Docente: Fernando Chuquispuma Alumno: Cristhofer Chavarri Rojas

 Anamnesis  Examen físico  Exámenes complementarios  Diagnostico  Tratamiento  Evolución  Epicrisis

Px femenina de 87 años, inicia con dolor abdominal tipo cólico desde hace 2 días en el hemiabdomen inferior a predominio de mesogastrio, acompañado de vómitos amarillentos en mas de 3 oportunidades niega sensación febril, niega antecedente de constipación, niega RAMS, niega ant Qx, niega enf crónicas

 PA: 130/60  FR: 21  T°: 36.2  FC: 73  SATO2:89  PESO: 45

 PAX LOTEP, responde a lo que se pregunta  Piel: pálida, normo-térmica Llcap<2s,  CV: RCR de moderada intensidad no soplos  Respiratorio: MV audible en ACP, no rales  Abdomen: globuloso, RHA +, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a predominio de hemiabdomen inferior, Mc burney, Rovsing, Murphy, Bloomberg, cheig  Genitourinario: PPL (-) (PRU (-)  SNC: paciente despierto, pupilas CIRLA, no signos meníngeos

 Se le pidió hemograma  Glucosa  Urea  Creatinina  Rx de abd simple de pie

 Px varón de 60 años, refiere que hace 7 días presento situación emocional de colera de impresión fuerte (no recuerda si sufrió caída) pero comenzó a presentar hemiparesia derecha braquio crural lo cual persiste a predominio braquial, impresiona compromiso facial, evaluado por neurología quien conlcuye hemiparestesia derecha braquio crural, presento TAC cerebral en la cual evidencia hematoma subdural.

 PA: 180/85  FR:18  T°:36  FC:72  SATO2: 95%  PESO:62

 PIEL: normocrómica, normotermica, llcap<2s  CV: RCR de baja intensidad  Respiratorio: MV audible en ACP, no rales  Abdomen: RHA+, blando, depresible, no doloroso  SNC, despierto, responde a ordenes, presenta pupilas isocóricas, no rigidez de nuca, no signos de focalización, signo kerning brudzinski, evaluación de pares craneales.

 Hemograma  Glucosa  Urea  Creatinina  Examen de orina  Perfil de coagulación  Exámenes serológicos

 El mal llenado de una historia clínica por parte de un médico puede tener varias consecuencias legales. Estas pueden incluir demandas por negligencia médica, pérdida de licencia médica, sanciones económicas, sanciones disciplinarias, además de responsabilidad legal para el medico y daño a la reputación profesional. Además, el mal llenado puede llevar a errores en el diagnóstico y tratamiento inadecuado, lo que puede resultar en daños para el paciente. Es fundamental que los médicos llenen correctamente las historias clínicas para garantizar una atención médica segura y legalmente sólida.