MÓDULO 4: APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO Unidad 5: Enfoques comunitarios, promoción de la participación e implicación del/de la usuario/a y de la comunidad Desarrollado por: Dorota Sienkiewicz, EPHA, European Public Health Alliance Revisado por: Amets Suess, Escuela Andaluza de Salud Pública Adaptado por: Pilar Baraza Cano, Distrito Sanitario Poniente Traducido por: Daniel López Jaramillo 2015

Estructura de la sesión Actividad 1: La propia comunidad Presentación: Enfoques comunitarios, promoción de la participación e implicación del/de la usuario/a y de la comunidad Actividad 2: Relaciones de poder / control y relatividad

Actividad 1 La propia comunidad En parejas Una persona le cuenta a la otra sobre su propia comunidad, incluyendo las siguientes preguntas: ¿Existen las comunidades? ¿Qué le evoca la idea de comunidad? ¿Siente pertenencia a una comunidad? ¿Quién / qué constituye su comunidad? ¿Pertenece Ud. / los/as usuarios/as que atiende a una comunidad? Cambio de roles En plenario Cada persona presenta la comunidad ‘percibida’ de su pareja.

Introducción Enfoque de atención sanitaria orientada hacia la diversidad cultural y étnica: Basada en la inclusión y la multi-dimensionalidad. Con foco en la protección social y la reducción de desigualdades en salud en el contexto comunitario. Multisectorialidad. Inclusión de las necesidades de migrantes y minorías étnicas, incluida la población Roma, a lo largo de la planificación y ejecución del proceso. Importancia de avanzar hacia un sistema sanitario inclusivo de migrantes / minorías étnicas más que hacia la generación de servicios para grupos específicos fuera de la atención sanitaria general. 4

de los enfoques comunitarios Fundamentos de los enfoques comunitarios No tanto sobre perfiles epidemiológicos, sino sobre aspectos socio-económicos, entendimiento cultural y respeto, diversidad y adecuación lingüística. Servicios innovadores Interpretación y traducción. Programas sanitarios cultural y étnicamente informados. Uso de apoyo comunitario (mediadores/as interculturales, trabajadores/as de salud comunitaria, ‘navegadores/as de pacientes’). Ejemplos de proyectos Programas de mediación sanitaria Proyectos de prevención de VIH/ETS Proyectos de salud reproductiva y reducción de daños Servicios móviles 5

de los enfoques comunitarios Fundamentos de los enfoques comunitarios Servicios innovadores para aumentar la capacidad del sistema sanitario y sus profesionales para proveer una atención sanitaria orientada hacia la diversidad cultural y étnica, y para mejorar el acceso, el uso y la calidad de la atención: Interpretación y traducción. Programas sanitarios cultural y étnicamente informados. Uso de apoyo comunitario (mediadores/as interculturales, trabajadores/as de salud comunitaria, ‘navegadores/as de pacientes’). Ejemplos Programas de mediación sanitaria Proyectos de prevención de VIH/ETS Proyectos de salud reproductiva y reducción de daños Servicios móviles 6

Desarrollo comunitario El término desarrollo comunitario ha sido usado internacionalmente para indicar procesos a través de los cuales los esfuerzos de las personas se unen a los de las autoridades gubernamentales para mejorar las condiciones económicas, sociales y culturales de la comunidad, para integrar dichas comunidades en la vida de la nación, y para capacitarlas para contribuir plenamente al desarrollo nacional. Este conjunto de procesos, por lo tanto, consiste en dos elementos esenciales: la participación directa de las personas en esfuerzos para mejorar su nivel de vida, con el mayor nivel posible de confianza en su propia iniciativa; y la provisión de servicios técnicos y de otros servicios, en maneras que fomenten la iniciativa, la auto-ayuda y el apoyo mutuo y que aumenten la efectividad de los mismos. (UN 1956, en UNESCO 1956: 9, traducción propia) UN 1956, en UNESCO 1956 7

de enfoque comunitario Definición de enfoque comunitario Relevancia de definiciones de trabajo. Carácter complejo de las definiciones, dependiente del factor tiempo y del marco teórico. Definiciones de trabajo: Comunidad se refiere a una población que comparte algunos intereses, necesidades, demandas, áreas geográficas, características, valores, culturas y posiblemente religiones. Enfoque comunitario o acción dirigida a la mejora del acceso y calidad de los servicios sanitarios para poblaciones migrantes y minorías étnicas, se referiría a esfuerzos colectivos pero locales de dichas comunidades, dirigidos al aumento del control comunitario sobre los determinantes (locales) de salud. 8

Enfoques comunitarios: Enfoques de abajo-arriba Enfoque de abajo-arriba Inicio: Población (demandas, inversiones e incertidumbres, situaciones e intereses). Hacia arriba: Esbozando propuestas y estudio participativo de la situación. Hacia arriba: Objetivos y actividades negociadas por la población con los/as colaboradores/as. Hacia arriba: Dinámicas (desarrollo social local, promoción de la salud, educación sanitaria). Relevancia de la educación en salud. Uso de herramientas digitales. 9

Enfoques comunitarios: Aspectos relevantes Características de los enfoques comunitarios Basados en dinámicas de diálogo abierto bi-direccional, intersectorialidad y participación. Complejidad de trabajar con comunidades Participación de una persona en la acción colectiva: Construcción gradual, a través de la conciencia de pertenencia a un grupo. Contribución de la mediación Para las comunidades y sus miembros: Aprender de los/as mediadores/as cómo integrar estilos de vida más saludables en sus rutinas, cómo acceder a la atención sanitaria y cómo usarla. Para los/as profesionales sanitaros/as y políticos/as: Aprender de los/as mediadores/as cómo reducir el umbral para facilitar el acceso a los servicios. 10

de “implicación” y “participación” Conceptos de “implicación” y “participación” La atención primaria de salud: (…) 5. exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria en salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante una educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar; (OMS, 1978: 5) La implicación de la población ayuda no sólo a mejorar la calidad de los programas, al proveer un análisis más preciso de la situación y el contexto, sino que también reconoce el derecho de dichas poblaciónes a la auto-determinación. Las acciones participativas son, por lo tanto, parte de la defensa de los derechos de los/as usuarios/as y del acceso de todas las personas a los derechos sociales. (Médicins du Monde, 2012: 5, traducción propia) Médicins du Monde 2012 [traducción propia]; OMS 1978 11

Participación comunitaria Relevancia de la participación comunitaria para una atención sanitaria centrada en las personas y sensible hacia la diversidad. Experiencias de participación de migrantes y minorías étnicas en políticas sanitarias en diferentes niveles. Control ciudadano: Participación en la toma de decisiones sobre políticas sanitarias Colaboración: Participación en el diseño, el desarrollo y la evaluación de proyectos, ej. a través de proyectos de investigación-acción participativa Consulta: Encuestas sobre temas relacionados con la salud; foros participativos; proyectos de investigación Información: Promoción de la salud y campañas preventivas; información sobre cambios legales Arnstein 1969. Fuente del gráfico: Arnstein 1969: 217.

Participación comunitaria

Fuente del gráfico: Aibar Remón 2009: 183.

Niveles de implicación y participación Control total: Los/as usuarios/as controlan la toma de decisiones a través de comisiones o grupos gestionados por la comunidad. Control total Poder compartido: Decisiones y responsabilidad compartida, incluyendo el nivel de gobernanza. Los/as usuarios/as pueden influenciar y determinar los resultados a través de un reclutamiento de personal 'a medida’ o voluntariado de apoyo. Poder compartido Participación: Animar a las personas a tomar parte en la formulación de servicios, políticas o percepciones. Los/as usuarios/as pueden influenciar los resultados a través de sugerencias, grupos focales, procesos de valoración participativa, eventos de agentes implicados/as, investigación y educación entre iguales. Participación Consulta: Preguntando a las personas qué opinan sobre servicios o políticas. Los/as usuarios/as tienen una influencia limitada a través de cuestionarios, entrevistas post-atención, grupos focales o buzones de sugerencias. Consulta Información: Comentar a las personas sobre un servicios o política a través de boletines informativos, folletos, tablones de noticias o información digital. Los/as usuarios/as no tienen ninguna influencia. Información FEANTSA 2013. 15

relacionados con la implicación y la participación Aspectos relevantes relacionados con la implicación y la participación Relevancia de una inclusión deliberada y sistemática de personas, familias y comunidades como participantes activos/as en la mejora de su propia salud y de los servicios que usan. Importancia de la confianza, de un sentido de la pertenencia y del respeto mutuo para comprender y gestionar las expectativas y metas de las diferentes partes implicadas. Modelo de empoderamiento progresivo, implicación en diferentes aspectos de la gestión de los servicios sanitarios. Rol de los/as representantes comunitarios/as: Reducir la brecha entre comunidades y servicios sanitarios, participar como intérpretes, mediadores/as y educadores/as, así como contribuir conocimiento profesional. “Participación” e “implicación”: Conceptos usados a menudo de forma intercambiable, diferentes niveles y formas. 16

relacionados con la implicación y la participación Aspectos relevantes relacionados con la implicación y la participación Tener en cuenta el tiempo Tener en cuenta la cercanía Tener en cuenta la hetero- vs. homogeneidad de los grupos Tener en cuenta las relaciones de poder Tener en cuenta iniciativas locales y dinámicas colectivas 17

de los enfoques comunitarios Retos y limitaciones de los enfoques comunitarios Reto de la eficiencia / efectividad al nivel local. Reto de la cercanía, simplicidad y tiempo. Reto de la adaptación socio-cultural y la implicación. Reto de la aprehensión y la comprensión de nececidades. Reto de aspectos éticos y falta de aceptación. Reto de conciliar diferentes formas de conocimiento. Ethno Medizinisches Zentrum 2015; Médicins du Monde 2013. 18

para enfoques comunitarios Estrategias para enfoques comunitarios ¿Qué evitar? 'Tokenismo' y participación 'aparente'. Cansancio respecto a procesos de consulta. Falta de valoración. Crear miedos. Reforzar estigmas. ¿Cómo promover cambios en la comunidad? Animar a la comunidad a elegir un enfoque consistente con sus valores. Intervenciones externas imponen cambios en el sistema de valores de la comunidad. Los valores pueden cambiar, pero este cambio no puede ser acelerado o impuesto. 19

de la implicación y participación de usuarios/as y comunidad Beneficios de la implicación y participación de usuarios/as y comunidad Persona involucrada: Ganancia personal o empoderamiento por estar implicado/a, aumento de la confianza, del conocimiento, de las habilidades o de la conciencia. Beneficios a largo plazo por la mejora de políticas y prácticas. Comunidades: Aumento de la concienciación. Mejora de la percepción de migrantes y minorías étnicas, incluyendo la población Roma, corrigiendo imágenes y disipando mitos y estereotipos. 20

de la implicación y participación de usuarios/as y comunidad Beneficios de la implicación y participación de usuarios/as y comunidad Prácticas de la organización: Mejor ajuste de las prácticas a las necesidades y aspiraciones de los/as usuarios/as. Planificadores/as y formuladores/as de políticas: En el caso de resultados de participación relevantes o políticamente oportunos. Riesgo de lapsos de tiempo entre la participación y los cambios al nivel político. Resultados frecuentemente no tangibles a corto plazo. 21

Proyecto de Intervención Comunitaria Intercultural Fuente del gráfico: Obra Social Fundación La Caixa 2015: s.p.

Proyecto de Intervención Comunitaria Intercultural Fuente del gráfico: Obra Social Fundación La Caixa 2015: s.p.

Encuesta 2012 sobre Convivencia Intercultural en el Ámbito Local Fuente del gráfico: Giménez Romero, Lobera 2014: 82.

Fuente del gráfico: Giménez Romero, Lobera 2014: 183.

Relaciones de poder / control y relatividad Actividad 2: Relaciones de poder / control y relatividad En el plenario Cada persona en el grupo toma un personaje de una caja de nombres secretos. Cada personaje debe posicionarse en relación a un 'punto de poder’ establecido en el centro de la sala, así como en relación a los/as otros/as personajes, de acuerdo a la percepción de control que tienen en términos de 1. su propia salud, 2. la salud de los/as usuarios/as de la atención sanitaria, 3. la salud de otras personas de la comunidad local. Intercambio de experiencias y discusión. 26

Gracias y preguntas… Imágenes: Observatorio de la Infancia de Andalucía (OIA) 2014; Josefa Marín Vega 2014; RedIsir 2014; Morguefile 2014.

Referencias Aibar Remón C. ¿Nos creemos de verdad la necesidad de la participación del paciente? Rev Cal Asistencial 2009;24(5):183-184. Arnstein SR. A Ladder of Citizen Participation. JAIP 1969;35(4):216 – 224. AŠAV, Association pour l’accueil des voyageurs. Programme experimental de mediation sanitaire. En direction des femmes et jeunes enfants rom. Rapport final d’évaluation, 2013. http://www.mediation-sanitaire.org/wp-content/uploads/2012/08/rapport-final-d%C3%A9valuation-2011-2012-du-programme-exp%C3%A9rimental-de-m%C3%A9diation-sanitaire.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015). ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control, Noori T. Technical Report. Migrant health: HIV testing and counselling in migrant populations and ethnic minorities in EU/EEA/EFTA Member States. Stockholm: ECDC, 2011. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1108_TER_HIV_in_migrants.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015). ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control, WHCA, World Health Communication Associateds Ltd. Let’s talk about protection: enhancing childhood vaccination uptake. Communication action guide for health care providers. Stockholm: ECDC, 2012. http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/immunisation/comms-aid/Documents/Vaccine-comms-action-2013.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015). Ethno Medizinisches Zentrume e.V. Publikationen Wegweiser Schutzimpfungen in 16 Sprachen erhältlich, 2015. http://www.ethno-medizinisches-zentrum.de/index.php?option=com_content&view=article&id=37&Itemid=40 (consultado: 5 de mayo de 2015). Ethno-Medizinisches Zentrum e.V. MiMi, Mit Migranten für Migranten, 2009. http://www.ethno-medizinisches-zentrum.de/index.php?option=com_content&view=article&id=28&Itemid=34 (consultado: 5 de mayo de 2015). FEANTSA, European Federation of National Organisations Working with the Homeless. Participation Toolkit – Get a different result… get people participating 2013. http://www.feantsa.org/spip.php?article122 (consultado: 5 de mayo de 2015). Giménez Romero C, Lobera J. Encuesta 2012 sobre convivencia intercultural en el ámbito local. Segundo Informe general. Convivencia social e intercultural en territorios de alta diversidad. Barcelona: La Caixa, 2014. https://www.uam.es/otroscentros/imedes/docs/ENCUESTA_2012_CONVIVENCIA_CASTELLANO.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015). Médicins du Monde. Médicins du Monde proches de vous, 2013. https://www.youtube.com/watch?v=azcQwfsg5vo (consultado: 5 de mayo de 2015). Médicins du Monde. Working with Communities, 2012. http://www.medecinsdumonde.org/content/download/13648/163222/file/MdM_Working+with+Communities_2012.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015). National Network of Health Mediators. About Health Mediators, 2015. http://www.zdravenmediator.net/en/index.php?pagetype=text&page_id=60 (consultado: 5 de mayo de 2015). Obra Social Fundación La Caixa. Proyecto de Intervención Comunitaria Intercultural, 2015. http://obrasocial.lacaixa.es/ambitos/inmigracion/intervencionintercultural_es.html (consultado: 5 de mayo de 2015). OMS, Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud, Alma-Ata, URSS, 6-7 Septiembre 1978. http://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015). Open Society Foundations, Public Health Programme. Roma Health Mediators: Successes and Challenges. New York: Open Society Foundations, 2011. http://www.opensocietyfoundations.org/sites/default/files/roma-health-mediators-20111022.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015). 28

Referencias Pharos, Expertisecentrum Genzondheidsverschillen. About Us, 2015. http://www.pharos.nl/information-in-english/about-us (consultado: 5 de mayo de 2015). Prieto-Martín P. Las alas de Leo: la participación ciudadana del siglo XX. Panajachel: Bubok, 2010. UN, United Nations. Fourth Report of the Working Group on Community Development to the Administrative Committee on Co-ordination MES/23/56. In: UNESCO. United Nations Educational Scientific and Cultural Organization Working Paper on Fundamental Education. Paris: UNESCO, 1956, p. 9. http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001448/144817eb.pdf (consultado: 5 de mayo de 2015).   29