PANDEMIA DE KP Bioq. María Mercedes Corallo Bioq. Juan Pablo Giannoni Htal. Juan A. Fernández 1

β- LACTÁMICOS Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 PENICILINAS CEFALOSPORINAS MONOBACTAMES CARBAPENEMES Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 2

Mecanismos de resistencia 3

Clasificación de β- lactamasas –Ambler y K. Bush Bush.K, AAC, Mar.2010 4

β- LACTAMASAS Livermore, Clin Microbiol rev, Oct 1995 5

Clasificación de Carbapenemasas Queenam, Clin Microbiol Rev, Jul 2007

7

KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemasa Carbapenemasa Clase A Grupo funcional 2f Amplio espectro de hidrólisis Transposones (Tn3) Nordmann P.,Lancet Infect. Dis.2009 8

KPC KPC-2 a KPC-11 Principalmente en K. pneumoniae Aminoglucosidos KPC-2 a KPC-11 Principalmente en K. pneumoniae El transposón suele estar en plásmidos Plásmidos resistencias asociadas Alta tasa de mortalidad Quinolonas 9

R R R R R R R R R R R R R 10

KPC FACTORES DE RIESGO Sistémica Internación UTI Hospitalización Infección Hospitalización prolongada Internación UTI Dispositivos invasivos Urinario Foco Inmunosupresión Múltiples ttos ATB 11

Distribución mundial de KPC 1996 Carolina del Norte Propagación en USA Expansión a otros paises del mundo Nordmann P.,Lancet Infect. Dis.2009 12

KPC en Argentina 2006 Sanatorio Mitre (KPC-2, K.pn ST 476) Se inicia sistema de vigilancia para caracterizar la diseminación de enterobacterias KPC+ Confirmación de cepas KPC+: PCR Análisis epidemiológico: PFGE y MLST 13

Curva epidemiológica Pasteran F., INEI, Malbran, 2010 2007 2008 2009   2007 2008 2009 2010 Total No. de aislamientos KPC+ 6 12 54 72 % de Kpn 33% 83% 96% 89% % de ST258 en Kpn 50% 70% 88% Pasteran F., INEI, Malbran, 2010

KPC en Argentina Diseminación única estirpe clonal ST 258 – K.pn KPC en más de 30 centros 15

Transmisión ST258

PFGE – Hospitales de CABA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1)  ladder 2) M11384 CTROL. CLON A (ST258) 3) M11771 4) M11742 5) M11772 6) M11733 7) M11702 8) M11683 9) M11793 10) M11750 11) M11754 12) M11755 13) M11783 14) M11712 15) M11778 16) M11743 FERNANDEZ (Paciente 1) 17) M11784 18) M11745 19) M11746 20) M11720 21) M11788 22) M11384 CTROL. CLON A (ST258) 23)  ladder CONTROLES CLONES MENORES: 24) M11213 CLON B 25) M9171 CLON C 26) M11245 CLON D 27) M11598 CLON E 28)  ladder Servicio ANTIMICROBIANOS. INEI-ANLIS Dr. Carlos G.Malbran 17

KPC en Argentina TIGE COL FOS Clon pandémico resistencia extrema Difusión en agar (FDA) S ≥19mm I 15-18mm R ≤ 14mm E-test (EUCAST) R≥4μg/ml S≤2 μg/ml Fosfo 200 S ≥ 17mm R ≤ 15 mm Difusión en agar(INEI) Fosfo 50 S ≥ 15mm R ≤ 13 mm Nuevos inhibidores: NXL104, LK-157, BLI-489 18

PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Dificil detección Bacterias multirresistentes Alta mortalidad Escaso desarrollo de antibióticos 19

DETECCIÓN DE KPC en enterobacterias

Detección de KPC DIFUSIÓN EN AGAR DILUCIÓN EN CALDO FENOTIPICOS Métodos DILUCIÓN EN AGAR AUTOMATIZACIÓN GENOTIPICOS Métodos PCR 21

+ Detección de KPC CONFIRMATORIO Método SCREENING HALO DE INHIBICION DISMINUIDO CIM AUMENTADA CARBAPENEMASAS KPC CARBAPENEMASAS CEFALOSPORINASAS BLEE Método CONFIRMATORIO CEFALOSPORINASAS METALOENZIMAS CTX-M CLASE A CLASE B CLASE D + AmpC derreprimidas CTX-M Impermeabilidad

CTX-M MUERTE BACTERIANA

RESISTENCIA BACTERIANA impermeabilidad CTX-M RESISTENCIA BACTERIANA

X X ¿POR QUÉ ES NECESARIA LA DIFERENCIACION? Detección de KPC KPC Aislamiento Tratamiento KPC X CTX-M X impermeabilidad

CLSI CARBAPENEM C3G Detección de KPC ERT ≥19 ≤2 0.25 IMI ≥16 ≤4 23 1 CLSI – Junio 2010 SCREENING FENOTÍPICO ENERO 2010 CLSI JUNIO 2010 CARBAPENEM C3G HALOS DE INHIBICIÓN (mm) CIM µg/ml TEST DE HODGE MODIFICADO ERT ≥19 ≤2 IMI ≥16 ≤4 MERO ≥16 ≤4 0.25 23 1 DOR 23 1

> 90% THM SENSIBILIDAD AmpC+ CTX-M+ ESPECIFICIDAD impermeabilidad Detección de KPC THM SENSIBILIDAD AmpC+ CTX-M+ ESPECIFICIDAD impermeabilidad impermeabilidad E. coli ATCC 25922 1/10 0,5 Mc F > 90% KPC+ Cepa en estudio KPC-

red WHONET-ARG CTX-M CTX-M CTX-M CTX-M CTX-M CTX-M 6700 CEPAS 2007 Detección de KPC red WHONET-ARG 6700 CEPAS 2007 SCREENING 14% 5% ERT MEM CTX-M CLSI CTX-M CTX-M CTX-M 900 CEPAS CTX-M 33% THM CONFIRMACIÓN MOLECULAR CTX-M CTX-M 300 CEPAS KPC

Detección de KPC KPC NO DEBO USAR EL TEST DE HODGE

CARBAPENEMASAS IMP ≤21

SINERGIA + Detección de KPC SINERGIA - KPC SINERGIA CARBAPENEM-AB MEM BOR IMP ETP SINERGIA + MEM ETP BOR KPC

95% Detección de KPC BORÓNICO KPC AmpC CLOXACILINA Ácido C. freundii derreprimidas C. freundii K. pneumoniae Enterobacter 95% CLOXACILINA

KPC IMP - KPC - + + CONFIRMACIÓN - - - - MOLECULAR - + - - Detección de KPC ≤21mm IMP KPC ≥22mm IMP AB MER EDTA C3G +CLA CTX-CAZ C3G CARBAPENEMASAS NO - Clase A - Clase B SINERGIA ACIDO BORÓNICO + + CONFIRMACIÓN MOLECULAR - - Clase A - - - Clase B PERFIL INUSUAL SINERGIA EDTA/SMA CTX-M imp + - - Sme/Nmc-a MBL KPC Falsos positivos MER ERT IMP

Confiabilidad de los equipos automatizados 15 cepas KPC+ CIM Puntos de corte del CLSI CIM Confiabilidad de los equipos automatizados

Detección de KPC E 97% S 100% IMP ≥ 2µg/ml + MER ≥ 1µg/ml KES VITEK 2 IMP ≥ 2µg/ml + MER ≥ 1µg/ml KES IMP ≥ 4µg/ml NO KES ERT ≥ 1µg/ml E 97% S 100% E 85% S 96% PHOENIX E 100% S 100% Pasteran F. ICAAC 2010

Detección de KPC - CONCLUSIÓN CONFIRMACIÓN SCREENING CIM Halos de inhibición Puntos de corte del CLSI Puntos de corte nacionales TEST DE HODGE MODIFICADO ÁCIDO BORÓNICO BROTE HOSPITALARIO ÁCIDO BORÓNICO PHOENIX

Comité de control de infecciones Fernando Pasteran Laura Errecalde Agustina Forastiero Larisa Adorno Laura Scocozza Florencia Del Bustio Area de microbiología Sara Kaufman Comité de control de infecciones y a todos ustedes