FRACTURAS EXPUESTAS RES. DR. JOSÉ EDUARDO ROCHA RIOJA

DEFINICÌÓN Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La herida esta en comunicación con el foco de fractura Solución de continuidad de tejido óseo, cartilaginoso o dentario producidas por fuerza intrínsecas o extrínsecas que vencen la resistencia de dicho tejido, en el que su foco de fractura estuvo, esta o estarán en contacto con el medio externo.

RESEÑA HISTORICA HIPOCRATES: plante la teoría de limitar la manipulación de heridas, salvo para extraer material purulento mientras exhibiera signos de reparación BRUNSCHIWIG Y BOTELLO (XVI y XVII): retirada el tejido no vital en las heridas que progresaban adecuadamente ABROLSE PARE: la herida debía ser inmediatamente ampliada para que hubiera paso libre tanto para el material purulento como para la sustancias obtenidos en su interior. DESAULT: acuño el termino de desbridamiento, estableció la realización de una profunda incisón con el fin e explorar la herida, rese car el teijdo necrótico y aportar cierto drenaje

FISIOPATOLOGÍA Y BIOMECÁNICA El estado de la herida después de la lesión se determina según los factores siguientes

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA En pacientes varones 4,1 Entre 26 a 30 años Fractura de tibia la mayor afectada en 30 a 50 %

EXPOSICIÓN Y ETIOLOGIA 59% accidentes de motocicleta 24.5 % accidentes laborales Armas de fuego 16%

CARACTERISTICAS -Contaminación de bacterias del medio externo -Compresión, despojo y devascularización de tejidos blandos y huesos -destrucción o pérdida de tejidos blandos

MECANISMO Puede ser mecanismo directo: sobre un miembro fijo o en movimiento Indirecto: a distancia del traumatismo por concentración de fuerza en ese punto.

CLINICA - Dolor - Hemorragia - Impotencia funcional deformidad Lesiones de partes blandas

MANEJO INICIAL DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS ANALGESIA PROFILAXIS ANTIBIOTICA PROFILAXIS ANTITETANICA IRRIGACIÓN O LAVADO REGISTO INMOVILIZACIÓN

ANAMNESIS: atención pre hospitalaria Multidisciplinaria Valoración de las prioridades ESTUDIOS DE IMÁGENES: RAYOS X AP`- LATERAL EXPLORACIÓN: Abc paciente politraumatizado Neurovascular Lesiones asociadas Herida DIAGNOSTICO: Gustilo y Anderson Tsherme

CLASIFICACIÓN Por: El tiempo Lugar Y según el grado de lesión de partes blandas

SEGÚN EL TIEMPO Y EL LUGAR DEL ACCIDENTE Fractura expuesta: reciente o no contaminada hasta 6 horas Lesión de partes blandas de dentro hacia fuera Fractura expuesta: tardía o contaminada Mayor a 6 horas producido por objetos sucios

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE LESIÓN DE PARTES BLANDAS

GUSTILO Y ANDERSON DR. RAMON B. GUSTILO En 1976, Gustilo y Anderson presentaron una clasificación para Fracturas expuestas basándose en la seriedad de las mismas, clasificándolas en I, II y III grados Gustilo encontró que estas fracturas presentaban severa contaminación de la herida por lo que recomendó clasificar las tipo III en tres subtipos en orden de agravamiento del pronóstico

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO GUSTILLO Y ANDERSON GRADO I Y II Cubrir contra Gram positivos; CEFALOSPORINAS DE 1º generación (Cefazolina 2 gramos IV en el ingreso) y se le continua 1 gramo cada 6 – 8 horas IV durante 24 – 48 horas Cefazolina 1 gr EV c/8 horas por 1 día Vancomicina 1gr EV (alergia) en 500 cc de solución fisiológica Añadir penicilina si hay contaminación con tierra. La ciprofloxacina como monoterapia es eficaz en las heridas abiertas tipo I y III, pero no para las tipo III ; aquí deben usarse con una cefalosporina

GRADO III Se cubre contra Gram positivos y negativos: CEFALOSPORINAS DE 1º generación + aminoglucosido (Gentamicina 160 mg/día) durante 48 – 72 horas

TRATAMIENTO DEFINITIVO INCISIÓN: observar las lesiones ESCISIÓN: retirar ejido desvitalizado IRRIGACIÓN: - GUSTILO I: 3 litros GUSTILO II: 6 litros GUSTILO III: 9 litro DRENAJE dejar con vendaje

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO TODA FRACTURA EXPUESTA DEBE TRATARSE COMO UNA URGENCIA: Tratamiento multidisciplinario Revisión sistemática del paciente Evitar uso de anestésicos locales y regionales en urgencia Extracción de cuerpos extraños Cubrir la herida con compresas estériles Estabilizar la fractura Antibioticoterapia

CLASIFICACIÓN DE TSHERNE

ANALGESIA ketorolaco 60 mg Ketoprofeno 200 mg Diclofenaco 75 mg Tener via endovenosa

PROFILAXIS TETANICA REGISTRO TOXOIDE TETANICO 0,5 ml IM Lavado con solución fisiológica 6000 cc Se tomara fotos a la herida Toxoide tetánico 0,5 ml IM y 2da dosis en 8 semanas IM Inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI dosis única

INMOVILIZACIÓN Con cartón de madera o el material del que se disponga

LAVADO El lavado inicial mediante arrastre de la sangre y otros residuos permite inspeccionar claramente la herida, facilitando así la retirada del material extraño y el desbridamiento El flujo de irrigación hace flotar los restos de fascia, gras o musculo, no detectables de otra manera y a menudo son necróticos hacia el campo donde pueden detectarse y resecarse El lavado hace flotar coágulos de sangre y fragmentos sueltos de tejido y residuos a partir de receso no visibles y planes tisulares. El lavado tisular restablece el color normal, facilitando establecer su viabilidad El lavado reduce la población bacteriana

VIABILIDAD MUSCULAR CRITERIOS DE SCULLY Color Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrado

AMPUTACIÓN VS SALVAR EXTREMIDAD extremidad no viable Revascularización infructuosa. Fractura tipo III C con neuropatía y/o vasculopatía periférica severa Pronostico para múltiples cirugías Compromiso de la vida

AMPUTACIÓN SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN: PSI (predictiva salvage index, 1987) MESI (Mangled Extremity Syndrome Index. 1985) LSI (Limb Slvage Index, 1990) NISSA (Nerve injury, inschemia, soft-tissue injury, sekeletal injury, Shock and Age of patient score, 1994) MESS (Mangled Extremity Severit Score, 1993) HFS (Hannover fracture Scale, 1993)

ESTABILIZACIÓN OSEA Restaurar la longitud y alineación de los huesos largos Restaurar las superficies articulares desplazadas por la fractura Permitir el acceso a la herida traumática Facilitar futuros procedimientos de reconstrucción Permitir la utilización temprana del miembro Facilitar la consolidación de la fractura y el retorno de la función

COMPLICACIONES: Embolia grasa Síndrome compartimental Síndrome de aplastamiento Infección Retardo en la consolidación Rigidez articular Pseudoartrosis Consolidación viciosa

GRACIAS