Dra. Faride Navari R4GO Julio 2009. CASOS CLÍNICOS Dra. Faride Navari R4GO Julio 2009.

Caso Clínico 1

2 de Abril 2009 M.C.M.L. Edad: 33 Estado civil: Soltera Gpo y Rh: O + Religión: Católica Ocupación: Hogar Escolaridad: Secundaria Gpo y Rh: O +

Antecedentes G I A I 9 SDG x FUM AHF APP AGO Hermano DM2 Qx: LUI hace 15 días (Aborto incompleto). AGO M13 R 28x3 IVSA 22 PS 3 DOC (-) MPF (-) FUM 28.01.09 G I A I 9 SDG x FUM

Padecimiento Actual Sangrado transvaginal moderado de 24h de evolución, no fétido. Dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio.

Exploración física TA 90/60 FC 72x‘ FR 21x‘ T 36.2 ºC Consciente, regularmente hidratada, palidez + de tegumentos. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen, blando, depresible, normoperistalsis, sin datos IP. TV: Cervix dehiscente, aumento de diámetro. Utero AVF 8x6x4. STV escaso, no fétido. 1.55 m 67 kg

Laboratorios Hb 11.2 g/dL Hto 32.5 % Leu 10.7 103/uL Plaq 485 103/uL Neu 73.7 % Linf 17.9 % TP 12.3 97% TPT 24.5 seg bhCG 120 mUI/mL (13-180: 3 sem)

¿¿ DIAGNÓSTICO ??

USG Transvaginal

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL Diagnóstico EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL Tratamiento HTA

Pieza Qx Patología: Útero con restos de decidua y tejido corioplacentario hialinizado dentro del canal endocervical. Cervicitis crónica quística.

Caso Clínico 2

20 de Abril 2009 C.P.A. Edad: 32 Estado civil: Casada Gpo y Rh: O + Religión: Católica Ocupación: Hogar Escolaridad: Primaria Gpo y Rh: O +

Antecedentes G IV P III 20.5 SDG x FUM AHF APP AGO Negados M14 R 28x8 IVSA 15 PS 2 DOC (-) FUM 27.11.08 FPP 04.08.09 G IV P III 20.5 SDG x FUM

Padecimiento Actual INDUCCIÓN TdA: Sangrado transvaginal moderado de 24h de evolución. Dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio. USG: Aborto diferido de 15.6 SDG. INDUCCIÓN TdA: Misoprostol y oxitocina 24 mU/min.

Exploración física TA 100/70 FC 76x‘ FR 20x‘ T 36.2 ºC Consciente, bien hidratada, palidez + de tegumentos. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen, blando, depresible, normoperistalsis, sin datos IP, útero grávido FU 19cm. TV: Cervix dehiscente, STV escaso, no fétido. 1.49 m 52 kg

Laboratorios Hb 11.5 g/dL Hto 33.2 % Leu 6.9 103/uL Plaq 255 103/uL Neu 54.7 % Linf 34.3 % TP 11.9 100% TPT 25.6 seg

21 de Abril 2009 14:00 Expulsión del producto. LUI: Abundantes restos ovulo-placentarios. Histerometría: 11cm Sospecha de perforación: AHNO Sol. oxitocina Ergonovina IM Ampicilina IV / Amikacina IV

Evolución (22.04.09) No tolera VO. Distensión abdominal. Uresis espontánea. Sin STV. 4 hrs: Dolor abdominal. Sin mejoría. Cefalea intensa. TA 80/50 FC 70x‘ FR 22x‘ T 36 ºC

Laboratorios Hb 8.1 g/dL Hto 23.3 % Leu 12 103/uL Plaq 233 103/uL Neu 80 % Linf 11 % TP 11.9 100% TPT 25.6 seg USG: Líquido libre 3cc. Ecos mixtos.

Evolución Transfusión 1 PG LAPE: HTA Hemoperitoneo 200cc. Aumento de volumen de cuerno izq. Hipervascularizada, friable y con tejido placentario en su interior. HTA

¿¿ DIAGNÓSTICO ??

Patología Útero 11 x 8 x 6 cm. Útero con reacción decidual difusa del endometrio. Emergencia de salpinge izquierda, solución de continuidad irregular cubierta por tejido membrano-hemorrágico. Saco embrionario de 2.5 cm.

ECTÓPICO INTERSTICIAL Diagnóstico EMBARAZO HETEROTÓPICO ?? ECTÓPICO INTERSTICIAL

Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial. DEFINICION Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial. Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

INCIDENCIA Tasa es variable según la población estudiada 1:61 a 1:241 embarazos. Siendo mas frecuentes en la población negra e hispana. Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 1999. 1149-1167.

MORTALIDAD Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia, el shock y realizar el diagnostico antes de la ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la mortalidad ha disminuido a: Mortalidad : 3.8 / 10,000 Casos. Pisarka M, Carson S. Incidence and risk for ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:2-8.

13% 1-2% 2% Tubario 95-98% 80% 5% 0.5-3% < 0.5%

Embarazo Heterotópico DEFINICIÓN Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria. Embarazo ectópico e intrauterino concomintante. Incidencia: 1: 2600-7000 en población general. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

FACTORES DE RIESGO RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU 4.2-4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 Infertilidad 2.1-2.5 BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa 0.9-3.8 Tabaquismo 2.2-2.5 Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

CUADRO CLINICO Atraso mestrual: Dolor Pélvico: 70 - 85% Dolor Pélvico: Unilateral, 85%-100% de las pacientes. Sangrado Vaginal anormal: Sintoma más común: 80% de las pacientes. La degeneración y descamación de la decidua endometrial debido a la caída brusca de los niveles de estrógeno y progesterona por disrupción del embarazo. Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

TRIADA CLASICA Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%). Dolor abdomino pélvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70%. Hipotensión, Taquicardia, Choque. Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

EXAMEN FISICO Signos de irritación peritoneal (Rebote). * Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%). * Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal). Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dismenorrea. SUD. Amenaza de aborto. EPI. Apendicitis aguda. OTROS: Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc. Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

EXAMENES AUXILIARES BH, EGO bhCG USG Pélvico o transvaginal. Culdocentesis. Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL Hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena). Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) CRITERIOS DE RUBIN DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

TRATAMIENTO Médico Quirúrgico Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 1999. 1149-1167.

TRATAMIENTO MÉDICO METROTEXATE * Embarazo ectópico no complicado: Saco Gestacional < de 3.5 cm (< 6 SDG). bhCG <de 10,000 MU/mL. Actividad cardiaca fetal ausente. Liquido libre en cavidad escaso. Paciente hemodinámicamente estable. Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 1999. 1149-1167.

Tratamiento quirúrgico. LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA Salpingostomía Salpingectomía. Ooforectomía. HTA. Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.

GRACIAS !!!