INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) “Repercusión en la salud grávido-puerperal y neonatal” Loreto Vargas Mardones Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura ENFM 141-2010

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL o ITS Grupo heterogéneo de patologías transmisibles cuyo único elemento en común es compartir la vía sexual como mecanismo de transmisión E.T.S Enfermedades de Transmisión Sexual Organización Mundial de la Salud (OMS), 1998 El término “Enfermedad” se volvió inapropiado para infecciones asintomáticas y con consecuencias en ocasiones irreversibles I.T.S Infecciones de Transmisión Sexual MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008

“Se hace necesario controlar estas patologías” IMPACTO SALUD PUBLICA: Mujeres y lactantes soportan el mayor peso de las complicaciones y secuelas graves Aumentan la transmisibilidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con otra ITS “Se hace necesario controlar estas patologías” Por la magnitud del problema a nivel nacional, por su vinculación con el VIH/SIDA, y por los efectos que causa en la calidad de vida de las personas desde el punto de vista biopsicosocial La notificación de casos de ITS comenzó regularmente en 1963 La primera enfermedad notificada fue Sífilis En 1981 se inicia la notificación de Gonorrea MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008

En Chile en 1985 algunas ETS comenzaron a declararse en forma obligatoria mediante el sistema de vigilancia universal pasiva (Decreto Nº 11), que incluyó las patologías: Sífilis, Gonorrea, Herpes genital, Linfogranuloma venéreo. 2004: Decreto Supremo Nº 158, establece que son de declaración obligatoria (sistemas público y privado): - Gonorrea Sífilis VIH-SIDA Otras ITS serán de vigilancia exclusiva a través de establecimientos centinelas MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008; MINSAL, 2000. Normas técnicas de vigilancia de Enf. transmisibles

Infección por Chlamydia Infección por virus papiloma. 1999 a 2003: la Comisión Nacional del Sida (CONASIDA), del Ministerio de Salud (MINSAL), implementó el Sistema de Vigilancia Centinela de ETS, con 7 centros de atención distribuidos a lo largo del país En abril de 2005, el Departamento de Epidemiología se hace cargo de la vigilancia del VIH-SIDA e ITS Durante el año 2007 se inició la revisión de la vigilancia centinela de: Infección por Chlamydia Infección por virus papiloma. Normas de manejo y tratamiento de ETS MINSAL, 2008

Clasificación por síndromes y agentes etiológicos Normas de manejo y tratamiento de ETS MINSAL, 2008

Transmisión vertical de ITS (Transmisión madre-hijo/a) EMBARAZO -Transplacentaria -Vía ascendente (infecciones congénitas) PARTO -Contacto (infecciones perinatales) POST PARTO -Lactancia -Secreciones maternas (Infecciones post natales)

Principales agentes causantes de ITS maternas con riesgo de transmisión vertical BACTERIANAS VIRALES Chlamydia trachomatis Hepatitis B Treponema pallidum Hepatitis C Ureaplasma urealyticum Herpes genital (VHS-2) Neisseria gonorrhoeae Papilomavirus VIH

Las ITS durante la Gestación se relacionan con: RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INFECCION OVULAR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PARTO PREMATURO NEUMONIA Y CONJUNTIVITIS ENDOMETRITIS POST PARTO

SIFILIS Agente etiológico: Treponema pallidum Espiroqueta: MO unicelular helicoidal ”saca corchos” Muy sensibles a condiciones ambientales y antisépticos suaves Transmisión es siempre directa T. pallidum, se adhiere a las células de la puerta de entrada, generalmente de las vías genitourinarias y luego se disemina rápidamente por vía linfática y hematógena Gran afinidad endotelio vascular. Degrada la sustancia intercelular (mucopolisacaridasa) y pasa al espacio perivascular, donde produce destrucción estructural vascular, interrumpe el riego sanguíneo de la piel o mucosa y genera una ulceración (Chancro). Periodo de incubación 4 semanas (9 – 90 días) Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008; Maggi y Jorquera, S/F. Treponema pallidum. Univ. De Chile

Impacto en la salud pública: Si no es diagnosticada y tratada a tiempo, produce secuelas irreversibles a largo plazo. 2. La transmisión vertical puede generar abortos, mortinatos y recién nacidos contagiados según sea el caso. 3. En sus etapas iniciales (sífilis primaria y secundaria) presenta lesiones ulcerativas e inflamatorias que corresponden a las etapas transmisibles de la enfermedad y, a la vez, aumentan el riesgo de adquirir una infección por VIH. 4. La asociación de sífilis y VIH aumenta la transmisibilidad de ambas patologías. La vigilancia epidemiológica en Chile se inició en 1963 Es la ITS con mayor incidencia en nuestro país MINSAL, Departamento de epidemiología, 2000

EPIDEMIOLOGIA Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2009

Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2009

EPIDEMIOLOGIA El año 2009 se notificaron 3.176 casos Tasa de incidencia: 18.8 por cien mil hbtes ( 2008: 16.6) Del total de casos notificados, la sífilis congénita concentra 1.9% y la sífilis latente precoz 42.2% (2008: 2.2% y 27%) El grupo de 20 a 24 años concentra la mayor cantidad de casos y las mujeres representan 48.6% de los casos ( 2008: 53%) Durante el año 2009, las mayores tasas de incidencia del país, se encuentran en las regiones de Antofagasta, Tarapacá y Arica-parinacota Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica (BEM), 2009

Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica, 2009

ETAPAS Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2008

El período de incubación 4 semanas (rango entre 9 y 90 días) SIFILIS PRIMARIA Estado de la infección por T. pallidum caracterizado por la aparición de uno o más chancros (primera manifestación clínica) Chancro primario: Erosión o úlcera única, indolora, borde bien definido, base indurada, con secreción serosa en su superficie La primera manifestación clínica aparece en el punto de inoculación (entrada) del Treponema El período de incubación 4 semanas (rango entre 9 y 90 días) Lesión primaria se asocia a adenopatia regional no dolorosa, única o múltiple . Sin tratamiento, el chancro se resuelve espontáneamente en 3 a 8 semanas. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008; Maggi y Jorquera.

La ubicación más frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene . En la mujer, puede encontrarse en la vulva, ano, paredes vaginales o cuello uterino. Las localizaciones extragenitales se observan en labios y mucosa oral.

Corresponde a la diseminación hematógena del agente SIFILIS SECUNDARIA Corresponde a la diseminación hematógena del agente 30% lesión primaria aún presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias. Se manifiesta dentro de 6 meses después de la infección( 6 a 8 semanas) El comienzo se acompaña a menudo de síntomas generales, similar a estado gripal: fiebre, cefalea y decaimiento, acompañado de un rash cutáneo o adenopatías generalizadas e indoloras. Lesiones cutáneas: -Más frecuentes: máculas, pápulas o lesiones pápulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades. Es frecuente la localización palmo-plantar. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

-Compromiso de cuero cabelludo( alopecia en parches). -Lesiones en mucosas (Condilomas planos) localizadas en la región vulvar y perianal ( pápulas o nódulos húmedos con gran cantidad de treponemas en su superficie) -Compromiso de cuero cabelludo( alopecia en parches). Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2000

SIFILIS LATENTE PRECOZ Etapa con ausencia de signos clínicos La infección ha ocurrido en los 12 meses previos al diagnóstico. Criterios de diagnósticos: a) Síntomas concordantes con sífilis primaria o secundaria no tratada durante los últimos 12 meses. b) Contacto sexual en los últimos 12 meses con pareja que tuvo sífilis primaria o secundaria o probable sífilis latente precoz. SIFILIS LATENTE TARDIA Etapa con ausencia de signos clínicos infección, puede durar décadas (30 años) Infección ha ocurrido en un tiempo mayor a 12 meses previos al diagnóstico. Esta etapa no es transmisible. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Gomas: Tumores infiltrativos, tejido granulomatoso. SIFILIS TERCIARIA Etapa destructiva de la enfermedad Se desarrolla muchos años después de la infección primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente. En esta etapa la enfermedad no es transmisible y, los test diagnósticos están reactivos. Manifestaciones de la Sífilis Terciaria: - Sífilis cardiovascular - Gomas cutáneos, mucoso y óseos Gomas: Tumores infiltrativos, tejido granulomatoso. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum. NEUROSIFILIS Se puede manifestar en cualquiera de las etapas clínicas de la enfermedad Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum. La neurosífilis puede ser asintomática, sin manifestaciones clínicas, pero con alteraciones en el Líquido Cefalorraquídeo. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Criterios generales para el diagnóstico de la sífilis congénita: SIFILIS CONGENITA Criterios generales para el diagnóstico de la sífilis congénita: Antecedentes de sífilis en la madre durante el embarazo Tipo de tratamiento y seguimiento serológico: incompleto/incorrecto durante el embarazo Criterios clínicos, laboratorio y radiológicos en el recién nacido Serología de la madre y el recién nacido La severidad de la infección se relaciona con: El momento en que la madre la adquiriere El estadio de infección materna al momento del embarazo La edad gestacional al momento de la infección La carga de treponemas que infectan al feto La oportunidad de la respuesta inmunológica de la madre Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Antes de la concepción o muy precozmente durante el embarazo: -La respuesta inmunológica de la madre, disminuye la carga total de Treponemas que alcanzan al feto -Se presentan infecciones más leves o no se produce infección fetal. Después del cuarto mes de embarazo: -Feto expuesto a espiroquetemia más alta. -La respuesta inmunológica de la madre inicio más tardío no es suficiente para disminuir el daño fetal Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Riesgo de contagio fetal: El diagnóstico de sífilis en embarazadas constituye una urgencia médica pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de contagio fetal Riesgo de contagio fetal: • 50% - 90% en Sífilis Primaria y Secundaria. • 40% -80% en Sífilis Latente Precoz. • < 30% en Sífilis Latente Tardía. Si el diagnóstico y tratamiento de la embarazada no se realizan de manera oportuna, los resultados esperados son: Aborto en el 25% de los casos Mortinato en el 25% de los casos El 50% de recién nacidos vivos tiene alta probabilidad de estar infectado El 60% de los RN infectados son asintomáticos al momento del parto Si la embarazada infectada es tratada en forma oportuna y adecuada antes de las 20 semanas se evitará el contagio en el 100% de los recién nacidos Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

1. SIFILIS CONGENITA PRECOZ: Hasta los dos primeros años Se puede presentar como aborto, mortinatos, RN con lesiones ampollares al nacer, lesiones cutáneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas y hasta los 2 años de vida 2. SIFILIS CONGENITA TARDIA: Se manifiesta después de los dos primeros años. Cuando no es tratada evoluciona a una etapa de latencia. Formación de gomas, neurosífilis, otros: dientes de Hutchinson, perforación del paladar duro, nariz en silla de montar, tibias en sable, opacidades corneales, atrofia óptica, sordera (alteración del octavo par) Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

MANEJO El diagnóstico de Sífilis es el resultado de la correlación entre la clínica, los exámenes de laboratorio y los antecedentes epidemiológicos Exámenes diagnósticos: No Treponémicos: VDRL RPR -Treponémicos: FTA- Abs (Prueba con anticuerpo treponémico fluorescente) MHA- TP (Microhemaglutinación Treponema pallidum) -Otras: Microscopía de campo oscuro Inmunofluorescencia directa Los exámenes no treponémicos se hacen reactivos semanas después de la infección, pudiendo estar no reactivos en la Sífilis Primaria dando lugar a falsos negativos Ambas son sólo pruebas de confirmación, no se deben utilizar para seguimiento, debido a que permanecen positivas por muchos años después del tratamiento. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

MANEJO Control prenatal Primer examen de VDRL o RPR En el primer control prenatal 2º VDRL A las 28 semanas de gestación VDRL Entre las 32 y 34 semanas en Pacientes con perfil de riesgo Si el ingreso se realiza después de las 24 semanas, el segundo se debe realizar con al menos 8 semanas de diferencia Criterios: Antecedentes: ITS previas Consumo y abuso de drogas y/o alcohol Más de una pareja en último año Pareja con conductas de riesgo 3º VDRL Ingreso maternidad *Ningún RN debiera ser dado de alta sin el resultado del VDRL Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Penicilina Benzatina 2.400.000 UI / IM por una vez VDRL REACTIVO CUALQUIER TITULACION Penicilina Benzatina 2.400.000 UI / IM por una vez Derivar a Nivel 2º UNIDAD DE ATENCIÓN Y CONTROL EN SALUD SEXUAL (UNACESS)- ex Policlinico ETS -Estudio de confirmación Pruebas treponémicas: FTA- Abs y MHA- TP -Etapificación -Estudio de contactos -Notificación obligatoria Seguimiento serológico MENSUAL hasta el parto

UNACESS UNACESS VDRL REACTIVO MATERNO (anteparto) + + Confirmar con VDRL neonatal + Confirmar con MHA-tp o FTA-abs Materno + UNACESS Penicilina sódica 50.000 UI/kg EV Confirmar con VDRL neonatal Penicilina sódica 50.000 UI/kg EV UNACESS -Seguimiento serológico 2,3,6,12 Meses de edad -NOTIFICACION

MANEJO Tratamiento embarazadas no alérgicas a penicilina Tratamiento embarazadas alérgicas a penicilina Tratamiento sífilis congénita