Hipocondria Identificar cuadro clínico, diagnostico, diagnóstico diferencial y tratamiento Dr. Ariel Menchaca Alvarado IMSS Monterrey, N.L., México

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Los Trastornos somatomorfos representan un grupo de trastornos caracterizados por síntomas físicos que sugieran un trastorno médico. Sin embargo, los trastornos somatomorfos representan una condición psiquiátrica debido a que los síntomas físicos presentes en el trastorno no se explica completamente por un trastorno médico, el uso de sustancias u otro trastorno mental. A menudo, los síntomas pueden ser de tanto médicos como una enfermedad psiquiátrica. Los trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo suelen producir síntomas físicos.

FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS

HIPOCONDRIASIS La hipocondría es una enfermedad por la que el paciente cree de forma infundada que padece alguna enfermedad grave. Es una actitud que el individuo adopta ante la enfermedad. hipocondrio escuela médica humoral se acumulaban los vapores causantes de este mal.

HIPOCONDRIASIS La persona hipocondríaca está constantemente sometida a un análisis minucioso y preocupado, incluso obsesivo, de sus funciones fisiológicas básicas, pensando en ellas como una fuente de segura enfermedad biológica. La característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de alguna sensación corporal u otro signo que aparezca en el cuerpo.

FISIOPATOLOGÍA Posible déficit de neuroquímicos al igual que en otros trastornos somatomorfos y en los trastornos del estado de animo: disminución de la neurotrofina 3 (NT-3) y de la serotonina plaquetaria (5-HT) Podría ser un comportamiento aprendido inconsciente que puede servir para evitar los conflictos internos y factores de estrés externos

FISIOPATOLOGÍA Estan implicados trastornos psicosociales significativos en términos de las relaciones, la formación profesional y otras gestiones.

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia es de 0.8-4.5%. Ocurre por igual en hombres y mujeres Generalmente es episódica Puede iniciar a cualquier edad, pero aparece más frecuente en la etapa adulto temprano. Los síntomas hipocondríacos pueden durar de meses a años con períodos de reposo de igual longitud. Un tercio de los pacientes mejoran de manera significativa con el tiempo.

EPIDEMIOLOGIA Los pacientes utilizan atención médica a tasas elevadas, con visitas frecuentes al servicio de urgencias, al médico y a otros profesionales de la salud y sometiendose a exámenes físicos frecuentes, pruebas de laboratorio y otros procedimientos costosos, invasivos y potencialmente peligroso.

EPIDEMIOLOGIA Las exacerbaciones pueden ocurrir con factores de estrés psicológicos y en pacientes con co-morbilidades psiquiátricas. El buen pronóstico parece estar asociada con estatus socioeconómico alto, tratamiento que responde a la ansiedad o la depresión, ausencia de trastorno de personalidad, y la ausencia de una condición médica relacionada no psiquiátrica. Una mayor gravedad al inicio del padecimiento está asociado con un peor pronóstico.

COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS El 88% de los pacientes tienen uno o más trastornos psiquiátricos concurrentes, como: trastorno de ansiedad generalizada (71%), trastorno distímico (45,2%), depresión mayor (42,9%), trastorno de somatización (21,4%) trastorno de pánico (16,7%). Tienen 3 veces más probabilidades de tener un trastorno de la personalidad. El abuso de sustancias o dependencia es también una condición comórbida grave (benzodiacepinas)

CUADRO CLÍNICO La característica central no es la preocupación por los síntomas sí mismos, sino más bien el miedo o la idea de tener una enfermedad grave. El miedo o la idea se basa en la interpretación errónea de los signos corporales y sensaciones como evidencia de la enfermedad. Por ejemplo: con lunares, pequeñas heridas, tos, incluso latidos del corazón, movimientos involuntarios, o sensaciones físicas no muy claras La enfermedad persiste a pesar de las evaluaciones médicas apropiadas y seguridad.

CUADRO CLÍNICO Muchos miembros de una familia tienden a estar afectados. Hay familias que son especialmente sensibles y están muy inclinadas hacia la interpretación de los signos de enfermedad en todos los ámbitos de la vida. Los miembros de la misma familia aprenden a interpretar negativamente cualquier signo corporal y lo asocian con angustia, miedo o ansiedad.

CUADRO CLÍNICO El hipocondríaco, al centrar su atención emocional en una determinada función biológica, puede terminar por formar síntomas orgánicos reales (trastorno psicosomático). hay que distinguirla de ser aprensivo; en la hipocondría el malestar es significativo y afecta la vida laboral, social u otras áreas importantes de la vida del sujeto.

CUADRO CLÍNICO Criterios Diagnósticos del DSM-IV-TR A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CUADRO CLÍNICO E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. Criterios Diagnósticos del DSM-IV-TR E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

CUADRO CLÍNICO No hay hallazgos. Exploración Física No hay hallazgos. Si acaso signos de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, voz tensa / temblorosa y los ojos muy abiertos y contacto visual intenso Estado psicomotor: inquietud, cambios frecuentes de postura, leve a moderada agitación, lento (si duerme mal)

CUADRO CLÍNICO Exploración Física Estado de ánimo: ansioso o preocupado, estado de ánimo deprimido, Afecto superficial, temeroso o ansioso con fluctuaciones restringidas y profundidad limitada.

CUADRO CLÍNICO Habla espontánea con cambios bruscos de tema ocasional. Exploración Física Proceso del Pensamiento Habla espontánea con cambios bruscos de tema ocasional. Circunstancial, a veces disperso. Responde a preguntas, pero puede desviar la preocupación o volver a una preocupación ya expresada a pesar de la certeza de lo contrario. No hay latencia a menos que también se depriman. No hay bloqueo del pensamiento ni impresición de las asociaciones Enfoque concreto de pensamiento, pero con capacidad abstracta en una serie de áreas si se le estimula o si le realizan pruebas. Puede parecer distraído y sin embargo, puede concentrarse de manera independiente y con ánimo.

CUADRO CLÍNICO Exploración Física Contenido del Pensamiento Preocupación por estar enfermo Temas ansiosos concernientes a lo que es malo en el cuerpo, cómo es malo, y cómo se experimenta Puede tener sentimientos de desesperación y desesperanza, aunque éstas no suelen ser tan significantes a menos que haya poco alivio al ver múltiples proveedores de salud y/o este deprimido al mismo tiempo Tendencia al catastrofismo (centradas en las consecuencias funestas de diversos síntomas y la obtención de más pruebas de diagnóstico) Sin interés en revelar otros aspectos del funcionamiento diario o temas generales del estilo de vida Falta de flexibilidad en cuanto a las preocupaciones corporales, pero sólo en raras ocasiones hasta el punto de una ilusión (es decir, la creencia fija, falso alivio), y si es así, limitado a las quejas somáticas en vez de quejas grandes o persecutorias. No hay alteración de la percepción (por ejemplo, alucinaciones) No ideación suicida, a menos que al mismo tiempo este deprimido No ideación homicida

CUADRO CLÍNICO Atento Orientado totalmente en tiempo, lugar y persona Exploración Física Función Cognitiva Atento Orientado totalmente en tiempo, lugar y persona Raras dificultades en la concentración, la memoria y otras facultades, pero funciona en el rango normativo con la reorientación y el estímulo Puede tener algunos déficits si al mismo tiempo esta deprimido; estos también tienden a ser superados en respuesta al estímulo Curiosamente, puede tener atención selectiva (por ejemplo, el paciente está afligido por una constante de quejas corporales, pero no por un esguince de tobillo recientemente)

CUADRO CLÍNICO Capaz de reconocer las sensaciones corporales Exploración Física Percepción interna Capaz de reconocer las sensaciones corporales Falta de comprensión total de problemas psicológicos subyacentes y cómo sostener el desarrollo y mantenimiento de las quejas corporales; tiende a ver a los "árboles" y no el "bosque" Cierta conciencia de los propios sentimientos sobre la gente y los acontecimientos, pero no siempre con la posibilidad de traducirlo en acción, cambio sostenido en el estado de ánimo, o la disminución de las preocupaciones

CUADRO CLÍNICO Capaz de saludos sociales y otros comportamientos Exploración Física Juicio Capaz de saludos sociales y otros comportamientos Persistencia en la discusión y evaluación de las constantes preocupaciones (debido a una visión limitada) Puede verse afectado si esta deprimido

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe excluir una enfermedad física (por ejemplo, miastenia gravis, esclerosis múltiple, enfermedades endocrinológicas, y otras enfermedades sistémicas). Otros trastornos psiquiátricos: somatomorfo, estado de ánimo, ansiedad y trastornos psicóticos.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS De laboratorio son normales. Pruebas y escalas: El Inventario de Ansiedad de la Salud (HAI) La Escala de Actitud enfermedad El Índice Whitely de hipocondría La lista de verificación de síntomas de Trastornos somatomorfos

CASO CLÍNICO Masculino de 45 años de edad, ingeniero, acude a consulta “armado” con múltiples búsquedas en Internet sobre el tema del cáncer. Afirma que "sólo sabe" que tiene un cáncer gastrointestinal, "probablemente el colon o tal vez el páncreas." Cuando se le preguntó cuánto tiempo esta preocupación le ha molestado y dice "desde hace años me ha preocupado de que tenga cáncer". Se le pregunta acerca de los síntomas relevantes y es un poco vago, diciendo: "Tengo un poco de dolor o presión aquí (señala el cuadrante superior izquierdo), pero no está ahí todo el tiempo." Al preguntarsele acerca de estudios anteriores dice: “me han realizado ecografías y colonoscopias pero no se ha encontrado nada. Al principio me sentí aliviado, pero un par de semanas más tarde comenze a pensar que debe haberse perdido algo. "

CASO CLÍNICO Cuando se le pregunta acerca de lo que espera en esta visita de, es enfático: "Creo que lo que realmente necesito es otra colonoscopia y una tomografía computarizada abdominal". El exámen físico es poco revelador. Cuando se le sugiere un enfoque menos invasivo, muestra las tasas de error de las otras evaluaciones y muestra la literatura que respaldan que el TC abdominal es el criterio estándar. Está ansioso al inicio de la consulta y se muestra cada vez más irritable cuando se le propone una evaluación menos invasiva. Termina el diciendo que va a "encontrar otro médico que vea su punto de vista y obtendrá lo que necesita."

TRATAMIENTO Terapia de apoyo. Psicoterapia: cognitivo-conductual. Como “parada de pensamiento”, consistente en el planteamiento de una serie de prohibiciones y tareas, en la que el paciente debe evitar esos pensamientos y hacer aquellos actos que pueda hacer continuamente (como observarse demasiado, por ejemplo). La terapia suele incluir métodos que ayudan a elevar la autoestima, ayudando a evitar posibles depresiones que pueden llevar a recaídas.

TRATAMIENTO Terapia cognitivo-conductual Técnicas mas efectivas: Técnica de reconstrucción cognitiva: esta terapia promueve la pérdida de la angustia y el miedo a la enfermedad que el hipocondríaco siente. Para conseguir la desaparición de estos temores se emplea la desensibilización en la imaginación a situaciones temidas y evitadas para que finalmente el paciente pueda acercase a ellas sin angustia y miedo. Técnica de relajación: Debido a que la ansiedad puede originar manifestaciones que al final pueden atribuirse a enfermedades graves o incluso generarlas, la relajación ayuda a cambiar el foco de atención y orienta el pensamiento del paciente hacia temas menos dañinos, reduciendo así los temores existentes. Técnica de la inundación imaginaria consiste en visualizar los pensamientos y presentimientos negativos de enfermedades y la muerte como si realmente hubieran ocurrido. Este método sirve para afrontar directamente el miedo a la muerte, el envejecimiento y el posible rechazo de los demás.

TRATAMIENTO Terapia cognitivo-conductual Técnica paradójica: Se le pide al hipocondríaco que. mediante varias técnicas, se exponga voluntariamente a los síntomas y sensaciones temidas. De esta manera se busca que el paciente descubra que puede obtener cierto control sobre dichos síntomas y que aquellas que veía como señal de peligro, las considere ahora como completamente normales. Técnica de asertividad: Esta técnica basa su terapia en mejorar la autoestima del paciente: se cree que en la medida que la persona logre ver el lado bueno de las cosas, mejorará su vida social y por ende su comunicación dejará de girar en torno a sus dolores y quejas. Análisis y resolución de áreas conflictivas de la vida personal en la terapia de esta técnica para el tratamiento de la hipocondría se busca tratar aspectos de la vida del paciente que se han visto afectados por alguna enfermedad o han incidido en la aparición de alguna afección.

TRATAMIENTO Fármacos: Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Nefazodona. Ejercicio Terapia electro-convulsiva

BIBLIOGRAFÍA DSM IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (American Psychiatric Association). Hypochondriasis: http://emedicine.medscape.com/article/290955-overview Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition.