Análisis de las Decision Investigación Operativa en Salud Publica 10 de Marzo del 2010 Departamento de Salud Publica Global de UCSD/ UABC Dr. Jose Luis Burgos Dr. Jose Luis Burgos

Objetivos Entender que es un análisis de decisión y cuándo es apropiado llevarlo a caboEntender que es un análisis de decisión y cuándo es apropiado llevarlo a cabo Entender la secuencia de procedimientos para realizar un análisis de decisiónEntender la secuencia de procedimientos para realizar un análisis de decisión

Análisis de decisión = Metodo cuantitativo explícito, para la toma las decisiones en la situaciones de incertidumbre Representa opciones y sus consecuencias Representa opciones y sus consecuencias Cuantifica incertidumbre utilizando probabilidadesCuantifica incertidumbre utilizando probabilidades Cuantifica la preferencia de eventos utilizando utilidadesCuantifica la preferencia de eventos utilizando utilidades Calcula la utilidad esperada de cada opción (estrategias alternas de manejo)Calcula la utilidad esperada de cada opción (estrategias alternas de manejo) Escoja la opción que en promedio lleva a los eventos mas deseablesEscoja la opción que en promedio lleva a los eventos mas deseables

Indicaciones para un Análisis de Decision 1. Desarrollo de guías, políticas de salud, etc. 2. En la cabecera del paciente (ej. para ayudar al paciente a tomar decisiones) 3. Enfocar discusiones e identificar áreas importantes para investigaciones futuras 4. En su vida fuera de la SP o medicina 5. Como una herramienta de enseñanza para evitar dogmatismo y para demostrar en forma rigurosa la necesidad de involucrar al los pacientes en las decisiones Incertidumbre acerca de eventos a consecuencia de diferentes est.

Los Pasos para un AD 1. 1.Formule una pregunta explícita 2. 2.Hacer un árbol de decisión ( nodos de decisión = cuadros, círculos = nodos de probabilidad) a) a) Estrategias alternas = ramas del nodo de decisión. b) b)Eventos posibles de c/u = ramas de los nodos de probabilidad Estime probabilidades de eventos en cada nodo de prob Estime utilidades = preferencia numerica de evenos Calcule la utilidad esperada de cada estrategia posible 6. 6.Realice un análisis de sensibilidad

Un caso que requiere una decisión: La Sra. Brooks es una mujer de 50 años con un aneurisma cerebral encontrado en forma incidental. Se presentó con un cuadro nuevo de vértigo hace 3 semanas y su médico primario ordenó un estudio de resonancia magnética de craneo. Su cuadro de vértigo se ha resuelto en poco tiempo y se ha atribuido a un cuadro de laberintitis. Su resonancia magnética sugiere un aneurisma de la arteria cerebral comunicante posterior izquierda, y un estudio de angiografía por cateterismo confirmó un aneurisma de 6 mm en forma de frambuesa.

Presentación de caso (cont.) En antecedentes sólo refiere tabaquismo de 35 paquetes-año. El examen físico es normal. Sra. Brooks: "Yo no quiero morir antes de tiempo. Pregunta: ¿le recomendamos a la Sra. Brooks intervención quirúrgica del aneurisma o ningún tratamiento?

Alternativas para tomar decisiones ante situaciones de incertidumbre Dogmatismo. Todos los aneurismas deben de ser intervenidos Qx.Dogmatismo. Todos los aneurismas deben de ser intervenidos Qx. Políticas En el HGT operamos a todos los aneurismasPolíticas. En el HGT operamos a todos los aneurismas. Experiencia.Experiencia. He referido a muchos pacientes con anuerisma a cirugía y les ha ido bien. Impulso/ Capricho.Impulso/ Capricho. Vamos a operar a este aneurisma. NihilismoNihilismo. Realmente no importa. Deferir al experto.Deferir al experto. Los neurocirujanos del hospital dicen se opera. Deferir al paciente. ¿Prefiere la cirugía o vivir con su aneurisma el resto deDeferir al paciente. ¿Prefiere la cirugía o vivir con su aneurisma el resto de su vida sin tratarlo quirurgicamente? su vida sin tratarlo quirurgicamente? O Hacer un Análisis de Decisión

1. FORMULE UNA PREGUNTA EXPLICITA - Formule un pregunta explicita y que pueda ser contestada - Puede requerir cambios mientras progresa el análisis. - Mientras mas sencilla es la pregunta, sin perder detalles importantes, mas fácil y mejor es el análisis de decisión En el ejemplo del aneurisma, nos interesa determinar que es mejor para la Sra. Brooks, asi es que tomaremos su perspectiva. Iniciaremos con la siguiente pregunta: ¿Que estrategia de tratamiento, manejo quirúrgico o no tratamiento, es mejor para la Sra. Brooks, considerando su preocupación principal que es una sobrevida normal?

2. CONSTRUYA UN ÁRBOL DE DECISIÓN Creando un árbol de decisión= estructurando el problema. De una descripción razonablemente completa del problema. Lo ideal es un nodo de decisión (a la izquierda, al inicio del árbol). Ramas de cada nodo de probabilidad -- exhaustivo y mutuamente excluyente. mutuamente excluyente. Proceda en forma incremental. Inicie con un modelo simple.

Árbol de Decisión: De sencillo a...

… a Menos Sencillo…

…a Complejo

Figura 1

3. ESTIME PROBABILIDADES A partir de los resultados mas confiables aplicables a una situación de SP o del paciente de interés. Jerarquías de evidencia de calidad de datos ECAs definitivos> Meta-análisis de ECAs> Revisión sistemática> ECAs pequeños> Cohortes Grandes > Estudios de Cohorte pequeños > estudios de casos y controles> Series de casos> opinión de los expertos

3. Agregue las probabilidades: Nodo “No Tx” Prob de ruptura =esp vida x ruptura/año -Sobrevida esperada: De datos demográficos: 35 años -Probabilidad de ruptura del aneurisma no tratado. Estudio de cohorte %/año para <10 mm -Prob de ruptura durante su vida: = 0.05%/y x 35 y = 1.75% Letalidad en caso de ruptura Meta-análisis: 45%

3. Agregue las probabilidades

3. Agregue las probabilidades: : Nodo de Cirugía Probabilidad de ruptura de aneurisma post-qx. - No hay datos: probablemente MB ~ 0 (Opinión) Mortalidad quirúrgica. Opciones: -Meta-análisis de serie de casos: 2.6% -BD clínicos: 2.3% -Cifras del HGT: 2.3%

3. Agregue las probabilidades

4. Estime utilidades Medicion de utilidades de un Evento (uso mas restrictivo en la proxima clase).Medicion de utilidades de un Evento (uso mas restrictivo en la proxima clase). –Mejor = 1 –Peor = 0 En este caso, La Sra Brooks quiere evitar una muerte prematura:En este caso, La Sra Brooks quiere evitar una muerte prematura: –Sobrevida normal = 1 –Muerte prematura = 0

4. Agregue utilidades

5. Calcule la utilidad esperada de cada rama Llamado "repliegue" del árbol. Utilidad esperada de cada estrategia = cada evento posible ponderado por su probabilidad. Cálculos de aritmética sencilla

5. Calcule la utilidad esperada de cada rama =0 =.55

5. Calcule la utilidad esperada de cada rama.865 vs.977 =1.0 =.55 =.9825 =0 =.9921 =.977 Dif =

6. Realice análisis de sensibilidad ¿Que tan seguros estamos de nuestra recomendación?¿Que tan seguros estamos de nuestra recomendación? Cambe los parámetros del modelo para ver cómo afectan al resultado final.Cambe los parámetros del modelo para ver cómo afectan al resultado final. –¿Qué sucedería si su esperanza de vida fuera mas corto? –¿Qué sucedería si la probabilidad de ruptura del aneurisma no-tratado fuera mayor? –¿Qué tan buen neurocirujano se requiere para el volado?

Punto donde las dos lineas se cruzan = umbral de tratamiento Punto donde las dos lineas se cruzan = umbral de tratamiento. Figura 4 Caso Base

UN PASO ATRAS, VAMOS A REVISAR EL ANALISIS Cuando complete una iteración, de un paso atrás... ¿Hemos respondido a la pregunta? ¿Nos hicimos la pregunta correcta? ¿Hay otros detalles que podrían ser importantes? Considere agregar complejidad para mejorar la precisión.

Sra. Brooks "Gracias... Pero yo quería decir prefiero vivir los más años posible. Morir a los 80 años no es tan malo como morir mañana... ""Gracias... Pero yo quería decir prefiero vivir los más años posible. Morir a los 80 años no es tan malo como morir mañana... " Recomendamos NO Cirugía.

Mejore su Análisis Agregue capas de complejidad para que su análisis sea más realista.

Solución: Otro Evento Tres eventos Determine la utilidad como una porcion de la sobrev esp -Sobrevida normal 1.0 -Muerte prematura 0.5 -Muerte inmediata 0.0

Figura 2

Figura 3a

Figura 3b

Sra. Brooks "Espere"Espere un momento... Nadie dijo nada sobre quedar discapacitada. Si yo tuviera que vivir con una discapacidad a causa de la cirugía, seria muy gacho. ¿Incluyó la posibilidad de discapacidad en su analisis?

Figura 5

Resumen Pregunta explícita.Pregunta explícita. Árbol de decisión.Árbol de decisión. Las probabilidades de cada evento.Las probabilidades de cada evento. Utilidades para cada evento.Utilidades para cada evento. La utilidad esperada de cada estrategia.La utilidad esperada de cada estrategia. Análisis de sensibilidad.Análisis de sensibilidad. Próximo tema: Utilidades, QALYs