Analgesia y anestesia obstétrica MIP Abraham Oziel Arizpe Piedra Dra. Sara Jacobo Dr. Hugo Rodríguez

Principios del Alivio del Dolor La experiencia del dolor durante el trabajo de parto es un producto altamente individual de estímulos variables que se percibe e interpreta de modo individual. Circunstancias: emocionales, motivacionales, cognoscitivas, sociales y culturales. Individualizar a las pacientes para selección de método para aliviar el dolor.

Métodos No Farmacológicos de Control del Dolor. “El temor a los desconocido potencia el dolor” Read (1944): tensión emocional ↔ intensidad del dolor. Informar a la embarazada. Lamaze (1970) Método psicoprofiláctico (“parto natural”). Técnicas de apoyo psicológico y relajación: Estimula las vías inhibitorias descendentes. Baños de tina, estimulación nerviosa transcutánea y acupuntura. Especialmente útil en las primera etapas del parto. ↓ uso de analgésicos, sedantes y amnésicos. Cónyuge o familiar. Obstetra que infunde confianza.

Umbral al dolor Varia en cada paciente. Se cree que los niveles séricos elevados de progesterona aumentan la cantidad de endorfinas endógenas. Lo cual aumenta el umbral al dolor. Las concentraciones más altas de endorfinas se encuentran al final de la fase expulsiva.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. Fase inicial del primer periodo Vías aferentes viscerales del dolor entran a la médula espinal en T10-L1 (T11-T12) Dilatación cervical. Distensión baja del útero. Contracción uterina. *Las vías MOTORAS uterinas salen a nivel de T7 y T8. *Las vías sensoriales viscerales del útero, cuello y la porción superior de la vagina  Ganglio de Frankenhäuser (por fuera del cuello uterino)  Plexo pélvico  Plexos iliacos internos medio y superior  cadena simpática lumbar y torácica inferior  Médula: niveles vertebrales T12-L1.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto: Dermatomos.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. Fase tardía de 1er periodo y 2º periodo Vías aferentes viscerales y somáticas del dolor (N. pudendo) entran a la médula espinal de S1-S5 (S2-S4). Contracción uterina Distensión y estrechamiento de las estructuras pélvicas (peritoneo pélvico, fascia, ligamentos y músculos). Presión de los nervios lumbares.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. TERCER PERIODO Las causas son las mismas que en el segundo periodo. Es usualmente bien tolerado con el alumbramiento espontáneo La analgesia puede ser necesaria para la extracción manual de la placenta.

Sedación sistémica

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto Dosis usual Frecuencia Inicio Vida media neonatal Meperidina* 25 a 50 mg (IV) 50 a 100 mg (IM) 1 a 2 h 2 a 4 h 5 min 30 a 45 min 13 a 22.4 h 63 h xa metabolitos activos Fentanilo 50 a 100 μg (IV) 1 h 1 min 5.3 h Nalbufina 10 mg (IV o IM) 3 h 2 a 3 min (IV) 15 min (IM) 4.1 h Butorfanol 1a 2 mg (IV o IM) 4 h 1 a 2 min (IV) 10 a 30 min (IM) Se desconoce Similar a la de la nalbufina en adultos Morfina 2 a 5 mg (IV) 10 mg IM) 30 a 40 min 7.1 h American College of Obstetricians and Gynecologists (2002b) *DEMEROL: El más utilizado.

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto Meperidina (Demerol®) El más utilizado. Es más efectivo en las etapas iniciales del trabajo de parto. Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la aplicación IM. Puede suprimir la respiración en RN (Tx Naloxona). : hipotensión ortostática, náusea y vómito. Su uso también se ve reflejado en calificaciones neuroconductuales anormales. (APGAR)  = Efectos adversos.

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto “Narcóticos pueden causar depresión respiratoria en el RN” Antagonistas de los narcóticos: NALOXONA: 5% de los pacientes Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el SNC No se han reportado efectos adversos. ⌚ Su vida media es menor que la mayoría de los narcóticos.

Anestesia Local

Anestesia Local Se puede realizar de dos formas: Anestesia profunda Se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan ramas sensitivas a una parte de la vulva Anestesia superficial Mediante pulverización, con anestésico local.

Anestesia profunda Técnica Con aguja intramuscular, se punciona en el lado donde se tiene intención de practicar el corte o la sutura, junto a la horquilla vulvar y siguiendo la dirección de los labios mayores. Tras aspirar previamente, se van inyectando de 5 a 10 ml de solución de su anestésico de preferencia. Mientras se va retirando la aguja hacia el exterior. Desde ese mismo punto de punción, ya infiltrado, se dirige ahora la aguja en dirección horizontal y pararrectal, para anestesiar el elevador del ano, inyectando otros 5-10 mm de anestésico.

Anestesia superficial Se consigue una disminución de los dolores producidos por el paso de la presentación fetal, al final del parto. Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como máximo sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva. La dosis total será de 400 mg de lidocaína.

Anestesia superficial Esta técnica no resulta apropiada para realizar episiotomía o suturas; sin embargo, pueden suturarse pequeños desgarros perineales después de una nebulización sobre la herida. En este caso es útil también el uso del frío como analgésico, (cloruro de etilo en vaporizaciones).

Dosis máximas Lidocaína Bupivacaína Clorprocaína 7 mg/kg de peso (Standard 300mg) Bupivacaína 2-3 mg/kg de peso (Standard 175mg) Clorprocaína 20 mg/kg de peso (Standard 1000mg)

Anestésicos  Rx Toxicidad en el SNC A, B, C Succinilcolina Vértigo, tinitus, sabor metálico y parestesias de lengua y boca Conducta alterada, fasciculación muscular y excitación Convulsiones y Pérdida del estado de alerta Hipoxia y Ac Láctica maternas Desaceleraciones tardías o bradicardia persistente A, B, C Succinilcolina Elimina las manifestaciones periféricas de las convulsiones y permite intubación. Tiopental o diazepam Inhiben centralmente las convulsiones Mg2SO4 Esquema de preeclampsia: inhibe convulsiones.

↓ Riego uteropla-centario Anestésicos  Toxicidad cardiovascular Aparecen después de las manifestaciones de toxicidad en SNC. Hipotensión: Decúbito lateral: evita compresión aortocava. Cristaloides (1000 cc) + Efedrina. HAS + TQ Hipotensión y Arritmias ↓ Riego uteropla-centario Sufrimiento fetal. Rx

BLOQUEO PUDENDO Anestesia Regional

Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO (técnica) Aguja de 15 cm y calibre 22, sobresale 1.0 a 1.5 cm más allá de su punta a través del introductor. Extremo del introductor en mucosa vaginal por debajo de la espina ciática. Se empuja aguja y se infiltra 1 ml de lidocaína al 1%. Se avanza hasta que toca el ligamento sacrociático menor y se infiltra con 3 ml. Se avanza y perfora el tejido y se infiltran 3 ml. Se retira la aguja.

Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO (técnica) Se inserta aguja a través de la mucosa y se infiltran 10 ml. Se repite en el lado contralateral. De 3 a 4 min posteriores: Se logra el bloqueo de la porción inferior de la vagina y posterior de la vulva.

Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO Ventajas Bien aplicada la absorción sistémica es muy pequeña. Existen pocas posibilidades de que el fármaco afecte al feto. Fácil aplicación??? Desventaja: se necesitan conocimientos de anatomía básica…

Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO Complicaciones Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV. Hematoma, por perforación vascular. Infección grave en el sitio de inyección. Diseminación a: Musculatura glútea Espacio detrás del músculo psoas mayor.

BLOQUEO PARACERVICAL Anestesia Regional

Anestesia Regional BLOQUEO PARACERVICAL Complicaciones: Alivia el dolor en el 1er periodo del trabajo de parto. NO bloquea los N. pudendos internos. Lidocaína o cloroprocaína, 5 a 10 ml de una solución al 1% a ambos lados del cuello a las 3:00 y 9:00 del cuadrante del reloj. Se pueden repetir dosis. *Bupivacaína epinefrina están contraindicadas. Complicaciones: Bradicardia fetal: 15% 10 min posteriores. Dura aprox. 30 min. CAUSA? Por transporte transplacentario < riego placentario por vasoconstricción de las arterias uterinas por fármaco e hipertonía miometrial.

Anestesia Regional BLOQUEO PARACERVICAL Técnica: Se introduce la guía de aguja entre los dedos índice y medio de la mano derecha en dirección al fondo de saco lateral del cuello para el lado derecho de la pelvis y viceversa para el izquierdo.

Anestesia Regional BLOQUEO PARACERVICAL Técnica: Después de colocar el agua en la región paracervical y descartar su localización intravascular por aspiración suave se inyecta el anestésico local. Después de la inyección del fármaco, la parturienta asume la posicion de decúbito lateral izquierdo y se vigilan signos vitales por 30 minutos: Frecuencia Cardiaca. Presión Arterial. Frecuencia Cardiaca Fetal. - El inyectar de forma superficial limita el riesgo de depositar el farmaco directamente en el plexo venoso paracervical. - La profudidad debe de ser de 3 mm para permitir que el anestesico local se encuentre solamente bajo el epitelio permitiendo su difusion lenta hacia el tejido conectivo laxo intervascular. 29

Bloqueo Paracervical. Sitios de inyección: 2 Inyecciones de 10 ml a las 3 y 9 del cuadrante del cuello. Otros recomendaban 2 inyecciones de 10 ml a las 4 y 8 del cuadrante del cuello.

Anestesia Regional BLOQUEO PARACERVICAL El óptimo momento para realizar el bloqueo paracervical es la fase de aceleración del trabajo de parto. En 8 cm de dilatación aumenta el riesgo de anestésico local en la cabeza fetal. No es tan eficaz en etapas avanzadas del trabajo de parto ya que no alivia el dolor del segundo periodo. Se usa una aguja de calibre 22 de 12 a 14 cm de longitud con guía. Las guías mas conocidas son la de aguja de Kobak y la trompeta de Iova.

Técnica Anestésica en Bloqueo Paracervical. 12 cm En Jeringa. 8 ml de Lidocaína preferentemente 2 ml de Diluyente. * No poner epinefrina. 2 – 4 mm de aguja. Tope para evitar dañar estructuras adyacentes o graduar la profundidad.

Bloqueo Raquídeo Subaracnoideo

Anestesia Regional: Bloqueo Raquídeo (Subaracnoideo). Parto Vaginal: El nivel de anestesia se extiende hasta el dermatomo T10 (ombligo) Antes 1 L sol. cristaloide Evita hipotensión. Cesárea: Extensión de anestesia hasta dermatomo T4. Bupivacaína 10 a 12 mg o lidocaína 50 a 75 mg + Fentanilo 20 a 25 μg (↑ velocidad de inicio del bloqueo) Morfina 0.2 mg (control dolor en parto y PO) Prehidratar con 500-1000 cc IV de Cristaloides

Anestesia Regional: Bloqueo Raquídeo (Subaracnoideo).

Anestesia Regional: Bloqueo Raquídeo (Subaracnoideo). Complicación Raquídea (n=N/A) Epidural Combinada (n=27319) (n=18697) Hipotensión* 25-67 28-31 - Cefalea postpunción de duramadre 1.5-3 2 1-2.8 0.4 0.3 Prurito 41-85 1.3-26 Bloqueo regional fallido (necesidad de GETA**) 1.7 4.0 1.5 Bloqueo raquídeo alto 0.05 0.08 0.07 Meningitis química o absceso o hematoma epidural *recibieron hidratación IV previa analgesia **GETA = Anestesia general endotraqueal

Anestesia Regional: Bloqueo Raquídeo (Subaracnoideo), Complicaciones. Hipotensión Vasodilatación: Bloqueo simpático Compresión VCI y venas adyacentes por útero. Rx: Desplazamiento del útero Hidratación IV Efedrina o fenilefrina IV en bolo. Bloqueo Raquídeo Alto Por dosis excesiva Hipotensión, apnea, paro cardiaco. Rx: Desplazamiento útero A, B, C

Anestesia Regional: Bloqueo Raquídeo (Subaracnoideo), Complicaciones. Convulsiones. Hipotensión intracraneal por fuga de LCR. Disfunción vesical. Meningitis. Cefalea raquídea (postpunción de duramadre). Hipotensión intracraneal por pérdida de LCR. Prevención: agujas de Sprotte y Whitacre. Rx: Hidratación Cafeína (vasconstrictor cerebral) Parche hemático epidural

Anestesia Regional: Bloqueo Raquídeo (Subaracnoideo), Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas de la analgesia regional Hipotensión materna refractaria Coagulopatía materna Tratamiento con heparina de bajo peso molecular en las últimas 12 h Bacteriemia no tratada Infección cutánea sobre el sitio de inserción de la aguja Aumento de la presión intracraneal por una lesión ocupativa.

Bloqueo Epidural Anestesia Regional

Anatomía del Espacio Epidural. Ligamento Vertebral Común Posterior Núcleo Pulposo Ligamento Anular Ligamento Vertebral Común Anterior. Ligamento Supraespinoso Espacio Epidural Posterior. Ligamento Intraespinoso Ligamento Amarillo

Agujas Epidurales. Disponibles en longitud de 8 a 15 cm. Calibres 16-18. Existen con alas o con zonas opacas y pulidas de 1 cm 1 cm. 1 cm. 1 cm. 4 cm Las agujas epidurales y raquideas pueden desviarse de la vía en que se intento su insercion. La punta de Tuohy calibre 18 se dobla en promedio 3 mm hacia el orificio por cada 5 cm de tejido atravesado. La aguja de Tuohy está diseñada para dismniuir al mínimo la punción de la durmadre en tanto que lleva al máximo las medidas de presión y la capacidad de dirigir el catéter. Las otras agujas disponibles en el comercio estan hecas de acero inoxidable con los siguientes elementos en porcentajes decrecientes: Hierro. Cromo. Niquel Magnesio. Molibdeno/Sílice.

Anestesia Regional: Bloqueo Epidural Contiene tejido areolar, grasa, linfáticos y plexo venoso interno. ↓ BEDA por ingurgitación venosa. Trabajo de parto y parto vaginal: Dermatomos T10 a S5 Cesárea: T4 a S1 Complicaciones: Bloqueo raquídeo total Analgesia ineficaz Hipotensión Convulsiones Hipertermia Infección Alteración hipotalámica Dolor dorsal

Procedimiento Epidural. Botón cutáneo sobre el espacio intervertebral elegido y se infiltran las capas subcutáneas con aproximadamente 2 ml de anestésico.

Anestesia Regional: Bloqueo Epidural Epidural sin bloqueo motor: 0.125% Bupivacaína + dosis baja de Fentanilo.

Anestesia Regional: Bloqueo Epidural Efecto sobre el trabajo de parto: Prolonga el trabajo de parto: 1 h más en la fase activa ↑ segunda fase ↑ necesidad de uso de oxitocina. NO efectos neonatales adversos. NO efecto en FCF. ↑ frecuencia de cesáreas? Contraindicaciones: Hemorragia materna presente o prevista. Infección en el sitio de punción o cerca. Sospecha de enfermedad neurológica.

Espacio Epidural Posterior. Ligamento Amarillo. Ligamento Intraespinoso Ligamento Supraespinoso Se identifica el espacio epidural por dos metodos. Tecnica de la gota colgante. Una gota de liquido al haber presion negativo pasa a traves del mandril hacia la luz. Perdida de la Resistencia. Resistencia casi total a la inyección a traves de una aguja epidural a su paso por el denso ligamento espinoso o marillo. Al entrar al espacio epidural la resistencia desparece. Se corrobora con una jeringa con 3 a 5 ml de aire. Piel y Tej Subcutáneo.

Catéteres Epidurales. En la actualidad casi todos los catéteres epidurales son de calibre 18-20 compuestos por: Nailon. Poliuretano. Teflon. En presencia de estiletes de alambre removibles, se aumenta el riesgo de parestesias y de punción venosa y de la duramadre.

Anestesia Regional TÉCNICA RAQUÍDEA-EPIDURAL COMBINADA INFILTRACIÓN LOCAL PARA LA CESÁREA

Farmacología del Bloqueo Regional. Los anestésicos locales administrados por vía epidural producen analgesia al inhibir la conducción nerviosa en las fibras aferentes, que transmiten estímulos dolorosos a la medula espinal. Los canales de Na son estimulados a abrirse cuando se rebasa el potencial umbral de la célula. El potencial de acción se propaga entonces a lo largo del nervio. Los anestésicos locales evitan que se rebase el potencial umbral e impiden la propagación del potencial de acción. + + + + + + + + + + + + + + + + + 61 mV - 94 mV

Bibliografía Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review Notes and Lecture Series. pp. 42-3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006. pp. 473-494.