Valoración del paciente con IHD probable o confirmada Valoración del paciente con IHD probable o confirmada. En el esquema superior se muestra un algoritmo para identificar a los pacientes que deben someterse a pruebas de esfuerzo y la ruta para decidir si es suficiente con la banda sin fin habitual con vigilancia electrocardiográfica. Se necesita un estudio de imágenes especializado si la persona no está en condiciones de hacer ejercicio de manera adecuada (se administra un esfuerzo farmacológico) o si surgen rasgos desorientadores en el ECG de reposo (el ejercicio en banda sin fin limitado por los síntomas puede utilizarse para valorar la carga a la circulación coronaria). Los paneles B a E continúan en la siguiente página, son ejemplos de los datos obtenidos con la vigilancia electrocardiográfica y estudios especializados de imágenes. IHD, cardiopatía isquémica, EBCT, tomografía computarizada con haz electrónico; MR, resonancia magnética; PET, tomografía por emisión de positrones; ECHO, ecocardiografía (echocardiography); MIBI, isonitrito de metoxiisobutilo (methoxyisobutyl isonitrite); CMR, resonancia magnética del corazón. A. Trazo en la derivacion V4 en reposo (panel superior) y después de 4 min de ejercicio (panel inferior). Se advierte una depresión horizontal del segmento ST de 3 mm (0.3 mV) que indica un resultado positivo respecto de isquemia. [Con autorización de BR Chaitman, en E. Braunwald et al. (eds): Heart Disease, 8th ed. Philadelphia, Saunders, 2008.] B. Individuo de 45 años de edad, quien durante el ejercicio (trote) comenzó a experimentar la clásica compresión retroesternal, en quien se practicó una ecografía de esfuerzo. Durante el ejercicio la frecuencia cardiaca aumentó de 52 a 153 lpm. En esa fase hubo dilatación del ventrículo izquierdo y apareció acinesia o discinesia en las porciones septal y apical (flecha roja). Los datos indican sin duda una estenosis significativa que limita el flujo en la arteria descendente anterior izquierda en su porción proximal, lo cual se confirmó con una angiografía coronaria. [Con autorización de SD Solomon, en E. Braunwald et al. (eds): Primary Cardiology, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 2003.] C. Imágenes de la perfusión del miocardio mediante CT por emisión de fotón único (single-photon emission computed tomography, SPECT) durante el esfuerzo y en reposo obtenidas con 99mTc sestamibi en una persona con dolor retroesternal y disnea de esfuerzo. La imagen muestra un defecto de tamaño mediano y otro grave en la perfusión durante el esfuerzo que abarca las paredes inferolateral y basal inferior, que presentó reversibilidad casi completa y fue congruente con isquemia moderada en el territorio de la arteria coronaria derecha (flechas rojas). (Las imágenes son cortesía del Dr. Marcello Di Carli, Nuclear Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital Boston, MA.) D. Un individuo que había sufrido un infarto del miocardio con anterioridad presentó una molestia retroesternal repetitiva. En la cine-CMR, se identificó una gran zona de acinesia anterior (señalada con las flechas en las imágenes izquierda y derecha de la parte superior, sólo la imagen sistólica). Esta zona de acinesia fue equiparada con zonas de mayor tamaño de contraste tardío con gadolinio-DTPA que indicaban un gran infarto transmural (flechas en las imágenes izquierda y derecha medias). Las imágenes durante el reposo (imagen izquierda inferior) y la administración de la adenosina, un vasodilatador (imagen inferior derecha) y las imágenes de la perfusión durante el primer paso indicaron que la alteración de la perfusión era reversible y se extendía a la porción inferior del tabique. Más adelante se advirtió que había oclusión de la coronaria descendente anterior izquierda en su porción proximal, con la formación de abundantes colaterales. Este caso ilustra la utilidad de modalidades diferentes en el estudio del CMR para definir la isquemia y el infarto del miocardio. CMR, resonancia magnética del corazón; DTPA, ácido dietilentriaminopentaacético. (Por cortesía del Dr. Raymond Kwong. Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA.) E. PET durante esfuerzo y reposo, de perfusión del miocardio, obtenidas con rubidio-82 en un sujeto con dolor retroesternal durante el esfuerzo. Las imágenes señalaron un defecto grande y grave de perfusión en el esfuerzo, que abarcaba la porción media y apical anterior y las paredes anterolateral y anteroseptal y la punta del ventrículo izquierdo y presentó reversibilidad completa, congruente con isquemia extensa y grave en el territorio medio de la coronaria ascendente anterior izquierda (flechas rojas). (Las imágenes son cortesía del Dr. Marcello Di Carli, Nuclear Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA.) De: Cardiopatía isquémica, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Citación: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e; 2016 En: http://accessmedicina.mhmedical.com/DownloadImage.aspx?image=/data/books/1717/harrison_ch293_fig-293-002.png&sec=147743650&BookID=1717&ChapterSecID=114929706&imagename= Recuperado: October 12, 2017 Copyright © 2017 McGraw-Hill Education. All rights reserved