infección postoperatoria en cirugía ginecológica: prevención diagnósitco y tratamiento del shock séptico ginecológico. Virginia Domínguez Cano MIR III Sesión de Residentes 2 de Junio de 2015

INTRODUCCIÓN Las infecciones son causa frecuente de complicación postquirúrgica (SSI= infección herida quirúrgica: la más) El uso de profilaxis antibiótica reduce, pero no erradica. Antes uso ABT: 33% infecciones posthisterectomía. Posteriormente: 2,7%* Importancia factores de riesgo modificables. Imprescindible diagnóstico y tratamiento precoz. SSI complicación más frecuente * American College of Surgeon’s National Surgical Quality Improvement Program 2005-2009

PATOGÉNESIS Patógenos implicados: POLIMICROBIANO (aerobios + anaerobios) Aerobios más frecuentes: gram positivos (St. Grupo B, enterococo, staphilococos) Anaerobios gram positivos: peptococo, peptostreptococo Aerobios gram negativos: E. Coli, Klebsiella pneumonia, Proteus. Anaerobios gram negativos: Bacteroides y Prevotella. Hongos: cándida albicans (en aumento) FLORA ENDÓGENA Fuentes exógenas: ambiente o personal (streptococo grupo A). Contaminación microbiana (>105 µorg/gramo) » infección: virulencia + inmunidad En aumento por el uso indiscriminado de antibióticos, aumento de la gravedad de las enfermedades y la cirugía en pacientes inmunocomprometidos. Colonización anal, vaginal o nasofaríngea de st. Grupo A

TIPOS DE CIRUGÍAS LIMPIA Traumatismo mínimo, no inflamación, no abertura tracto respiratorio, gastrointestinal, urogenital. Cierra por primera intención, sin drenaje. ASEPSIA CONDICIONADA Abertura tracto respiratorio, gastrointestinal sin contaminación importante por el contenido, urinario, vagina o vía biliar sin infección anterior. Apendicectomía. Drenajes mecánicos. CONTAMINADA Contaminación masiva por contenido gastrointestinal, lesiones traumáticas, abertura vía urinaria o biliar con contenido infectado. SUCIA E INFECTADA Infecciones bacterianas agudas (incluso sin pus), órganos huecos perforados, tejido necrótico, cuerpos extraños, contaminación por la defecación. Es fundamental conocer el tipo de cirugía para predecir el riesgo de infeccion postquirúrgica

TIPOS DE CIRUGÍAS Aunque muy usada: pobre predictor (> duración, técnica, estado inmunitario). La reducción relativa del riesgo de infección de la profilaxis antibiótica es la misma para las limpias que para las de más riesgo (= tratamiento). Riesgo Infección Limpia* 1,3-2,9 Limpia-Contaminada* 2,4-7,7 Contaminada 6,4-15,2 Sucia 7,1-40 *Limpia: staphylococo y estreptococo (piel) *Limpia-contaminada: enterococo y gram negativos.

SSI (SURGICAL SITE INFECTION) Definición: infección que ocurre cercana a incisión quirúrgica en los 30 primeros días, o 90 si incluye material protésico. Superficiales (piel-subcutáneo)/ Profundas. Infección nosocomial más frecuente (38% infecciones) Riesgo absoluto es bajo: 2-5%; 3,1-4,8 por mil en CMA. Morbilidad y mortalidad, prolongación estancia hospitalaria, incremento de los costes. Epidemiología: > hospitales con docencia, pacientes con cáncer > cirugía abdominal (>intestino delgado, colon, estómago, hígado páncreas) Profundas: órganos o espacios distintos a la incisión que hayan sido abiertos o manipulados.

FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIOS MODIFICABLES Edad Estado Nutricional Coexistencia de infección Diabetes Colonización (VB=vaginosis bacteriana, MRSA) Tabaquismo Obesidad Estancia preoperatoria Alteración inmunidad (Cc) Aumento de la edad es un predictor independiente de riesgo incrementado de infección hasta los 65 años. A partir de aquí se cree que decrece; debido a que lod pacientes ancianos frágiles son más propensos a renunciar cirugía Disminución estancia prequirúrgica: disminuye colonización por microorgamismos resistentes a AB. Tratamiento infecciones asintomáticas del tracto genital en pacientes con antecedentes de EIP.

FACTORES DE RIESGO INTRAOPERATORIOS MODIFICABLES Manos: Solución alcohólica igual de efectiva y menor tiempo. Preparación Piel: Clorhexidina> povidona yodada. Eliminación del vello: depilación química en vez de rasurado. Material de sutura: sintético, lo más delgado. Drenajes: corta duración, incisión puntiforme fuera de la herida quirúrgica Muñón vaginal abierto tras histerectomía. Heridas muy contamidas o muy hemorrágicas: sutura primaria retardada (3-4días). Material desechable (apósitos, guantes, catéteres). Suturas mejor que grapas en piel. Agentes hemostáticos No demostrado que limpieza en círculos concéntricos sea más eficaz que en horizontal.

FACTORES DE RIESGO INTRAOPERATORIOS * CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: < riesgo de infección Laparoscopia abierta < que con aguja de Veres. Histerectomía con Puerto único < que 4 puertos. Salpinguectomía bilateral en el mismo acto que HT. Asistencia robótica no reduce el riesgo.

FACTORES DE RIESGO POSTOPERATORIOS: MODIFICABLES Sistema cerrado derivación de orina, válvula antirreflujo, mínima duración. Hematomas: evacuación temprana; si infectados: desbridamiento y cierre por segunda intención. Anemia Mal control glucémico (>200mg/dl en las primeras 48h) Incremento estancia postquirúrgica Sondaje vesical. Formación de hematomas.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Objetivo: prevenir la tasa de SSI reduciendo la carga de microorganismos en el sitio quirúrgico durante intervención. Disminuye morbi-mortalidad, duración y coste del ingreso, no causar efectos secundarios, no alterar flora individual o del hospital. CARACTERÍSTICAS: Tipo: actividad antibacteriana, farmacocinética, seguridad y coste. CEFAZOLINA: streptococo, Staph. MS, algunos gram negativos. CEFUROXIMA: > gram negativos/ CEFOXITIN: > anaerobios. *intolerancia a Penicilina (Rash) VANCOMICINA: sólo si se prevee SARM. CLINDAMICINA Previene morbi-mortalidad asociada a SSI, duración y coste del ingreso, evitar efectos secundarios, no alterar flora invididual o del hospital Los antibióticos de amplio espectro no han demostrado disminuir la tasa de SSI. 2ªGENERACIÓN: CEFUROXIMA Intolerancia a Penicilina manifestada como rach cutáneo no complicado pueden ser tratadas con cefalosporinas, Las reacciones cruzadas son raras excepto aquellas mediadas por IgE. SARM: por ingreso prolongado, hhospitales con colonización conocida, etc. La vancomicina es menos efectiva contra SAMS que cefazolina.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Dosis: asegurar nivel sanguíneo y tisular adecuado (ESTÁNDAR). OBESOS: diferente farmacocinética y lipofilia. CEFAZOLINA: 2g (>120kg: 3g) VANCOMICINA: 15-20mg/kg GENTAMICINA: 5 mg/kg Cuándo: 60 mins antes. 120 mins (Vancomicina). Repetir dosis: duración mayor a dos Vm, pérdida sanguínea >1500ml, quemaduras extensas. Duración: menos de 24 horas COMPLETA. Vanco: infusión más lenta.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Review Article: Pelvic Surgical Site Infections in Gynecologic Surgery by Mark P. Lachiewicz, Laura J. Moulton and Oluwatosin Jaiyeoba. 2015

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Intervalos de dosis:

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Procedimiento Antibiótico Alternativa Histerectomía (abdominal, vaginal, laparoscópica) Cefazolina 2g iv (<120Kg); 3g iv (>120kg). Cefoxitin o Cefotetan 2g iv. Ampicilina-Sulbactam 3g iv. Clindamicina 600-900mg iv o Vancomicina 15mg/kg iv + Gentamicina 5mg/kg iv o Aztreonam 2g iv o Fluorquinolona. Metronidazol 500mg iv + Gentamicina 5 mg/kg iv o Fluorquinolona. Laparoscopia (diagnóstica, LTB, Anexectomía…) Ninguna

DIAGNÓSTICO FIEBRE POSTQUIRÚRGICA (Taquicardia, taquipnea, dolor abdominal). Definición: Tª ≥38,3ºC o > 38ºC en dos ocasiones separadas 4 horas excluyendo las primeras 24 horas. 30% mujeres tras laparotomía por indicación ginecológica desarrolla fiebre En los 2 primeros días: autolimitado. Relacionado citoquinas (trauma tisular) Más frecuente: 4º-7º días (aunque ITU 2 primeras semanas)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: FIEBRE POSTQUIRÚRGICA 5 W: “wind, water, wound, walk, wonder drugs.” Clínica y exploración (SSI, TV, TR) (ORL, respiratorio, catéteres, extremidades) Sistemática: hemograma, básico de orina. Rx tórax, urocultivo, hemocultivo, exudados: NO todas. TAC si se mantiene fiebre sin foco a pesar tto empírico. *Hemocultivo: inmunodeprimidos, riesgo endocarditis. - 2º pico febril (>38ºC) más allá primeras 24 h: hemocultivos y nuevo hemograma *Exudados vaginales si se sospecha absceso de cúpula. Neumonía, TEP. ITU. SSI. TVP y flebitis. Fármacos.

INFECCIÓN INCISIÓN CUTÁNEA 2% tras cirugía limpia/ 40% tras sucia. 3% pacientes tras cesárea o histerectomía. Et: staph/streptococo (piel) u otras localizaciones. Clínica > 4º día. CELULITIS: eritema, calor. Tratamiento: AB oral (staph y Streptococo). ABSCESO INCISIONAL: secreción purulenta, aspiración. Tratamiento: abrir y drenar; asegurar integridad fascia; limpieza con SSF, cambiar gasa 2-3v/día y cierre por segunda intención. En cirugía sucia: cierre primario diferido (23->2,1%). AB iv: Vancomicina iv (SARM) -> según cultivo. transferidos vagina Aspiración con jeringa para confirmar diagnóstico y realizar cultivo. Descartar fascitis necrotizante. Se dejan unas suturas discuntinuas a 3 cm cada una y sin tensión. Los cuidados de la herida se inician precozmente. Cuando se evidencia tejido de granulación se aprietan suturas y se cierra con grapas. Disminuye tasa infección de 23 a 2,1% Pasar a oral tras 24-48h afebril; mantener de 7 a 10 días.

INFECCIÓN CÚPULA VAGINAL CELULITIS: Clínica: dolor desproporcionado+ flujo purulento. Expl: cúpula eritematosa, indurada. Autolimitada y no requiere tratamiento INFECCIÓN SEVERA/ ABSCESO DE CÚPULA: Fiebre, leucocitosis: Infección tejido adyacente. AB de amplio expectro iv. Se palpa masa: absceso Drenaje: abrir cúpula: mantener o drenaje.

ABSCESO PÉLVICO O INTRAABDOMINAL <1%. > Contaminada, drenaje insuficiente o 2º hematomas. Etiología polimicrobiana (aerobios+ anaerobios) procedente flora vaginal o gastrointestinal. Diagnóstico difícil. Episodios febriles a pesar AB + leucocitosis. Exploración: Dependiendo de localización puede ser palpable. TAC: gold estándar. Colección hipodensa + intensificación periférica más sensible y específico que Ecografía. Tratamiento: AB amplio espectro iv (oral tras 48 h afebril) +/- Drenaje. *¿Drenaje precoz o tras no mejoría del tratamiento conservador? Si accesible (cúpula o percutáneo-radiología intervencionista). Aerobios: E coli, Klebsiella, streptococo, proteus o enterobaccter pero tb anaerobios (Bacterorides) Gastrointestinal sobre todo si se abre el colon. TAC mejor que ecografía (gas intestinal) aunque la ecografía es más accesible, barata e inocua. AB de amplio espectro: AMPI+ CLIND + GENTAMICINA *Aunque en ocasiones se procede a drenaje sólo si no mejoría con tratamiento médico; estudios muestran que el drenaje precoz es seguro, mejora el pronóstico y es apropiado como primera linea

ABSCESO PÉLVICO POSTHISTERECTOMÍA EIP no tratada Vaginosis bacteriana Endometrioma Hidrosalpinx Laparotomía previa Hematoma postquirúrgico Anomalías anatómicas Hemostáticos (matriz de trombina) FACTORES DE RIESGO: ETIOLOGÍA: polimicrobiana TIPOS DE PRESENTACIÓN: Típica: fiebre, taquicardia, dolor abdominal días a semanas tras cirugía. Dolor a la exploración pélvica. Masa palpable o no. Leucocitosis con desviación izquierda, VSG y PCR aumentada Fallo tratamiento de la celulitis. No mejoría tras 48 a 72 horas de AB. Shock séptico: sugiere ruptura del absceso.

ABSCESO PÉLVICO POSTHISTERECTOMÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: URINOMA: lesión ureteral retroperitoneal/ vesical intraperitoneal. Dolor y fiebre secundaria a inflamación o infección Pruebas de imagen: No loculado ni tabicado. Aumento urea/creatinina. HEMATOMA INFECTADO: difícil. Mismo tratamiento. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA: diagnóstico de exclusión. CELULITIS Y FASCITIS NECROTIZANTE: evolución. Colección de orina debido a lesión…

ABSCESO PÉLVICO POSTHISTERECTOMÍA TRATAMIENTO: depende: estabilidad hemodinámica + tamaño y localización del absceso. HEMODINAMICAMENTE INESTABLES: (hipotensión, taquicardia, abdomen agudo, acidosis): posible ruptura, requiere cirugía urgente. HEMODINAMICAMENTE ESTABLES: Antibióticos de amplio espectro (aerobios+ anaerobios) Duración: parenteral hasta 48 horas afebril, mejoría clínica y analítica. Indicación drenaje: Si > 7 cm: drenaje primario. Si no mejoría 48-72 horas de AB iv Si empeoramiento a pesar AB iv. Aunque no haya evidencia de la ruptura, requiere cirugía además del tratameinto antibiótico. El inico de la terapia AB no debe demorar la cirugía en paciente inestables. Evolución: 34-87,5% mejoran sólo con AB iv. Si Absceso tuboovárico: AB sólo menos efectivo -> CIRUGÍA (siempre si mayor a 8cm). Extirpar tejido necrótico y drenaje material purulento.

ABSCESO PÉLVICO POSTHISTERECTOMÍA TÉCNICA DRENAJE PERCUTÁNEO: guiado por TAC o US. Abordaje transabdominal, transglúteo, transrrectal, transvaginal. Cultivos Catéter: drenaje cerrado. Duración variable: depende de resolución clínica, disminución de la cantidad drenada y evidencia de resolución en las técnicas de imagen. Se puede repetir TAC en 5-7 días. DRENAJE A TRAVÉS DE LA CÚPULA: abscesos que protruyen sobre vagina. Catéter: sistema de drenaje cerrrado. El tiempo que se mantiene es variable: depende de resolución clínica, disminución de la cantidad drenada y evidencia de resolución en las técnicas de imagen. Se puede repetir TAC en 5-7 días.

FASCITIS NECROTIZANTE Muy raro (1000/año EEUU). Infección polibacteriana rápidamente progresiva del TCS y fascia (Camper y Scarpa), respetando músculo subyacente. (necrosis licuefactiva). Toxicidad sistémica: shock séptico, CID, fallo multiorgánico. Clínica: dolor desproporcionado en relación celulitis: 1º eritema, edema enmascara eritema, anestesia cutánea, cianosis, gas, gangrena. Factores de riesgo: DM, traumatismos, alcoholismo, neuropatía periférica, inmunosupresión, HTA, obesidad. Tratamiento: sistémico + AB amplio espectro + desbridamiento extenso. Las enzimas hialoronidasa y lipasa producidas por las bacterias generan una necrosis licuefactiva de la fascia y el tejido adiposo. Las toxinas

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN: Fiebre > 3-4 días a pesar de AB iv y descartar absceso pélvico. > Frecuente post-cesárea que post-histerectomía. TAC o RMN TRATAMIENTO: AB iv + HBPM. - Mantener AB previa y añadir HBPM hasta 24-48 horas afebril y mejoría clínica. - Tradicionalmente HBPM durante 5-7 días desde afebril. - No necesario cambiar a anticoagulación oral.

ITU Clásicamente la más frecuente. Actualmente 4% (AB profiláctica) Leves (tracto inferior). Rara pielonefritis. Sondaje vesical (intermitente/permanente). Estudios: no diferencia entre 1 o 3 días. E. Coli, Klebsiella, proteus, enterobacter. AB: penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoina. La disminuye de un 35 a un 4%. Minimizar duración del mismo. Aunq no se han visto diferencias entre la tasa de infección en tre 1 o 3 días.

FLEBITIS Frecuentes: 25-35%. Asociada a catéteres. Riesgo de flebitis > a las 72 horas de su inserción. Cambiar cada 3 días. Clínica puede tardar en aparecer: 50% tras retirada del mismo Clínica: fiebre, dolor, eritema, induración, cordón venoso. Generalmente autolimitada (3-4 días). Tratamiento: retirada, calor local, compresas húmedas, AB (staphilococo) Riesgo de flebitis aumenta considerablamente a las 72 horas de su inserción, por lo que se deben cambiar cada 3 días.

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA MANEJO ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA CLINDAMICINA + GENTAMICINA + ampicilina? CEFALOSPORINAS PENICILINAS CARBAPENEMS Objetivo: aerobios y anaerobios, abscesos Cuando comenzar: pico febril mayor de 38ºC fuera de las primeras 24 horas (descartando otros focos de infección) Pasar a pauta oral tras 48-72 horas afebril y posteriormente mantener 10-14 días (10d) Fiebre dentro de las primeras PRIMERAS 48 HORAS. > si taquicardia, taquipnea, acidosis, leucocitosis con desv izq Alcanzar abscesos y mantenerse estables en el medio acidótico, hipoxico típico de los abscesos.

Postoperative Infections in Obstetrics and Gynecology Postoperative Infections in Obstetrics and Gynecology. OLUWATOSIN JAIYEOBA, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina, 2012 Ampicilina cubriendo enterococo Meropenem hablando con microbiología si anteriores pautas no funcionan Ertapenem cómodo una dosis al día pero caro.

METRONIDAZOL CLINDAMICINA PIPERACILINA CLOXACILINA AZTREONAM (Bacterorides, Prevotella, Fusobacterium) ANAEROBIOS ENTEROBACTERIAS (E. Coli) COCOS GRAM POSITIVOS (Staphylo aureus) CLINDAMICINA PIPERACILINA CEFAMICINA CARBAPENEM Asociaciones de una PENICILINA con CLAVULÁNICO, SULBACTAM O TAZOBACTAM La infección se trata con cada uno de los vértices de la tabla; o con la asociación de un vértice con uno de los del lado opuesto. Los antibióticos del interior del triángulo pueden ser usados en monoterapia. CEFALOSPORINA (2ª 3ª o 4ª gen) FLUORQUINOLONA (2ª o 3ª) CLOXACILINA GLUCOPÉPTIDO (Vancomicina) AZTREONAM AMINOGLUCÓSIDO (Gentamicina)

Asociaciones de una PENICILINA con CLAVULÁNICO, SULBACTAM O TAZOBACTAM METRONIDAZOL CLOXACILINA GLUCOPÉPTIDO (Vancomicina) AZTREONAM AMINOGLUCÓSIDO (Gentamicina) B CLINDAMICINA AZTREONAM AMINOGLUCÓSIDO (Gentamicina) C CEFALOSPORINA (2ª 3ª o 4ª gen) FLUORQUINOLONA (2ª o 3ª) METRONIDAZOL Si riesgo infección por bacilos gram negativos multirresistentes (hospital, tras AB): C o D y valorar añadir AMG. D CEFAMICINA CARBAPENEM Asociaciones de una PENICILINA con CLAVULÁNICO, SULBACTAM O TAZOBACTAM

SHOCK SÉPTICO GINECOLÓGICO 2º Shock más frecuente en ginecología. (combinado) Precedido por fiebre (simultánea es más rara) Definición: disminución irrigación tisular + toxinas bacterianas. Origen: ITU o genital (75%); biliar, GI(15%), respiratorio y piel (7%). Mortalidad 50% (> edad).

SHOCK SÉPTICO GINECOLÓGICO DIAGNÓSTICO: Fase temprana (horas): shock caliente: fiebre (no siempre) + taquipnea (alcalosis respiratoria) + taquicardia: aumento del gasto cardiaco (dd otros shock) por aumento de serotonina e histamina. Oliguria y edema pulmonar Fase tardía (días): catecolaminas. Shock descompensado disminución del gasto cardiaco, IC derecha, acidosis metabólica. CID y fallo multiorgánico.

SHOCK SÉPTICO GINECOLÓGICO TRATAMIENTO: Primero eliminar al foco. Antibióticos. Sustitución de volumen circulatorio. Corticoides. Corrección equilibrio hidroelectrolítico. Cardiotónicos. Diuréticos. Anticoagulantes. Sedantes y analgésicos.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN