PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ANTE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL CERVICAL Dr.Cristóbal Fábrega Belver Jefe de Sección de Ginecología Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santa María del Rosell Cartagena

CA DE CÉRVIX EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada con una infección más frecuente del mundo. En la mujer es el más frecuente después del cáncer de mama Mata alrededor de 250.000 mujeres en el mundo y alrededor de 750 en España. Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia en mujeres menores de cincuenta años

EVOLUCIÓN Y PREVALENCIA NIE-I—(15 a 30 años)------------------------Regresión del 70 % NIE-II—(30 a 34 años)--------------Progresión a CIS en un 25 % NIE-III—(35 a 49 años)-----------Progresión a Ca invasor de 70 % Prevalencia global del 10 al 15 %

H P V Papilomavirus y Cáncer de cuello EL HPV CONSTITUYE LA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL MAS FRECUENTE DEL MUN DO Papilomavirus y Cáncer de cuello

FRECUENCIA DEL HPV El cuarenta o sesenta por ciento de mujeres tienen HPV pero solamente una décima parte de este porcentaje va a necesitar atención clínica Sin embargo hemos de tener en cuenta que en el 99,7 % de cáncer de cuello encontramos el HPV

CÁNCERES Y VPH SE HAN IDENTIFICADO MAS DE 120 PAPILOMAVIRUS, DE LOS CUALES UNOS CUARENTA PUEDEN INFECTAR LA MUCOSA GENITAL

TIPOS DE VPH

CLASIFICACIÓN DE LOS HPV SEGÚN EL RIESGO ONCOGÉNICO A- Bajo riesgo : 6,11,41,42,43,44 B-Riesgo medio : 31,33,35,39,51,52 C-Alto riesgo : 16,18,45,46

FORMAS DE CONTAGIO POR HPV 1-Microtraumas durante el coito con una persona infectada 2-Más raramente : Uso de toallas, uso de servicio sanitario, vía perinatal 3-En el embarazo y período perinatal es posible el paso ascendente y vertical 3-Tengamos en cuenta que los virus del papiloma humano no son suficientes en si mismos para la inducción del tumor,sino que el cáncer cervical es claramente una enfermedad multi- factorial (tabaquismo,microorganismos,deficiencias nutritivas, antioxidantes,deficiencia del sistema inmunológico)

NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES CONCEPTOS PRECURSORES PAPANICOLAOU--- I II III IV V (Exclusivamente citológica) RUBIN (N. York –1912)– Cáncer incipiente SCHOTTLANDER Y KERMAUNER (Berlín-1912)—Carcinoma temprano BRODER (N.York-1932)---Carcinoma in situ LECÈNE (Paris-1932)-Enfermedad de Bowen cervical GALVIN Y LINDE (N.York-1933)—Carcinoma intraepitelial no invasor

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA

DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU -PAPANICOLAOU-1949---Displasia en histopatología Discariosis en citología -REAGAN (Cleveland-1953) -I CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA (Viena-1961) Carcinoma invasor Carcinoma in situ Displasia : Leve Moderada Severa o grave

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (CIN-NIC) I RICHART (Nueva York-1967) CIN 1-------------(Displasia leve) CIN 2-------------(Displasia moderada) CIN 3-------------(Displasia grave y Carcinoma in situ) (Esta clasificación ha sido utilizada internacionalmente durante más de veinte años) II III

NOMENCLATURA EN CITOLOGÍA CERVICAL SISTEMA PAP RICHART BETHESDA Clase I Normal Clase II Normal Displasia Leve CIN I HPV Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo grado Displasia severa CIN III Alto grado y/o Clase IV Cáncer “in situ” Ca “in situ” Clase V Cáncer invasor Sistema Bethesda Bajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV Alto grado CIN II,CIN III, Ca “in situ”

LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (ALTO - BAJO GRADO) (Reunión en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos En Bethesda (Maryland)) CLASIFICACIÓN DE BETHESDA (Difundida en 1988, modificada en 1991 y actualizada en 2001) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL): -SIL-LIP DE BAJO GRADO-(L-SIL) (Incluye el CIN 1 y las alteraciones producidas por el VPH) -SIL-LIP DE ALTO GRADO(H-SIL) (Incluye el CIN 2 y CIN 3)

NOMENCLATURA DE BETHESDA A-ESCAMOSAS 1-ASC-US ASC-H 2-L-SIL 3-H-SIL 4-CARCINOMA B-GLANDULA-RES ATÍPICAS AGC NOMENCLATURA DE BETHESDA

ATROFICO

A S C - U S

L - S I L

H - S I L

INFORME SOBRE EL ESTUDIO CLASIFICACIÓN DE BETHESDA , Tipo de Muestra Calidad Categoría Revisión automati-zada Interpreta-ción INFORME SOBRE EL ESTUDIO BETHESDA Negativo para lesión intraepitelial

BETHESDA Anomalías en células epitelia- les -ESCAMOSAS -GLANDULARES -OTRAS

CUADRO COMPARATIVO DE CLASIFICACIONES II III H-SIL L-SIL

CIN I-------------------L-SIL CIN II y III-----------H-SIL

CIN I----------L-SIL CIN II y III----H-SIL

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (I) (En la actualidad y siguiendo a Bethesda la CIN II la incluiríamos con la CIN III, es decir en la H-SIL)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (II) (O SEGÚN FACTORES DE RIESGO)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (III) (EN LA ACTUALIDAD NO PROCEDEMOS EXACTAMENTE ASÍ DADA LA CLASIFICACIÓN DE BETHESDA)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (IV)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (V)

C R I B A D O POBLACIÓN GENERAL

CRIBADO INADECUADO

MANEJO DE LAS MUJERES CON LESIONES CITOLÓGICAS ASC-US Atrofia

A S C - H

A G C Tratamiento

L - S I L Colposcopia insatisfactoria ( Valorar conización en el caso de que se mantenga la L-SIL más de dos años )

H - S I L Tratamiento Tratamiento Tratamiento

D E T E C C I Ó N D E L V PH

C I T O L O G Í A Y V P H

DEPENDENCIA DEL MANEJO DEL TRATAMIENTO -Del grado de lesión que vamos a tratar -Del tamaño y localización -De los equipos disponibles

TRATAMIENTO IDEAL DE LA CIN FÁCIL EJECUCIÓN NULA MORTALIDAD MUY BAJA MORBILIDAD PRESERVACIÓN DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA NO MUTILANTE BAJO COSTO BUENOS RESULTADOS

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA CIN 1-Mejor conocimiento de la colposcopia, que ha permitido un mayor uso del tratamiento destructivo local 2-Aumento de la CIN en nulíparas jóvenes 3-La histerectomía y el cono suelen ser tratamientos excesivos en la mayoría de los casos 4-Mejor conocimiento de la historia natural

REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA CIN 1-Colposcopista experto 2-Colposcopia satisfactoria 3-Correlación entre colposcopia,citología y biopsia diri- gida 4-Legrado endocervical (LEC) negativo 5-Seguimientos con citología periódicamente

CONDUCTA FRENTE A LA CIN PROCEDIMIENTOS -EXPECTANTE -CRIOCIRUGÍA (CRIOTERAPIA) -ELECTROCAUTERIO -ESCISION ELECTROQUIRÚRGICA CON ELECTRODOS CERRADOS (LEEP) (ASA DIATÉRMICA) - EVAPORACIÓN POR LÁSER -CONIZACIÓN (FRÍO O LEEP) -AMPUTACIÓN BAJA DEL CUELLO -HISTERCTOMÍA TOTAL SIN OVARIECTOMÍA

CONDUCTA FRENTE A LA CIN EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A: -Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III) -Carcinoma in situ La mayoría de las displasias leves no avanzan o se normalizan Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL se orientará según diversos criterios

CRITERIOS DE CONDUCTA EN L-SIL

TRATAMIENTO DE LA L-SIL -TRATAMIENTO EXPECTANTE -EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS (CRIOTERAPIA, ELECTROCOAGULACIÓN, LÁSER) -NO OLVIDAR QUE EN CASOS PUNTUALES SE PUEDEN EMPLEAR TAMBIÉN TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA O CON LLEEZ), E INCLUSO HISTERECTOMÍAS

TRATAMIENTO DE LA H-SIL EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA, LLETZ ) , E INCLUSO PUNTUALMENTE HISTERECTOMÍA) Conización

INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA EN LA CIN -COEXISTENCIA CON PATOLOGÍA BENIGNA -ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL EN LOS MÁRGENES DE LA CONIZACIÓN -PERSISTENCIA DE LA CIN DESPUÉS DE UTILIZAR MÉTODOS CONSERVADORES -LESIONES QUE SE EXTIENDEN A LA CÚPULA VAGINAL -NO POSIBILIDAD DE UN CORRECTO SEGUIMIENTO

CONDUCTA SEGÚN DIAGNÓSTICO

CONTROL POST-TRATAMIENTO

C A S O S E S P E C I A L E S MUJERES CON CIN Y VIH POSITIVO -MUJERES EMBARAZADAS Y CIN -MUJERES HISTERECTOMIZADAS

MUJERES CON VIH

CIN Y EMBARAZO -Momento ideal para iniciar un screening -Estudio diagnóstico con el mismo protocolo que en la mujer no embarazada -Atención a las biopsias -El tratamiento de las CIN se postpone a después del parto -Conización no aconsejable durante el embarazo -¿Durante el primer trimestre? -Parto por vía vaginal

CRIBADO TRAS HISTERECTOMÍA -PATOLOGÍA BENIGNA : NO ES NECESARIO -CIN O CARCINOMA : CONTINUAR CRIBADO