¿Cómo desarrollar Guías de Práctica Clínica? Iván Darío Flórez Gómez MD, MSc Pediatra Epidemiólogo clínico Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia

Soy coinvestigador del proyecto internacional AGREE-3 Líder de la GPC de manejo de diarrea aguda en niños (MSPS y Colciencias) Defensor de la MBE Existen las siguientes relaciones que podrían ser percibidas como potenciales conflictos de interés:

Guías de Práctica Clínica (GPC), definición Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente con el fin de asistir a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de la salud mas apropiado en circunstancias clínicas específicas. Su elaboración se basa en la combinación de la mejor evidencia disponible con aspectos de la experiencia clínica y las preferencias de los pacientes. Institute of Medicine, 1997 The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation.(AGREE) Instrument

Objetivo de las GPC: Mejorar el cuidado de la salud mediante el uso de la mejor evidencia, y disminuyendo la variabilidad clínica injustificada

GPC y su fundamento: La medicina basada en evidencia

¿Todas las Guías son iguales?

¿Todas las guías son iguales?

¿GPC para todo? ¿cuándo desarrollar una GPC? Alta prevalencia / incidencia de la enfermedad o elevado uso de un procedimiento médico Costos asociados elevados Efectos importantes en morbilidad y mortalidad Evidencia o sospecha que el mejor cuidado médico puede hacer diferencia en los desenlaces Conocimiento de variabilidad en la práctica clínica Implementation Science 2012, 7:60

Aspectos claves en el desarrollo de las GPC 1. Definición del foco y alcances 2. Composición del grupo 3. Declaración y manejo de conflictos de intereses 4. Establecimiento a priori de preguntas 5. Evaluación y análisis de los desenlaces importantes 6. Búsqueda sistemática, evaluación de la calidad y reproducibilidad 7. Establecimiento de recomendaciones según la evidencia 8. Aspectos de implementación 9. Procesos de socialización

Definición del foco y alcances  El tema y los límites de su alcance  Metodologías para seleccionar y priorizar los temas  Por aspectos de tiempo y costos, es preferible limitar los alcances, que abordar todos los aspectos de una enfermedad  Acuerdo entre el GDG con el ente gestor o a la institución que este finanaciando la GPC.

Composición del GDG  Líder del GDG  Expertos multidisciplinario:  Todos los Especialistas en el área  Médicos generales  Enfermeras  Otros profesionales de la salud (nutrición, fonoaudiología, fisioterapia, trabajo social, odontología, terap. respiratoria, etc)  Expertos en GPC/MBE (metodólogos)  Expertos en revisiones sistemáticas  Salubristas  Estadísticos o economistas  Pacientes  Cuidadores o pacientes, según edad y enfermedad  Asociaciones y pacientes individuales

Declaración y manejo de conflictos de intereses  Paso clave y frecuentemente obviado  Hay varias clasificaciones, de los diferentes tipos de CI  No es lo mismo ser el director médico de una empresa farmacéutica que produce un antibiótico, que recibir como regalo un lapicero de publicidad de ese antibiótico  Existen CI no económicos importantes

Declaración y manejo de conflictos de intereses  Participación  Participación en toda la guía  Limitación parcial  Limitación en algunas preguntas/temas, según el conflicto  Exclusión  Dada la importacnia, de los conflictos, se puede afectar la transparencia /confianza de la GPC

Establecimiento de preguntas a priori  Es el “esqueleto” o “maqueta” de la GPC  Dan arquitectura a los límites, delimitan el problema  Se deseprenden de las áreas de prevención, diagnóstico, y tratamiento, entre otras.  Deben partir de las necesidades clínicas, no de lo que se sabe o se ha leído  Cada una se convierte en una pregunta de investigación o una revisión sistemática de la literatura

Ejemplo de formulación de pregunta PICO Formato PICO PPoblación IIntervención CComparación OOutcome/desenlace TTiempo Formato PICO PNiños <s de 5 años con EDA IZinc oral por 10 dias CPlacebo o manejo habitual OPresencia de la diarrea TDía 7 de tratamiento

Desenlaces  El punto mas importante en la pregunta  La forma de medir el efecto de la intervención  ¿Que es realmente importante para el paciente?  ¿Que desenlaces deben ser considerados?  Desenlaces significativos para las personas que toman decisiones acerca del problema de estudio

Desenlaces  Mortalidad > niveles de colesterol en adultos que reciben una estatina  Tasa de hospitalización > gasto fecal en gramos/Kg en niños que reciben un antidiarreico  Tasa de hospitalizacion > incidencia de sibilancias en niños que reciben Palivizumab

Jerarquía de los desenlaces de acuerdo a la importancia para los pacientes en la evaluación del tratamiento con bisfosfonatos GRADE group; BMJ 2007

Búsqueda sistemática, evaluación de la calidad y reproducibilidad  ¡Cada pregunta es una Revisión Sistemática de la literatura!  Equipo con entrenamiento  Acceso a todas las bases de datos recomendadas( Medline, EMBASE, CENTRAL, LILACS)  No restricción de idiomas  Estrategias de búsqeuda y selección preseleccionadas  Protocolos de búsqueda para cada una de la preguntas  Documentar todo el proceso, flujogramas, abstracts seleccionados y eliminados, y causas.  Acceso a todos los artículos  Tablas con información de todos los artículos

 Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)  Se realizaban para cada estudio, no para todo el “cuerpo” de la evidencia  Mas de 40 sistemas de evaluación de la calidad de la evidencia  No extrapolables entre si, en muchas ocasiones  Evidencia B / C+ / IV  Recomendación Clase I / 1 / C

Sistema único de calificación de evidencia  Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (70 autores de 20 países)  Sistema único, basado en los desenlaces  Doptado por varias organziaciones mundiales como NICE, Cochrane, OMS, UptoDate, entre otras  IETS  Guía metodológica 2009 y

Evaluación de la calidad de literatura  La calidad de la evidencia, refleja el grado en el cuál tendremos confianza en que el estimado del efecto analizado sobre el desenlace es correcto  Permite soportar la recomendación y darnos confianza en ella

Evidencia y fuerza de recomendaciones GRADE  Tipo de evidencia Alta Moderada+ + + Baja++ Muy baja+  Tipo de evidencia Alta Moderada+ + + Baja++ Muy baja+

Socialización  ¡Las GPC no deben realizarse a “puerta cerrada”!  Se realiza en un socialización en momentos claves del desarrollo (la menos dos)  Pasos claves en el desarrollo de una GPC  Permite legitimar los contenidos de esta  Asegurar que todas las áreas relevantes se hayan tenido en cuenta  El GDG no está obligado a incorporar recomendaciones, pero si a argumentar cuando no las acogerá

Productos de las GPC 1. Guía completa 2. Guía resumida. Contiene todas las recomendaciones de la GPC completa 3. Guía para pacientes con participación de ellos

Revisión externa del documento Toda Guía debe ser revisada ANTES de su publicación por un experto externo, metodólógico y temático

Implementación  El verdadero “coco” de las GPC en Colombia y en el mundo  Las GPC no son obligatorias  Deben articularse con los procesos prestablecidos en el sistema de salud  Deben establecerse normas y resoluciones que al desarrollarse, tengan en cuenta las las recomendaciones de las GPC  Establecer indicadores de seguimiento, basados en acciones recomendadas.

Lectura crítica de una GPC

Instrumento AGREE II: Diferentes áreas evaluadas 1.Alcance y objetivo (3) 2.Participación de implicados (4) 3.Rigor metodológico (8) 4.Claridad y presentación (4) 5.Aplicabilidad (3) 6.Independencia editorial (2) 1.Alcance y objetivo (3) 2.Participación de implicados (4) 3.Rigor metodológico (8) 4.Claridad y presentación (4) 5.Aplicabilidad (3) 6.Independencia editorial (2)

AGREE II 1. Herramienta global de evaluación de calidad de las GPC 2. Permite identfica sus puntos débiles 3. Debería usarse además, como marco cuando se desarrollan GPC 4. Puede ser aplicado por cualquier usuario de GPC. Pacientes, clínicos, administradores, tomadores de decisión, etc. 5. No requiere de gran experticia en revisiones sistemáticas o GPC, para ser utilizada 6. Su uso indiscriminado favorecerá lalectura crítica, antes de tomar decisiones, y permitira identificar la mejor GC para una condición particular

GPC en Colombia Guías de Atención Integral – GAI- ( ) (Convocatoria 500 de Colciencias) o Se entregan al país 24 GPC. Las pediátricas son: Diarrea Asma en niños Leucemias y linfomas en niños Alteraciones genéticas del RN Dificultad respiratoria en RN Sepsis en el RN RN normal Asfixia perinatal RN prematuro Guías de Práctica Clínica con evaluación económica (2013) (convoctoria 563) 33

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El Instituto de Evaluación Tecnológica en salud (IETS) Organización sin ánimo de lucro Artículo 92 de la Ley 1438 de 19 de Enero de 2011, Fundadores: MSPS, COLCIENCIAS, INS, INVIMA y ASCOFAME Objetivo: realizar evaluación de tecnologías en salud (ETES), basada en la evidencia científica, y producir guías de práctica clínica para recomendar al MSPS lo que debe ser cubierto con recursos públicos a través del SGSSS. 36

GPC en Colombia Colombia apuntó al desarrollo de GPC nacionales Colciencias ha sido encargado de regular el proceso de desarrollo pero el MSPS es el ente gestor y este debe priorizar los temas y financiar los desarrollos Tendremos desarrollo de GPC por los próximos años IETS es el organismo encargado de velar por los altos estándares metodológicos en el desarrollo de GPC en el País. Se están construyendo los procesos de desarrollo de GPC en el país, para normatizar las vías de desarrollo y financiación 37

Conclusiones Las GPC son una herramienta para toma de decisiones micro y macro en salud Desarrollo de una GPC “con todas las de la ley”, debe ser sistemático y transparente y no es fácil ni corto Es importante que los clínicos aprendan del desarrollo de GPC, y sepan leerlas críticamente El equipo DEBE ser multidisciplinario y los pacientes deben jugar un papel primordial Especial atención a los desenlaces, y el efecto de las intervenciones, para definir las recomendaciones

¡ Muchas gracias!