ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR GREGORIO BORJÓN ESCALERA. PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE LA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR PARA MÉDICOS GENERALES DEL IMSS DR. ALBERTO MARTÍNEZ LEÓN

SÍFILIS HERPES GONORREA VPH CHLAMYDIA TRICOMONA VIH GRANULOMA INGUINAL LINFOGRANULOMA VENÉREO CHANCRO BLANCO

Las ETS son un Problema de salud pública principalmente en países en vías de desarrollo debido a que 85% de su población es sexualmente activa, por lo que el riesgo de contraer esas infecciones se incrementa. Los mecanismos de transmisión son complejos y ligados a grupos con prácticas de riesgo. En México, las ETS se sitúan entre los cinco primeros motivos de demanda de consulta en el primer nivel de atención médica y se encuentran entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad (NOM, 1999). Guía de Práctica Clínica Enfermedades de Transmisión Sexual en el Adolescente y Adulto que producen Úlceras Genitales: Herpes, Sífilis, Chancroide, Linfogranuloma venéreo y Granuloma inguinal

Grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por actividad sexual. Se han denominado también “infecciones de transmisión sexual” bajo el argumento de que abarcan ambos, la presentación sintomática y asintomática y que facilita legitimizar la necesidad para la evaluación integral del paciente y el tamizaje de aquellos con riesgo identificado, a pesar de la sintomatología (Canadian Guidelines, 2007). ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Guía de Práctica Clínica Enfermedades de Transmisión Sexual en el Adolescente y Adulto que producen Úlceras Genitales: Herpes, Sífilis, Chancroide, Linfogranuloma venéreo y Granuloma inguinal

Etiología El inicio de relaciones sexuales sin protección y las múltiples parejas sexuales favorecen la aparición de ETS que producen úlceras Guía de Práctica Clínica Enfermedades de Transmisión Sexual en el Adolescente y Adulto que producen Úlceras Genitales: Herpes, Sífilis, Chancroide, Linfogranuloma venéreo y Granuloma inguinal

Educación para la salud PROPORCIONAR EDUCACIÓN SEXUAL Y CONSEJERÍA EN PERSONAS CON ACTIVIDAD SEXUAL PROMOVIENDO: Monogamia Uso de condón Prácticas sexuales protegidas GRUPOS DE RIESGO Se han identificado como factores de riesgo para ETS que producen úlceras el pertenecer a los siguientes grupos:  Adolescentes  Sexo servidores  Drogadictos  Con múltiples parejas sexuales  Parejas de pacientes portadores de ETS. Guía de Práctica Clínica Enfermedades de Transmisión Sexual en el Adolescente y Adulto que producen Úlceras Genitales: Herpes, Sífilis, Chancroide, Linfogranuloma venéreo y Granuloma inguinal

SÍFILIS La sífilis primaria se manifiesta por la presencia de una úlcera genital que suele ser única, de fondo limpio y bordes elevados Guía de Práctica Clínica Enfermedades de Transmisión Sexual en el Adolescente y Adulto que producen Úlceras Genitales: Herpes, Sífilis, Chancroide, Linfogranuloma venéreo y Granuloma inguinal

PRUEBA DE TAMIZAJE Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serología VDRL con una titulación mayor 1:8 se considera positiva para sífilis. Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sífilis. DIAGNOSTICO Presencia de úlcera a nivel bucal y/o genital y/o anal y/o acompañada de adenopatía y/o vesículas, según la región. Realizar historia clínica completa, existen datos en el examen físico en la primera consulta que ayudan a integrar el diagnóstico. Explorar en búsqueda de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene presentaciones atípicas con úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifilítica de Follman; su periodo de incubación promedio es de 3 semanas (3-90 días) El herpes genital se asocia a múltiples úlceras acompañadas de vesículas, ardor y prurito; se acompaña de disuria, exudado vaginal y/o uretral

LABORATORIO Y GABINETE Pruebas específicas para T. pallidum: Prueba de inmuno ensayo para detección de IgG e IgM Prueba de ensayo iluminiscente Prueba de hemaglutinación Prueba de anticuerpos fluorescentes absorbidos Prueba de inmuno ensayo recombinante de antígenos. CUANDO SEA POSIBLE SE DEBEN REALIZAR PRUEBAS CONFIRMATORIAS COMO SON: Demostración del treponema pallidum PCR Prueba de inmuno ensayo para detección de IgG e IgM Prueba de ensayo iluminiscente Prueba de hemaglutinación Prueba de anticuerpos fluorescentes absorbidos Prueba de inmuno ensayo recombinante de antígenos.

Tratamiento Esquema recomendados en sífilis en incubación y/o tratamiento epidemiológico: 1.Penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM dosis única 2.Dicloxacilina 100 mg VO por 14 días 3.Azitromicina 1g VO. 4.Eritromicina 500 mg. VO por 14 días 5.Ceftriaxona 500 mg IM diario por10 días (si no tiene alergia a las penicilinas) 6.Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid 500 mg por 14 días

DIAGNOSTICO CLÍNICO El herpes genital se asocia a múltiples úlceras acompañadas de vesículas, ardor y prurito; se acompaña de disuria, exudado vaginal y/o uretral PERIODO DE INCUBACIÓN Explorar adecuadamente al paciente buscando la presencia de vesículas, valorar si los cuadros son recurrentes lo que sustentará mejor el diagnóstico; el periodo de incubación es en promedio 6 días; se asocia a síntomas sistémicos como fiebre y artromialgias. HERPES

Tratamiento Aciclovir se debe administrar a dosis de 200 mg en 5 dosis por día por un periodo de 5 días, vía oral. O prescribir 400 mg, vía oral, tres veces por día por 5 días. Valaciclovir se debe administrar en períodos de tratamiento cortos, a dosis de 500 mg en una dosis por día por 3 días

GONORREA El síndrome clínico de la gonorrea, también conocida como blenorragia, es una enfermedad infecto-contagiosa y es considerada como el prototipo de las enfermedades venéreas clásicas. Está ampliamente distribuida por el mundo y fue descrita desde tiempos bíblicos. Galeno en el año 130 a.C. acuñó el término gonorrea (que quiere decir en griego “salida de flujo o seminal”) por la impresión errónea de considerar a la secreción purulenta una espermatorrea, Agente etiológico 1879 médico alemán Albert Neisser observó en frotis de exudados purulentos provenientes de caso de uretritis, cervicitis y oftalmía neonatal el cual lo llamó inicialmente Micrococcus gonorrhoeae

EPIDEMIOLOGIA Enfermedad de importancia mundial. Segunda enfermedad de transmisión sexual más frecuente en los Estado Unidos, la tasa de gonorrea entre los años de 1975 y 1997 declinó en un 74% debido a la implementación del programa de control nacional a mediados de ETIOLOGÍA Bacteria Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo, no móviles y no formadores de esporas, de la familia Neisseriaceae, con un diámetro aproximado de 0.6 a 0.8 µm, cuyo reservorio es exclusivo de los seres humano.

PATOGENO Neisseria gonorrhoeae como patógeno genitourinario capaz de colonizar la superficie de la mucosa del tracto genital, crecer in vivo bajo condiciones de disponibilidad limitada de hierro y evadir la respuesta inmune del hospedero. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Superficies mucosas, epitelio cilíndrico. Cuello uterino, Uretra, el recto, la faringe y la conjuntiva.

MUJERES La infección cervical no tratada puede conducir a endometritis y salpingitis, constituyendo un complejo de signos-síntomas comúnmente conocido como Enfermedad Pelvica Inflamatoria (EPI). HOMBRES Secreción uretral que puede ser un fluido escaso, transparente, o turbio, o uno que sea más abundante y purulento. Disuria, y el meato puede estar inflamado.

DIAGNOSTICO POR LABORATORIO Frotis teñido con Gram para determinar la presencia de cocos intracelulares Gram negativo Cultivo para N. gonorrhoeae Pruebas serológicas Detección molecular de N. gonorrhoeae DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Uretritis no gonocócica Uretritis persistente Mucocervicitis purulenta no gonocócica

TRATAMIENTO Ciprofloxacino 500 mg vía oral, dosis única + Azitromicina 1 g vía oral, dosis única ó Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días.

VIRUS PAPILOMA HUMANO

Las verrugas genitales son causadas por el VPH genital es transmitido por contacto sexual, algunas cepas de VPH pueden causar cáncer. Las verrugas genitales venéreas son lesiones prominentes, de superficie húmeda. A menudo se agrupan en racimos y se unen adoptando el aspecto de una coliflor. Pueden alcanzar gran tamaño. En la mayoría de los casos el sistema inmunitario mata al VPH genital y no se desarrollan síntomas

Tipos de VPH Dos tipos de VPH (los tipos 6 y 11) causan la mayoría de los casos de verrugas genitales. Las verrugas no son nada agradables, pero son causadas por un tipo del VPH de bajo riesgo, ya que no provocan cáncer ni otros problemas graves de salud. Al menos una docena de tipos de VPH pueden provocar cáncer, si bien dos en particular (los tipos 16 y 18) son los causantes de la mayoría de los casos. A estos se los denomina VPH de alto riesgo vulva, vagina, pene, ano, boca y garganta.

En el hombre crecen en ano o escroto (glande y surco balanoprepucial). En mujeres : vulva y zona peri anal, se pueden extender hasta el interior de la vagina y el cuello uterino, también en el muslo y zona de la ingle. Se pueden presentar en boca y garganta por sexo oral.

Signos y síntomas Pequeñas protuberancias de color carne, rosadas o marrones en el área genital. Varias verrugas juntas con forma de coliflor. Picazón o molestias en el área genital. Sangrado durante las relaciones sexuales. En ocasiones son mu pequeñas y no se identifican a simple vista.

Factores que aumentan el riesgo de contraerlo Tener relaciones sexuales con una personas desconocidas (vida sexual desconocida). Ser sexualmente activo a una edad temprana. Haber tenido anteriormente una infección por transmisión sexual. Tener relaciones sexuales con múltiples parejas sin protección.

Complicaciones Mujer: cáncer en el cuello uterino, bulbar, cáncer de ano. En el hombre: cáncer de pene. Problemas durante el embarazo, el aumento de las verrugas ocasiona dificultad al orinar además las verrugas en la pared vaginal pueden reducir la capacidad de distención de los tejidos. En algunas ocasiones raras, un bebe nacido de una madre con verrugas genitales puede presentarlas en la garganta, requeriría de cirugía para prevenir obstrucción de las vías respiratorias.

Como prevenirlo Practicar relaciones sexuales seguras con preservativo. Pruebas de Papanicolaou. Exámenes regulares de pelvis. Vacuna de VPH, recomendada en niñas y mujeres hasta los 26 años y niños y hombres hasta los 21.( es mas recomendable aplicar antes de iniciar la vida sexual)

Tratamiento Por parte del paciente: ungüentos, gel o cremas. Recetado por el medico: Crioterapia para verrugas genitales. Remoción de verrugas, las verrugas son destruidas por: Electrocauterización. Incisión con bisturí o tijeras finas. Terapia laser de Co2 Vacuna VPH

CHLAMYDIA Durante la última década, el manejo de las infecciones de transmisión sexual (ITS) por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) y Mycoplasma genitalium (M. genitalium) está experimentando un creciente protagonismo por diversos motivos, entre los que destacan: A.Aumento de su incidencia B.Incremento en la demanda diagnóstica C.Nuevas manifestaciones clínicas relacionadas con estas ITS D.Mejora de los métodos diagnósticos E.Descripción de resistencias antibióticas en M. genitalium F.Cribados de infección por C. trachomatis

EPIDEMIOLOGIA C. trachomatis es la primera causa bacteriana de ITS y se estima que cada año se producen más de 130 millones de nuevas infecciones en el mundo. En Europa, en 2016, se declararon casos de esta infección, con una tasa global de 185/ habitantes, siendo la incidencia mayor en heterosexuales y mujeres, especialmente en las de años (1.745/ )

Debido a las especiales características de este microorganismo intracelular (ciclo de división bifásico, metabolismo lento) y a su interacción con la respuesta inmune del huésped, su infección pasa frecuentemente desapercibida (hasta un 50% de los casos en hombres y un 70-80% en mujeres). Manifestaciones clínicas:  Infección son cervicitis en mujeres  Uretritis en hombres Síntomas comienzan habitualmente 2-6 semanas después de la infección. La secreción normalmente es mucosa y menos abundante y purulenta que en la infección por N. gonorrhoeae. En mujeres, disuria y polaquiuria son infrecuentes, pero en hombres pueden estar presentes hasta en un 50% de los casos.

Diagnostico Aunque existe una amplia variedad de métodos para la detección de C. trachomatis, las TAAN son las técnicas actualmente recomendadas, por su mayor sensibilidad, especificidad y rapidez diagnóstica, y deben sustituir en los laboratorios clínicos a las anteriormente empleadas basadas en la detección de antígenos o el cultivo celular.

Tratamiento

VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA DEFINICIÓN

Es el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Un conjunto de síntomas que surgen cuando el sistema inmunológico, debilitado por el VIH, permite la aparición de ciertas enfermedades, llamadas “oportunistas”. Es el Virus de Inmunodeficiencia Humana, el cual afecta al sistema de defensas del organismo. El VIH ataca a las células conocidas como Linfocitos T CD4. Una persona que vive con VIH tiene el virus en su cuerpo. Vivir con VIH no necesariamente implica haber desarrollado síntomas o enfermedad, pero sí es posible transmitir el virus a otras personas.

 Infección por el virus del herpes simple 1 (VHS-1) — una infección que puede causar lesiones (úlceras) en la boca y la cara causada por virus.  Infección por Salmonella — una infección que afecta los intestinos causada por bacterias.  Candidiasis — una infección de la boca, el esófago o la vagina causada por hongos.  Toxoplasmosis — una infección que puede afectar el cerebro causada por parásitos  Toxoplasmosis — una infección que puede afectar el cerebro causada por parásitos.

PRUEBA DE ELISA Consiste en la detección de los Anticuerpo Sustancia segregada por los linfocitos B como reacción a la agresión del organismo por sustancias llamadas antígenos. Hay un anticuerpo específico para cada antígeno. Son sustancias a cargo del sistema inmune que son usadas en contra de un agente específico que causa una enfermedad. Esta prueba debe realizarse 3 semanas después de la práctica de riesgo y permite, en muchas ocasiones, la detección precoz del VIH.

El tratamiento antirretroviral (TAR) consiste en el uso de medicamentos contra el VIH para tratar dicha infección. Las personas que reciben TAR toman una combinación de medicamentos contra el VIH (conocida como régimen de tratamiento de la infección por el VIH). El TAR se recomienda para todas las personas con el VIH. Las personas infectadas por el VIH deben empezar cuanto antes el tratamiento antirretroviral (TAR). Dicho tratamiento no cura el VIH, pero los medicamentos contra el VIH pueden ayudar a las personas que lo tienen a vivir una vida más larga y sana.

En el granuloma inguinal se desarrollan pápulas o nódulos en el sitio de inoculación las cuales con el paso de los días se ulceran, no son dolorosos y tienen fondo eritematoso con sangrado al contacto Los pacientes con granuloma inguinal se presentan con adenopatías inguinales y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a lesiones extensas. El periodo de incubación de K. granulomatis es de semanas a meses GRANULOMA INGUINAL

Tratamiento azitromicina 1 g VO cada semana por 3 semanas doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 3 semanas ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h por 3 semanas o norfloxacino

En el linfogranuloma venéreo la úlcera genital o pápula desaparece rápidamente, en algunas ocasiones no se presenta; en esta enfermedad el signo predominante es la linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombres que tienen sexo con hombres, puede verse manifestado por proctocolitis o úlceras rectales; el periodo de incubación de la clamidia es de 5 a 7 días. LINFOGRANULOMA VENÉREO

En el granuloma inguinal se desarrollan pápulas o nódulos en el sitio de inoculación las cuales con el paso de los días se ulceran, no son dolorosos y tienen fondo eritematoso con sangrado al contacto Los pacientes con granuloma inguinal se presentan con adenopatías inguinales y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a lesiones extensas. El periodo de incubación de K. granulomatis es de semanas a meses Demostración del T. pallidum en las lesiones o ganglios linfáticos infectados. Mediante microscopia del tejido oscuro del fondo de la lesión.

LABORATORIO Y GABINETE Prueba de reacción en cadena de la polimerasa de tejidos como vítreo o líquido cefalorraquídeo

Tratamiento Doxiciclina es el fármaco de primera línea para linfogranuloma venéreo Prescribir 100 mg VO cada 12 h por 21 días Eritromicina es el fármaco alternativo para el tratamiento Prescribir 500 mg VO cada 6 h por 21 días Azitromicina 1 g VO en dosis única

SIGNOS Y SÍNTOMAS La úlcera suele ser única (poco frecuente que sea múltiple) de fondo sucio, necrótico y purulento, bordes mal delimitados, sangra al contacto, dolorosa que aumenta a la presión, suele progresar de una pápula a pústula y posteriormente se ulcera PREVALENCIA hombresla úlcera en el prepucio, frenillo y surco balano-prepucialmujeres horquilla vaginal Es más frecuente en hombres, la presencia de la úlcera en el prepucio, frenillo y surco balano-prepucial; en las mujeres es más frecuente en el horquilla vaginal; se debe busca linfadenopatía que se presenta hasta en 50%, suele ser dolorosa, unilateral y supurativa, lo cual sugiere fuertemente el diagnóstico; el periodo de incubación del H. ducreyi es de 48 a 72 h.

Tratamiento La azitromicina es un medicamento útil en terapias de dosis únicas para combatir con éxito el Haemophilus ducreyi sin mostrar datos de resistencia. Azitromicina se administra en dosis de 1 gr, vía oral en dosis única. Ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación útil para el chancroide. Ceftriaxona es de 250 mg intramuscular en dosis única El ciprofloxacino es una quinolona que ha mostrado eficacia terapéutica importante para el cancroide Ciprofloxacino 500 mg, vía oral, dos veces al día por 3 días Eritromicina 500 mg cuatro veces al día VO por 7 días

Criterios de contra referencia La promoción de la salud mental y sexual a través del apoyo del servicio de Psicología y Psiquiatría mejora la calidad de vida de pacientes con ETS, interrumpe su transmisión y reduce los factores de riesgo Las ETS pueden acompañarse de comorbilidad de tipo ansiedad depresión, alteraciones mentales y del comportamiento, adiciones, entre otras.

Vigilancia y seguimiento El paciente debe evitar el contacto sexual durante el tratamiento hasta la curación de las lesiones. La pareja debe ser tratada también. Se debe orientar al paciente en el control de ETS que producen úlceras para que exista apego al tratamiento de tal forma que puedan evitarse las complicaciones y secuelas El paciente debe entender la importancia del tratamiento de su pareja(s) aun si él o ella está asintomático(a) El equipo multidisciplinario debe explicar el riesgo de re-infección de una pareja asintomática Riesgo de complicación de su pareja Motivar a la pareja (s) a acudir a la UMF al término del tratamiento Dar un esquema de tratamiento adicional a la pareja.

TRICOMONA DEFINICIÓN