Manejo del paciente neutropénico febril Karina Aguilera Constanzo Servicio de Infectología HIGA San Martín, 5 de julio 2010

Paciente neutropénico Introducción Paciente neutropénico + fiebre y/o foco Urgencia infectológica 75% de los pacientes morían por causas infecciosas. Alta incidencia de infecciones bacterianas/bacteriémicas. Rápida progresión y alta mortalidad si se retrasa el inicio del tratamiento apropiado

Definiciones Neutropenia: recuento de PMN < 500/mm3 o < 1000/mm3 cuando se predice una caída a < 500/mm3 en 24-48 hs. Fiebre: un único registro de 38°5 o dos mediciones de 38° de temperatura axilar separados al menos por una hora

Episodios de neutropenia y fiebre. 2001-2009

Patogénesis Efecto directo de la quimioterapia en las mucosas quimioterapia sobre el sistema inmune Efectos de la enfermedad subyacente

Patógenos asociados BACTERIAS HONGOS VIRUS Gram positivas Gram negativas Levaduriformes Filamentosos Aspergillus Zigomycetes Fusarium VIRUS S. aureus S. coag. negativo S. viridans Enterococos E. coli P. aeruginosa Klebsiella Acinetobacter Virus respiratorios VHS

Examen físico dirigido Reacción inflamatoria alterada: “infección oculta” Sitio de inserción del catéter endovenoso Piel Pulmón y senos paranasales Cavidad oral Áreas perianal y perivaginal Abdomen Tejidos periungueales

Estudios complementarios Laboratorio completo Radiografía de tórax y de senos paranasales TAC de tórax Hemocultivos periféricos y transcatéter Urocultivo: solo si hay síntomas Otros cultivos de acuerdo a la situación

Estudios complementarios Otros cultivos de acuerdo a la situación: C. difficile si hay diarrea PB/biopsia si hay lesiones en piel PB ante la sospecha de infección local CIV Hisopado nasofaríngeo si síntomas de VAS NO DE RUTINA: Urocultivo PL y cultivo de LCR Cultivos para TB Ecocardiograma

Tratamiento Empírico Inicial No existe ningún régimen antibiótico que pueda recomendarse para ser aplicado en forma inequívoca a todos los pacientes neutropénicos febriles CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDO PIPERACILINA/TAZOBACTAM CEFEPIME IMIPENEM

FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS MULTIRESISTENTES EN PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILES Servicio de Infectología HIGA Gral San Martín La Plata 14 de mayo, 2010

OBJETIVOS MATERIALES Y MÉTODOS Analizar los factores de riesgo asociados a episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos multirresistentes (BGNMR) en pacientes neutropénicos febriles (NF) oncohematológicos. MATERIALES Y MÉTODOS Análisis prospectivo, descriptivo y observacional de las características demográficas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de los episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos en pacientes NF desde enero de 2006 hasta septiembre de 2009. Se realizó test de chi cuadrado y regresión logística binaria.

RESULTADOS Se evaluaron 78 bacteriemias por BGN en 332 episodios de NF. BGNS n=46 BGNMR n=32 p EDAD 47 49 NS SEXO (M/F) 50%/50% 66%/34% KARNOFKY+70 41% 36% CHARLSON +3 11% 6% BGNS vs BGNMR según enfermedad de base 39% 40 31% 35 30 24% 25% 22% 25 17% 16% 20 BGNS 11% 15 9% BGNMR 6% 10 5 LMA LLA LNH SMD Otros

RESULTADOS Aislamientos microbiológicos E.coli Klebsiella spp BGNS BGNMR E.coli Klebsiella spp Pseudomonas spp 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Enterobacter spp Acinetobacter spp B. cepacea S. maltophila Otros % 39% 6% 22% 25% 11% 9% 13% 0% 2% 44% 0% 6% 0% 6% 13% 3%

RESULTADOS Univariado Regresión logística BGNS n=46 BGNMRn=32 p RR (IC 95%) OR (IC 95%) Antibióticos previos (30 días) 30% 41% NS Días de neutropenia previa 14 25 Internación 30 días previo 17% 23% Sitio de Infección Abdominal Endovascular Desconocido 39% 13% 0.01 0.22 (0.07-0.74) 15% 19% 47% Bacteriemia intrahospitalaria 67% 97% 0.002 15 (1.87-120.62) Bacteriemia intratratamiento 81% 0.001 9.91 (3.34-29.38) 0.05 53.85 (3.36-864.2) BGNNF vs BGNF (%) 22 vs 78 75 vs 25 10.64 (3.59-31.51) 0.015 19.66 (1.79-216.2) Tratamiento empírico inicial inadecuado 2% 39.71 (4.86-324.16) Mortalidad atribuible 9% 50% 10.5 (3.05-36.20) Bacteriemia temprana 42% 0% 0.006 0.577 (0.415-0.802)

CONCLUSIÓN Las bacteriemias intratratamiento y el aislamiento de bacilos gramnegativos no fermentadores fueron los factores predictores de presencia de BGNMR en pacientes NF. No se identificaron BGNMR en las bacteriemias tempranas a pesar de antibióticoterapia y/o internación previa.

Tratamiento Empírico Inicial Uso de Vancomicina Infección severa asociada a catéter clínicamente aparente Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno Infección de piel y partes blandas Identificación de cocos grampositivos en hemocultivos DEBE RE-EVALUARSE SU CONTINUIDAD A LAS 48-72 HS

Persistencia de la fiebre Estable Inestable Continuar con el mismo ATB Aumentar cobertura para gérmenes MR Considerar cobertura Antifúngica (> 4 días) Considerar cobertura temprana para levaduras

Reaparición de la fiebre Recuento de neutrófilos Estado clínico del paciente Presencia de foco clínico Tratamiento antibiótico actual

Tratamiento Empírico Inicial Duración del tratamiento SIN FOCO CON FOCO PMN PMN ATB por 7 a 14 días ATB por 14 días Suspende ATB

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

Infección relacionada a: catéteres periféricos catéter venoso central Infección del túnel Infección del sitio de entrada

Lesiones primarias y secundarias Microorganismos habituales con diferente presentación y evolución Microorganismos inusuales y oportunistas Lesiones pequeñas: expresión de infección grave Patologías no infecciosas semejan infecciones Diagnóstico microbiológico y AP altamente rentable

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:374–80

Infecciones Fúngicas Invasivas Aumento de la incidencia Presentación clínica inespecífica y tardía Dificultades en el diagnóstico Mortalidad de 37 a 80% Clinical Infectious Diseases 2001; 32:358–66

Grupo de Alto riesgo: Aspergilosis invasiva LMA, SMD avanzado o LLA post quimioterapia, con > 21 días de < 200/mm3 neutrófilos Neutrófilos < 200/mm3 + corticoides (> 30 mg/día) IFI en episodio de neutropenia previo Exposición a altas concentraciones de esporas durante la neutropenia British Journal of Haematology 2000; 110:273-284

> 60% para Fusarium spp Hemocultivos 40 a 60% para Candida spp > 60% para Fusarium spp Lisis centrifugación = sistemas automatizados Poca utilidad para Aspergillus spp Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15-17

TAC Primeros 5 a 7 días Signo del halo VPP 100% El volumen de las lesiones aumenta 3 a 4 veces en los primeros días. J Clin Oncol 19:253-259 The British Journal of Radiology, 78 (2005), 862–865 Journal of Computer Assisted Tomography 27(4):461–468

TAC 50 a 80% mortalidad Rápida evolución Engrosamiento unilateral + edema de partes blandas Endoscopia nasal + biopsia Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240 American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001

TAC Signos tardíos: Escara necrótica Destrucción ósea Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240

MUCOSITIS Grado I Grado II Grado III Grado IV Coexisten lesiones infecciosas y no infecciosas Alta morbilidad y potencial complicaciones

ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal Fiebre Diarrea

Clínica + engrosamiento (> 4mm) de la pared intestinal Diagnóstico: Clínica + engrosamiento (> 4mm) de la pared intestinal Valor pronóstico