FICHA DE INTERCAMBIO / EXCHANGE FORM Datos personales/ Student’s personal information Nombre del alumno /Student’s name________________________________________ Correo electrónico/ E-mail __________________________________________________________ Grupo/Form: ____________Tutor: ____________________________________________________ Profesor/a de Inglés: ______________________________________________________________ Edad/ Age: ____________________ Fecha de nacimiento/ Birth date: _________________________ Dirección /Address:_________________________________________________________________ Teléfono fijo /Landline phone:________________________________ Móvil / mobile phone:_________________ Padre/ father: _____________________________ Móvil / mobile phone:_______________________ Profesión / job: _____________________ Madre/ mother: ____________________________ Móvil / mobile phone:______________________ Número de hermanos /number of brothers and sisters : ____________________________________________ Otras personas que viven en casa/ other people living in the house: ________________________________ Nombre/Name Edad/Age Profesión/ Estudios Job/ Studies Casa /House ¿Tendrá el/la chico/a que venga una habitación propia o la compartirá con alguien? ¿Con quién? Will the exchange student share the bedroom? With whom? ___________________________________________________________________________________ ¿Cómo se desplaza al instituto? How does he/she get to school?___________________________ ¿Tiene animales en casa? ¿Cuáles? /Have you got any pets at home? Which ones? _______________________________________________________________________________ ¿Son vegetarianos? Are you vegetarians or vegans?______________________________________

Informacion médica I medical information – ¿Hay alguna observación que se deba conocer con respecto a la alimentación? Is there anything we should know about the family food customs? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aficiones / hobbies. ¿Practica deporte? Does he/she practise any sports? __________________________________________________________________________________ ¿Toca algún instrumento musical?/ Does he/she play a musical instrument? Which?____________________________________________________________________________ Le encanta/ He/She loves…____________________________________________________________ Le gusta /He/She likes…_______________________________________________________________ No le gusta nada /He/She dislikes:_______________________________________________________ ¿Existe algún plan de visitas o excursiones en familia durante el intercambio?/ Have you planned any visits or excursions during the exchange? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Informacion médica I medical information – (¿Toma el/ia alumno/a alguna medicación o tratamiento médico? Does s/he have any medical treatment?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ -¿Padece de jaquecas? Does s/he usually have headaches?___________________________________ - ¿Padece alguna enfermedad? Does s/he have any disease? _________________________________ -¿Tiene alguna alergia conocida alimentaria o a algún medicamento? Is he/she allergic to any kind of food or medicines? __________________________________________________________________ -Otra información relevante / Other useful information. Firma del padre/madre/profesor / Father/mother/Spanish Teacher's signature Programa Bilingüe IES Miguel Espinosa, Rey D. Pedro I, 8 30009-Murcia-Spain Tlf. 0034 + 968 282960 Fax 0034+968283819 E-mail: maria.villalvilla@hotmail.com