  Fecha de ingreso al servicio: 22/02/ :00 hrs

Enfermedad actual  TE: 3-4 dias  Inicio: Insidioso  Curso: progresivo  Signos y síntomas: vomitos,”debilidad del cuerpo” 3 días ante: 2 días antes: 1 dia antes: Dolor de cuerpo Tia refiere que presento”fiebre”, alza térmica y pensó que tenia”dengue” Le compra “paracetamol” Alza termica Continua con “paracetamol” -Se agrega “dolor de hueso” -Padre le da pastilla para “el dolor de huesos” Que él toma NOVALGINA -Paciente lo tomo 3 veces en el dia 3 hora antes: Al despertar vomito “varias veces” Tia le da de tomar “gravol c/agua con gas y paracetamol Volvio a vomitar y presento debilidad de MMInf + mirada perdida Lo llevan a la EMG dl H.S.MS.I. e ingresa en silla de ruedas : sin poder sostener el cuello, desconectado del entorno y sin habla

Tratamiento recibido  Doloral (Ibuprofeno): 14 mg/kg/dosis  Paracetamol 10 mg/kg/dosis (16 gotas/dosis)  Cetirizina 0.5 mg/kg/dia

Funciones biológicas Apetito: conservado Sed: conservado Heces: Sin alteración en volumen, frecuencia y consistencia Orina: Sin alteraciones en frecuencia ni color Sueño: conservado Peso: conservado

Antecedentes PRENATALES  G3 CPN > 6 Centro de Salud San Benito- SJL  Complicaciones durante el embarazo: - 1er trimestre: Niega - 2do trimestre: vulvovaginitis en tratamiento con óvulos por 3 días - 3er trimestre: Niega

Antecedentes NATALES  Parto: Eutócico en Centro de Salud San Benito- SJL  EG: 40 semanas  PN: 2800 gr T: No recuerda PC: No recuerda Llanto al nacer : Sí APGAR : 1’ No recuerda 5’ No recuerda Alojamiento conjunto: Sí Alta conjunta: Si, a las 24 horas.

Antecedentes POSTNATALES  LME: 6 meses.  Lactancia Mixta: Desde los 6 meses (Blemil)  Alimentación complementaria: 6 meses Actual: Balanceada  Inmunizaciones: Completas hasta la actualidad (trae Carnet de Vacunación)  Desarrollo psicomotor: Adecuado  Control cefálico: 2 meses  Control torácico: 7 meses  Edad de marcha: 11 meses  Edad de primeras palabras: 11 meses  Escolaridad: no aplica

Antecedentes PATOLÓGICOS  Niega enfermedades anteriores, niega hospitalizaciones  Niega intervenciones quirúrgicas  Niega alergias, reacción adversa a medicamentos, transfusiones, accidentes. FAMILIARES Padre: 40 años, obrero, hipertensión arterial. Madre: 34 años, ama de casa, aparentemente sana Hermanos: Varón 15 años, aparentemente sano. Mujer de 8 años, aparentemente sana

Antecedentes SOCIOECONÓMICOS  Vivienda: material noble, 3 habitaciones, 3 personas/ habitación  Cuenta con luz, agua, desagüe, servicios higiénicos.  Animales domésticos : Niega  Alimentación familiar: Balanceada, 150 soles semanales. EPIDEMIOLÓGICOS  Niega Contacto TBC.  Niega contacto con personas enfermas  Niega viajes

Examen Físico en Emergencia Cabeza.: Normocéfalo. Aumento de volumen de hemirostro izquierdo, a nivel periauricular izquierdo, leve eritema Ojos: simétricos, pupilas fotorreactivas Boca: mucosa oral húmeda Orofaringe: congestiva, amígdalas hipertróficas, tonsilolito en amígdala derecha Nariz: fosas nasales permeable Cuello: cilíndrico, móvil, múltiples adenopatías, < 1cm, bilaterales, móviles, blandas. Conglomerado de adenopatía de 10 cm aprox, en región periauricular izquierda, consistencia dura, poco móvil, impresiona dolor leve. No cambios en piel circundante Funciones vitales: FC: 71 x´ FR:20x´ T: 36 °C Peso:10.2 kg SatO2: 100 % FiO2: 0,21 Piel: Tibia, elástica, hidratada. Llenado capilar < 2 seg No palidez, no ictericia TCSC: adecuado, no edemas Linfático: Adenopatías cervicales, Adenopatías < 0.5 cm móviles, en región axilar bilateral, adenopatías inguinales de 1 cm aproximadamente Tórax. Simétrico, Amplexación conservada, no tirajes. Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados CV: RCR, buena intensidad, taquicardicos, no soplos. Pulsos periféricos presentes. Abdomen: RHA (+), blando, depresible, hígado a 3 cm DRCD, span hepático 9.5 cm. Traube libre, punta de bazo no palpable Genitales: Femeninos, no lesiones Locomotor: Moviliza 4 extremidades. Rangos articulares conservados Paciente despierto, atento, activa, ventilando espontáneamente sin dificultad respiratoria Neurológico: Despierto, socializa con entorno, reconoce a madre, marcha adecuda. FM 5/5, ROT 2/4pupilas fotorreactivas, pares craneales sin alteraciones.

Diagnósticos de Ingreso a Emergencia 1.Linfadenitis EAD: 1.D/C abscedado 2.d/c síndrome linfoproliferativo 3.d/c infeccioso: B. henselae, TBC 2. Hepatomegalia EAD 3. Desnutrición crónica

Plan de trabajo en emergencia Hemograma, Perfil de coagulación, Grupo y Factor Lámina periférica Hemocultivo TGO, TGP, fosfatasa alcalina, GGT, proteínas totales y fraccionadas Electrolitos, Ca++, P++, Mg++, glucosa, úrea, creatinina, ácido úrico, DHL, PCR, TORCH Examen de Orina BK orina, BK aspirado gástrico, PPD, Rx tórax Ecografía de partes blandas y abdomen

Exámenes auxiliares HEMOGRAMA30/01/18 Hemoglobina12.3 g/dl Hematocrito37 % Plaquetas /mm3 Leucocitos14 450/mm3 Segmentados31 % Abastonados0% Linfocitos55% Monocitos8% Eosinófilos1% VCM73.5 HCM25.9 CCMH35.2 Grupo y factorO positivo

TGO:106 U/L (0.0-47) TGP72 U/L ( ) GGT37 (3-2 U/L) Bilirrubina total0.12 mg/dl ( ) BD: 0.07 (0.0 – 0.3) BI: 0.05 (0- 0.8) Proteínas totales7.3 g/dl Albuminas: 4.0 g/dl Globulinas: 3.3 g/dl Fosforo:3.7 mg/dl (4.0– 7.0) Calcio9.7 mg/dl ( ) Acido Úrico2.9 mg/dl ( ) DHL:827 U/L ( ) ElectrolitosNa 140 mmol/L K 4.4 mmol/L Cl: 105 mmol/L Glucosa77 Urea14 mg/dl (10-38) Creatinina0.37 mg/dl ( ) Ácido úrico3.1 mg/dL ( mg/dL)

Lamina Periférica 04/02/18 HematíesRecuento ligeramente disminuido Anisocitosis 1+ LeucocitosRecuento ligeramente aumentado Linfocitosis Linfocitos variantes 5% PlaquetasRecuento normal y morfología normal Perfil de coagulación Tiempo de protrombina (TP)11.8 ( seg) INR1.0 Tiempo de tromboplastina parcial activada32.4 (27-47 seg) Tiempo de trombina18.8 ( seg) Fibrinógeno367.8 ( mg/dL)  TORCH 04/02/18:  Positivo para Ig G Citomegalovirus: (Recativo: >= 6.0 AU/ml)  Positivo para IgM Citomegalovirus: 1.82 (Reactivo > 1.00)

Terapéutica en Emergencia  Dieta completa + líquidos a voluntad  LE ½ + AZ 5% 250 cc por toma por 3 tomas, VT: 750 CC  Jeringa salinizada  Clindamicina 100 mg EV cada 6 horas  Metamizol 100mg EV PRN T°> 38° C  CFV + OSA 04/01/ :50 horas 40 mg/kg/dia

Examen Físico en Medicina A Cabeza.: Normocéfalo. Ojos: simétricos, pupilas fotorreactivas. Aumento de volumen parpado izquierdo. Boca: mucosa oral húmeda Orofaringe: congestiva, no exudados Nariz: fosas nasales permeable Cuello: cilíndrico, móvil, simétrico, lesiones papulares eritematosas en región cervical con signos de rascado. Múltiples adenopatías cervicales de < 0.5 cm bilaterales Funciones vitales: FC: 120 x´ FR:30x´ T: 37.9 °C Peso:10.3 kg SatO2: 100 % FiO2: 0,21 Piel: lesiones papulares eritematosas a predominio región cervical y torácica. Palidez +/+++ TCSC: aumento de volumen en hemicara izquierda (incluye párpado) No enfisema Linfático: conglomerado ganglionar, consistencia dura, dolorosa, no eritematosa de 9 x 8 cm en hemicara izquierda. Ganglios axilares de 1x1 cm bilateral. Adenopatías múltiples de < 0.5 cm inguinales bilaterales. Tórax. Simétrico, Amplexación conservada, no tirajes. Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados CV: RCR, buena intensidad, taquicardicos, no soplos. Pulsos periféricos presentes. Abdomen: RHA (+), blando, depresible, hígado a 2 cm DRCD, se palpa masa umbilical de 2x2 cm reductible, se palpa anillo Genitales: Femeninos, no lesiones Locomotor: Moviliza 4 extremidades. Rangos articulares conservados Paciente despierto, atento, activa, ventilando espontáneamente sin dificultad respiratoria, vía periférica en mmii derecho Neurológico: Despierto, socializa con entorno, reconoce a madre, marcha adecuda. FM 5/5, ROT 2/4pupilas fotorreactivas, pares craneales sin alteraciones.

A.A.C.L

Diagnósticos de MEDICINA A 1.Absceso submandibular izquierdo 1.d/c TBC 2.d/c Enfermedad por arañazo de gato 3.d/c Mononucleosis infecciosa 2.Hernia umbilical 3.Desnutrición crónica

Evolución en Medicina A  DH1: Pico febril de 38.5°  DH2: Pico febril de 38.2°, irritable  TORCH 04/02/18:  Positivo para Ig G Citomegalovirus: (Recativo: >= 6.0 AU/ml)  Positivo para IgM Citomegalovirus: 1.82 (Reactivo > 1.00)  Anti Bartonella henselae IgG (IFI): NEGATIVO  IgG Epstein Barr Virus: 8.69 (Postivo > 11)  IgM Epstein Barr Virus: (Positivo > 11)

Exámenes auxiliares  ECOGRAFÍA DE PARTES BLANDAS (06/02/18)  El estudio muestra: Estructura tiroidea de aspecto conservado Glándula submaxilar de aspecto morfológico conservado Presencia de adenopatía con pérdida de su hilio vascular de 20 x 30 mm, localizado en región submandibular izquierda Muestra flujo vascular periférico Adenopatías de aspecto inflamatorio en lado cervical derecho menor de 2 mm Parótida derecha aumentada de tamaño, con área quística hipoecogénicas múltiples en su interior.

Exámenes auxiliares  ECOGRAFÍA ABDOMINAL  Conclusiones: Hepatoesplenomegalia moderada Colecistitis aguda alitiásica Bazo con aéreas hiperecogénicas de aspecto inflamatorio Descartar arañazo de gato

1. Mononucleosis infecciosa 2. Parotiditis por 1 3. Hernia umbilical 4. Desnutrición crónica Diagnósticos Medicina A

Evolución en Medicina A  DH 3 (07/02/18): Pico febril de 38.2°, irritable. Se agrega ceftriaxona por evolución no favorable  DH 4: Picos febriles 38.3°, 38.9°, hiporexia, irritable  DH 5: Afebril. PCR Disminución de tamaño de lesión cervical, aún con compromiso palpebral  DH 6 (10/02/18): Afebril 48 horas, disminución lesiones parotídea, cervical y edema palpebral  DH 7 (11/02/18): Parótida izquierda con aumento de tamaño 2.5 x 2.5 cm, ganglio submandibular izquierdo 2x2 cm, leve edema palpebral izquierdo, no flogosis. En día 8 de tratamiento con clindamicina y día 5 de tratamiento con ceftriaxona

Terapéutica en MEDICINA A  LE ½ + Az 3% 750 cc en 4 tomas  Dieta blanda + líquidos a voluntad  Jeringa salinizada  Ceftriaxona 450 mg EV cada 12 horas  Clindamicina 150 mg EV cada 6 horas  Ketorolaco 5 mg EV cada 8 horas  Metamizol 200 mg EV PRN T >= 38° + medios físicos  CFV + OSA 60 mg/kg/dia 90 mg/kg/dia 20 mg/kg/dosis 0.5 mg/kg/dosis

Gracias