HOSPITAL GENERAL IESS AMBATO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. JAVIER CALLE C. CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCÓPICA JULIO 2022

MANEJO ACTUAL DE LA COLÉDOCOLITIASIS, CONTROVERSIAS.

ANTECEDENTES CONCEPTO ETIOPATOGENIA GUÍAS DIAGNÓSTICO COMPLICACIONES TRATAMIENTO CONCLUSIONES

ANTECEDENTES Alrededor del 8 al 14% de la población adulta tiene cálculos biliares. La incidencia anual de cálculos biliares es de aproximadamente de 1 entre 200 personas. La prevalencia de cálculos biliares es mayor en las poblaciones hispanas de América Central y del Sur y en los hispanos americanos con ascendencia nativa americana, relacionada directamente con su patrón alimentario Meneses et al. Colelitiasis invisible. S&EMJ. Año 2022; Vol. 5:

La primera coledocotomía, así como la exploración de las vías biliares, se atribuye a Robert Abbe, desarrollada en Nueva York en Desde ese entonces, y por cerca de un siglo, el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis se realizó en un solo tiempo quirúrgico, mediante la cirugía abierta. Meneses et al. Colelitiasis invisible. S&EMJ. Año 2022; Vol. 5:

CONCEPTO

La coledocolitiasis, una de las enfermedades digestivas más comunes, es una enfermedad hepatobiliar crónica recurrente, cuyas bases patológicas son la alteración del metabolismo del colesterol, la bilirrubina y los ácidos biliares. Advances in Risk Factors for Recurrence of Common Bile Duct Stones. Yao Wu, Chen Jing Xu, Shun Fu Xu. Sir Run Run Hospital, Nanjing Medical University. Jiangsu Province Hospital, Nanjing Medical University. Nanjing, China. 2021; 18(4): doi: /ijms.52974

ETIOPATOGENIA En la gran mayoría de los casos, la coledocolitiasis es secundaria a la migración de cálculos desde la vesícula, y en muy pocos se debe a la formación primaria o de novo de cálculos en la vía biliar. Los pacientes con AGP también pueden presentar coledocolitiasis, ya que la aparición de cálculos en el conducto biliar común (CBD) está presente en hasta el 15 % de los pacientes con cálculos biliares Evaluating the accuracy of American Society for Gastrointestinal Endoscopy guidelines in patients with acute gallstone pancreatitis with choledocholithiasis. Supisara Tintara, Ishani Shah, William Yakah, Awais Ahmed, Cristina S Sorrento, Cinthana Kandasamy, Steven D Freedman, Darshan J Kothari, Sunil G Sheth. World J Gastroenterol 2022 April 28; 28(16): DOI: /wjg.v28.i

La coledocolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción de la vía biliar % de los pacientes con colelitiasis % de los pacientes sometidos a colecistectomía % de los pacientes con pancreatitis aguda biliar. Ovalle-Chao C, Guajardo-Nieto DA, Elizondo-Pereo RA. Rendimiento de los criterios predictivos de la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal en el diagnóstico de coledocolitiasis en un hospital público de segundo nivel del Estado de Nuevo León, México. Revista de Gastroenterología de México ∗

La incidencia de colelitiasis es del 5% al 15%. Incidencia de coledocolitiasis es de alrededor del 5% al 30%. Advances in Risk Factors for Recurrence of Common Bile Duct Stones. Yao Wu, Chen Jing Xu, Shun Fu Xu. Sir Run Run Hospital, Nanjing Medical University. Jiangsu Province Hospital, Nanjing Medical University. Nanjing, China. 2021; 18(4): doi: /ijms.52974

FORMACIÓN DE LITOS BILIARES Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther; 2019

Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Macronutrients and insulin resistance in cholesterol gallstone disease. Am J Gastroenterol; 2018

GUÍAS

ASGE 2010

Alto riesgo (> 50 % de probabilidad de coledocolitiasis): cualquier predictor muy fuerte o la presencia de ambos predictores fuertes ( CBD dilatado más de 6 mm y bilirrubina 1,8-4 mg/dL). Riesgo intermedio (10%-50% de probabilidad de coledocolitiasis) se define como la presencia de edad > 55 años, pancreatitis clínica por cálculos biliares, cualquier otra prueba hepática anormal. Pacientes de bajo riesgo no presentan ninguna de estas características Sanders DJ, Bomman S, Krishnamoorthi R, Kozarek RA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Current practice and future research. World J Gastrointest Endosc 2021; 13(8): URL: DOI:

ASGE 2019

Pacientes con «alto riesgo» tienen más del 50% de probabilidad de presentar coledocolitiasis y deben someterse directamente a CPRE. «Riesgo intermedio» probabilidad del 10-50% de presentar coledocolitiasis y esos pacientes deben someterse a estudios menos invasivos, como USE, CPRM y colangiografía intraoperatoria (IOC), para evaluar la necesidad de una acción terapéutica adicional. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Prepared by: ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE: James L. Buxbaum, MD, FASGE, Syed M. Abbas Fehmi, MD, MSc, FASGE, Shahnaz Sultan, MD, MHSc, Douglas S. Fishman, MD, FAAP, FASGE, Bashar J. Qumseya, MD, MPH, Victoria K. Cortessis, PhD, Lynn Kysh, MLIS, Lea Matsuoka, MD, FACS, Patrick Yachimski, MD, MPH, FASGE, AGAF, Deepak Agrawal, MD, MPH, MBA, Suryakanth R. Gurudu, MD, FASGE, Laith H. Jamil, MD, FASGE, Terry L. Jue, MD, FASGE, Mouen A. Khashab, MD, Joanna K. Law, MD, Jeffrey K. Lee, MD, MAS, Mariam Naveed, MD, Mandeep S. Sawhney, MD, MS, FASGE, Nirav Thosani, MD, Julie Yang, MD, FASGE, Sachin B. Wani, MD, FASGE, ASGE Standards of Practice Committee Chair. Gastrointest Endosc 2019

La ausencia de predictores de riesgo indica «riesgo bajo» o probabilidad de coledocolitiasis inferior al 10% y estos pacientes pueden ser sometidos a colecistectomía (convencional o laparoscópica), sin evaluaciones adicionales. Debido a la falta de correlación, la pancreatitis biliar, como criterio predictivo, se eliminó de las guías actualizadas ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Prepared by: ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE: James L. Buxbaum, MD, FASGE, Syed M. Abbas Fehmi, MD, MSc, FASGE, Shahnaz Sultan, MD, MHSc, Douglas S. Fishman, MD, FAAP, FASGE, Bashar J. Qumseya, MD, MPH, Victoria K. Cortessis, PhD, Lynn Kysh, MLIS, Lea Matsuoka, MD, FACS, Patrick Yachimski, MD, MPH, FASGE, AGAF, Deepak Agrawal, MD, MPH, MBA, Suryakanth R. Gurudu, MD, FASGE, Laith H. Jamil, MD, FASGE, Terry L. Jue, MD, FASGE, Mouen A. Khashab, MD, Joanna K. Law, MD, Jeffrey K. Lee, MD, MAS, Mariam Naveed, MD, Mandeep S. Sawhney, MD, MS, FASGE, Nirav Thosani, MD, Julie Yang, MD, FASGE, Sachin B. Wani, MD, FASGE, ASGE Standards of Practice Committee Chair. Gastrointest Endosc 2019

DIAGNÓSTICO Un aumento de la GGT, ha sido sugerido ser el más sensible y específico indicador de coledocolitiasis, niveles mayores de 90 U/L obligan a descartar litiasis en colédoco. La probabilidad de coledocolitiasis es proporcional al número de factores de riesgo positivos y sirven más para descartar (valor predictivo negativo) ( 97,71% ) que para confirmar (15,63%) coledocolitiasis (exactitud global 90,83%). Bejarano M, Rodríguez-Holguín F, Palacios-Rodríguez HE, Delgado-Ocampo CE. Diagnóstico y tratamiento de coledocolitiasis con diferentes técnicas de imagen. Rev Colomb Cir. 2022;37:

DIAGNÓSTICO Estudios prospectivos, como el de Silva y colaboradores, comparó el desempeño de CPRE y CRM en 284 pacientes, mostraron resultados similares, con sensibilidad del 98,3 % y especificidad del 89,7 % para la CRM. Para la mayoría de autores, la CRM se ha convertido en el estándar de oro para el estudio de las vías biliares, por su alta precisión en la evaluación de cálculos. Bejarano M, Rodríguez-Holguín F, Palacios-Rodríguez HE, Delgado-Ocampo CE. Diagnóstico y tratamiento de coledocolitiasis con diferentes técnicas de imagen. Rev Colomb Cir. 2022;37:

Al-Jiffry et al. y Prachayakul et al. informaron que el único bioquímico marcador que fue útil como predictor de coledocolitiasis fue la FA. El diagnóstico de coledocolitiasis es desafiante y requiere un alto grado de sospecha, ya que a menudo no se puede hacer de manera concluyente sin procedimientos invasivos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Bejarano M, Rodríguez-Holguín F, Palacios-Rodríguez HE, Delgado-Ocampo CE. Diagnóstico y tratamiento de coledocolitiasis con diferentes técnicas de imagen. Rev Colomb Cir. 2022;37:

La ultrasonografía hepatobiliar tiene una sensibilidad para diagnosticar coledocolitiasis del 25% con una especificidad del 68%. Bejarano M, Rodríguez-Holguín F, Palacios-Rodríguez HE, Delgado-Ocampo CE. Diagnóstico y tratamiento de coledocolitiasis con diferentes técnicas de imagen. Rev Colomb Cir. 2022;37:

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) suele ser la modalidad de confirmación de elección para el diagnóstico de coledocolitiasis e identifica con precisión el 90 % de los cálculos > 8 mm. La ecografía endoscópica tiene una precisión similar en el diagnóstico de cálculos en el colédoco, pero es más sensible que la CPRM en la detección de cálculos < 5 mm. Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

COLANGIORESONANCIA Otano S, Castillo Rascón MS, Echevarria M, Bollati E, Leiva R, Medina G. Litiasis vesicular: Su relación con el Síndrome Metabólico y la Obesidad. REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA 2007 En la actualidad, cuando hay sospecha de coledocolitiasis, se prefiere la CRM al no ser invasiva (tener menos riesgos de complicaciones), aunque presenta ciertas limitaciones, como una baja resolución espacial, con una sensibilidad de 64 % para cálculos menores de 3 mm.

Bejarano M, Rodríguez-Holguín F, Palacios-Rodríguez HE, Delgado-Ocampo CE. Diagnóstico y tratamiento de coledocolitiasis con diferentes técnicas de imagen. Rev Colomb Cir. 2022;37:

En el metanálisis llevado a cabo por Romagnuolo et al de 67 estudios controlados: - Sensibilidad 95% y especificidad 97% en la demostración de obstrucción biliar y su nivel. - Diagnóstico de coledocolitiasis la sensibilidad disminuye a 91% - Según el tamaño del cálculo sensibilidades de 67% - 100% para cálculos mayores 10 mm y 33% - 71% para menores de 6 mm Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

USE (ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO) En nueve estudios prospectivos no randomizados (1.610 casos), se describe una sensibilidad de 95%, especificidad de 98% y eficacia de 96%:. Su mayor ventaja es la detección de microlitiasis, es menos invasiva comparada con la CPRE y permite la toma de biopsias. Prieto-Ortiz RG, Duarte-Osorio AI, García- Echeverri P, Ballén-Párraga H. Tratamiento de la coledocolitiasis mediante CPRE e instrumentación a través de un tubo en T. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3): org/ /

En una revisión sistemática en la que la precisión diagnóstica con respecto a la coledocolitiasis, se describió una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para la USE y una sensibilidad del 93% y una especificidad del 96% para la CPRM, sin diferencia significativa entre ambos métodos. Prieto-Ortiz RG, Duarte-Osorio AI, García- Echeverri P, Ballén-Párraga H. Tratamiento de la coledocolitiasis mediante CPRE e instrumentación a través de un tubo en T. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3): org/ /

La sensibilidad y especificidad agrupadas fueron 0,97 (rango, 0,91-0,99) y 0,90 (rango, 0,83-0,94) para EUS y 0,87 (rango, 0,80-0,93) y 0,92(rango, 0,87-0,96) para MRCP.

Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to- head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

COLANGIOGRAFÍA CON TC HELICOIDAL En seis estudios prospectivos no randomizados (662 casos), se describe una sensibilidad de 87%, especificidad de 97% y eficacia de 96% en la detección de coledocolitiasis. Hay evidencia nivel 2A para sugerir que es más eficiente que la ecografía y la tomografía computada convencional. Prieto-Ortiz RG, Duarte-Osorio AI, García- Echeverri P, Ballén-Párraga H. Tratamiento de la coledocolitiasis mediante CPRE e instrumentación a través de un tubo en T. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3): org/ /

TRATAMIENTO

Un metaanálisis de 16 estudios aleatorizados, en el cual se compararon la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica y las técnicas combinadas con endoscopia (COLELAP más CPRE) para el tratamiento de la coledocolitiasis, no se encontró ninguna diferencia significativa en cuanto a la morbilidad (13-20 %) y a la mortalidad (0-3 %). Sin embargo, en los grupos de cirugía abierta se identificó un menor porcentaje de cálculos persistentes (6 %), en comparación con los grupos de COLELAP y CPRE (16 %) Bejarano M, Rodríguez-Holguín F, Palacios-Rodríguez HE, Delgado-Ocampo CE. Diagnóstico y tratamiento de coledocolitiasis con diferentes técnicas de imagen. Rev Colomb Cir. 2022;37:

La técnica laparoscópica presentó la ventaja de ser más costoefectiva y sin demostrar la morbimortalidad asociada a la CPRE. La CPRE y los métodos laparoscópicos de exploración de la vía biliar no se encuentran disponibles en muchos hospitales, debido a la falta de equipos o de personal médico entrenado Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

TRATAMIENTO La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que inicialmente fue un método diagnóstico, ahora solo tiene validez como método terapéutico. El tratamiento de la coledocolitiasis pasó de la técnica quirúrgica abierta a la endoscópica, mediante el uso de la CPRE, la esfinteroplastia y la instrumentación con balones y canastilla. Hoy en día se dispone de técnicas adicionales como la litotricia mecánica (LM) o extracorpórea, la dilatación con balón (DB) de gran tamaño y el Spyglass. Prieto-Ortiz RG, Duarte-Osorio AI, García- Echeverri P, Ballén-Párraga H. Tratamiento de la coledocolitiasis mediante CPRE e instrumentación a través de un tubo en T. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3): org/ /

Los pacientes que presentan litiasis vesicular y coledociana pueden ser tratados en dos tiempos: mediante la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y, posteriormente, con colecistectomía abierta o laparoscópica. Diversos metaanálisis concluyen que, tanto el uso de dos tiempos como el de uno solo, son igualmente efectivos en cuanto a la tasa de éxito, y presentan tasas similares de morbilidad y mortalidad. Prieto-Ortiz RG, Duarte-Osorio AI, García- Echeverri P, Ballén-Párraga H. Tratamiento de la coledocolitiasis mediante CPRE e instrumentación a través de un tubo en T. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3): org/ /

LAPAROSCOPIA BILBAO [Internet]. Bilbao: Pérez San José, Carlos; 2019 [actualizado 26 Julio 2021

CPRE La esfinterotomía endoscópica (EE) de la papila fue descrita de forma simultánea en 1974 tanto por Classen y Demling, en Alemania, como por Kaway, en Japón. Esta técnica consiste en realizar un corte en el esfínter de Oddi, a fin de permitir la extracción de cálculos mediante el arrastre con canastillas o balones El % de los cálculos de la vía biliar se pueden tratar exitosamente mediante la técnica endoscópica estándar, con la realización de una esfinterotomía, el uso del balón y la utilización de una canastilla de Dormia. Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

El tratamiento primario, la CPRE, es mínimamente invasivo pero se asocia con eventos adversos en 6% a 15%.

Se considera la técnica de referencia con una sensibilidad de 90%, especificidad de 98% y eficiencia de 96%. La extracción endoscópica de los cálculos se logra en 85% a 90% de los casos con el uso de canastilla o balón de extracción, usualmente previa papilotomía endoscópica. Con el uso de litotripsia mecánica biliar se logra aumentar la extracción exitosa a más de 90% de los casos. Sin embargo, por su naturaleza invasiva se describen complicaciones en 5% a 10% de las CPRE y una mortalidad de 0,02% a 0,5%. Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

Aunque la tasa de éxito es tan alta (87-97 %), entre el 5 y el 10 % de los pacientes requieren de 2 o más CPRE. Las causas principales de una CPRE fallida son los cálculos de gran tamaño (>2 cm.), la impactación de estos y la estreches distal del colédoco. En tales casos, es necesario el uso de técnicas adicionales. CPRE no es un procedimiento inocuo y existe riesgo de complicaciones relacionadas con su realización, como pancreatitis post-CPRE hasta en un 15% de los pacientes, sangrado postesfinterotomía en un 1-2%, perforaciones y eventos adversos relacionados con la anestesia. Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

CIO (COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA) Bejarano M, Rodríguez-Holguín F, Palacios-Rodríguez HE, Delgado-Ocampo CE. Diagnóstico y tratamiento de coledocolitiasis con diferentes técnicas de imagen. Rev Colomb Cir. 2022;37:

Presenta una exactitud diagnóstica entre 75% - 99%, con falsos negativos de 0,1% - 19% y falsos positivos de 2%- 24%. Existe un riesgo significativo de coledocolitiasis no sospechada de 0,3% - 14%, y de cálculos que podrían pasar espontáneamente al duodeno. En pacientes con sospecha de coledocolitiasis actualmente se recomienda el uso selectivo de la CIO y no su uso rutinario (evidencia nivel 1A). Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

Prieto-Ortiz RG, Duarte-Osorio AI, García- Echeverri P, Ballén-Párraga H. Tratamiento de la coledocolitiasis mediante CPRE e instrumentación a través de un tubo en T. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3): org/ /

TUBO EN T (SONDA DE KEHR) En principio, el tubo en T fue una parte imprescindible de la técnica laparoscópica, pero estudios recientes han demostrado que la coledocorrafia sobre una prótesis biliar transpapilar, por vía laparoscópica, es un método efectivo y seguro para el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis en un único tiempo.. Otros autores proponen realizar el cierre laparoscópico primario de la vía biliar, basados en un metaanálisis en el que se revisaron 12 estudios. Prieto-Ortiz RG, Duarte-Osorio AI, García- Echeverri P, Ballén-Párraga H. Tratamiento de la coledocolitiasis mediante CPRE e instrumentación a través de un tubo en T. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3): org/ /

En pacientes con sepsis de origen biliar e inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de urgencia consiste en drenar la vía biliar, lo cual se recomienda la técnica no invasiva, puede realizarse en forma percutánea o endoscópica (CPRE). Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

TÉCNICA DE RENDEZVOUS Fue descrita por primera vez en Sin embargo, el primer tratamiento combinado de instrumentación quirúrgica y endoscópica de la vía biliar fue obra del Dr. Rodolfo Mazzariello que en 1976, él, junto al Dr. Magnanini, realizaron en Buenos Aires (Argentina) una papilotomía endoscópica, que consistió en hacer avanzar un papilótomo por la fístula de un tubo en T. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

CALCULOS GIGANTES O DIFÍCILES Entre el % de los pacientes con coledocolitiasis presentan cálculos gigantes (10-15 mm), cuya extracción, aunque difícil, puede resolverse de forma endoscópica. La técnica de dilatación con balón (DB) fue descrita por primera vez por Staritz en Esta consiste en la dilatación del esfínter biliar con balones de hasta 10 mm de diámetro, sin la realización previa de una esfinterotomía. Su objetivo es reemplazar a la EE para la extracción de cálculos. En 2004, se publicó un estudio aleatorizado en el que se encontró que la incidencia de pancreatitis fue del 15,4 % al realizar la DB, en comparación con el 0,8 % con EE. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

La DB no está recomendada como método rutinario para la extracción de cálculos, pero es una opción razonable en pacientes con coagulopatía, divertículo periampular o antecedente de cirugía tipo Billroth I. la LM logra la fragmentación de los cálculos en cerca del 95 % de los casos; en los restantes, la falla se debe a la inadecuada apertura del litotriptor dentro de la vía biliar o a la difícil captura del cálculo, debida a su forma o tamaño. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

La esfinterotomía endoscópica más la dilatación con balón de gran tamaño (EE-DBGT) fue descrita por Esroz en 2003 para el tratamiento de cálculos difíciles. En la actualidad, la EE-DBGT es considerada un procedimiento efectivo y seguro para el tratamiento de la coledocolitiasis complicada. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

Litotricia con ondas de choque extracorpórea es de gran ayuda en pacientes con anormalidades anatómicas como aquellos con cirugías Billroth II o Y de Roux. Litotricia láser (LL), la cual es guiada por una colangioscopia convencional. Spyglas: colangioscopia directa, un solo operador puede realizar el procedimiento, permite tener un mejor campo visual, así como una imagen endoscópica superior. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

El presente metanálisis no encontró evidencia de diferencias significativas entre la CPRE y el CBDS para el tratamiento de la coledocolitiasis. Por lo tanto, consideramos que la elección terapéutica entre CPRE y CBDS debe hacerse caso por caso y de acuerdo con la experiencia local.

COMPLICACIONES En 2016 Lammert reporta: que en la población general, del 1 al 4% con diagnóstico de colelitiasis asintomática desarrollara síntomas, que es raro tener complicaciones graves si se presentó solo un episodio de cólico biliar. A pesar de que la enfermedad puede ser asintomática, se asocia a una mayor morbimortalidad por el desarrollo de otras enfermedades, como la pancreatitis aguda biliar o la colangitis aguda ascendente. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

COLANGITIS

Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. Ryan M. Juza, Eric M. Pauli. Division ofMinimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of General Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, H149, Hershey, PA 17033, USA The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Journal of Gastrointestinal Surgery

CONCLUSIONES La coledocolitiasis está presente en el 6% al 15% de la población general y puede causar dolor abdominal e ictericia o terminar en resultados potencialmente mortales, como colangitis aguda o pancreatitis aguda. Las evidencias sugieren que la precisión de la USE es independiente del tamaño del cálculo. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Yaser Meeralam, MD, Khalil Al-Shammari, MD, Mohammad Yaghoobi, MD, MSc (Epi), AFS, DABIM, FRCPC. Hamilton Ontario, Canada.

Las pautas de la ASGE brindan recomendaciones basadas en la evidencia con el objetivo de optimizar la eficacia y la seguridad de la atención al paciente. Los estudios han demostrado que el cumplimiento de las pautas de la ASGE también generan ahorros en los costos de los estudios de imagen innecesarios. La MRCP a menudo se prefiere en pacientes con pancreatitis que tienen un riesgo intermedio de coledocolitiasis porque tiene una alta sensibilidad para detectar cálculos de CBD sin riesgos de procedimiento.

El ímpetu de los cambios predictores fue impulsado en gran medida por estudios que demostraron que hasta el 30 % de los pacientes se sometieron a CPRE sin evidencia de cálculos de CBD. Si bien las pautas de la ASGE de 2010 para predecir un alto riesgo de coledocolitiasis tenían una especificidad del 75,8 %, el uso de las pautas de la ASGE de 2019 condujo a una especificidad mejorada del 89,4 %.

La cirugía abierta de vesícula, así como la exploración quirúrgica de las vías biliares, siguen siendo una realidad en diversas instituciones de nuestro país, dada la carencia de recursos y, en ocasiones, la falta de entrenamiento o experiencia. En los principales centros médicos, la exploración abierta o laparoscópica de la vía biliar se reserva para aquellos pacientes, en quienes, por diversas causas ha sido imposible la realización de dicho procedimiento.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento terapéutico que actualmente se considera gold-estándar en el manejo y tratamiento de la coledocolitiasis.

ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Prepared by: ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE: James L. Buxbaum, MD, FASGE, Syed M. Abbas Fehmi, MD, MSc, FASGE, Shahnaz Sultan, MD, MHSc, Douglas S. Fishman, MD, FAAP, FASGE, Bashar J. Qumseya, MD, MPH, Victoria K. Cortessis, PhD, Lynn Kysh, MLIS, Lea Matsuoka, MD, FACS, Patrick Yachimski, MD, MPH, FASGE, AGAF, Deepak Agrawal, MD, MPH, MBA, Suryakanth R. Gurudu, MD, FASGE, Laith H. Jamil, MD, FASGE, Terry L. Jue, MD, FASGE, Mouen A. Khashab, MD, Joanna K. Law, MD, Jeffrey K. Lee, MD, MAS, Mariam Naveed, MD, Mandeep S. Sawhney, MD, MS, FASGE, Nirav Thosani, MD, Julie Yang, MD, FASGE, Sachin B. Wani, MD, FASGE, ASGE Standards of Practice Committee Chair. Gastrointest Endosc 2019

GRACIAS.