Política y Financiamiento en Salud Ernesto Pablo Báscolo

Financiamiento y Política en Salud Concepto: gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sistema de salud. Alcance: etapa integral de recolección, aseguramiento (pooling), y asignación de recursos (compra de servicios).

El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño del sistema de salud? Equidad en el financiamiento como objetivo o el modelo de financiamiento como medio o estrategia para lograr equidad y eficiencia del modelo de provisión de servicios? Cuáles son las mejores opciones sobre fuentes de financiamiento y modelos aseguramiento para garantizar equidad en salud. Pago de bolsillo versus aseguramiento. Aseguramiento privado versus aseguramiento público. Fuentes de impuestos versos de la seguridad social.

Qué esperamos del modelo de financiamiento Como MEDIO o estrategia para: Como FIN: definición del rol como política social. Criterio restrictivo Criterio redistributivo Eficiencia asignativa: destinos más costo efectivos. Eficiencia técnica: Modelo de atención Equidad en el acceso a los Servicios Contribución en función de capacidades desiguales Compensación desigualdades y exclusión producidas por el mercado Aspectos de la recaudación, aseguramiento, compra y provisión

Etapas y actores/organizaciones de la gestión del financiamiento del sistema de salud Pool de Fondos Aseguradoras de Recursos Compra de Servicios Recolección de fondos Proveedores de Servicios Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad

Recolección de Fondos Es el proceso por el cual el sistema de salud recibe recursos financieros desde los hogares, las organizaciones o companías y de los donantes. Quién paga o aporta y cómo.

Aseguramiento (polling) Es la acumulación y gestión de ingresos de tal forma de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios es cubierto para todos la capacidad de financiamiento del “pool” y no para cada contribuyente individual. Cómo se concentran los recursos y quién recibe sus beneficios.

Compra de Servicios Es el proceso por el cual los fondos acumulados son pagados a proveedores con el propósito de producidor determinadas o no especificadas intervenciones de salud. Cómo se asignan los recursos hacia los servicios de salud.

Modelo de atención de servicios de salud Condicionantes del modelo de financiamiento Rectoría del Estado Esquema de Protección Social en Salud Aseguradoras de recursos Complejo Industrial Médico Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad Modelo de atención de servicios de salud Proveedores de Servicios

Análisis del Modelo de financiamiento Rasgos Institucionales Contexto Esquema de PSS Resultados Mecanismos de recaudación, aseguramiento y compra de servicios Segmentación y fragmentación del sistema de Servicios de salud. Inequidad e ineficiencia del sistema de salud en América Latina Organización social, económica y político institucional Capacidades organizativas e institucionales Análisis institucional: relación entre arreglos institucionales y desempeño de los servicios de salud Análisis de economía política: relación entre condiciones sociales, políticas y construcción de mecanismos económicos del sistema de salud

Criterio redistributivo de evaluación de la equidad en el financiamiento Las políticas de salud como políticas que promueven condiciones redistributivas compensadoras de las inequidades producidas por la dinámica del mercado. El sistema de salud debería ser claramente progresivo para compensar las desigualdades en la distribución de ingresos en América Latina.

Progresividad-regresividad de la intervención de las políticas sociales Ingresos Públicos Impuestos directos (sobre el patrimonio, la riqueza, ingresos, la propiedad). Impuestos indirectos (sobre el consumo, transacciones, ventas). Gasto Público. Destinos: sectoriales, regionales, condiciones económicas o exclusión social.

Subsidios cruzados: criterio restrictivo Contribución / Transferencias Netas / Utilización Aseguramiento = ingresos Bajo Alto Riesgo Aseguramiento = riesgos Bajo Alto Ingresos

Transferencias redistributivas de los sistemas públicos (Canadá)

Naturaleza del aseguramiento. Tamaño y alcance de las aseguradoras. “Pool” crítico de recursos para garantizar la eficiencia. Extensión de la coberta sobre población con diferentes riesgos. Naturaleza institucional: Objetivos, Participación social, Gobernanza, Regulación del estado.

Relación asegurador / beneficiario Naturaleza Voluntaria Obligatoria Contribución Aseguradoras privadas desrreguladas (sector privado) Sector Público con impuestos generales Elección destino Aseguradoras privadas competitivas (ley 100, ISAPRES) Seguridad Social desrregulado

Relación asegurador / beneficiario: problemas. Naturaleza Voluntaria Obligatoria Contribución Selección adversa. Altos costos de transacción - ineficiencia Institucional y social. Población excluída del sistema de aseguramiento Burocratización. Dificultad para incorporar valores y demandas de beneficiarios. Elección destino Inequidad en el aseguramiento. Altos costos de transacción. Idem anterior. Inequidad en el aseguramiento dependiente mecanismos de regulación.

Relaciones entre aseguradoras. INSTITUCIONES ESTRATEGIAS IMPACTO Segmentación, fragmentación, debilidad en la rectoría del Estado Entre aseguradoras de la seguridad social o privadas con recaudación mandataria o voluntaria. Incentivos económicos vía formas competitivas (elección voluntaria) Regulación de beneficios, modelos de atención y subsidios cruzados Integración sectorial e intersectorial Entre org. de la seguridad social y del Estado Mecanismos de participación social Control social y responsabilidad local de gestión financiera?. Equidad / Inequidad? Entre organizaciones del estado en diferentes niveles juridiccionales Descentralización

Progresividad Gasto Público en Salud

Fuentes de financiamiento (impuestos y contribuciones) TIPO DE RECAUDACION IMPUESTOS GENERALES CONTRIBUCIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Situación fiscal (progresividad / regresividad tributaria. Mercado de trabajo (formal e informal de la economía). CONDICONANTES OPORTUNIDAD redistributiva Menor Mayor OPORTUNIDADES DE DESARROLLO Mayor Menor (depende del mercado) Más difícil (depende de capacidad de identificación de ingresos) CAPACIDAD DE RECAUDACION Más fácil en el sector formal.

Cuáles son las mejores opciones de fuentes de financiamiento para garantizar la función de aseguramiento de servicios de salud para América Latina? Dada las condiciones: Sociales y económicas (desigualdad en la distribución de ingresos, vulnerabilidad externa de los ciclos económicos y baja capacidad tributaria e inequitativa). Institucionales de los sistemas de salud (segmentación y fragmentación). Financiamiento: Alta Participación del pago de bolsillo como fuente de financiamiento.

Inequidad: gasto de bolsillo en salud

Cuál es el nivel de INGRESOS TRIBUTARIOS? (% PIB2004)

De qué dependen los ingreso tributarios?

Ingresos tributarios: evolución según países

Quién paga Quién no paga En América Latina

Proceso de desarrollo de los EPSS sobre la base de la Seguridad Social Condiciones políticas: capacidad de grupos y actores gremiales de producir instituciones con modelos de aseguramiento para sus miembros. Condiciones del Mercado de Trabajo: Empleo como función del nivel de producción (crecimiento o recesión). Calidad del empleo (formalidad o informalidad).

Seguridad Social. Fase recesiva Seguridad Social. Fase recesiva. Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)

Fase expansiva: Caída del desempleo

Fase expansiva actual: Sin reducción de la informalidad del empleo Reducción de pobreza pero sin reducción de desigualdad

Estrategias utilizadas en quién paga y cómo asegurar recursos Algunos resultados Modalidades de recaudación en diferentes niveles / jurisidicciones del Estado (descentralización). Indefinición de roles y responsabilidades fiscales Dificultades para garantizar acceso efectivo y promover cambios en el modelo de atención. Explicitación de cobertura en la seguridad social. Mecanismos de recaudación de la comunidad con capacidad de pago Aseguramiento dependiente de la capacidad de pago y retiro del estado Pago de bolsillo como financiamiento complementario Capacidad de pago como barrera de acceso económico

Capacidades contributivas según fuentes en AL Limitaciones de la seguridad social. Inestabilidad del mercado de trabajo. Crecimiento del mercado informal a pesar del crecimiento macroeconómico. Grandes sectores sociales en condiciones de exclusión social en salud. Oportunidades del sector fiscal. Crecimiento PBI y mejores condiciones fiscales en gran parte de los países de AL. Mejores condiciones de ingresos fiscales como resultado de mayores niveles de exportación.

Interrogantes sobre estrategias de generación de recursos en AL Desarrollo de nuevos mecanismos de recaudación parcial?. ALGUNAS OPCIONES EVALUACION DE SUS EFECTOS Repercusiones en la equidad Desarrollo de mecanismos de recaudación del sector informal de la economía Sustentabilidad en la generación de recursos. Generación de fuentes específicas con destinos específicos? Destinos y condiciones estratégicas de su propósito. Reformulación de los sistemas fiscales nacionales, provinciales, municipales, de la localidad? Institucionalidad y articulación con estructura existente.

Desafíos …en el desarrollo de capacidad de aseguramiento a través del aumento de: el tamaño del pool de aseguramiento vía integración de organizaciones. Integralidad de la cobertura con segmentos de mayor complejidad. mecanismos solidarios entre aseguradoras con diferentes población en condiciones de riesgo/edad/niveles de ingresos. Incorporación de población no asegurada y condiciones vulnerables (económica, social, riesgo) a sistemas de cobertura vigentes.

Hipótesis importante La generación de recursos y el modelo de aseguramiento condiciona la capacidad de la función de compra o modalidades de asignación de recursos para mejorar el desempeño de los servicios de salud.

Función de compra El financiamiento como una estrategias de regulación de los servicios, cambiar el modelo de atención y mejorar el desempeño de los servicios. Herramientas organizacionativos. Incentivos económicos. Control social. De la autorregulación profesional hacia nuevos mecanismos de regulación:

Perspectivas de la función de compra. Perspectiva individual: basada sobre generación de incentivos instrumentados por: Formas de pago Contratos Competencia. Perspectiva estratégica: basadas en intervenciones que reforman los mecanismos de regulación entre valores de los usuarios, rectoría del estado y cambio del modelo de atención.

Compra de servicios. Tendencias sobre la reforma de los 80 y 90. Tendencias generales: De estructuras jerárquicas hacia la separación entre comprador proveedor. Sustitución de comando por mecanismos contractuales. Flexibilización en las relaciones de empleo. Evaluación de desempeño como base de pago. Promoción de condiciones competitivas entre los actores (aseguradores, compradores y compradores). Mecanismos de elección por parte de beneficiarios. Flexibilidad de contratación con proveedores.

Desafíos en la función de compra Regulación Participación Social La definición de la función de Compra Rectoría Orientación de políticas y prioridades Cómo mejorar la rectoría desde la función de compra. Las capacidades institucionales como condición y como variable dependiente.

Algunas conclusiones de los 90 con limitaciones en sus resultados. El empleo no ha sido el mecanismo de acceso esperado a la protección social Baja cobertura, que incide en exclusión social La desigualdad en la distribución del ingreso se traslada a la protección social. Las reformas de los 90 han buscado expandir cobertura mediante: Una mayor relación entre empleo y protección, a través de la formalización del mercado laboral Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más que en los de solidaridad La función de compra aumentó costos de transacción, sin cambios en el modelo de atención y debilitando la función de rectoría.

Dimensiones según etapas del modelo de financiamiento Quién paga Quien recibe los beneficios Cómo se asignan los recursos. Políticos / Institucionales Separación / Unidad entre contribuyente y beneficiario. Función de Rectoría y Segmentación Relación obligatoria / voluntaria Función de Rectoría y Relación entre compra y provisión. Fragmentación. Organizativas Capacidad de recaudación en niveles y tendencia sostenible Coordinación y mecanismos de compensación de riesgo e ingresos. Definición de agencias compradoras y sus capacidades. Instrumentales Capacidad de identificación de condición contributiva y aplicación de normas. Cálculo de riesgos diferenciales y aplicación de compensación diferencial. Diseño de contratos, formas de pago, incentivos, sistema de información. mecanismos de control.

Últimas conclusiones Las reformas pendientes necesitan integrar las diferentes etapas del financiamiento para construir EPSS basados en sistemas universales en función de sus especificidades institucionales y socio económicas. El financiamiento sólo abarca un aspecto de la construcción de un nuevo modelo de extensión de la protección social en salud.